PSICOFÁRMACOS DURANTE EL EMBARAZO: CUANDO Y CÓMO

PSICOFÁRMACOS DURANTE EL EMBARAZO: CUANDO Y CÓMO DEBEN
USARSE.
Ricardo Teijeiro; Marlies van Spijk.
Hospital General TweeSteden Tilburg Países Bajos.
PALABRAS CLAVE: Psicofármacos, Embarazo, Práctica.
KEYWORDS: Psychopharma, Pregnancy, Psychiatric practice.
RESUMEN:
El uso de psicofármacos durante el embarazo es un tema delicado y controvertido. Las
indicaciones tanto para su administración en pacientes nuevos como el mantenimiento o supresión
de tratamientos en curso se basan en conceptos difusos como "la gravedad del cuadro clínico". La
evidencia se basa en casuística y, pocos, estudios. Presentamos un modelo de recomendaciones
basados en la practica psiquiátrica.
Abstract
The use of psychopharma during pregnancy is a delicate and controversial subject. Indicators for
administering psychopharma with new patients as well as the considerations for either maintaining
or stopping treatment with patients already under care are base don diffuse cocnepts such as 'the
gravity of the clinical presentation.' Evidence is based on cases and - a few - studies. We will
present a model with recommendations based on psychiatric practice.
Introducción
La "biblia" sobre el uso de psicofármacos durante en el embarazo es el artículo de Altshuler (1 )
publicado en 1996 en el AmJP. Después han ido apareciendo mas publicaciones han ido poniendo
los puntos sobre las is (2,3,4). Hemos buscado con la ayuda de MEDLINE las publicaciones que
ofrecen guías sobre cómo actuar en estos casos. Leerán muchas veces que debido a la falta de
datos recomendamos no utilizar determinados fármacos. Si no se menciona no quiere decir que no
son seguros. Simplemente no lo sabemos. Aquellos que si lo son, si se recomiendan. Los que
deben evitarse son citados. La experiencia ayuda, pero no lo dice todo. Nuestro paradigma en
todos los casos es: "Terapia" cuando se puede. Pastillas cuando se necesitan.
En la mayoría de las publicaciones se hace referencia a la clasificación americana de la FDA
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(5,6,7,8) que valora el grado de teratogenidad de los distintos fármacos.
Esta clasificación es contradictoria; no está siempre en concordancia con la práctica clínica; no
define con claridad que exigencias deben cumplir los estudios; se nutre abundantemente de la
información facilitada por la industria farmacéutica.
Los europeos han preferido durante años la clasificación sueca y, al otro lado del océano, la
australiana, basada en las mismas premisas. Estas dos clasificaciones ofrecen mas nuances que la
americana, pero desgraciadamente han dejado de actualizarse.
Mucho mas útil es la proposición de Soares(7) de definir como factores de riesgo la historia
psiquiátrica previa, la edad- mayor riesgo en jóvenes-, la presencia del padre, la presencia de una
red de apoyo familiar/social, la ambivalencia sobre el embarazo, los auto cuidados de la madre con
inclusión del nivel de nutrición, el uso de alcohol/ tabaco/ otras drogas, la calidad de la vivienda, y
la presencia o no de ideas de suicidio. Un amplio abanico de condiciones socio psiquiátricas que
pueden ayudarnos en la toma de decisiones, si lo combinamos con unas cuantas ideas básicas
basadas en la práctica médica.
El 50% de los embarazos no son planificados (8). La reacción habitual de las mujeres
embarazadas es suspender la medicación psicotrópica sin consultar a su médico. Los efectos son
casi siempre contraproducentes. Einarson (9) describió un grupo de 36 pacientes depresivas que
suspendieron abruptamente su medicación: 26 (70,3%) presentaron efectos físicos y psicológicos
indeseables, 11 presentaron ideas suicidas, cuatro tuvieron que ser internadas, etc. etc. Un
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panorama desolador.
Recomendaciones generales:
Es una verdad de Perogrullo: toda decisión que se tome sobre el uso de psicofármacos se basa en
el análisis de los costes/ ventajas de su uso tanto para la madre como para el feto/ recién nacido.
Todo uso de psicofármacos durante el embarazo conlleva riesgos para la madre y el feto. No
usarlos también. Es falso que el riesgo de usarlos siempre sea mayor que el riesgo de no usarlos.
