Anticoagulación oral: Coordinación en el control y seguimiento del

Anticoagulación
ORAL
Coordinación en el
control y seguimiento del
paciente
Servicio Andaluz de Salud
CONSEJERÍA DE SALUD
Anticoagulación
ORAL
Coordinación en el
control y seguimiento del
paciente
Servicio Andaluz de Salud
CONSEJERÍA DE SALUD
COORDINACIÓN TÉCNICA
Servicio de Planificación Operativa
Servicio de Protocolos Asistenciales
Subdirección de Programas y Desarrollo
Dirección General de Asistencia Sanitaria
DIRECCIÓN
Javier García Rotllán
Carmen Escalera de Andrés
Mª Aránzazu Irastorza Aldasoro
AUTORAS
Juana Mª Legaz Domench
María Paz Valpuesta Bermúdez
Mercedes Sánchez-Lanuza Rodríguez
Maximina Martínez Ballesteros
© 2005 Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. Junta de Andalucía.
Edita:
Tfno.:
Servicio Andaluz de Salud
Avda de la Constitución 18. 41071 Sevilla
955018000 Fax: 955018025
Web: www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud
ISBN: 84-689-5870-0
Depósito legal:SE-144/06
Diseño, Maquetación e impresión: Tecnographic, s.l.
AUTORES – COLABORADORES
Alcalá Muñoz Antonio
J. Servicio de Hematología C. Hospitalario de Jaén
Arribas Mir Lorenzo
Director. Centro de Salud La Chana. Granada
Baena Ramírez Bienvenida
Dtra. Centro de Salud Los Bermejales, Distrito Sevilla
Bidegain González Esther
Distrito Sevilla Norte
De Pablos Gallego José María
J. Servicio Hematología H. Univ. V. Nieves. Granada
Escalera de Andrés Carmen
J. Servicio de Planificación Operativa. SSCC del SAS
Gilabert Juan Tomás
Médico de familia, C. Salud de Mirasierra. Granada
Gutiérrez Pimentel Mª José
Sº Hematología del H. Univ. V. de las Nieves. Granada
Pta. Sociedad Andaluza de Hematología y Hemoterapia
Heiniger Mazo Ana Isabel
J. Sº Hematología. Hosp. Univ. Carlos Haya. Málaga
Legaz Domench Juana Mª
Servicio de Planificación Operativa. SSCC del SAS
Martínez Ballesteros Maximina
Servicio de Planificación Operativa. SSCC del SAS
Morcillo Ródenas Carolina
Distrito Granada
Picón Valero Dolores
Coord. de Enfermería del Distrito Aljarafe. Sevilla
Rivera Domínguez María
Enfermera del Dispositivo de Apoyo. Distrito Sevilla
Sánchez-Lanuza R Mercedes
Servicio de Planificación Operativa. SSCC del SAS
Urdambidelus Aza Carlos
J. Sº de Hematología del Hosp. Univ. Valme. Sevilla
Sociedad Andaluza de Hematología y Hemoterapia
Valpuesta Bermúdez María Paz
Servicio de Protocolos Asistenciales SS.CC del SAS
Presentación
LOS
cambios en el contexto sociosanitario y tecnológico, junto con el énfasis en
la mejora de la calidad y accesibilidad de la ciudadanía a los servicios y prestaciones del Sistema Sanitario Público de Andalucía, están marcando la orientación de las líneas prioritarias de actuación de este organismo.
El tratamiento anticoagulante oral (TAO), elemento clave en la prevención y tratamiento del tromboembolismo, ha aumentado notablemente en los últimos años tanto en Andalucía como en el
resto del país.
En el Servicio Andaluz de Salud se está trabajando de forma específica en la mejora de la calidad
de la atención a los pacientes con anticoagulación oral. En este contexto se presenta este documento para aportar información y pautas de actuación para pacientes y profesionales.
Es un documento clínico, de consenso, elaborado por un grupo de trabajo constituído por facultativos especialistas en Hematología, profesionales de Distritos de atención primaria y de los
Servicios Centrales, con el objetivo de homogeneizar e impulsar la descentralización del control
de la anticoagulación oral a los centros de salud. Recoge las experiencias profesionales, estudio
y revisión bibliográfica y fundamentalmente las conclusiones del Taller que se celebró a tal fin en
Antequera los días 29 y 30 de noviembre de 2004.
DIRECTOR GERENTE
JUAN CARLOS CASTRO ÁLVAREZ
Índice
Pág.
1.
INTRODUCCIÓN. OBJETIVOS
2.
REQUISITOS PARA LA DESCENTRALIZACIÓN DEL CONTROL
2.1. Formación específica de los profesionales de Atención Primaria.
11
11
2.2. Coordinación entre los Servicios de Hematología y los Centros de
Atención Primaria.
12
2.3. Educación para la salud de los pacientes anticoagulados.
13
2.4. Equipamiento necesario con control de calidad adecuado.
14
2.5. Sistema de registro para el seguimiento y evaluación.
14
3.
MANEJO CLÍNICO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO
15
4.
CONTROL DE CALIDAD CLÍNICO Y ANALÍTICO
17
5.
IMPLANTACIÓN DEL CONTROL CLÍNICO EN ATENCIÓN PRIMARIA
21
6.
EVALUACIÓN
23
7.
ANEXOS
I. Guía del paciente anticoagulado
II Recomendaciones sobre el control del tratamiento anticoagulante
oral para profesionales de atención primaria
III. Variables del módulo TAO en DIRAYA
27
29
BIBLIOGRAFÍA Y OTRAS FUENTES DOCUMENTALES
87
8.
9
59
85
INTRODUCCIÓN
1.
el ámbito nacional hay una gran diversidad de modelos organizativos para la
atención de pacientes en tratamiento anticoagulante oral (TAO), desde unidades hospitalarias específicas, seguimiento extrahospitalario por hematólogos,
control por atención primaria coordinadamente o no con hematología hasta el
autocontrol por el paciente.
En
En nuestra Comunidad Autónoma, los distintos modelos de organización que coexisten básicamente son los siguientes:
a) Extracción y control clínico directamente en el Hospital
b) Extracción en los centros de atención primaria y control clínico en el hospital. La extracción
suele ser venosa y las muestras se envían al hospital mediante el procedimiento de transporte de muestras con el correspondiente envío de la pauta anticoagulante desde el Servicio de
Hematología a los centros (esto constituye la descentralización de la extracción).
c) Extracción y control clínico en atención primaria. Previo protocolo de coordinación, a los
pacientes estables remitidos por el hospital, se les realiza en los centros de salud, además de
la extracción, el control clínico de su tratamiento, mediante extracción capilar y la utilización
de coagulómetros portátiles Se denomina descentralización global o control del paciente anticoagulado en atención primaria.
d) Pacientes en autocontrol. Implica que los pacientes utilizan en su domicilio el coagulómetro
portátil y son tutelados por su hospital o centro de salud.
Hasta hace unos años el seguimiento de pacientes en anticoagulación oral, se venía realizando
exclusivamente en los hospitales, sin embargo el cambio en el contexto sociosanitario, junto con
el aumento de indicaciones de estos tratamientos, la capacitación y desarrollo de la atención
primaria, los avances tecnológicos con la aparición de los coagulómetros portátiles, entre otros,
y la necesidad de mejorar la accesibilidad de los pacientes, justifica el progresivo proceso, iniciado hace unos años, de descentralización del control y seguimiento del tratamiento anticoagulante oral a pacientes estables en atención primaria.
9
COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO
La tendencia actual va hacia un modelo mixto donde el seguimiento de los pacientes anticogulados más complejos, corre a cargo de los servicios de hematología de los hospitales, mientras que
los profesionales de atención primaria realizan el control clínico del tratamiento de los pacientes
anticoagulados estables (aproximadamente el 70-80%). El mejor modelo de seguimiento del
tratamiento anticoagulante oral debe tener en cuenta fundamentalmente el procedimiento que
proporcione mayor accesibilidad, adherencia al tratamiento y aceptación por parte del paciente.
En una primera fase hay que garantizar que la descentralización del control de la anticoagulación
oral alcance a todos los pacientes de la comunidad autónoma que necesiten control domiciliario
de su tratamiento anticoagulante, es decir, que todos los centros de salud han de disponer de
coagulómetros portátiles para realizar el control analítico, mediante extracción capilar, a los
pacientes anticoagulados que no puedan desplazarse a su centro de salud, lo que permite
además ajustar el tratamiento en el menor tiempo posible.
Al inicio del tratamiento, el paciente suele ser citado a menudo, generalmente, por el servicio de
Hematología para hacerle los controles reglamentarios, pero aproximadamente en un mes se
alcanza la estabilidad en la dosificación o en los márgenes terapéuticos. Estos pacientes que han
alcanzado los niveles de tiempo de protrombina adecuados (se expresa mediante INR) se denominan pacientes estables y son los que pueden ser controlados en el centro de salud, en general con una frecuencia mensual. Actualmente en algunos centros de salud, los médicos de familia con más experiencia, realizan la indicación e inicio del TAO sin derivar los pacientes a
Hematologia, básicamente en ancianos con fibrilación auricular.
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
■
Mejorar la accesibilidad y la calidad de la atención a los pacientes anticoagulados en el
Sistema Sanitario Público de Andalucía.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
■
Elaborar el censo de pacientes que se encuentran con tratamiento anticoagulante oral.
■
Impulsar la descentralización del control clínico de los pacientes anticoagulados estables a los
centros de atención primaria
■
Proporcionar atención integral a los pacientes anticoagulados y facilitar la continuidad asistencial.
SERVICIO ANDALUZ DE SALUD
10
REQUISITOS PARA LA
DESCENTRALIZACIÓN DEL
CONTROL CLÍNICO
2.
2.1.
Formación específica de los profesionales de Atención Primaria para el adecuado seguimiento de pacientes con anticoagulación oral (TAO).
2.2.
Coordinación entre los Servicios de Hematología y Hemoterapia con los Distritos
de Atención Primaria.
2.3.
Educación para la salud de los pacientes anticoagulados.
2.4.
Equipamiento necesario con control de calidad adecuado.
2.5.
Sistema de registro para el seguimiento y evaluación.
2.1. Formación específica de los profesionales de
Atención Primaria
Contenido:
Antivitaminas K
Inicio del tratamiento
Indicaciones, niveles terapéuticos y duración del tratamiento
Contraindicaciones
Interferencias: farmacológicas y no farmacológicas.
Manejo práctico del paciente anticoagulado y situaciones especiales
Complicaciones hemorrágicas y tromboembólicas.
Control de calidad clínico
Desarrollo técnico: extracción de la muestra, manejo de coagulómetros, obtención del INR,
control y garantía de calidad analítica.
11
COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO
Docentes:
Servicio de Hematología y profesionales de atención primaria con formación y experiencia en
anticoagulación oral.
Organización:
- Previa a la implantación del servicio.
- Talleres formativos de 3-4 horas duración
- Rotación por la Unidad de Anticoagulación del hospital según disponibilidad del servicio y del
centro. Fundamentalmente implantadores del servicio.
