Síndrome del Túnel Carpal

Revista Médic> de Costa Rica XLIII (454) 23·28; t976
Síndrome del Túnel Carpal
Valoración Clínico Quirúrgica en 96 Manos Operadas
RauJ Zilmora Chllvem •
ANATOMIA DEL TUNEL CARPAL
El túnel carpal se encuentra situado en el
punto de unión del antebrazo con la mano, y en
la superficie anterior de la muñeca. Está consti·
tuído por varios elementos, de los que unos son
el contenido y otros el continente. Por lo que al
continente se refiere, encontramos que la superficie anterior es una banda fibrosa que se extiende desde la eminencia radial, formada por el tu·
bérculo del escafoides y el borde del' trapecio,
hasta la eminencia cubital, formada por el pisi.
forme y el gancho del unciforme. Esta banda
fibrosa o ligamento carpal anterior, se continúa
hacia arriba con la aponeurosis del antebrazo y
hacia abajo con la aponeurosis palmar. Las pare·
des laterales y la superficie posterior, están foro
madas por los huesos del carpo y los ligamentos
intercarpales. El contenido está formado por los
tendones flexores de los cinco dedos, con sus
vainas sinoviales y por el nervio mediano, el cual
se encuentra situado por abajo y adentro del tendón del palmar menor e inmediatamente por
fuera de los tendones flexo res superficiales de
los dedos, quedando colocados en su superficie
posterior los tendones f1exores profundos, y es
dcbido a esta situación casi central en el tunel
carpal, que al realizar movimientos de extensión
y sobre todo de flexión, el nervio mediano es
comprimido entre estos elementos y el ligamento carpal anterior.
dos casos de neuritis del nervio mediano, como
resultado de traumatismo de la muneca. Posteriormente Putnam en 1880, recogió 31 casos de
la literatura, que presentaban parestesias nocturnas del territorio del nervio mediano. Marie y
Foix en 1913, describieron la autopsia de un
individuo que presentaba neuromas bilaterales
del nervio mediano, proximales al ligamento carpal anterior. Moersch en 1938, recomendó la
sección del ligamento carpal anterior en pacientes con neurosis bilateral del nervio mediano.
Brain, Wright y Wilkinson, en 1947, fueron los
primeros que llamaron la atención sobre la compresión espontánea del nervio mediano en el túnel carpal, en su detallado reporte de 6 casos
tratados exitosamente con la sección del ligamento carpal anterior.
ETIOLOGIA
La parálisis tardía del nervio mediano y el
síndrome del túnel carpal no son sinónimos. La
primera implica siempre la existencia de un traumatismo previo. A pesar de que en los estudios
de medición y biopsia del ligamento del carpo,
Ugamento carpal transV8lSO
Nervio y arteria cubital
DEFINICION
El síndrome del túnel carpal está caracterizado por la serie de manifestaciones clínicas dadas por la compresión del nervio mediano, precisamente dentro del túnel carpal: pueden ser en
grado variable y de diversas etiologías. Hace su
aparición de preferencia en mujeres y en la edad
media de la vida.
HISTORIA
La primera descripción de que se tiene noticia es de 1854, cuando Sir James Pagel describió
• Presentado como requisito para la inscripción en la Especialidad de Cirujía Plástica y Reconstructiva.
CORTE TRANSVERSAL DEL CARPO
24
REVISTA MEDICA DE COSTA RICA
no se han determinado cambios que pudieran
explicar el síndrome del túnel carpal, en nuestro
estudio encontramos como hal1azgos quirúrgicos
más frecuentes los siguientes: tenosinovitis, engrosamiento del ligamenlo carpal anterior, pe·
ríneuritis, aplanamiento del nervio mediano, fi·
brosis de las vainas tendinosas, seudoneuroma,
músculo aberrante, ganglión y exostosis, consi·
derada en este caso como parálisis tardía del ner·
vio mediano. Cualquier condición que aumente
el volumen del contenido del túnel carpal, puede
comprimir el nervio mediano y dar sintomatología de síndrome del túnel carpal. Además en la
literatura se señala la ocasional existencia de: li·
pomas, hemagiomas, depósitos de calcio, anoma:
lías congénitas, tofos gotosos que solamente se
presentan en casos severos y de larga evolución.