Cada caso deberá sopesarse individualmente, valorando las condiciones particulares del paciente y
- no olvidarlo- de su familia o núcleo de apoyo-. Se debe dar al paciente y familia la mayor
información posible para que puedan intervenir en la toma de decisiones. Esto no implica que el
médico psiquiatra deba de abstenerse de dar un consejo claro. Si usted está convencido de que el
paciente debe de tomar determinada medicación, debe comunicarse claramente; describiendo al
mismo tiempo los posible riesgos de su uso, de su no uso, y de ser posible, ofreciendo alternativas.
Algunos autores han intentado describir algunos pacientes de riesgo en determinadas patologías.
Como ejemplo véase la tabla siguiente:
La utilidad es discutible ya que no menciona factores que son fundamentales en la toma de
decisiones: la situación personal del paciente
Un instrumento de ayuda en la toma de decisiones para la elección de los psicofármacos se
encuentra en: www. motherrisk.org
Trastornos de Ansiedad
Aproximadamente el 30% de las mujeres embarazadas experimenta cuadros de ansiedad durante
el embarazo. Se ha descrito, con variada consistencia, la influencia de estos cuadros en el feto/
recién nacido a base de describir Apgar scores, bajo peso, mayor índice de prematuros,
movimientos y hemodinámica fetal, etc.
Otros autores pleitean por lo contrario: durante el embarazo mejoran y desaparecen en muchos
casos estos cuadros.
Rubinchik (10) ofrece en su revisión recomendaciones claras. La primera opción de tratamiento son
las terapias cognitivas o interpersonal. El uso de benzodiacepinas debe evitarse ya que no solo
causan dependencia fisiológica, sino que también pueden originar malformaciones en el feto con
mayor riesgo durante el primer trimestre y, siempre, un cuadro de abstinencia post parto en el
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recién nacido. Las benzodiacepinas pertenecen a la categoría D de la FDA. Excepto el Flurazepan
y Triazolan que se incluyen en la X. Los últimos datos mantienen un mayor riesgo de
malformaciones, como labio leporino y/o paladar hundido . Su uso esporádico durante el embarazo
como "medicación de crisis" es aceptable. Las benzodiacepinas de larga duración no debe
utilizarse durante el embarazo y nunca poco antes del alumbramiento, ya que originan en el recién
nacido mayores problemas respiratorios, hipotonía, bajo peso, bajos Apgar scores.
SSRI: Actualmente no se analizan como grupo ya que se han descrito diferencias notables entre
ellos. La Fluoxetenina pertenece a la categoría B. El resto se ha incluido en la categoría C. La
valoración de Paroxetina está de nuevo en revisión.
La administración de SSRI se ha discutido ampliamente y mas tras la aparición de nuevos datos
sobre la terotogenidad de la Paroxetina. En la práctica clina el uso relativamente seguro de
Fluoxetina está ampliamente documentado sin que se pueda mantener que el índice de prevalencia
de malformaciones en recién nacidos sea mucho mayor que en la población general. Es el SSRI de
elección. Con algo menos consistencia se puede asegurar que el Citalopran también es seguro.
Antes del parto puede reducirse la dosis del SSRI para disminuir el cuadro de abstinencia en el
recién nacido. En nuestro medio usamos en Citalopran en gotas ( 1ml= 2 mg), lo que permite
hacerlo gradualmente; sin que se produzcan reacciones paradójicas de aumento de angustia en la
madre. Después del parto recomendamos de nuevo la titración del ssri hasta dosis terapéuticas
adecuadas, ya que el riesgo de recaída se multiplica.
La Paroxetina debe evitarse. Recomendamos substituirla siempre que se pueda por otro ssri. El
riesgo de alteraciones congenitales cardiacas publicado es demasiado elevado como para creer
que es un medicamento seguro en el embarazo.
Sobre la Sertralina hay pocos informes, dos. En apariencia es seguro.
Sobre el Escitalopran no hay datos. Lo mismo puede decirse de la Fluvoxamina, de la que hasta
ahora se han publicado información sobre 91 pacientes sin encontrarse un riesgo elevado, pero sin
que pueda dar una opinión fundada.
La Venlafaxina no debe usarse durante el embarazo . La información disponible es muy limitada.