- Formación continuada: actualización y evaluación conjunta una vez al año.
- Actualizaciones periódicas.
2.2. Coordinación entre los Servicios de Hematología y los
Centros de Atención Primaria
●
Planificación del desarrollo de actividades entre los responsables de Servicios de Hematología
y Distritos de Atención Primaria.
●
Elaboración y /o actualización de censo único de pacientes.
●
Protocolo de actuación y derivación de pacientes:
Cada Distrito junto con el Hospital de referencia establecerá mecanismos ágiles de comunicación
y coordinación para dar respuesta a posibles dudas en el manejo del TAO por parte de los profesionales de atención primaria.
Derivación a Atención Primaria (descentralización del control del TAO):
El paciente que puede ser controlado en el centro de salud es aquel que ha alcanzado la estabilidad
en la dosificación para mantenerse dentro de los valores de INR adecuados, es lo que se denomina
“paciente estable”; generalmente tras uno o dos meses desde el inicio del tratamiento anticoagulante se alcanza la estabilidad en la dosificación. A partir de este momento necesitará controles con
una frecuencia de cuatro o seis semanas; en la hoja de medicación para el paciente hay que especificar la dosis diaria definida para mantener la Dosis Total Semanal (DTS) que necesita.
SERVICIO ANDALUZ DE SALUD
12
Este concepto de DTS que viene a ser la cantidad de medicamento en mg que toma la persona
a lo largo de la semana, es muy importante tenerlo en cuenta dado que las variaciones del INR se
producen pasadas 48 horas tras las modificaciones de las pautas terapéuticas, por lo que los
efectos de los cambios de dosis no se aprecian a corto plazo.
Derivación al Hospital:
- Ante la aparición de los siguientes factores de riesgo individual permanentes o transitorios:
■
■
■
■
■
Cirugía mayor o menor
Embarazos
Extracciones dentarias. En general no será necesario derivar (ver procedimientos
odontológicos en anexo II)
INR elevados y hemorragias
INR > 8
No obstante, hay que tener en cuenta que las pautas de preparación para muchas intervenciones
de cirugía menor son fáciles y estandarizadas, así que las pueden aplicar los médicos de familia.
Asimismo las pequeñas hemorragias, que son tan frecuentes en la población, incluso en la población no anticoagulada, no constituyen por sí solas un criterio de derivación.
Lo más adecuado es que los criterios de derivación se acuerden entre ambos niveles.
- Es aconsejable que tras cualquier ingreso hospitalario, el paciente sea revisado por el Servicio
de Hematología antes de su derivación de nuevo a Atención Primaria.
2.3 Educación para la salud de los pacientes
anticoagulados
Los pacientes deben tener información acerca de los siguientes aspectos (se desarrolla en anexos
I y II):
■ Estilo de vida
■ Medicación compatible
■ Precauciones ante situaciones especiales: embarazo, endoscopias, traumatismos, cirugía.
* Elaboración y difusión de consejos a los pacientes.
Se elaborará una hoja o díptico con las principales recomendaciones que se entregará a cada uno
de los pacientes tanto en los centros de atención primaria como en los hospitales.
* Guía para el paciente anticoagulado (ver anexo I), se elaborará un folleto para entregar a
pacientes y para la educación sanitaria en grupo, a su vez se publicará en la web del SAS.
13
COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO
2.4 Equipamiento necesario con control de calidad adecuado
Se recomiendan equipos de química seca con control de calidad interno. Sería conveniente la
comunicación on line con los servicios de Hematología correspondientes (esto se logrará con
Diraya).
Debe cumplir las recomendaciones de la OMS en cuanto a las normas sobre el índice internacional de sensibilidad del reactivo para la determinación del INR (ISI), siendo recomendable que este
valor sea menor de 1,5 y preferiblemente menor que 1,2.
Determinación de tipo de las tiras:
■
Denominación del producto: tiras reactivas para determinación de INR en sangre capilar.
■
Características técnicas:
– que contengan control de calidad interno normal y patológico
– que se conserven a temperatura ambiente
– ISI inferior a 1,5
– Se valorará ISI menor a 1,2
2.5. Sistema de registro que permita la evaluación
Para poder descentralizar los pacientes estables en Atención Primaria sería muy conveniente y
necesario priorizar el desarrollo del módulo TAO en Diraya garantizando el desarrollo de una base
de datos que nos permita la explotación de los indicadores mínimos de calidad del control clínico (% de pacientes en rango terapéutico, complicaciones, pérdidas, etc).
Dicha base de datos debe contemplar todos los ítems del anexo III, además de permitir un espacio de escritura libre
En el apartado de Evaluación de este Documento, se recogen los ítems e indicadores para garantizar una atención de calidad a los pacientes anticoagulados en ambos niveles asistenciales.
SERVICIO ANDALUZ DE SALUD
14
MANEJO CLÍNICO DEL
PACIENTE ANTICOAGULADO
3.
omo criterio general, la valoración e inicio del tratamiento se realiza en el servicio de
Hematología y una vez estabilizado el paciente progresivamente pasará a ser controlado en su centro de salud si cumple los requisitos necesarios expresados en este
documento y existe un protocolo de coordinación entre el Distrito de atención primaria
y el Hospital de referencia.
C
Hay muchos pacientes que sin ser de alto riesgo, pueden beneficiarse de la anticoagulación oral,
sobre todo en los centros de salud y domicilios, sin tener que acudir a los hospitales (ej. ancianos con fibrilación auricular), iniciándose el TAO a cargo de su médico y enfermera. Ir al hospital
es una barrera innecesaria en estos casos, que para algunos puede suponer no iniciar el TAO. Así
los médicos de familia con más experiencia, realizarán las indicaciones e inicio del TAO sin necesidad de derivar sus pacientes a las consultas de Hematología.
El control del paciente estable anticoagulado se desarrolla más específicamente en el anexo II de
“Recomendaciones para el control del tratamiento anticoagulante oral para profesionales de atención primaria”
15
COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO
CONTROL DE CALIDAD
CLÍNICO Y ANALÍTICO
■
■
4.
Control de calidad analítico: fase preanalítica, analítica y postanalítica
Control de calidad clínico
CONTROL DE CALIDAD ANALÍTICO
CONTROL DE CALIDAD EN LA FASE PREANALÍTICA
Recomendaciones para la punción capilar:
■
Habitualmente se realiza en una yema de dedo y la mejor preparación local se basa en
un adecuado lavado de manos, evitando la aplicación de cremas. No se aconsejan los
procedimientos de limpieza con alcohol o formol dado que suelen asociarse frecuentemente con artefactación de la muestra o incomodidad del paciente o del personal que
realiza la prueba.
■
Se realiza mediante dispositivo tipo lanceta desechable.
■
La primera gota de sangre que fluye después de la punción cutánea deberá ser desechada,
retirándola con una gasa estéril, ya que es probable que esté contaminada con fluidos tisulares. Aplicando una ligera presión pero sin exprimir el área alrededor del lugar de la punción,
deberán recogerse las gotas de sangre que fluyen libremente, tocándolas con el borde del
recolector y dejándolas fluir por capilaridad en el recipiente de micromuestras adecuado.
Recomendaciones para la punción venosa:
Para aquellas situaciones en las que se precise la extracción venosa, como por ejemplo para el
control de calidad de las determinaciones de los coagulómetros portátiles, es preciso tener en cuenta algunas recomendaciones. Deben ser transportadas a una temperatura adecuada y estable, entre
8 y 25º. No debe transcurrir desde su extracción hasta su procesamiento más de 4 horas.
17
COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO
CONTROL DE CALIDAD DE LA FASE ANALÍTICA:
Control interno del coagulómetro siguiendo las recomendaciones del fabricante
CONTROL DE CALIDAD EN LA FASE POSTANALÍTICA:
Se realizará a través del correspondiente registro de datos y el documento o Informe para el
paciente. El Informe al paciente debe incluir los siguientes datos:
Datos del paciente:
Nombre....................................................... NUHSA........................ DNI.................................
Centro......................................................... Responsable........................................................
Diagnóstico................................... Tratamiento anticoagulante................................................
Rango terapéutico de referencia
INR histórico
Fecha próxima visita
Dosificación propuesta
En la historia de salud del ciudadano (Diraya) quedará constancia del seguimiento clínico del
paciente, efectos adversos, interacciones medicamentosas, tiempo en rango de anticoagulación,
etc, permitiendo un análisis de la calidad tanto individual del paciente como del centro donde se
realizan los controles.
Control de calidad por los Hospitales de referencia.
Como criterio general se recomienda que con periodicidad de dos meses, se contraste el resultado de la extracción capilar mediante coagulómetro portátil, con una muestra de sangre del
mismo paciente enviándolas al laboratorio del Hospital de referencia; de esta forma se procederá a hacer un análisis en paralelo (dos muestras en rango, dos por encima y otras dos por debajo de rango). Se recuerdan las recomendaciones expuestas para la punción venosa.
Además de estos plazos establecidos, se procederá de la misma forma si en cualquier momento
se tiene duda sobre la precisión de los coagulómetros, teniendo especial atención a los pacientes con INR en valores extremos.
El control de calidad de la calibración de los coagulómetros se realizará por los laboratorios de
hematología de los hospitales de referencia según protocolo de control.
Es fundamental la estrecha colaboración de los dos niveles asistenciales y que se disponga del
asesoramiento y contacto necesario con el servicio de hematología a través de telefonía móvil u
otro soporte oportuno.
SERVICIO ANDALUZ DE SALUD
18
CONTROL DE CALIDAD CLÍNICO
Se controlará la indicación de la anticoagulación, el tiempo de duración, la permanencia en rango
terapéutico y la presentación de complicaciones tanto en los servicios de hematología como en
los centros de salud.
La evaluación y control de la calidad clínica de este servicio se realizará a través de la monitorización y seguimiento de los indicadores que figuran en el apartado de Evaluación.
19
COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO
IMPLANTACIÓN DEL CONTROL
CLÍNICO EN ATENCIÓN
PRIMARIA
A
5.
continuación se citan los criterios generales a tener en cuenta para la implantación de la
descentralización del TAO; no obstante lo más idóneo es que cada Distrito pacte con sus
Hospitales de referencia el proceso concreto de implantación del control clínico de los
pacientes anticoagulados que están estabilizados en los centros de salud.
1.
La implantación ha de hacerse gradualmente.
2.
Todos los médicos y enfermeras deben haber recibido formación previa.
3.
Todos los médicos de familia controlarán a sus pacientes anticoagulados.
4.
Deben nombrarse referentes en ambas áreas (especializada y primaria).
5.
Seguimiento de una guía práctica consensuada (se recomienda anexo II).
6.
Protocolo de enfermería que describa en detalle la anamnesis, toma de muestra, manejo
del coagulómetro y educación sanitaria/recomendaciones.
7.
Actualización de historias clínicas manteniendo al día listado de problemas, hoja de constantes (adaptación de hoja de Diraya que contenga el INR) y tratamiento.