Los padecimientos asociados que se encontraron
en el grupo estudiado son: artritis reumatoide,
obesidad, cofecistitis, apendicitis, úlcera gástrica,
síndrome de Quervain, parálisis facial, costil1a
cervical, bocio, amigdalitis, prolapso genital, vá·
rices de miembros pélvicos, ganglión de la muñe·
ca, glomérulonefritis crónica diabetes mellitus,
absceso carpal, hipertensión arterial, depresión y
gota. De los 84 pacientes estudiados tenemos la
siguiente distribución por sexo: mujeres 81 ca·
sos, ° sea, el 96.4°{0; hombres 3 casos, o sea, el
3.5 0 {0, del total. De donde se puede apreciar la
clara predominancia del sexo femenino en la
aparición de este padecimiento. La distribución
por oficio mostro las siguientes conclusiones:
oficios domésticos, incluyendo lavandera y moledora de maíz, 71 casos; costurera 2 casos; microbióloga 2; portera de escuela 2; ordeñador 2,
mecanógrafa 2, maestra 2 y médico 1. El síndrome del túnel carpal no es una enfermedad profesional. Algunas ocupaciones pueden agravar,
pero no producir el síndrome. De los 84 pacien.
tes, el 79.7 0 {0 lo presentó en las dos manos, el
15.40 {0 lo presentó en la mano derecha .y el
4.7°{0 en la mano izquierda. Estos datos con·
cuerdan con la literatura mundial, en cuanto a la
predominancia del sexo femenino y a la frecuen·
cia de la aparición bilateral.
Los grupos etarios mostraron la siguiente
distribucción:
De O a
De 20 a
De 30 a
De 40 a
De 50 a
De 60 a
°
20 años
30 años
40 años
50 años
60 años
70 años
O
Oto
7.2 0 {0
21.4 0 {0
38 Oto
23.8 0 {0
10.7 0 {0
O casos
6 casos
18 casos
32 casos
20 casos
9 casos
°
definitiva
N se ha encontrado directa
relación entre el síndrome del túnel carpal y la
diabetes mellitus, la única razón que se da en su
coincidencia, es que se considera a lo~ nervios de
una persona diabética más sensibles al aumento
de presión que los de una persona normal. En
algunos casos de gota severa y de larga duración
se han descrito infiltraciones de ácido úrico en
los tendones e incluso en las sinoviales de los
nexares, que causan compresión del nervio mediano, requiriendo trdtamiento médico adecuado
para la eliminación progresiva del ácido úrico.
Lo mismo Se ha encontrado en los casos de infil·
tración de sustancia amiloide en el mieloma múl·
tiple. Otro factor de importancia en la produc.
ción del síndrome del túnel carpal y que se considera como causante de gran parte de la sintomatología, es la venostasis y vasodilatación que
Se producen durante el sueño y la inactividad. La
sinovial flexora está l1ena de p"queños vasitos los
que pueden estar dilatados y en estas condici,)nes ocasionar innamaciún dt" la sinovial, la cual a
su vez produce compresión dd nervio mediano
dentro del túnel. De las 96 manos 0geradas se
envió muestra para biopsia en el 100 {o de los
casos, recibiendo como rt'portc:s dI;' patología los
siguientes, en orden de frecuencia: 1) Fibrosis.
2) Inflamación. 3) Tenosinovitis. No se ha st'ñalado una relación directa .-ntre la aparición dd
síndrome y la ing"sta d,' anovulatorios y de
nuestra serie podríamos concluir.se que no pare·
Ct· existir alguna n'lación, ya que de 70 paci.-ntes, solamente en el 3.5 0/0 sc.~ enrontró un uso
más menos prolongado d,' la droga. El síndrome ha sido t'ncontrado con cierta fn'cuencia durante el embarazo y se ha dicho que es debido a
trastornos del metabolismo dd calcio y a p.-rturbaciones vasomotoras. Las molestias desaparc:cen
en el 85 0 {o de los casos espontáneam.-nte al finalizar el embarazo y solarncntt' ha sido neCesario hacer proc(;dimientos quirúrgicos en un
15°{0 según diferentes autores. Por lo que se
refiere a la paridad de nucstras pacientcs, se encontró de la siguiente manera:
°
De O a .3 hijos
De 3 a 8 hijos
De 9 o más hijos
41 pacientes
29 pacientes
14 paci.-ntes
El tabaquismo y el alcoholismo se presenta·
ron solamente en 18 pacientes.