Además, en uno de los informes publicados el grupo control presentaba una prevalencia de riesgo
más bajo que la población general, lo que complica cualquier comparación. La Venlafaxina
presenta además un problema adicional por los efectos antihipertensivos que ya de por si
normalmente produce y que, sobrepuestos a la patología que frecuentemente aparece al final del
embarazo, puede complicar innecesariamente el curso de este.
Trastornos depresivos
La prevalencia de depresión durante en el embarazo en la población general seria del 20% (2).
Mas complicado es saber que índice de pacientes presentan una recurrencia de su cuadro clínico
por suspender el tratamiento farmacológico. Cohen(11) describe en su estudio un porcentaje de
recurrencia del 68%, frente al 26% del grupo que si mantuvo el tratamiento farmacológico. Está
claro que en contra de la opinión popular, el embarazo no protege frente a la (recurrencia)
depresión.
Recomendamos en pacientes con cuadros depresivos moderados el uso de antidepresivos.
En casos de depresión grave debería mantenerse el tratamiento farmacológico siempre
En cuadros depresivos graves, agudos, (Melancolía) no debe olvidarse que el tratamiento con ECT
en embarazadas, es el mas rápido y seguro
Antidepresivos Triciclicos: Pertenecen a la categoría D de la FDA. Sin embargo se consideran
seguros. Otras clasificaciones los incluyen en la categoría C o B (Amitriptilina).
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Las primeras publicaciones sobre triciclicos en 1985 y 1999 mantenían que no había ninguna
evidencia de que estos psicofármacos produjeran malformaciones congenitales. Mas tarde, en el
2005, se publico que producían un aumento de los abortos espontáneos. Esta afirmación es
discutible. Muchos autores pensamos que se trata probablemente de un "confounder", ya que es
posible que el simple hecho de padecer un cuadro depresivo pueda facilitar el aborto.
Amitriptilina es un fármaco seguro. No produce alteraciones en los animales y los casos
presentados en recién nacidos presentan la misma prevalencia que en la población general. No se
ha publicado ningún caso de síndrome de abstinencia en recién nacidos. Tampoco se ha podido
encontrar en el serum de recién nacidos lactante, por lo que es el antidepresivo de elección en
estos casos. Lo mismo puede decirse de la Nortriptilina, un metabolito de la amitriptilina. Es otra
alternativa segura
La Clomipramina, en cambio, no debe usarse. Se han publicado muchos casos de alteraciones
cardiales con una prevalencia mucho más alta que en la población general
La Imipramina parece relativamente segura. Los casos publicados de alteraciones como espina
bífida y hipospadia son dudosos. La frecuencia de alteraciones cardiovasculares pareces ser algo
más elevada que en la población general.
En los estudios publicados sobre el desarrollo a largo plazo de niños de madres que usaron
triciclicos no se han descrito alteraciones más elevadas que en el grupo de control
Los SSRI's ya los hemos descrito antes, lo mismo que las benzodiacepinas
La Mirtazapina dispone de poca información. Hasta ahora no presenta un aumento de alteraciones
congenitales. Se han publicados casos de abortos y prematuridad sin que se puedan valorar.
Recomendamos ante la duda no utilizarla.
Bupropion parece relativamente seguro en lo que se refiere a alteraciones congenitales y
problemas neonatales. Si se ha publicado un aumento de abortos espontáneos de difícil valoración.
Los IMAO's son manifiestamente erotógenos.
Trastorno Bipolar
Litio, Acido Valproico, Lamotrigina y Carbamacepina son los más empleados en el tratamiento de
los trastornos bipolares. Todos ellos son en mayor o menor medida teratógenos.
Tradicionalmente se considera que el mayor riesgo de recaída se produce en el periodo postparto.
(12,13). Sin tratamiento farmacológico es la prevalencia de recaídas del 30-50% (14). Viguera(15)
publico recientemente un interesante estudio en el que confirma el riesgo de recaída cuando se
suspende el tratamiento durante el embarazo, elevándolo hasta el 70% , particularmente en los
estados depresivos y disforicos. Otra vez mas se plantea la discusión sobre la valoración de los
riesgos de suspender el tratamiento tanto para la madre y - no olvidarlo- el hijo, frente a los riesgos
de la posible teratogenidad para el feto.