8.
Documento de control para el paciente. Es fundamendal disponer de una hoja de seguimiento del tratamiento (módulo TAO en Diraya).
9.
Cada centro organizará su Agenda de citas.
10.
Circuito de pacientes. Sincronizar la cita de la determinación del INR y la dosificación del
tratamiento.
11.
Esta atención también se realizará en situaciones de urgencia.
12.
Atención domiciliaria. Se garantizará esta determinación a domicilio para los pacientes
inmovilizados e incapacitados.
21
COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO
EVALUACIÓN
6.
P
ara poder llevar a cabo un correcto seguimiento y evaluación de la atención a los pacientes anticoagulados, es necesario disponer primero del censo de pacientes que están
en tratamiento anticoagulante oral. Esta información la tiene cada Servicio de
Hematología, porque son los que suelen iniciar estos tratamientos. Habría que añadir los
pacientes que no han pasado por hematología y están en TAO en los centros de salud. El número exacto de pacientes al que instauran tratamiento, debe ser facilitado con cierta periodicidad a
Atención Primaria. Del censo total de pacientes en TAO, el 70- 80 % se estima pueden estabilizarse, lo que representará el 100% del objetivo de primaria. Hay que tener en cuenta que
habrá que cruzar los ficheros entre primaria y especializada para evitar duplicidades y así
obtener el censo real de pacientes en TAO, es decir, los censos se deben actualizar entre todos
los profesionales que de una u otra forma ven a los pacientes en TAO. Parece indicado, como ya
se viene haciendo en algunas provincias, cruzar los censos de todos los hospitales y centros de
salud de la provincia porque suele haber muchos pacientes repetidos.
La evaluación global se hará con periodicidad anual.
Indicadores
De acuerdo con los criterios de calidad se proponen los siguientes indicadores:
1. Indicadores de Cobertura
■
Porcentaje de población en TAO (por centro de atención primaria, ZBS, Distrito y Hospital):
nº de pacientes en TAO
———————————————— x 100
población de referencia
■
23
Número de pacientes derivados a Atención Primaria desde el Hospital. Número de
pacientes que cada año deriva el hospital a su centro de salud para control del tratamiento
anticoagulante.
COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO
■
Número de pacientes nuevos en TAO por centro, Distrito y Hospital (los que inician el
tratamiento a lo largo del año)
■
Descentralización de la extracción y seguimiento en primaria: Número de pacientes con
extracción y seguimiento en atención primaria (pero la pauta de dosificación la realiza el
hematólogo)
■
Porcentaje de centros de atención primaria con control del TAO
■
Porcentaje de pacientes anticoagulados controlados en Atención Primaria (por centro,
ZBS, Distrito y médico de familia)
Nº pacientes controlados
———————————————- x 100
total de pacientes en TAO
■
Criterio: Se entiende por paciente controlado en atención primaria, al que se le hace la
extracción, más la pauta de tratamiento y el seguimiento en el centro de salud.
■
Cobertura esperada: 50% de cobertura esperada de control en atención primaria en el
primer año. Hay que tener en cuenta que el porcentaje de pacientes estables oscila entre el
70-80% del total de pacientes en TAO.
■
Cese del TAO. Se especificará la fecha del cese y el motivo del mismo (ver Anexo III, variables módulo TAO de Diraya)
2. Indicadores de Control clínico
2.1.
Permanencia en Rango terapéutico (por Hospital, centro de
Atención Primaria y Distrito)
■
Criterio: Todo paciente en anticoagulación oral deberá tener sus resultados de INR dentro
del rango establecido (guía, anexo II)
■
Porcentaje de permanencia en rango terapéutico del paciente (estándar: >70):
Nº de controles en rango terapéutico x 100/ total de controles realizados a cada paciente en el año.
■
Porcentaje de pacientes en rango terapéutico (estándar >70):
nº de pacientes elegidos en un momento dado con INR dentro del rango
x 100/ total de pacientes elegidos
Mediante sección transversal de los ficheros, se valora si cada uno de los pacientes estaba o no
dentro del margen terapéutico en el último control.
SERVICIO ANDALUZ DE SALUD
24
2.2. Complicaciones
■
Nº total de complicaciones
Porcentaje de complicaciones = ———————————————— x100
total pacientes en TAO
Nº total de hemorragias mayores
■ Porcentaje de hemorragias mayores = —————————————— x100
total pacientes en TAO
■
Nº de hemorragias menores
Porcentaje de hemorragias menores = —————————————— x 100
Total pacientes en TAO
Nº de episodios tromboembólicos
■ Porcentaje de episodios = ——————————————————- x 100
tromboembólicos
total de pacientes en TAO
■
Nº de episodios tromboembólicos graves
Porcentaje de episodios = —————————————————— x 100
tromboembólicos graves
total de pacientes en TAO
Aclaración. Los accidentes hemorrágicos mayores o graves son los que han precisado ingreso o
transfusión y los accidentes embólicos graves, aquellos que dejan secuela, es decir, los que no
entran en la categoría de accidente isquémico transitorio reversible.
estándar:
hemorragias mayores < 1%
hemorragias menores < 13%
episodios tromboembólicos < 2,5%
Mientras no haya mayor disponibilidad de datos se recogerá al menos:
- Número de centros de salud con pacientes en control de su anticoagulación (extracción, control
del tratamiento y seguimiento).
- Número de pacientes derivados a los centros de atención primaria/año (a facilitar por cada
Hospital)
- Número de pacientes controlados en atención primaria/año y porcentaje respecto al total.
- Número de pacientes que vuelven al hospital desde Primaria y el motivo
- Establecimiento de protocolos interniveles documentados.
- Identificación de responsables en uno y otro nivel.
25
COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO
7.
ANEXOS
I
para el
G
U
í
A
PACIENTE
Anticoagulado
Índice
1. Generalidades
33
¿Qué son los anticoagulantes orales?
Efecto de los anticoagulantes orales
¿Quién tiene que tomar tratamiento anticoagulante oral?
Forma de administración
¿Qué cantidad de anticoagulante ha de tomar?
¿Cuándo debe tomarse el anticoagulante?
2. Seguimiento de los pacientes. Dónde y cómo hacer los controles
37
3. Recomendaciones generales
39
4. Alimentación
43
5. Embarazo, anticonceptivos y menopausia
45
6. Complicaciones durante el tratamiento anticoagulante
47
7. Fármacos que interfieren con los anticoagulantes orales
51
8. Extracciones dentales y otros procedimientos odontológicos
53
1. GENERALIDADES
¿QUÉ SON LOS ANTICOAGULANTES ORALES?
La vitamina K es necesaria para que la coagulación se produzca normalmente y
está presente en cantidades importantes en las verduras de hoja verde, entre otros
alimentos. Los anticoagulantes orales son fármacos que retardan la coagulación de la
sangre, impidiendo que la vitamina K sea utilizada por el hígado en la síntesis de los
factores de la coagulación.
La disminución de estos factores impide la formación de coágulos, pero a su vez
favorece la aparición de hemorragias; por ello es necesario un estrecho control de este
tratamiento (tomando correctamente la dosis de pastilla indicada por su médico), efectuando los controles analíticos cuando éstos sean indicados y siguiendo las recomendaciones realizadas sobre alimentación, otros medicamentos, etc.
Hay varios tipos de anticoagulantes orales, en España el fármaco
más utilizado es el acenocumarol
(Sintrom®) pero en los países
anglosajones se utiliza la warfarina
sódica (Tedicumar®, Aldocumar®)
EFECTO DE LOS ANTICOAGULANTES ORALES
En condiciones normales, la sangre circula por los vasos sanguíneos sin coagularse nunca. En determinadas ocasiones hay circunstancias o enfermedades que hacen que
la sangre se acumule en las cavidades del corazón o los vasos del organismo produciéndose la coagulación y por tanto la formación de coágulos “trombos”. Si un trozo de estos
33
COORDINACIÓN EN EL CONTROL Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE ANTICOAGULADO
coágulos se desprende puede taponar una arteria en el pulmón, cerebro, brazos, piernas,
etc, produciéndose una “embolia”.
Los anticoagulantes al retrasar e incluso impedir la coagulación normal, EVITAN
que se produzcan las anteriores complicaciones: TROMBOSIS Y EMBOLIAS.
El tratamiento anticoagulante oral presenta unas características especiales que hacen
necesario un cuidadoso control de su dosificación y una continua vigilancia clínica.
¿QUIÉN TIENE QUE TOMAR ANTICOAGULANTES ORALES?
Pacientes que hayan sufrido una trombosis o una embolia para prevenir que se repita.
Personas que, aún no habiendo sufrido trombosis o embolia, presentan alguna situación que les hace tener riesgo de padecerlas:
Válvulas enfermas en el corazón para evitar que sufran una embolia.
Válvulas artificiales para evitar que se obstruyan.
Personas con el corazón muy dilatado para que no les dé una embolia.
Personas con trastornos del ritmo cardiaco para que no sufran una embolia.
Defectos congénitos en la sangre que les hace más propensas a sufrir trombosis.
FORMA DE ADMINISTRACIÓN
Son fármacos que se administran por vía oral, en comprimidos que se pueden fraccionar. Al entrar en la sangre por el aparato digestivo y realizar su acción en el hígado,
cualquier alteración digestiva puede influir en su efecto.
La dosis que requiere cada paciente ha de ser ajustada de forma individual, tras la
realización de un análisis de sangre y no se puede calcular por la edad, peso, etc. Cada
persona necesita una dosis diferente.
Existen diferentes formas de presentación:
Sintrom®: 1 mg, 4 mg.
Tedicumar®: 3 mg, 5 mg, 10 mg.
Aldocumar®: 1 mg, 3 mg, 5 mg, 10 mg.
S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D
34
¿QUÉ CANTIDAD DE ANTICOAGULANTE HA DE TOMAR?
Cuando su médico instaura un tratamiento anticoagulante comienza con una dosis
estándar. Son necesarios determinados controles analíticos para ver cuánto tiempo tarda
su sangre en coagular y encontrar así la dosis adecuada para usted.
La prueba de laboratorio a realizar es el “tiempo de protrombina”. Este es muy
similar en todas las personas, los anticoagulantes orales alargan este tiempo al disminuir
los factores de coagulación implicados, siendo de gran importancia el grado en que lo
alargan. Lo deseable es que su tiempo de protrombina se alargue entre 2 y 4 veces más
que el tiempo de protrombina normal.
En general lo que usted verá reflejado en su cartilla será el INR (razón o ratio
normalizado internacional); es el modo adecuado de expresar los resultados del tiempo
de protrombina para el control de su tratamiento anticoagulante (TAO). El INR se obtiene
al dividir el tiempo de protrombina del paciente (en segundos) por un tiempo de protrombina control y todo ello elevado a un parámetro denominado Indice de Sensibilidad (ISI).