PATOGENESIS
Casi se puede asegurar que la fibrosis de la
sinoxial flexora dentro del túnel carpal, es la
causa más frecuente de la aparición de este
síndrome. Sin embargo, la causa de esta fibrasis
no se ha podido demostrar claramente. En lo
que se refiere a la explicación real del por qué de
la sintomatología, hay un reporte que hace espe·
cial énfasis en el factor isquémico del síndrome
del túnel carpal. Por otra parte, se considera casi
- ZAMORA: SINDROME DEL TUNEL CARPAL -
unánimemente, que hay una compresión franca,
debida a la desproporción entre el tamaño del
túnel carpal y las estructuras que pasan a través
del mismo y que en aquellos casos en que la
arteria del nervio mediano pasa junto con éste
por el canal carpal, será claro que se presente
una sintomatología de tipo vascular con parestesias, en los tres o cuatro primeros dedos, en los
cuales termina la arteria mencionada. Se ha pensado, sin bases firmes, que la irritación de las
fibras simpáticas a nivel del nervio mediano, po·
drÍan explicar los trastornos circulatorios referidos.
DIAGNOSTICO:
El síndrome del túnel carpal es el más común y el más importante de todos los síndromes
de compresión del nervio mediano. Algunos de
los síndromes siguientes son confundidos con el
síndrome del túnel carpa!: síndrome del túnel
cubital (parálisis cubital tardía), síndrome del
túnel interóseo anterior (síndrome pronador);
síndrome del túnel cubital (compresion del ner·
vio cubital o túnel de Guyón) y síndrome del
túnel tarsal. Como se anotó antes, el síndrome
del túnel carpal es el síndrome de compresión
del nervio mediano más frecuentemente encontrado. Este hecho sólo ha sido rea! en los últimos
años, ya que se le ha dado su lugar como causa
primaria de todas las parestesias que aparecen en
las manos. Es por esto que un paciente con esta
sintomatología, que además presenta dolor noc·
tumo y{o atrofia de los músculos de la región
tenar, que sea de preferencia del sexo femenino
v en la edad media de la vida, se debe considerar
~omo portador de un síndrome del túnel carpa!.
Del estudio que se realizó en 84 pacientes, se
encontró un 50°10 con atrofia de la eminencia
tenar. El signo de flexión de la muñeca se encontró positivo en el 75 0{0 de los 84 pacientes. El
talón de la mano aplanado, se encontró positivo
en un 66.6 0 {0 de los casos. Este signo depende
del mayor o menor grado de atrofia de la región
tenar y de si se acompaña de una atrofia de la
región hipotenar en caso de estar presente un
síndrome del túnel cubital. El tiempo de evolución desde que los primeros síntomas hacen su
aparición hasta que el paciente acuda a la primera consulta, se puede resumir de la siguiente manera:
De
De
De
De
De
De
De
De
oa
1 año
1 a 2 años
2 a 3 años
3a
4a
5 a
6a
7a
4 años
5 años
6 años
7 años
8 años
. 8 pacientes
. 11 pacientes
. 16 pacientes
. 13 pacientes
. 7 pacientes
. 3 pacientes
. 2 pacientes
. 3 pacientes
De
De
De
De
8a
9a
lOa
20 a
9
10
20
30
años
años
años
años
2S
. 5 pacientes
. Opacientes
. 10 pacientes
. 6 pacientes
La historia típica de estos pacientes es la
aparición de parestesias en una o ambas manos
en el territorio de distribución del nervio mediano (pulgar, índice, dedo medio y la mitad radial
del cuarto dedo). Algunos pacientes insisten en
que las molestias se extienden a toda la mano,
pero con un interrogatorio cuidadoso, se puede
descartar al quinto dedo como sitio de molestias
porque la compresión del nervio mediano nunca
produce signología ni sintomatología de ese de·
do. Si el paciente insiste en que presenta sínto·
mas en el quinto dedo, se debe descartar la presencia de un síndrome del túnel cubital en el
canal de Guyón. Por lo que se refiere al dolor
nocturno que llega frecuentemente a despertar al
CARPO EN EXTENSION
CARPO EN FLEXION
paciente y que es la causa que lo obliga a acudir
a la consulta especializada, se encontró positivo
en nuestra serie en e! 88 0 {o de los pacientes.