Recomendamos en todos los casos mantener el tratamiento siguiendo las pautas abajo descritas.
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Las dosis se deben disminuir a lo mínimo posible , en el caso del litio con niveles sanguíneos de
0.4-0.6 mmol/l. Administrándose preferente en tres o cuatro tomas.
El litio debe disminuirse gradualmente algunas semanas antes de la fecha prevista del parto para
recomenzar a tomarlo inmediatamente después de que este se ha producido. La desventaja es que
en este caso la lactancia materna no es posible. Si en los otros casos.
Entre el 7-10% de las embarazadas presentan una tiroiditis postparto. El cuadro clínico se asocia
frecuentemente una depresión. Por ello recomendamos la medición de la TSH en el 3, 6 y 9
semana después del embarazo
La literatura sobre los posibles tratamientos de manía aguda durante el embarazo no resuelve
dudas. Otra vez mas una lista de riesgos. Litio y Acido Valproico debe ser considerados.
El Litio tiene los mejores papeles. Debe administrarse conjuntamente con una dosis adecuada de
acido fólico para intentar prevenir defectos del canal neural .
El uso del Haloperidol, medicamento seguro, para la prevención de cuadros maniacos debe
considerarse. (16)
Una vez más: las benzodiacepinas también originan problemas en el feto. Su uso lo hemos descrito
antes.
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Trastornos Psicóticos
Los antipsicóticos clásicos no presentan un índice más elevado de malformaciones que la
población general(17). Los clásicos están englobados en la categoría C.
Haloperidol es un fármaco seguro y es el antipsicotico de elección. Debe utilizarse a dosis
racionales.
Risperidona. La casuística publicada es limitada. La prevalencia de malformaciones parece no ser
más elevada que en la población general. Algunos autores la consideran un medicamento seguro.
Somos de la opinión de que el Haloperidol es, a las mismas dosis, una alternativa segura.
Olanzapina no debe usarse durante el embarazo. La casuística de aumentos graves de peso y
malformaciones en el recién nacido aun siendo limitada es elevada.(17,18,19) Se discute el origen
de hiperglucemias en las embarazadas, pero los efectos del llamado síndrome metabólico
superpuesto al embarazo no debe bagatalizarse. Si se mantiene el tratamiento con Olanzapine
debe administrarse a la madre 5 mg/ r de acido fólico en vez de los 0.5mg/ r usuales, para prevenir
malformaciones neuronales
Clozapina produce malformaciones en animales. En humanos no se ha demostrado, siendo el
número de casos publicados minino. Se han descrito el síndrome del "floppy baby", convulsiones,
aumento de peso. En nuestra búsqueda hemos encontrado solo un caso de malformación por
Clozapina debidamente documentado (20). Considerando que en principio la única razón para el
uso de la Clozapina son los cuadros resistentes en la esquizofrenia, se debe valorar mas la
conveniencia de embarazo que el uso de este psicofármaco.
Quetiapina. Es imposible realizar una valoración adecuada de la casuística publicada debido a las
variaciones importantes en las dosis empleadas ( de 25 mg/d a 600 mg/d), el uso simultaneo con
otros antipsicoticos, etc. En el trasfondo está el problema de cuáles son las indicaciones reales
para la administración de este psicofármaco: antipsicotico o sedativo. En nuestra limitada
experiencia no hemos encontrado problemas, pero recomendamos no utilizarla durante el
embarazo.
Aripiprazole. Estudios con animales sugieren toxicidad y teratogenidad, Se han descrito problemas
en la osificación esquelética a dosis elevadas. Todavía no se puede ofrecer una opinión
argumentada. Recomendamos no utilizarlo durante el embarazo.
Paloperidona. No hay datos suficientes
En pacientes que se presente cuadros extrapiramidales se puede administrar Trihexyphenidyl o
Biperiden a dosis bajas, suspendiéndolos de ser posible 2-3 semanas antes del parto
Niveles sanguíneos bajos de Calcio incrementan la vulnerabilidad de padecer cuadros
extrapiramidales. Durante el embarazo hay un aumento de la necesidad de calcio por lo que este
se debe de controlar y de ser necesario administrarlo. En casos de acatasia se recomienda el uso
de Beta- bloqueantes, medicamento seguro para el feto
El uso de las benzodiacepinas lo hemos descrito antes.
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