Ficha N° 4 - Gobierno de Santa Fe

Fecha
/
/
(DD/MM/AAAA)
Código de Vivienda
Código asignado por el Sistema
Para habitante reportado como enfermo de IRAG.
Ficha N° 4
1. Identificar las características del habitante sospechoso de haber parecido IRAG
1.1. Nombre
1.2. Código
1.3. Edad
1.4. Sexo
1.10. ¿Posee alguna cobertura médica que
Ud. paga o que le descuenten?
Masculino
Femenino
1.5. Nivel escolar más alto cursado
No asistió
Primario/ EGB
Secundario/ Polimodal
Universitario/ Terciario
No recuerda / No contesta
1.6. Relación con el jefe del hogar
Jefe(a) hogar
Cónyuge o pareja
Hijo(a) o Hijastro(a)
Yerno o nuera
Nieto(a)
Madre o padre
Suegro(a)
Hermano(a)
Otros familiares
No familiares
1.11. Sintomas y signos
Fiebre > 38° C
Respiración rápida
Respiración Ruidosa
Dificultad para respirar
Convulsiones
Confusión / Delirio
No recuerda / No contesta
Otros. ¿Cuál?
1.12. ¿En qué fecha comenzó con los síntomas?
/
/
(DD/MM/AAAA)
No recuerda / No contesta
1.13. ¿Cuántos días pasaron entre los
primeros síntomas y la internación?
1.7. ¿Se vacunó contra la gripe en los últimos 12 meses?
SI
NO
No recuerda / No contesta
1.8. ¿Presenta algunos de los siguientes factores de riesgo?
SI NO NS/NC
Edad < 2 años
SI NO NS/NC
Edad > 65 años
SI NO NS/NC
Fuma?
SI NO NS/NC
Embarazo o puerperio
SI NO NS/NC
Obesidad
SI NO NS/NC
Diabetes
SI NO NS/NC
Asma
SI NO NS/NC
Enfermedad Pulmonar Crónica
SI NO NS/NC
Cardiopatía (excepto hipertensión arterial)
SI NO NS/NC
Tuberculosis
1.9. ¿Enfermó de IRAG en los últimos 12 meses?
Obra Social
Mutual, prepaga,
servicio de emergencia
No tiene
No recuerda / No contesta
SI
NO
No recuerda / No contesta
1
Para habitante reportado como enfermo de IRAG.
Ficha N° 4
2. Utilización de los servicios de Salud
2.1. ¿Consultó en algún servicio de salud por esta causa?
2.2. Consultó en el
SI
NO
Sector público
Sector privado
No recuerda / No contesta
2.9. ¿Utilizó medicamentos?
2.10. ¿Quién se lo indicó?
GUARDIA
CONSULTORIO MÉDICO (previa solicitud de turnos)
ATENCIÓN DOMICILIARIA (PASAR AL PUNTO 2.6.)
Otra. ¿Cuál?
No recuerda / No contesta
Se automedicó
Tomó medicamento que le recomendó
un familiar, compañero de trabajo o amigo
Tomó medicamento que le recomendaron
en la farmacia
2.3. ¿Cuantos días pasaron entre que empezó con los síntomas
y que realizó la primera consulta?
2.4. Se atendió en
SI
NO (PASAR AL PUNTO 2.12.)
Tomó medicamento que le indicó el médico
No recuerda / No contesta
2.11. ¿Qué medicamento utilizó?
Antibióticos
Oseltamivir (Tamiflu) u otro antiviral
Medicamento para aliviar los síntomas
(aspirina, jarabe para la tos)
No recuerda / No contesta
2.5. ¿A dónde concurrió?
Hospital
Sanatorio privado
Centro de Atención Primaria de la salud
Otro. ¿Cuál?
2.12. Medidas de autocuidados indicadas
por el médico
2.6. ¿Cuántas consultas realizó en total antes de la internación?
(SI REALIZÓ UNA SOLA CONSULTA, PASAR AL PUNTO 2.9.)
2.13. ¿Dónde estuvo internado?
2.7. ¿Por qué consultó más de una vez?
Control médico
Agravamiento de los síntomas
Dudas con el diagnostico
y/o tratamiento
Aislamiento
Lavado de manos
Ventilación de ambientes
Barbijos
No recuerda / No contesta
Guardia
Sala general
UTI
Otras. ¿Cuál?
No recuerda / No contesta
Otros motivos, cuál?
2.14. ¿Cuántos días estuvo internado por esta causa?
2.8. ¿Cuántos días pasaron entre la primera y la 2º consulta?
3. Impacto social de la IRAG
3.1. Si trabaja... ¿Cuántos días tuvo que faltar por haber estado internado?
3.2. Si estudia... ¿Cuántos días tuvo que faltar por haber estado internado?
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