Declaración Jurada de Estructura Societaria y Propietarios

Declaración Jurada de Estructura Societaria y
Propietarios / Beneficiarios Finales.
Requerida por la Resolución 121/2011 de la UIF.
,
de
de 201
Señores
Sucursal de Citibank, N.A. establecida en la República Argentina (“Citibank Argentina”)
Sucursal
Por medio de la presente, y en cumplimiento de lo establecido por la Resolución 121/2011 de la Unidad de Información Financiera referida a Encubrimiento y Lavado de
Efectivos de Origen Delictivo, el abajo firmante declara bajo juramento que los datos consignados en la presente son correctos, completos y fiel expresión a la verdad:
Datos Identificatorios de la Persona Jurídica
Denominación o Razón Social (“Empresa”):
CUIT/CDI:
Estructura Societaria
Se deberán informar todos los socios / accionistas (personas físicas o jurídicas locales o extranjeras, con o sin uso de firma):
Accionistas / Socios
Nombre y Apellido completo o
Razón Social
Tipo y Número de
Doc. de Identidad
o CUIT/ CDI
SSN (2)
Social Security Number
Nacionalidad
% de
Participación
Es PEP (1) o
ha sido PEP?
Sí / No
Sí / No
Sí / No
Sí / No
Sí / No
Sí / No
Sí / No
Importante: En caso que deba informar más accionistas, adjunte un nuevo formulario completando solamente la Denominación o Razón Social
(“Empresa”) y CUIT/CDI. (1) Ver definición de PEP al final del documento. (2) Sólo para ciudadanos estadounidenses.
Para aquellos accionistas identificados como PEP(1) por favor completar el siguiente cuadro:
Tipo y Número de
Documento de Identidad
o CUIT/ CDI
Fecha en que se ha
desempeñado en el
cargo
Cargo o Función
Nombre y Apellido:
Documento: Tipo: Número:
Firma
Carácter (Presidente, Rep, Legal, Otros):
Aclaración
Firma y Aclaración
www.citibank.com.ar
*Sucursal de Citibank N.A. establecida en la República Argentina.
1
Beneficiarios Finales y Accionistas Jurídicos que tengan como mínimo un 20% de participación
La resolución 121/2011 de la UIF establece que se debe identificar a los propietarios o beneficiarios finales, es decir a aquellas personas físicas que tengan como mínimo
un 20% del capital o de los derechos a voto de una persona jurídica o que por otros medios ejerzan el control final, directo e indirecto sobre una persona jurídica. A
modo de ejemplo en el siguiente cuadro se detalla una estructura societaria, donde se identifican 4 Beneficiarios Finales:
Sociedad
(Nuestro Cliente)
Persona Física 1
25%
Persona Física 2
20%
Empresa A
55%
Accionistas Jurídicos
(con Participación igual o mayor al 20%)
Persona Física 5
89%
Persona Física 6
11%
Empresa B
50%
Empresa D
90%
Empresa C
19%
Persona Física 4
10%
Persona Física 3
31%
BENEFICIARIOS FINALES
(Personas Físicas con 20% de capital o más)
Se deberán informar a continuación aquellos accionistas jurídicos con participación accionaria de un 20% o más detallando en cada uno de estos casos sus beneficiarios
finales, es decir aquellas personas físicas con participación igual o mayor al 20% (ver ejemplo de Accionistas Jurídicos del cuadro anterior). No deberán informarse
nuevamente aquellos accionistas jurídicos y beneficiarios finales previamente detallados en cuadro accionistas/socios.
 Declaramos bajo juramento que no existen Beneficiarios Finales que declarar de acuerdo a las definiciones regulatorias mencionadas.
En caso que existan beneficiarios finales y/o accionistas jurídicos, declaramos bajo juramento los siguientes datos:
Accionistas Jurídicos / Beneficiarios Finales
Nombre y Apellido completo o
Razón Social
Tipo y Número de
Doc. de Identidad
o CUIT/ CDI
SSN (2)
Social Security Number
Nacionalidad
% de
Participación
Empresa en la cual
tiene participación
Importante: Si tuviere que informar más accionistas jurídicos y/o beneficiarios finales, adjunte un nuevo formulario completando
solamente la Denominación o Razón Social (“Empresa”) y CUIT/CDI. (2) Sólo para ciudadanos estadounidenses.