Aparece también cansancio y debilidad muscular
con dificultad para hace.r oposición de! dedo pulgar, que ocasiona caída de objetos finos de las
manos. Este dato se encontro en el 63°{0 de
nuestros pacientes. La reaparición de los síntomas con la reanudación del trabajo, se presen tó
en e! 540 {o de los casos. El estudio radio¡g:áfico
de la muñeca se llevó a cabo en un 55.9 {o de
los pacientes, la mayor parte de los cuales se
reportó sin patología osteoarticular; el resto, al
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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA
igual que en la literatura mundial, mostró osteoporosis. Múltiples trabajos parecen demostrar lo
poco útil que para el diagnóstico del síndrome
del túnel carpal es el estudio de electromiografía
y conducción nerviosa del nervio mediano. Sin
embargo, puede ser de utilidad en los casos en
que todos los signos objetivos del síndrome se
encuentran ausentes y la historia y signos subjetivos sean compatibles con el diagnóstico. En
nuestra serie se practicó este estudio a un total
de 63 pacientes, en los que se obtuvo un reporte
normal en el 26.1 % . Un reporte sospechoso en
un 10.70/0 Y un reporte alterado en el 48.8 0/0.
El tiempo de conducción para una fibra motora
es determinado por estimulación del nervio mediano con un electrodo bipolar en el pliegue de
flexión proximal de la muñeca, controlando el
tiempo requerido para la aparición de potencial
de acción muscular del oponente del pulgar o del
abductor corto del pulgar. La conducción normal o el tiempo de latencia es menor de 5 milisegundos, pero en pacientes con el síndrome del
túnel carpal se puede prolongar hasta 20 milisegundos. Tiempos de lactancia sensorial prolongados o fallas orgánicas para realizar un potencial
de acción posterior a una estimulación de fibras
aferentes del nervio mediano, se han descrito como frecuentes en el síndrome del túnel carpal.
Tiempos de latencia sensorial aumentados más
allá de 3.7 milisegundos, se pueden presentar ano
tes de desarrollar un aumento de latencia motora.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial se debe hacer con
las siguientes patologías: protrusión de disco cervical, siringomielia, síndrome de costilla cervical,
síndrome del escaleno anterior, neuropatías,
(metabólicas o vitamínicas). Debiéndose tener
además en cuenta, los otros síndromes antes
mencionados y con los cuales se confunde el
síndrome del túnel carpal.
TRATAMIENTO
El tratamiento llevado a cabo en este estudio se divide en: tratamiento médico y tratamiento quirúrgico. No todos los pacientes con el
síndrome del túnel carpal requieren de tratamiento quirúrgico, ya que en algunos pacientes
los síntomas son tan leves y transitorios que so·
lamente requieren la aplicación de una férula para inmovilizar la articulación de la muñeca por
unas pocas semanas, logrando con esto el alivio o
desaparición de las molestias. Además, por lo
que al tratamiento médico se refiere, en el estudio que realizamos se efectuó con antirreumá·
ticos en el 65.4 0 /0 de los pacientes y a base de
aplicación local de triamcinolona en el 76 0 /0 de
los pacientes. La técnica para la aplicación local
de corticoides dentro del túnel carpal, consiste
en la inyección de una preparación de triamcinolona (40 mgrs,/ml.) o de metilprednisolona (10
mgr./ml.) tratando de colocarla entre los tendones flexores, con una aguja número 25 y hacien·
do movimientos de atrás hacia adelante. Esta
técnica no debería causar ninguna molestia. El
lugar de la punción puede ser en la porción anterior del talon de la mano, en la superficie anterior de la muñeca, tratando de que la sustancia
quede dispersa en el túnel, pero teniendo cuidado de no puncionar el nervIo mediano. Algunos
autores consideran que un resultado satisfactorio
después de una aplicación de corticoides en el
túnel, se puede considerar como dato altamente
positivo para el diagnóstico de este síndrome y
que un resultado neg'dtivo debe obligar a la revaloración del caso. Además, el resultado satisfactorio demuestra tanto al paciente como al médico, que el problema es de la muñeca y no del
codo o de la columna vertebral. Cuando la atrofia tenar es severa, o cuando los síntomas son de
larga duración y de naturaleza progresiva, las inyecciones son a menudo de poco valor y el tratamiento quirúrgico se impone de inmediato.