INR: (Tiempo de protrombina del paciente/
Tiempo de protrombina normal)ISI
Un resultado del INR de 1 significa que la coagulación es como la de cualquier
persona normal, mientras que un resultado de 3 indica que su tiempo de protrombina es
3 veces superior al normal.
Como ya hemos dicho la dosis es individual para cada persona; los organismos no
responden igual ante una dosis de anticoagulante, por lo que no significa nada que una
persona tome más cantidad de anticoagulante que otra, no significa estar más enferma.
Lo que sí variará es el índice de INR que debe tener cada paciente en razón de la
enfermedad por la cual debe tomar anticoagulantes. Será indicado por el médico y constará en la cartilla de control y dosificación al igual que debe constar el diagnóstico de la
patología causal y fecha de inicio del tratamiento.
35
C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
¿CUÁNDO DEBE TOMARSE EL ANTICOAGULANTE?
Debe tomarse una sola toma y a ser posible a la
misma hora, por la mañana, a mediodía o por la
noche; escoja el momento del día que le sea
más fácil de recordar. Suele ofrecer ventajas,
tomarlo por la tarde, de 17.00 a 19.00 horas,
ya que los controles y visitas al médico
suelen hacerse antes de la toma de ese día
y permiten hacer modificaciones de su dosis
sobre la marcha con más facilidad.
Si lo toma por la mañana el día que vaya a
realizarse el control, no lo tome hasta saber el resultado
por si fuese necesario modificar la dosis. Si ha de fraccionarse un comprimido para tomar
la dosis correcta, deberán tirarse los trozos mal partidos para evitar errores.
Si alguna vez olvida tomar la dosis a la hora que le corresponda, lo puede tomar a
otra hora, pero nunca recuperar la dosis de un día añadiéndola a la del día siguiente. Si
le toca realizarse el control en los días siguientes no olvide comentar con su médico esta
incidencia, pues puede que el control salga mal y la dosis que le prescriba su médico no
sea la correcta. Igualmente, si no recuerda si ha tomado o no la dosis del anticoagulante, no debe tomarse. Es más peligroso duplicar la dosis que no tomarla un día.
Cuando vaya a su médico de cabecera, especialista o a urgencias, no olvide indicar que usted está tomando anticoagulantes orales, por si es necesario recetarle algún
nuevo medicamento, ya que habrá de tenerse en cuenta la lista de medicamentos que
interfieren con los anticoagulantes orales.
Asimismo, cuando se realice el control del tratamiento anticoagulante deberá indicar todo medicamento nuevo que haya tomado desde el último control, así como las
variaciones de su tratamiento habitual.
S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D
36
2. SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES
DÓNDE Y CÓMO HACERSE LOS CONTROLES
Hasta hace poco tiempo los controles se realizaban en los hospitales, donde
mediante una punción venosa o digital, se obtenía el índice INR. Gracias a los últimos
adelantos y a la aparición de coagulómetros portátiles, el control puede hacerse en los
centros de salud y a domicilio, para enfermos imposibilitados. En determinados casos
también podrá realizarse el control el mismo paciente o un familiar (igual que los diabéticos), previa preparación para ello y disponiendo de un coagulómetro portatil.
Cuando inicie el tratamiento deberá acudir a su médico de familia o a la unidad de
anticoagulación, donde recibirá información sobre el tratamiento con anticoagulantes
orales y se le realizarán los primeros controles. Cuando la dosis esté estabilizada, los
controles pueden pasar a realizarse en el centro de salud o mediante autocontrol, si ha
sido preparado para ello.
En cuanto a la frecuencia de los controles, deberá tener en cuenta que hasta el
momento de estabilizar la dosis adecuada puede pasar aproximadamente un mes en el que
los controles se realizarán con relativa frecuencia, a los 3-4 días el primer control y después
semanalmente. Tras la estabilización, los controles pueden espaciarse hasta 4 ó 6 semanas. Una vez que
el paciente se haya estabilizado, si
se controlaba en el hospital, podrá
ser derivado al centro de salud para
su control clínico.
En su centro de atención
primaria deberá solicitar la información pertinente sobre el horario de realización del control de la anticoagulación, que
variará según los diferentes centros y horarios de su médico de familia.
37
C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
3. RECOMENDACIONES GENERALES
Evite ponerse inyecciones intramusculares, sea cual sea el medicamento inyectado, pues pueden dar lugar a hematomas importantes.
Puede ponerse la vacuna antigripal o de otro tipo si su médico se lo indica, siempre por vía subcutánea, nunca intramuscular.
Es importante la visita al dentista al menos una vez al año, sobre todo si lleva una
válvula artificial. Deberá avisar a su médico cuando se vaya a realizar el control para que
le indique la pauta a seguir y garantizar así que su sangre no esté demasiado líquida y no
tenga problemas de sangrado anormal.
Es importante que su odontólogo conozca el tratamiento que usted realiza y ponga
especial cuidado en la manipulación para evitar hemorragias post-exodoncia.
39
C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
Antes de acudir al dentista debe
consultar con el médico que le
lleva el control del tratamiento
anticoagulante para que le dé las
recomendaciones oportunas
En determinadas situaciones se hace necesaria la profilaxis antibiótica de la endocarditis; pregunte a su médico si es su caso.
Si precisa de una intervención quirúrgica, aunque se trate de una intervención
pequeña, consulte siempre con su médico para que le indique la pauta de tratamiento que
deberá continuar y evitar problemas posteriores.
Durante el tratamiento anticoagulante puede hacerse análisis de sangre y radiografías con utilización de contraste sin necesidad de consultar a su médico.
Si tiene diarrea de más de dos días de duración, comuníquelo al médico que le
controla el tratamiento.
Si va de viaje puede utilizar cualquier método de transporte; si viaja al extranjero
es mejor que se lleve suficiente medicamento anticoagulante para toda la duración del
viaje, ya que puede ser difícil encontrarlo en otro país. Lleve consigo el informe médico
del tratamiento que recibe y el documento donde se le anotan los controles.
S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D
40
Si aparece sangrado sin motivo alguno o le salen hematomas sin sufrir golpes,
deberá consultar con su medico y si no es horario de visita acudirá al Servicio de
Urgencias.
Si sus deposiciones son negras, deberá acudir a consultar con su médico o al servicio de urgencias. Tenga en cuenta que en caso de que usted necesite tomar medicamentos que contengan hierro, éstos ponen las heces negras.
Si presentase una herida importante y la presión o el vendaje apretado no fueran suficientes para
cohibir la hemorragia acudirá al
Servicio de Urgencias
Cuando acuda a cualquier médico y tengan que recetarle algún nuevo medicamento, adviértales que toma anticoagulantes.
No debe tomar aspirinas o anti-inflamatorios sin consultar. Consulte el apartado
“Medicamentos que interfieren con los anticoagulantes orales”.
41
C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
4. ALIMENTACIÓN
Mientras dure el tratamiento anticoagulante puede comer de todo, a excepción de
aquellos alimentos prohibidos por otros médicos, según su enfermedad de base.
Deberá mantener una dieta equilibrada sin grandes variaciones en cuanto a la
cantidad, con especial cuidado en lo que se refiere a las verduras; los anticoagulantes
impiden que la vitamina K haga su función, y esta vitamina se encuentra especialmente
en las verduras. Evite asimismo tomar preparados de herboristería ya que pueden alterar
el control de su tratamiento.
Si va a comenzar un régimen de
alimentación comuníquelo a su unidad
de control para que se lleve a cabo una
estrecha vigilancia de su tratamiento.
Las bebidas alcohólicas a
pequeñas dosis (un vaso de vino o una
cerveza al día) acompañando a las comidas puede seguir tomándolas, pero evite
bebidas más fuertes. El tabaco es muy
rico en vitamina K y es nocivo para la
salud por lo que debe evitarse.
43
C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
5. EMBARAZO, ANTICONCEPTIVOS
Y MENOPAUSIA
Durante el tratamiento anticoagulante se desaconseja el embarazo. Los anticoagulantes orales pueden provocar malformaciones en el feto especialmente en el primer
trimestre, por lo que durante este tiempo así como en el último trimestre habrá que sustituirlo por otro tipo de anticoagulante, para evitar el riesgo de las malformaciones y de las
posibles hemorragias en el momento del nacimiento.
Por estos motivos si usted presenta un retraso en la regla de más de una semana,
lo primero que tiene que hacer es comprobar si está embarazada y consultar en caso
positivo lo antes posible con el médico responsable de su unidad de control.
Los anticonceptivos en principio están contraindicados, no obstante los que
presentan dosis bajas de estrógenos apenas producen riesgo de trombosis, por lo que
podrían utilizarse, pero extremando los cuidados si existe algún factor de riesgo sobreañadido.
Hoy disponemos de una amplia gama de métodos anticonceptivos de elevada eficacia, y en principio la mayoría no
están contraindicados. De los anticonceptivos hormonales combinados, el inyectable mensual (Topasel®), estaría
contraindicado por administrarse
por vía intramuscular. La píldora
combinada, el parche (Evra®) y el
anillo vaginal (Nuvaring®), al llevar
estrógenos, podrían aumentar el riesgo de
trombosis, y deberán evitarse en la mayoría
de las anticoaguladas. En algunos casos
podrían utilizarse algunos preparados combinados, que no son necesariamente los que presentan
las dosis mas bajas de estrógenos, sino aquellos que, con dosis de etinilestradiol de 30
microgramos o inferiores, llevan asociados como gestágeno levonorgestrel, y no las
asociaciones mas modernas con gestágenos de tercera y cuarta generación. Pero en
general elegiremos métodos sin estrógenos.
45
C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
Los dispositivos intrauterinos (DIU) de cobre en general no están contraindicados,
pero algunas mujeres presentan hemorragias excesivas, que a veces obligan a retirarlos.
Sin embargo, el nuevo DIU liberador de levonorgestrel (Mirena®) es una excelente opción
para las mujeres anticoaguladas, ya que reduce significativamente el sangrado menstrual. Los métodos con sólo gestágeno, la minipildora (Cerazet®), los implantes subcutáneos (Implanón® y Jadelle®), la píldora postcoital (Norlevo® y Postinor®), en general
podrían ser utilizados sin restricciones en la mayoría de la mujeres anticoaguladas, siempre que no presenten un episodio de tromboembolismo activo.
Lo más conveniente es realizar una consulta de Planificación Familiar al médico
de familia, para que sea este profesional quien aconseje el método que se adapte mejor
en función de las características de cada caso.
Ninguna mujer en edad fértil debería estar en tratamiento anticoagulante oral sin
utilizar un método anticonceptivo de elevada eficacia.
Durante la menopausia, en caso de que necesite tratamiento hormonal (parches o
pastillas) éste es compatible con la medicación anticoagulante.
S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D
46
6. COMPLICACIONES DURANTE EL TRATAMIENTO
Las complicaciones durante el tratamiento anticoagulante son poco frecuentes y
generalmente están relacionadas con otras patologías del paciente.