Firma y Aclaración
2
Asimismo, asumimos el compromiso de informar cualquier modificación que se produzca a este respecto dentro de los treinta (30) días de producido el cambio, mediante
la presentación de una nueva declaración jurada.
Nombre y Apellido:
Documento: Tipo: Nombre y Apellido:
Número:
Documento: Tipo: Número:
País y Autoridad de Emisión:
País y Autoridad de Emisión:
Carácter (Presidente, Rep. Legal, Otros):
Carácter (Presidente, Rep. Legal, Otros):
Firma y Aclaración
Firma y Aclaración
C 1695
05/12
(1) “Nómina de Personas Expuestas Políticamente”
Conforme Resolución 52/2012 de la UIF:
Son personas políticamente expuestas:
a) Los funcionarios públicos extranjeros: quedan comprendidas las personas que
desempeñen o hayan desempeñado dichas funciones hasta dos años anteriores a la fecha
en que fue realizada la operatoria, ocupando alguno de los siguientes cargos: 1 - Jefes de
Estado, jefes de Gobierno, gobernadores, intendentes, ministros, secretarios y
subsecretarios de Estado y otros cargos gubernamentales equivalentes; 2 - Miembros del
Parlamento/Poder Legislativo; 3 - Jueces, miembros superiores de tribunales y otras altas
instancias judiciales y administrativas de ese ámbito del Poder Judicial; 4 - Embajadores y
cónsules. 5 - Oficiales de alto rango de las fuerzas armadas (a partir de coronel o grado
equivalente en la fuerza y/o país de que se trate) y de las fuerzas de seguridad pública (a
partir de comisario o rango equivalente según la fuerza y/o país de que se trate); 6 Miembros de los órganos de dirección y control de empresas de propiedad estatal; 7 Directores, gobernadores, consejeros, síndicos o autoridades equivalentes de bancos
centrales y otros organismos estatales de regulación y/o supervisión; b) Los cónyuges, o
convivientes reconocidos legalmente, familiares en línea ascendiente o descendiente hasta
el primer grado de consanguinidad y allegados cercanos de las personas a que se refieren
el apartado (a) anterior,, durante el plazo indicado. A estos efectos, debe entenderse como
allegado cercano a aquella persona pública y comúnmente conocida por su íntima
asociación a la persona definida como Persona Expuesta Políticamente en los puntos
precedentes, incluyendo a quienes están en posición de realizar operaciones por grandes
sumas de dinero en nombre de la referida persona. c) Los funcionarios públicos nacionales
que a continuación se señalan que se desempeñen o hayan desempeñado hasta dos años
anteriores a la fecha en que fue realizada la operatoria: 1 - El Presidente y Vicepresidente de
la Nación; 2 - Los Senadores y Diputados de la Nación; 3 - Los magistrados del Poder Judicial
de la Nación; 4 - Los magistrados del Ministerio Público de la Nación; 5 - El Defensor del
Pueblo de la Nación y los adjuntos del Defensor del Pueblo; 6- El Jefe de Gabinete de
Ministros, los Ministros, Secretarios y Subsecretarios del Poder Ejecutivo Nacional; 7- Los
interventores federales; 8- El Síndico General de la Nación y los Síndicos Generales Adjuntos
de la Sindicatura General de la Nación, el presidente y los auditores generales de la Auditoría
General de la Nación, las autoridades superiores de los entes reguladores y los demás
órganos que integran los sistemas de control del sector público nacional, y los miembros de
organismos jurisdiccionales administrativos; 9- Los miembros del Consejo de la Magistratura
y del Jurado de Enjuiciamiento; 10- Los Embajadores y Cónsules; 11- El personal de las
Fuerzas Armadas, de la Policía Federal Argentina, de Gendarmería Nacional, de la Prefectura
Naval Argentina, del Servicio Penitenciario Federal y de la Policía de Seguridad Aeroportuaria
con jerarquía no menor de coronel o grado equivalente según la fuerza; 12- Los Rectores,
Decanos y Secretarios de las Universidades Nacionales; 13- Los funcionarios o empleados
con categoría o función no inferior a la de director general o nacional, que presten servicio
en la Administración Pública Nacional, centralizada o descentralizada, las entidades
autárquicas, los bancos y entidades financieras del sistema oficial, las obras sociales
administradas por el Estado, las empresas del Estado, las sociedades del Estado y el
personal con similar categoría o función, designado a propuesta del Estado en las
sociedades de economía mixta, en las sociedades anónimas con participación estatal y en
otros entes del sector público; 14- Todo funcionario o empleado público encargado de