°
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Como señalamos en el capítulo anterior y
como se deja bien claro en muchos estudios de
otros autores, no todos los pacientes con un
sín<!l"ome del túnel carpal requieren tratamiento
quirúrgico. En nuestra serie se llevó a cabo en 70
de los 84 pacientes, o sea, en el 83.3 % y se
omitió, por diferentes razones, en el 16 % • Del
total de los pacientes, se hizo cirugía en las dos
manos en 26 pacientes, o sea, el 37.1 % . De la
mano derecha a 21 pacientes, sea, el 30 % • De
la mano izquierda en 23 pacientes, o .ea, el
32.8 0 /0, dando un total de 96 manos operadas.
El procedimiento quirúrgico se llevó a cabo con
la técnica anestésica del bloqueo regional intravenoso en el 1000 /0 de los casos. Se escogió
como vía de acceso una "SU Itálica que se extiende desde el borde del ligamento carpal anterior, hasta unos dos o tres centímetros por encima del borde proximal del mismo, se procedió a
hacer hemostasis de los vasos venosos de esa región, preferentemente con li¡rddura de material
absorbible, para a continuacion hacer la sección
del ligamento carpal anterior en toda su exten·
slón hasta estar completamente seguros de que
ha quedado seccionado en su totalidad, teniendo
siempre presente la rama tenar del nervio media·
no. En un 40 0 /0 de los casos se envió biopsia,
siendo ésta una tira central del ligamento carpal
anterior que se reportó en la mayoría de los ca·
sos como fibrosis del mismo. Seguidamente se
°
27
- ZAMORA: SINDROME DEL TUNEl CARPAl -
hizo la disección cuidadosa del· nervio y la sepa·
ración del mismo con una cinta umbilical, tra·
tanda con esto de no causarle lesión alguna. Una
vez referido, se procedió a hacer una sinovectomía completa, a pesar de señalarse en la litera·
tura múltiples complicaciones con este procedi.
miento. Por nuestra parte podemos decir que he·
mas obtenido buenos resultados como los que a
continuación se muestran:
Resultados quirúrgicos buenos en 91.4 0 {o,
tomando los siguientes parámetros para la valo.
ración: 1) Desaparición de la sintomatología pre·
via. 2) Detención de la atrofia muscular de la
re~ón tenar Con un grado variable de recupera.
cion de la fuerza muscular de la misma. 3) Desa·
parición de los signos de Tinel's y de flexión de
la muñeca. 4) Recuperación de la función en un
70 0 {0 o más.
Resultados quirúrgicos regulares en un
5.6 0 {0. Parámetros: 1) Dismunición, sin desa·
parición completa de los síntomas. 2) Detención
de la atrofia de la región tenar. 3) Desaparición
parcial del signo de Tinel'sv/o flexión de la muñeca. 4) Recuperación hasta del60 0 {0 de la función.
Resultados quirúrgicos malos en el 2.8°{o.
Parámetros: 1) Persistencia de los si!p1os y sín·
tomas 2) No recuperación de la funciono
Debemos señalar que en todos los casos se
respetó la cubierta rerineural. Que se seccionó la
fascia profunda de antebrazo en una distancia
variable de 2 a 3 centímetros por arriba del bar·
de proximal del ligamento carpal anterior. Que
se hizo revisión de rutina de toda la superficie
interior del canal osteoligamentoso. Que se cerró
en solo plano colocando un vendaje ligeramente
comprensivo en guante, con la mano en posición
de función. Y que se hizo comprobacion, en el
postoperatorio inmediato, de buena ci!culación
capillar distal.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Se recomienda mantener el miembro torácico elevado en forma constante por tres días. He·
mas descubierto la zona operatoria, en la gran
mayoría de los casos, al día siguiente, para comprobar la existencia o no de hematoma. No hemos dejado drenaje en ningún caso. Se mantiene
control del llenado capillar, la temperatura y el
color de la mano. en una forma más o menos
estrecha durante el primer día postoperatorio.