El mayor riesgo es el sangrado anormal; generalmente ocurre como consecuencia
de un mayor efecto de la medicación, aunque también puede ocurrir que el efecto anticoagulante facilite el sangrado por zonas donde tiene especial facilidad para ello, como
por ejemplo hemorroides, encías, nariz, etc. Se puede sangrar por cualquier sitio, pero
siempre que exista una causa desencadenante, al igual que otra persona que no toma
anticoagulantes.
Si presenta alguna pequeña hemorragia, comuníquelo cuando
acuda a realizarse el control del tratamiento
Si la hemorragia es importante, ya sea
espontánea o tras un accidente, acuda al Servicio
de Urgencias y comunique el tratamiento que
está tomando.
¿QUÉ HACER ANTE UNA
HEMORRAGIA?
Sangrado por la nariz
Puede deberse a estar acatarrado, ambiente seco (aire acondicionado) o calor
ambiental excesivo. Si presenta un sangrado por la nariz (epistaxis) deberá:
1. Hacer presión sobre la fosa que está sangrando hasta que cese la hemorragia.
2. Compruebe su tensión arterial; la hipertensión puede favorecer también la epistaxis.
47
C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
3. Si continúa sangrando deberá ponerse un tapón de algodón con un hemostático local.
4. Si a pesar de estas medidas no cesa la hemorragia, deberá acudir a un Servicio
de Urgencias y adelantar la fecha de control del anticoagulante por si hubiera
que modificar la dosis.
Sangrado por encías
Las encías son un tejido que sangra con facilidad, por lo que sólo si es cuantioso
el sangrado deberá acudir a control; habitualmente ocurre tras el cepillado de dientes y
encías, por lo que habrá de ser especialmente cuidadoso en esta práctica.
Hemorragia en el ojo
La aparición de un derrame en la conjuntiva del ojo no suele tener importancia
aunque sea aparatoso, comuníquelo cuando acuda al control.
Vigile su tensión arterial (TA), si coincide que está alta comuníquelo a su médico
para su control.
Si presenta una pérdida brusca de visión deberá acudir siempre al Servicio de
Urgencias.
Sangre en la orina
Si aparece sangre en la orina debe acudir a control antes de la fecha indicada y
beber abundante agua.
Sangre en las heces
Si la sangre es roja, podría no tener importancia si se trata de hemorroides inflamadas o de una fisura, pero también hay otras causas mas serias; cuando acuda al
control habitual comuníquelo a su médico.
S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D
48
Si las heces son negras y no está tomando hierro, deberá acudir al Servicio de
Urgencias pues podría tratarse de una úlcera sangrante.
Vómitos con sangre
Si presenta un vómito con sangre roja deberá acudir al Servicio de Urgencias pues
podría tratarse de una úlcera sangrante.
Hemorragia vaginal
Comuníquelo cuando acuda al control correspondiente aunque sea mínima, puede
ser necesario hacer una valoración.
Si comienza con dolor de cabeza muy intenso o, también repentinamente, le
aparece dificultad para hablar, trastornos de la visión (pérdida total o parcial, visión
doble) desviación de la boca, pérdida de fuerza o sensación de hormigueo en brazos o
piernas, acuda de inmediato al Servicio de Urgencias y comunique que recibe tratamiento anticoagulante.
49
C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
7. FÁRMACOS QUE INTERFIEREN CON LOS
ANTICOAGULANTES ORALES
El tratamiento anticoagulante oral es seguro y eficaz si el paciente mantiene los
niveles de coagulación dentro del rango terapéutico a lo largo del tiempo. Es importante
destacar que existe una gran variabilidad individual en cuanto a la respuesta a dicho
tratamiento.
En la actualidad podemos decir que sólo existe contraindicación absoluta para
el uso simultáneo de medicamentos que favorezcan la producción de hemorragia o que
aumenten el riesgo de trombosis.
En este sentido hay que resaltar que el uso de antiinflamatorios junto con la medicación anticoagulante aumenta el riesgo hemorrágico, por lo que en caso de requerirse
su indicación, puede emplearse diclofenaco, pero haciendo controles del INR más
frecuentes. En caso de que se necesite conseguir un efecto analgésico, en general, las
primeras opciones son el paracetamol o el metamizol.
En general, el mejor consejo, es limitarse a tomar la medicación que es imprescindible, de probada eficacia, y eliminar tratamientos con medicamentos de dudosa utilidad.
Si se incorpora un nuevo fármaco al tratamiento, debe advertirse al médico prescriptor y al médico responsable del control de la anticoagulación.
51
C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
POTENCIADORES (aumentan su efecto)
Analgésicos y antiinflamatorios
Ácido acetilsalicílico
Fenilbutazona
Indometacina
Naproxen
Metamizol
Piroxicam
Antimicrobianos y antiparasitarios
Sulfamidas
Tetraciclina
Neomicina
Eritromicina
Azitromicina
Ciprofloxacino
Clindamicina
Isoniacida
Ketoconazol
Metronidazol
Hipolipemiantes
Bezafibrato
Fenofibrato
Pravastatina
Lovastatina
Simvastatina
S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D
Psicofármacos
Antidepresivos tricíclicos
Paroxetina
Clorpromacina
Otros
Amiodarona
Clorpropamida
Cimetidina
Omeprazol
Ranitidina
Tiroxina
Tamoxifeno
INHIBIDORES (disminuyen el efecto
anticoagulante)
Rifampicina
Barbitúricos
Fenitoina
Colestiramina
Colestipol
Poliestireno sulfonato cálcico
Carbamazepina
Aminoglutetimida
Ciclosporina A
Fármacos o suplementos dietéticos que
aporten vitamina K
52
8. EXTRACCIONES DENTALES Y OTROS
PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS
Extracciones dentales
No es necesario suspender, ni siquiera reducir, la administración de los anticoagulantes orales previamente a la práctica de exodoncias. La pauta actualmente recomendada es la siguiente:
1. En los días previos a la extracción el paciente acudirá a la Unidad de Control
para comprobar que el nivel de anticoagulación se halla dentro del margen terapéutico y en ningún caso sea excesivo.
2. Tras la exodoncia se irrigará la zona cruenta con el contenido de una ampolla
de 500 mg de ácido tranexámico, recomendándose que si es necesario, a continuación, se apliquen puntos de sutura sobre la misma. Seguidamente, el
paciente realizará una compresión activa de dicha zona, mediante una gasa
empapada con el contenido de una segunda ampolla de ácido tranexámico,
durante unos 20 minutos.
3. Durante un mínimo de dos días el paciente realizará, cada 6 horas, enjuagues,
sin tragar, con el contenido de una ampolla de ácido tranexámico unos 2 minutos, no debiendo comer o beber, durante una hora, tras ellos. Se evitará, durante este período los alimentos duros y calientes.
Otro tipo de procedimientos dentales
Si son tratamientos en los que no se prevé sangrado (limpeza de boca, empastes)
es suficiente con hacer enjuagues con ácido tranexámico (ampollas de 500 mg) durante
el procedimiento y tras éste, mientras persista el sangrado.
53
C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS BACTERIANA
La extracción dental, la limpieza bucal y cualquier otro procedimiento que conlleve
manipulación y riesgo de sangrado, requiere profilaxis antibiótica de la endocarditis en
los pacientes de riesgo.
Diagnósticos en los que está indicada la profilaxis
Prótesis valvulares cardíacas mecánicas.
Prolapso de la válvula mitral con insuficiencia mitral.
Valvulopatías cardíacas adquiridas.
Endocarditis previa.
Cardiopatías congénitas cianóticas.
Shunts quirúrgicos sistémico-pulmonares.
Cardiopatías congénitas no cianóticas, excepto comunicación interauricular.
Miocardiopatía hipertrófica.
Marcapasos.
Procedimientos odontológicos en los que está indicada la profilaxis
Extracción dentaria.
Manipulaciones para el diagnóstico y tratamiento de la periodontitis.
Colocación de implantes dentales.
Endodoncia y cirugía apical.
Limpieza bucal.
Colocación de bandas ortodóncicas.
Inyecciones intraligamentosas de anestésico local.
S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D
54
Pautas para la protección antibiótica
A) No alérgicos a la penicilina:
Amoxicilina 2 gramos, por vía oral, una hora antes del procedimiento.
B) Alérgicos a la penicilina:
Azitromicina o claritromicina 500 mg. por vía oral, o clindamicina 600 mg. por
vía oral, una hora antes del procedimiento.
Otros procedimientos que requieren profilaxis
Procedimientos del tracto respiratorio o esofágicos: amigdalectomía y adenoidectomía; broncoscopia y biopsia sobre mucosa respiratoria.
Utilizad la misma pauta de protección antibiótica señalada para los procedimientos
dentales.
En pacientes alérgicos a la penicilina: Vancomicina 1 g. endovenosa, más gentamicina 1,5 mg/Kg (máximo 120 mg) 1 hora antes del procedimiento.
55
C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
II
Recomendaciones
Profesionales de
Atención Primaria
SOBRE EL CONTROL DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL PARA
Índice
Pág.
1.
Introducción. ¿Qué son los anticoagulantes orales?
61
2.
Indicaciones y contraindicaciones
63
3.
Recomendaciones prácticas. Pautas de actuación
67
4.
Complicaciones durante el tratamiento anticoagulante
71
5.
Actuaciones en situaciones especiales:
5.1. Intervenciones quirúrgicas
5.2. Procedimientos odontológicos
5.3. Gestación
73
6.
Fármacos que interfieren con los anticoagulantes
77
7.
Protocolo de derivación al Hospital
79
8.
Garantía de calidad. Control de Calidad clínica
81
59
C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
1. INTRODUCCIÓN
¿QUÉ SON LOS ANTICOAGULANTES ORALES?
Los anticoagulantes orales son fármacos inhibidores de la síntesis de los factores
de la coagulación sanguínea, vitamino K dependientes (II, VII, IX y X), así como de las
proteínas procoagulantes C y S; por lo que no actúan de inmediato y poseen unas características farmacocinéticas y farmacodinámicas peculiares.
El mecanismo de actuación es a través de la vitamina K, impidiendo que ésta intervenga en el hígado a nivel de la gammacarboxilación de los residuos terminales de ácido
glutámico de los diferentes factores. Estos grupos gammacarboxílicos permiten la unión
mediante puentes de calcio iónico, a los radicales carboxilo e hidroxilo de los fosfolípidos
de la membrana de la plaqueta o de otras células, sobre las que tiene lugar el proceso de
la coagulación. Los anticoagulantes interfieren de forma competitiva en el proceso de
regeneración de la vitamina K, sintetizándose proteínas carentes en residuos de ácido
carboxiglutámico, y por tanto incapaces de participar en el proceso coagulativo.
En nuestro país están comercializadas la acenocumarina y la warfarina, siendo la
primera la más empleada. Ésta alcanza su acción terapéutica a las 48-72 horas de iniciar
su administración (su vida media y sus efectos oscilan entre 1 y 156 horas) desapareciendo su efecto también rápidamente tras su supresión; esto es debido a la vida media
de los diferentes factores: factor VII, 6 horas; factor IX, 24 horas; factor X, 40 horas y la
protrombina, 60 horas.