otorgar habilitaciones administrativas para el ejercicio de cualquier actividad, como
también todo funcionario o empleado público encargado de controlar el funcionamiento de
dichas actividades o de ejercer cualquier otro control en virtud de un poder de policía; 15Los funcionarios que integran los organismos de control de los servicios públicos
privatizados, con categoría no inferior a la de director general o nacional; 16- El personal
que se desempeña en el Poder Legislativo de la Nación, con categoría no inferior a la
de director; 17- El personal que cumpla servicios en el Poder Judicial de la Nación y en
el Ministerio Público de la Nación, con categoría no inferior a Secretario; 18- Todo
funcionario o empleado público que integre comisiones de adjudicación de licitaciones,
de compra o de recepción de bienes, o participe en la toma de decisiones de licitaciones
o compras; 19- Todo funcionario público que tenga por función administrar un
patrimonio público o privado, o controlar o fiscalizar los ingresos públicos cualquiera
fuera su naturaleza; 20- Los directores y administradores de las entidades sometidas al
control externo del Honorable Congreso de la Nación, de conformidad con lo dispuesto
en el artículo 120 de la Ley Nº 24.156. d) Los funcionarios públicos provinciales,
municipales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires que a continuación se señalan,
que se desempeñen o hayan desempeñado hasta dos años anteriores a la fecha en que
fue realizada la operatoria: 1- Gobernadores, Intendentes y Jefe de Gobierno de la
Ciudad Autónoma de Buenos Aires; 2- Ministros de Gobierno, Secretarios y
Subsecretarios; Ministros de los Tribunales Superiores de Justicia de las provincias y de
la Ciudad Autónoma de Buenos Aires; 3- Jueces y Secretarios de los Poderes Judiciales
Provinciales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. 4- Legisladores provinciales,
municipales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires; 5- Los miembros del Consejo de
la Magistratura y del Jurado de Enjuiciamiento; 6- Máxima autoridad de los Organismos
de Control y de los entes autárquicos provinciales, municipales y de la Ciudad Autónoma
de Buenos Aires; 7- Máxima autoridad de las sociedades de propiedad de los estados
provinciales, municipales y de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires; e) Las autoridades
y apoderados de partidos políticos a nivel nacional, provincial y de la Ciudad Autónoma
de Buenos Aires, que se desempeñen o hayan desempeñado hasta dos años anteriores
a la fecha en que fue realizada la operatoria. f) Las autoridades y representantes
legales de organizaciones sindicales y empresariales (cámaras, asociaciones y otras
formas de agrupación corporativa con excepción de aquéllas que únicamente
administren las contribuciones o participaciones efectuadas por sus socios, asociados,
miembros asociados, miembros adherentes y/o las que surgen de acuerdos destinados
a cumplir con sus objetivos estatutarios) que desempeñen o hayan desempeñado
dichas funciones hasta dos años anteriores a la fecha en que fue realizada la operatoria.
El alcance establecido se limita a aquellos rangos, jerarquías o categorías con
facultades de decisión resolutiva, por lo tanto se excluye a los funcionarios de niveles
intermedios o inferiores. g) Las autoridades y representantes legales de las obras
sociales contempladas en la Ley Nº 23.660, que desempeñen o hayan desempeñado
dichas funciones hasta dos años anteriores a la fecha en que fue realizada la operatoria.
El alcance establecido se limita a aquellos rangos, jerarquías o categorías con
facultades de decisión resolutiva, por lo tanto se excluye a los funcionarios de niveles
intermedios o inferiores. h) Las personas que desempeñen o que hayan desempeñado
hasta dos años anteriores a la fecha en que fue realizada la operatoria, funciones
superiores en una organización internacional y sean miembros de la alta gerencia, es
decir, directores, subdirectores y miembros de la Junta o funciones equivalentes
excluyéndose a los funcionarios de niveles intermedios o inferiores. i) Los cónyuges, o
convivientes reconocidos legalmente, y familiares en línea ascendiente o descendiente
hasta el primer grado de consanguinidad, de las personas a que se refieren los puntos
c), d), e), f), g), y h) durante los plazos que para ellas se indican”.
www.citibank.com.ar
*Sucursal de Citibank N.A. establecida en la República Argentina.
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