No se ha administrado antimicrobianos ni antinflamatorios en ningún caso. Se mantiene el
vendaje por 3 días al cabo de los cuales se cambio y se inicia, si las condiciones locales son bue-
---_
nas, la movilización activa de los dedós. En la
mayoría de los casos se retira el vendaje a los
siete U ocho días. Se ha mantenido control postoperatorio de los pacientes hasta por un
período de seis a ocho meses. Se encontraron
como complicaciones: en el postoperatorio inmediato = tres hematomas y un proceso infeccioso. El dolor cicatricial se ha presentado en 58
pacientes, o sea, un 61.4 0{0 del total. Se hace
énfasis en que este dolor es temporal y de corta
duración, como máximo de dos meses. En todos
los pacientes desapareció en forma completa.
RESUMEN
Hemos presentado el estudio y análisis de
96 manos operadas, en 70 pacientes con un
padecimiento conocido Como síndrome del
túnel carpal. Basamos el diagnilStico en d hallazgo de los signos y síntomas típicos reportados en
todas las series analizadas, Fueron para nosotros,
de primordial valor: 1) parestesias en el tt'rritorio del nervio mediano de predominio nocturno,
lleg-dndo a ser Vt'rdadcras parastalgias. 2) Pruebas
de flexión de la muñeca claramente positivas. 3)
Prueba terapeútica con l'stcroidt"s rrdncamentl'
positiva. Realizamos d tratamiento quirúrgico
clásico con: disección cuidadosa del nervio mediano, sección completa del ligamento carpal anterior&.. sinovectomÍa de la vaÍna de los tendont:s
flexores a nivel del túnd y sutura en solo plano.
Nuestros hallazgos prl'operatorios, transoperatorios y anatomopatológicos, así como los
resultados obtenidos, coinciden francarnt'nte con
los reportes de otras sl'ries estudiadas.
BIBLJOGRAFIA
1. BlIN!\EI.I. STEHLlN<; and Bo) ES .IoSEm 11.
Sinclr()mt~ flt·1 Túnd Carpa!. Cirll~ía df' la Mano,
1967.
2. n.ATT, AIlRIAN E.: Carpal-Tunn'" De""",prt:s:;iún, Thl~ Care or thf' H.hf:umaloid hand, 1968.
3. GOMEZ CUHREA I.LJS: El Carpo y esludio eI"c·
tromiowárico (Il' la mano. Cjnl~ía di' la Mano,
1971.
4. GLOOBE, P. PECKET H. and "IATIIAN 11., Sp"cial
considerations to the izqucmic fadore in thc
Carpa!-Tunncl Syndrom". Clinica! Orlhopa"dics
and Hdated I{eseareh, Numb"r 97-1973. Nov. Dic.
5. MARQUIS JOHN CONVERSE: The Carpal-Tunnel
Syndrome. Volumen No. 4, 1964.
6. LANGLOH "IICHOLAS O. and LINSCHED
RONALO L.: Recurrent and Unrelieved
Carpal-Tunnel Syndrome. Clínica! Orthopedics and
Relaled Research, 1972.
-"''''.''''''''''.'''==-''''---='''''' _ - - - - - - - - - - - - - _
_-----
28
REVIsrA MEDICA DE rosrA RICA
7. O'HARA, LAWRENCE J. and LEVIN MELVIN:
Carpal • Tunnel Syndrome and Gou!. Archives of
Inlernal Medicine, 1967.
9. PHALEN GORGE, S.: The Carpal • Tunnel
Syndrome. Clinieal evaluation of 598 handa.
C1inical Orthopaedies and Relates Researeh.
8. PHALEN GORGE, S.: The Carpal - Tunnel
Syndrome. The Joumal of Bone and Joint Survery.
Vol. No. 2, Mar'W 1966.
10. LANGLOH NICHOLAS D. and LINSCHEID
RONALD L.: Reeurrent and Unrelieved Carpal •
Tunnel Syndrome. Oinieal Orthopaedies and
Related Researeh, 1972.