Anexo XX: Cuestionario inspección para productos venta otros

CONSEJERÍA DE AGRICULTURA, PESCA Y MEDIO AMBIENTE
Dirección General de la Producción Agrícola y Ganadera
ANEXO XX- Versión 15/04/13
CUESTIONARIO DE INSPECCIÓN Y CONTROL DE ESTABLECIMIENTO DE PRODUCTOS DE VENTA POR
OTROS CANALES
Nº DE ACTA ___________________( código PAIS)
.
Decreto 79/2011, de 12 de abril, por el que se establecen normas sobre la distribución, prescripción, dispensación y utilización de medicamentos de
uso veterinario y se crea el Registro de Establecimientos de Medicamentos Veterinarios de Andalucía.
Parte A
Apellidos y nombre o razón social
Teléfono
Localidad
DATOS DEL TITULAR DEL ESTABLECIMIENTO
N.I.F. o C.I.F.
Número de autorización
Municipio
Fecha de autorización
Dirección
DATOS DEL CONTROLADOR
Apellidos y nombre
N.I.F.
Útiles o herramientas empleadas en el control ( cinta de medir etc.)
Fecha
/
Hora
Especificar:
FECHA Y LUGAR DEL CONTROL
Localidad
Municipio
/
PERSONA REPRESENTANTE DEL TITULAR DEL ESTABLECIMIENTO EN EL MOMENTO DEL CONTROL
Apellidos y nombre
N.I.F.
Puesto de trabajo /Relación con el establecimiento
FECHA EN QUE LAS INSTALACIONES HAN SIDO CONSTRUIDAS O PUESTAS EN SERVICIO POR PRIMERA VEZ
Anexos al Programa de Control del uso racional de los Medicamentos Veterinarios y de control de sus residuos en la
producción primaria
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Parte B
CONDICIONES DEL ESTABLECIMIENTO
1
2
Cumple
No
Cumple
No
Procede
Dispone de copia de haber presentado modelo de comunicación (Anexo I) del Decreto 79/2011 de 11 de
abril.
Almacena, Distribuye y vende únicamente medicamentos destinados a los animales de terrario, pájaros
ornamentales, peces de acuario y pequeños roedores, y que no requieran prescripción veterinaria.
3
En el momento de su comercialización, los medicamentos estarán debidamente envasados.
4
El etiquetado o material promocional de los productos no contiene menciones o distintivos que induzcan
a error o confusión, atribuyan funciones que no posean, proporcionen expectativas de éxito asegurado, o
aseguren que tras su uso indicado o prolongado no aparecerá ningún efecto nocivo.
5
Los locales están acondicionados para el almacenamiento de los productos que dispensa.
Dispone de documentación que detalle la compra/venta de los productos de los últimos 5 años (fecha,
identificación, nº lote, cantidad, nombre/dirección del proveedor o destinatario).
El cuestionario se rellenará poniendo una X en la columna de cumplimiento o incumplimiento según proceda
6
Dictamen:
FAVORABLE
DESFAVORABLE
DESFAVORABLE CON PROPUESTA DE EXPEDIENTE SANCIONADOR
Parte C
Observaciones: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------EL/la compareciente, en calidad de (1)--------------------------------------------------------------------------------, manifiesta: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------TIPO DE INCIDENCIA (Nº)
TIEMPO ESTIMADO PARA SUBSANAR LA INCIDENCIA O SI SE HA
INICIADO PROPUESTA EXPEDIENTE SANCIONADOR
En testimonio de lo acordado, y dándose por finalizadas las actuaciones a las ______ horas.
EL/LA COMPARECIENTE
LOS/AS CONTROLADORES/AS
Fdo: ____________________________
Fdo: ____________________________
Propietario, responsable, encargado.............
En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de carácter personal, la Consejería de Agricultura y Pesca le informa que
sus datos personales obtenidos mediante la cumplimentación de este documento, van a ser incorporados para su tratamiento a un fichero automatizado,
siendo su finalidad la elaboración del historial técnico sanitario del establecimiento. Si lo desea, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición previstos en la Ley, dirigiendo un escrito a la Consejería de Agricultura y Pesca de la Junta de Andalucía
EL COMPARECIENTE SE LE DEJARA COPIA DE LA HOJA DE CONTROL
Anexos al Programa de Control del uso racional de los Medicamentos Veterinarios y de control de sus residuos en la
producción primaria
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