La warfarina tiene una vida media entre 36 y 42 horas y aunque no existe gran diferencia con el fármaco anterior en lo que respecta a alcanzar su acción terapéutica, si
existe en lo referente a la duración de la respuesta por la diferente metabolización con las
consiguientes particularidades farmacocinéticas.
El tratamiento con estos fármacos requiere una vigilancia y control estrecho ya que
además de las particularidades referidas de la farmacocinética, influenciada por la variabilidad individual, se ve influenciada su respuesta por la interacción de ciertos medicamentos y la posibilidad de procesos intercurrentes; el consumo de alcohol, las variaciones en las reservas de vitamina K, hipoalbuminemia, déficit de síntesis de factores vitamino-K dependientes o incremento de la degradación, etc.
61
C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
2. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES
INDICACIONES
CARDIOPATIA ISQUÉMICA
Indicación: Pacientes con IAM y riesgo elevado de embolismo sistémico o TEV ( IAM con
onda Q, disfunción severa del VI -fracción de eyección menor del 35%-, insuficiencia
cardiaca congestiva, historia de embolismo sistémico o embolismo pulmonar (EP), trombosis parietal demostrada en el ecocardiograma bidimensional, fibrilación auricular).
Rango terapéutico: INR entre 2-3.
Duración: 3-6 meses; tras éste periodo se realizará un ecocardiograma y si es normal
se puede suspender el tratamiento. En caso de disfunción severa del VI o FE<35% se
recomienda la anticoagulación a largo plazo.
ICTUS ISQUÉMICOS
Indicación: ACVA progresivo sin patología embolígena conocida y ACVA repetidos sin
patología cardiovascular.
Rango terapéutico: INR entre 2-3.
Duración: En caso de ACVA repetitivos habrá de mantenerse de forma indefinida y en
el resto 3 meses.
FIBRILACIÓN AURICULAR
Indicación:
a) Pacientes mayores de 75 años y los de cualquier edad con, al menos, un factor de riesgo (disfunción del VI, aurícula izquierda mayor de 55 mm, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica moderada o grave, valvulopatía aórtica, hipertiroidismo, diabetes).
63
C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
b) Pacientes entre 65 y 75 años, con fibrilación auricular crónica, sin factores de riesgo
embólico; se consideran adecuados la anticoagulación o el empleo de antiagregantes.
c) Fibrilación auricular (FA) pendiente de cardioversión, tratamiento al menos 2 semanas antes y 3 semanas después de la cardioversión.
Rango terapéutico: INR ente 2-3.
Duración: Indefinida.
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Indicación: Trombosis venosa profunda, proximal o distal y todo tromboembolismo
pulmonar.
Rango terapéutico: INR entre 2-3, excepto en pacientes con síndrome antifosfolípido,
que será de 2.5-3.5.
Duración:
- Casos secundarios y sin factores de riesgo persistentes un mínimo de 3 meses
- Pacientes con factores de riesgo persistente, los mantendremos de forma indefinida o hasta que desaparezca la causa
- Pacientes con trombofilia conocida o si se trata de ETEV idiopática no hay nivel de
evidencia claro; 6-24 meses
- Recidivas, tratamiento indefinido
- Pacientes con déficit de antitrombina o síndrome antifosfolípido primario, tratamiento indefinido
CARDIOPATÍAS VALVULARES
Indicación:
- Valvulopatía mitral en caso de fibrilación auricular crónica o paroxística, embolismo sistémico previo, aurícula mayor de 55 mm en ecocardiograma.
- Prolapso de la valvula mitral si TIA a pesar de tratamiento con ácido acetil salicílico (AAS), embolismo sistémico documentado o FA crónica o paroxística.
- Valvulopatia aórtica si embolismo sistémico previo o FA crónica.
- Fibrilación auricular no valvular crónica o paroxística.
- Prótesis valvulares cardiacas mecánicas.
S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D
64
- Bioprótesis valvulares cardiacas si FA crónica o paroxística, embolismo previo,
trombos en AI y AI>55mm.
Rango terapéutico: INR entre 2-3 a excepción de las prótesis valvulares mecánicas
que se recomiendan niveles entre 2.5-3.5.
Duración: Indefinida a excepción de las bioprótesis valvulares sin factor de riesgo
añadido en que se mantendrá durante 3 meses.
En general, si a pesar del tratamiento anticoagulante con niveles adecuados se produce embolismo sistémico, se añadirá AAS o bien se aumentarán los niveles recomendados de INR a 2.5-3.5 de forma indefinida.
MIOCARDIOPATÍA DILATADA
Aunque la evidencia es débil, debería considerarse en ciertas situaciones.
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
1. Hemorragia subaracnoidea o cerebral
2. Hemorragia activa grave (post-operatoria, espontánea, traumatismos, etc)
3. Cirugía ocular o del SNC reciente
4. HTA no controlada (crisis hipertensiva)
5. Trombocitopenia inducida por heparina
RELATIVAS
1. Hemorragia gastrointestinal crónica
2. Diátesis hemorrágica
3. Cirugía mayor reciente (<4-5 dias)
4. Hipertensión crónica mal controlada
5. Endocarditis bacteriana
6. Insuficiencia renal grave
7. Insuficiencia hepática grave
8. Edad muy avanzada
9. Embarazo (contraindicado durante el primer trimestre y el último mes)
65
C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
3. RECOMENDACIONES PRÁCTICAS.
PAUTAS DE ACTUACIÓN
El inicio del tratamiento anticoagulante oral suele realizarlo el hematólogo a
propuesta de otros médicos tanto del nivel de atención primaria como de especializada.
Tal como se viene haciendo en algunos centros de salud autonómicos y nacionales, los
médicos de familia habituados al manejo de los anticoagulantes podrían iniciarlo directamente sin necesidad de derivar a Hematología, siguiendo los criterios de coordinación
interniveles.
Evaluación inicial:
Antecedentes personales (con especial detalle los antecedentes de sangrado y fenómenos tromboembólicos)
Tratamiento habitual en especial de AAS u otros antiiflamatorios no esteroideos
Analítica básica:
■ Hemograma (plaquetas)
■ Pruebas plasmáticas de coagulación (TP, TPTa)
■ Función renal y hepática
A todos los pacientes se les deberá ofrecer el consentimiento informado como
práctica habitual.
Pauta de inicio:
Se recomienda, según el fármaco empleado, iniciar con una dosis de 2 mg diarios
de forma única en el caso del acenocumarol, y de 5 mg en el caso de la warfarina, En
pacientes con patología asociada como insuficiencia hepática severa, enfermedades
concomitantes graves, desnutrición, o en caso de pacientes ancianos se puede comenzar con dosis más bajas.
Puede administrarse heparina simultáneamente durante al menos 4 días si se
necesita un efecto rápido; este tratamiento se suspende generalmente cuando el INR ha
llegado al rango terapéutico en dos determinaciones tomadas con una separación de al
menos 24 horas.
67
C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
Una vez iniciado el tratamiento se citará al paciente a la primera consulta el tercer
o cuarto día y durante una o dos semanas se recomienda controlarlo cada tres o cuatro
días para después irlo espaciando según los resultados hasta conseguir el INR adecuado.
La estabilización se suele alcanzar un mes después del inicio del tratamiento; las modificaciones, muy especialmente en esta fase, deben hacerse en pequeña cantidad y de
forma progresiva, según la dosis total semanal.
Una vez el paciente esté estabilizado se le recomendará ser derivado para seguimiento en el centro de Atención Primaria, con su consentimiento previo; en caso necesario se podrá remitir de nuevo al Servicio de Hematología correspondiente (véase más
adelante protocolo de derivación al Hospital)
CONTROL DE PACIENTES ESTABLES EN ATENCIÓN PRIMARIA
Una vez que el paciente ha conseguido la dosis de mantenimiento estable, el
control y seguimiento del tratamiento puede hacerse en los centros de atención primaria,
si es que no se inició ya en ese centro. En general los controles deben ser cada 4-6 semanas o con anterioridad si hay que realizar modificaciones en la dosificación. En cada
paciente es recomendable indicar una única forma de presentación del fármaco.
Es importante manejar bien el concepto de Dosis Total Semanal (DTS) que viene
a ser la cantidad de medicamento en mg que toma la persona a lo largo de la semana;
si el paciente toma 4 mg de acenocumarol tres días a la semana y 2 mg los otros cuatro
días, la DTS es de 20 mg. Un descenso del 5% en la DTS supone 1 mg menos a la semana, que se puede realizar disminuyendo 1 mg en la dosis de un día determinado.
Pautas generales de actuación:
1. Mantener INR dentro de los límites marcados (habitualmente entre 2 y 3), salvo en
aquellas patologías que requieran distinto INR, como en las prótesis valvulares no
biológicas que debe estar entre 2.5 y 3.5.
2. Si el INR se desvía de los límites por encima o debajo de dos puntos, ej: INR 3.2 o
INR 1.8, mantener la misma dosis y citar en 15 días.
3. Si persiste la situación, aumentar o disminuir Sintrom a la escala inmediatamente
inferior o superior según la tabla de ajuste y citar a los 15 días.
S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D
68
4. Si el Sintrom es de 1 mg, situación no infrecuente, calcular las dosis en miligramos
a la semana y repartir las pastillas en razón a la dosis semanal deseada.
5. Si el INR se desvía por encima o debajo de 2 a 4 puntos, por ejemplo: INR 1.6 o 3.4
aumentar o disminuir la dosis a dos escalas inmediatamente inferiores o superiores
siguiendo, como en las situaciones anteriores, con el cálculo en dosis semanales y
citar en 15 días. Preguntar al paciente si ha realizado modificaciones en su ritmo de
vida, alimentación, medicaciones añadidas u olvido de dosis. En el caso de olvido,
dejar igual dosis y citar en una semana.
6. Si el paciente no presentara ajuste después de dos cambios de dosis sucesivos, puede
enviarse a la consulta de tratamiento anticoagulante de su centro de referencia, o bien
seguir insistiendo en cambio de dosis, según el criterio del médico responsable.
7. Como norma general es más preocupante un INR <1.5 que >4 ya que el riesgo trombótico es más elevado que el hemorrágico, y además ante INR elevado puede hacerse tratamiento antihemorrágico preventivo.
8. Si INR >4 y <5 suspender Sintrom ese día y comenzar al día siguiente con dosis
semanal inmediatamente inferior. Es recomendable citar al paciente en 10 días.
9. Si INR es >5 suspender el Sintrom ese día, y realizar control al día siguiente en su
Centro o en su Hospital de referencia. Administrar vitamina K oral (3-6 gotas) aunque
esto es opcional y no se precisa si no existen complicaciones hemorrágicas menores; en este caso el paciente será valorado por su médico de familia y si presenta
complicaciones hemorrágicas mayores, conviene enviarlo al Servicio de Urgencias
del Hospital
Cambios en la dosificación:
Los cambios en la dosificación no se reflejarán en el tiempo de protrombina hasta
pasadas al menos 36 horas. En general, las modificaciones que se hacen en los pacientes que están fuera de rango se evalúan a los 7-8 días.
Dada la elevada incidencia de interacciones medicamentosas, se recomienda
manejar el menor número posible de fármacos durante el tratamiento anticoagulante. En
caso de introducir un nuevo fármaco, deberá realizarse 4-6 días antes del control de INR
para así valorar la repercusión en el control.
69
C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
Ante un paciente fuera de rango se intentará conocer los factores desencadenantes:
olvidos, duplicación de dosis, variaciones en el tratamiento habitual, descompensación de
su enfermedad de base, infecciones intercurrentes, etc.
Se modificará la dosis según la pauta habitual y se adelantará el próximo control
para valorar posibles efectos.
Variaciones de dosis según INR:
■
■
■
■
■
INR entre 1.1-1.4: aumentaremos la DTS un 10-20% (aprox. 2 mg/sem) y control a
la semana
INR entre 1.5-1.9: aumentaremos la DTS un 5-10% (aprox. 1mg/sem) y control en 2
semanas
INR entre 3.1-3.9: disminuir la dosis un 5-10% (aprox. 1mg/sem) y control en 2
semanas
INR entre 4.0-5.0: no tomar la dosis el primer día y reducir la DTS un 10-20% (aprox.
2 mg/sem) y control en una semana
INR >5, suspender Sintrom ese día, y realizar el control al día siguiente en su Centro
o en su Hospital de referencia. Administrar vitamina K oral (3-6 gotas), aunque esto
es opcional y no se precisa si no existen complicaciones hemorrágicas menores.
Enviar al Servicio de Urgencia del Hospital si presenta complicaciones hemorrágicas
mayores.
S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D
70
4. COMPLICACIONES DURANTE
EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
La aparición de complicaciones y su gravedad es el mejor indicador de la eficacia
o fracaso del tratamiento, ya que la principal finalidad del TAO es evitar los tromboembolismos, aunque ello implique un riesgo de hemorragia.
Las complicaciones suelen clasificarse en mayores y menores. Las complicaciones
mayores incluyen sangrados, trombosis y/o tromboembolismos. Los accidentes hemorrágicos mayores o graves son los que han precisado ingreso o transfusión y los accidentes
embólicos graves, aquellos que dejan secuela, es decir, los que no entran en la categoría de accidente isquémico transitorio reversible.
La actitud ante cualquier complicación hemorrágica dependerá de la importancia y
localización del sangrado, así como del nivel de anticoagulación.
■
Hemorragias con riesgo vital inminente: hemorragias intracraneales (postraumáticas o espontáneas), sangrado digestivo severo, etc. Se derivará al hospital y se
corregirá de inmediato el defecto coagulativo mediante transfusión de plasma fresco congelado, se administrará asimismo vitamina K por vía endovenosa 10 mg y se
repetirá si es necesario 6 horas después, según controles de INR. Cuando haya pasado el riesgo hemorrágico, se suspenderá la anticoagulación y lo antes posible se
sustituirá por heparina a dosis profilácticas
■
Hemorragias importantes no peligrosas para la vida: hemorragias digestivas
controlables, hematuria intensa, equimosis grandes espontáneas pero en localizaciones no peligrosas, etc. Administraremos vitamina K 10 mg en inyección lenta, junto
con plasma fresco congelado dependiendo de la urgencia.
■
Hemorragias de menor importancia: epistaxis no severa, subconjuntival, equimosis grandes espontáneas pero en localizaciones no peligrosas, etc. Según la intensidad y localización, si se requiere se reducirá o suspenderá la anticoagulación 1 o 2
días, continuando luego, con la dosis ambulatoria habitual, según el INR previo. Si se
realiza supresión de anticoagulación más de un día habrá de considerar la posibilidad de administrar heparina. En caso de prolongación excesiva del INR o si se considera necesario se puede administrar vitamina K 3-5 mg vía oral.
71
C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
5. ACTUACIÓN EN SITUACIONES ESPECIALES
5.1. INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
CIRUGÍA MENOR
■
■
Se incluye la fotocoagulación con láser y el cateterismo cardiaco
Se valorará en cada caso la necesidad de suspender el TAO, por lo que es recomendable derivar estos pacientes al hospital
■ La pauta más habitual es la supresión del TAO durante los dos días (acenocumarol)
o cuatro (warfarina) previos al procedimiento, reiniciándolo la misma noche del día
de la intervención.
■ Se administrará heparina a dosis profilácticas (HBPM o no fraccionada; ésta última
en situaciones especiales) o terapéutica, según el riesgo de tromboembolismo, desde
el segundo día de la supresión del TAO hasta el día siguiente de la intervención.
■ Bajo riesgo trombótico: profilaxis con HBPM
■ Alto riesgo trombótico: HBPM a dosis terapéuticas cada 12 horas; el día de la
intervención no se administrará la dosis de la mañana.
■ En las exploraciones endoscópicas, con probable toma de biopsia se recomienda la
pauta anterior.
CIRUGÍA MAYOR PROGRAMADA
■
Se suspenderá el TAO 3 a 5 días antes de la intervención, dependiendo del anticoagulante empleado.
■ A partir del segundo día, si el INR está por debajo del nivel terapéutico, recibirá heparina a dosis progresivamente crecientes hasta alcanzar dosis terapéuticas cuando el
INR se normalice.
■ Se sustituirán las dosis terapéuticas por profilácticas de heparina, estándar o elevadas según el riesgo trombótico, con la suficiente antelación para permitir la intervención.
■ Riesgo de troboembolismo elevado (TEV en los tres meses anteriores, historia de TEV,
prótesis mecánicas en posición mitral, válvulas cardiacas de modelo antiguo).
■ Riesgo de tromboembolismo bajo (TEV durante al menos 3 meses, FA sin historia de ictus, válvula cardiaca mecánica de doble hemidisco en posición aórtica).
73
C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
■
Se mantendrán las dosis profilácticas durante un mínimo de 24 horas, siempre que
no existan complicaciones hemorrágicas significativas; en caso de cirugía neurológica y algunos tipos de cirugía oftálmica o si se considera alto riesgo hemorrágico se
mantendrán dichas dosis durante un mínimo de 72 horas.
■ Tras el tiempo considerado oportuno iniciaremos tratamiento con dosis terapéuticas
de heparina y comenzaremos el inicio del TAO, superponiendo ambos tratamientos
hasta que el valor del INR esté dentro del margen terapéutico.
CIRUGÍA MAYOR DE URGENCIAS
■
Si la cirugía puede esperar 8-12 horas:
■ Administrar vitamina K 10-30 mg en bolo
■ Solicitar PFC en previsión (10-15ml/Kg) por si fuese necesario
■ Repetir INR antes de la intervención; si <1.7 no es preciso administrar plasma
■
Si la cirugía no puede esperar más de 6 horas y el INR demuestra anticoagulación
correcta:
■ Administrar PFC a las dosis descritas
■ Administrar vitamina K 10-30 mg en bolo
■
Cirugía de extrema urgencia:
■ Administrar complejo protrombínico: 500UI en dosis única (Hemofactor)
■ Administrar vitamina K 10-30 mg en bolo
5.2. PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS
■
A los pacientes con alto riesgo de hemorragia se les suspenderá el TAO, en el resto
no es necesario suspender ni siquiera reducir la administración del TAO antes de la
práctica de exodoncias.
■
Pauta a seguir en caso de exodoncias:
■ Acudir a control en el día para comprobar que el nivel de anticoagulación es
correcto.
■ Irrigar la zona cruenta tras la exodoncia con una ampolla de 500 mg de ácido
tranexámico y a continuación aplicar los puntos de sutura. Tras ello el paciente
realizará compresión activa de la zona con una gasa empapada en otra ampolla
de ácido tranexámico durante 20 minutos.
S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D
74
■ Posteriormente se continuará con enjuages de dos minutos de duración, cada 6
horas, durante 2 días con ácido tranexámico. No comer ni beber durante 1 hora
tras ellos y evitar alimentos duros o calientes.
■ Se recomiendan asimismo enjuages con ácido tranexámico durante el procedimiento y tras éste mientras persista el sangrado.
PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS BACTERIANA
La extracción dental, la limpieza bucal y cualquier otro procedimiento que conlleve
manipulación y riesgo de sangrado, requiere profilaxis antibiótica de la endocarditis en
los pacientes de riesgo.
■
Diagnósticos en los que está indicada la profilaxis
Prótesis valvulares cardíacas mecánicas.
Prolapso de la válvula mitral con insuficiencia mitral.
Valvulopatías cardíacas adquiridas
Endocarditis previa.
Cardiopatías congénitas cianóticas.
Shunts quirúrgicos sistémico-pulmonares.
Cardiopatías congénitas no cianóticas, excepto comunicación interauricular.
Miocardiopatía hipertrófica.
Marcapasos
■
Procedimientos odontológicos en los que está indicada la profilaxis
Extracción dentaria.
Manipulaciones para el diagnóstico y tratamiento de la periodontitis.
Colocación de implantes dentales.
Endodoncia y cirugía apical.
Limpieza bucal.
Colocación de bandas ortodóncicas.
Inyecciones intraligamentosas de anestésico local.
■
Pautas para la protección antibiótica
A) No alérgicos a la penicilina:
Amoxicilina 2 gramos, por vía oral, una hora antes del procedimiento.
B) Alérgicos a la penicilina:
Azitromicina o claritromicina 500 mg, por vía oral, o clindamicina 600 mg, por
vía oral, una hora antes del procedimiento.
75
C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
■
Otros procedimientos que requieren profilaxis:
Procedimientos del tracto respiratorio o esofágicos: amigdalectomía y adenoidectomía; broncoscopia y biopsia sobre mucosa respiratoria.
Utilizad la misma pauta de protección antibiótica señalada para los procedimientos
dentales.
En pacientes alérgicos a la penicilina: Vancomicina 1 g endovenosa, más gentamicina 1,5 mg/Kg (máximo 120 mg) 1 hora antes del procedimiento.
5.3. GESTACIÓN
■
Durante el TAO se desaconseja el embarazo. El embarazo y el parto favorecen la
trombosis. Por otra parte los cumarínicos pueden dar lugar a malformaciones óseas
y alteraciones neurológicas, muy especialmente si se administran durante el primer
trimestre del embarazo y a un elevado riesgo de hemorragia cerebral fetal durante el
parto; motivos por los cuales ha de sustituirse el TAO por inyecciones subcutáneas
diarias de heparina; ésta no atraviesa la barrera placentaria y puede ser utilizada
durante todo el embarazo.
■
La pauta recomendada es la administración de heparina subcutánea (no fraccionada
o de bajo peso molecular) a dosis terapéuticas durante todo el embarazo, importante sobre todo al inicio del tratamiento; el control de la cifra de plaquetas ya que
pueden aparecer trombopenias secundarias al tratamiento con heparinas.
■
Otra alternativa terapéutica es la administración de cumarínicos durante el segundo
trimestre y los dos primeros meses del tercer trimestre del embarazo.
■
El parto o la cesárea se tratarán como cirugía mayor.
■
No existe contraindicación para la lactancia materna con el acenocumarol o la
warfarina.
S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D
76
6. FÁRMACOS QUE INTERFIEREN CON LOS
ANTICOAGULANTES
POTENCIADORES
1. Analgésicos y antiinflamatorios:
3. Hipolipemiantes
Acido acetilsalicílico
Fenilbutazona
Indometacina
Naproxen
Metamizol
Piroxicam
Bezafibrato
Fenofibrato
Pravastatina
Lovastatina
Simvastatina
4. Psicofármacos
2. Antimicrobianos y antiparasitarios
Sulfamidas
Tetraciclina
Neomicina
Eritromicina
Azitromicina
Ciprofloxacino
Clindamicina
Isoniacida
Ketoconazol
Metronidazol
77
Antidepresivos tricíclicos
Paroxetina
Clorpromacina
5. Otros
Amiodarona
Clorpropamida
Cimetidina
Omeprazol
Ranitidina
Tiroxina
Tamoxifeno
C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
INHIBIDORES
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
Rifampicina
Barbitúricos
Fenitoína
Colestiramina
Colestipol
Poliestireno sulfonato cálcico
Carbamazepina
Aminoglutetimida
Ciclosporina A
Fármacos o suplementos dietéticos que aporten vitamina K
S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D
78
7. PROTOCOLO DE DERIVACIÓN AL HOSPITAL
El programa de descentralización pretende que el paciente estable sea controlado
en el Centro de Salud, en coordinación y estrecha colaboración con el Servicio de
Hematología. Ante cualquier duda en el manejo del tratamiento anticoagulante oral,
pueden contactar con dicho servicio de cada Hospital de referencia.
La derivación para estabilización del paciente a la Unidad de Hematología de referencia se hará en las siguientes situaciones:
■
Si el paciente ha presentado un ingreso hospitalario, deberá efectuar, al menos, el
primer control en el hospital.
■
Ante la aparición de factores de riesgo individual permanentes o transitorios, siempre que se considere necesario:
■ Cirugía mayor o menor. No toda la cirugía menor es derivable.
■ Embarazos
■ Extracciones dentarias. En general no será necesario derivar
■ INR elevados y hemorragias. En general no será necesario derivar INR elevados
y muchas hemorragias menores tampoco precisan derivación
■ INR>8
79
C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
8. GARANTÍA DE CALIDAD.
CONTROL DE LA CALIDAD CLÍNICA
Existen, fundamentalmente, tres tipos de control de la calidad clínica del tratamiento anticoagulante oral:
a) Evaluación del porcentaje de resultados analíticos que se hallan dentro del margen
terapéutico, dentro de un período determinado.
Este método, propuesto por Harries y col. en 1981, tiende a sobrevalorar los controles insatisfactorios, ya que los pacientes inestables, como los que se hallan en la fase
inicial del tratamiento, acuden con mayor frecuencia a control. Este problema se
puede minimizar realizando la evaluación solamente sobre pacientes que lleven ya
cierto tiempo (tres meses) en tratamiento.
b) Evaluación del porcentaje del tiempo que cada paciente está dentro del rango terapéutico.
Existe más de una versión en cuanto a la interpretación del nivel terapéutico entre
dos controles. En la propuesta de Copplestone y Roath en 1984 se supone que el
INR se mantiene estable entre dos visitas, y corresponde a la hallada en la segunda visita.
Este método, probablemente, infravalora el tiempo en que se mantiene el paciente
dentro del margen terapéutico.
c) La llamada sección transversal de los ficheros, en la que se valora si cada uno de los
pacientes estaba o no dentro del margen terapéutico en el último control, método
propuesto por Loeliger en 1985; se considera el más recomendable.
Habitualmente se hace un corte al año en la fecha que se decida (en Distritos y
Hospitales) y se anota el INR del último control de cada paciente y el rango de referencia de cada paciente y se saca el % de pacientes que está dentro y fuera de rango ( contabilizando el +/- 0,2).
81
C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
EVALUACIÓN DE LA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES
Es recomendable que, como complemento del control de calidad clínico, se realice
periódicamente (por ejemplo, una vez al año) un estudio de la incidencia de accidentes
embólicos y hemorrágicos, diferenciando los graves de los leves.
En principio se pueden considerar como accidentes hemorrágicos graves los que
han precisado ingreso hospitalario o transfusión. Serían accidentes embólicos graves los
que dejan secuela, es decir los que no entran en las categorías de accidente isquémico
transitorio reversible en menos de 24 horas (AIT) o después de este plazo (RIND).
S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D
82
III
V a r i a b l e s del Módulo
TAO EN DIRAYA
–
–
–
Variables de identificación personal de cada paciente (comunes en Diraya).
Incluir paciente inmovilizado (tratamiento en domicilio)
Indicación principal. Patología más importante que motiva el tratamiento anticoagulante oral.
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar
Cardiopatía valvular
Fibrilación auricular sin valvulopatía
Miocardiopatía dilatada
Infarto de miocardio anterior si evidencia de trombos murales o disfunción
ventricular severa
Prevención de la recurrencia del I.A.M.
Prótesis valvulares
Ictus isquémico
Estenosis o insuficiencia mitral, con factores de riesgo
Arteriopatía periférica agudizada o “by-pass” obstruido con tratamiento
antiagregante.
Síndrome fosfolipídico con trombosis previas
Otras.
–
TAO: compuesto químico utilizado y presentación:
■ Dicumarol (Acenocumarol)
■ Warfarina
–
–
–
Fecha inicio TAO. Fecha en que el paciente empezó el tratamiento anticoagulante.
Duración del tratamiento: 3 meses, 6 meses, indefinido, otros.
Fecha inicio control en primaria. Fecha en que el enfermo inició el control del
TAO en el centro de salud (extracción y seguimiento del tratamiento)
–
Fecha del último control
–
Numero total de controles/año
–
INR de referencia. Rango terapéutico en función de la patología que padece el
paciente.
85
C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C OAG U L A D O
–
Controles.
Fecha control
Resultado: INR en rango
Fuera de rango
–
Complicaciones
Hemorrágicas mayores
Hemorrágicas menores
Episodios tromboembólicos mayores
Episodios tromboembólicos menores
Fecha ........................................
Fecha ........................................
Fecha ........................................
Fecha ........................................
–
Observaciones (exitus por .................., hemorragias por tomas repetidas de dosis,
etc.)
–
Cese del TAO
■ Fecha del cese (fecha del último control que conste en el centro)
■ Motivo:
0:
1:
2:
3:
4:
5:
S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D
fin de la indicación
decisión del enfermo
éxitus
traslado a un centro fuera de la Comunidad Autónoma
enfermo en paradero desconocido
otros motivos
86
BIBLIOGRAFÍA Y OTRAS
FUENTES DOCUMENTADAS
8.
■
Escuela Nacional de Sanidad Actualización y experiencias en la anticoagulación a largo plazo
(TAO) en los Sistemas de Salud. Madrid, 2003
■
Arribas L. Atención del paciente con anticoagulación oral. Guía de actuación en atención
primaria, 2ª edición. SEMFYC 2001.
■
Asociación Española de Hematología y Hemoterapia. Documento de consenso:
Recomendaciones acerca del control del tratamiento oral ambulatorio.
■
Distrito de atención primaria de Granada, Centro de salud de la Chana. Anticoagulación oral,
Memoria del año 2000.
■
Espallargas Moya C. Enfermería y los tratamientos antitrombóticos, Ed. Universidad de Cádiz,
2002.
■
Distrito de atención primaria de Granada. Documento de control del anticoagulado.
■
A. I. Heiniger Mazo. Manual del paciente anticoagulado. Hospital Carlos Haya de Málaga.
■
A. I. Heiniger Mazo. Recomendaciones para el control del tratamiento anticoagulante oral
para médicos y enfermeras. Hospital Carlos Haya de Málaga.
■
Distrito Sevilla Norte. Programa de control de pacientes con TAO.
■
Servicio de Hematología Nuestra Sra de Valme. Hematología básica, Laboratorio y clínica,
Sevilla 2004.
■
Servicio Navarro de Salud. Anticoagulación oral en atención primaria. Guía de actuación, 2002.
■
Oriol de Solà-Moarales Serra, Josep Mª Elorza Ricart. Coagulómetros portátiles. Revisión de
la evidencia científica y evaluación económica de su uso en el autocontrol del tratamiento
anticoagulante oral. Barcelona: Agència d´ Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques.
CatSalut. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya; Julio 2003.
87
C O O R D I N AC I Ó N E N E L C O N T RO L Y S E G U I M I E N TO D E L PAC I E N T E A N T I C UAG U L A D O
■
Fernández-Obanza Windscheid E; De la Cámara Gómez M. Guías clínicas Antocoagulación
oral. Página web del Servicio Gallego de Salud (SERGAS), 2004.
■
Protocolo de seguimiento de pacientes en tratamiento con anticoagulación oral en atención
primaria. Area hospitalaria Juan Ramón Jiménez de Huelva, Servicio Andaluz de Salud 2002.
■
Distrito de atención primaria Costa del Sol y Hospital Virgen de la Victoria. Protocolo de
descentralización del control de pacientes con anticoagulación oral. Málaga, 2003.
■
De las Nieves López M.A. Guía clínica para la anticoagulación oral. Hospital Costa del Sol,
Marbella, 2001.
■
Herrera González A; Vinuesa Vilella M et al. Recomendaciones para el uso de los Fármacos
antiagregantes, anticoagulantes y profilaxis de la Enfermedad tromboembólica venosa en el
paciente quirúrgico. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Ed. Momento médico
Iberoamericana, S.L. 2004.
■
Servicio de Hematología y Hemoterapia del Hospital de Jérez. Protocolo de descentralización
del control de pacientes con anticoagulación oral. Servicio Andaluz de Salud.
■
Aguilera Vaquero R. Control de la anticoagulación oral en Asistencia Primaria. Medicina
General 2002; 47:700-710.
■
Biurrun Martínez L.M; Esteban Cortijo M.S. y Díaz Herrero A. Manejo de los anticoagulantes
orales en atención primaria. SEMERGEN: 2001; 27: 301-312.
■
Alonso Roca R, Puche N, De la Fuente MD, Serrano P, Garcia L. Control de calidad terapéutico del seguimiento de la anticoagulación oral en atención primaria: cuatro años de experiencia. Atención Primaria 1995; 15: 555-560.
■
Fernández Fernández M. A. Manual del anticoagulado. Roche Diagnostics S.L.2003
■
Taller Anticoagulación en atención primaria. XXI Congreso de la Sociedad Española de
Medicina Familiar y Comunitaria. San Sebastián, 2001.
■
Fernández Fernández M.A. El paciente anticoagulado y el médico de cabecera. Lab Esteve,
1999.
S E RV I C I O A N DA L U Z D E S A L U D
88
ANT iCOAGULACIÓN
O R A L