HOJA DE INSCRIPCIÓN
ENTIDAD ORGANIZADORA: ACADEMIA NÚMERO UNO, S.L . Nº DE EXPEDIENTE: B115029AG
DENOMINACIÓN DEL CURSO: ________________________________________________________________________________
Nº ACCIÓN FORMATIVA ______ Nº GRUPO _______ FECHA DE INICIO ________________ FECHA DE FIN ________________
MODALIDAD: PRESENCIAL
DISTANCIA
TELEFORMACION
MIXTO
DATOS DEL TRABAJADOR/A PARTICIPANTE
NIF: _____________________ NOMBRE Y APELLIDOS: ___________________________________________________________
Nº AFILIACIÓN SEGURIDAD SOCIAL: _______________________ FECHA NACIMIENTO _____________ SEXO (V/M) ________
DIRECCIÓN:______________________________________________________ LOCALIDAD: _____________________________
PROVINCIA: ______________________________ C.P.: _______ TELÉFONO: _________________ MÓVIL _________________
E-MAIL _______________________________________________________________ DISCAPACIDAD:
SÍ NO
ESTUDIOS
SIN ESTUDIOS
FPII
ÁREA FUNCIONAL
DIRECCIÓN
ESTUDIOS PRIMARIOS
GRADUADO ESCOLAR
BUP/COU BACHILLERATO
DIPLOMATURA
ADMINISTRACIÓN
COMERCIAL
ESO
FPI
LICENCIATURA
MANTENIMIENTO
PRODUCCIÓN
CATEGORÍA PROFESIONAL
DIRECTIVO
MANDO INTERMEDIO
CÓDIGO GRUPO DE COTIZACIÓN (1):
TÉCNICO
TRAB. CUALIFICADO
TRAB. NO CUALIFICADO
DESCRIPCIÓN:
(1)
(01) Ingenieros, Licenciados y Personal de Alta Dirección. (02) Ingenieros Técnicos, Peritos y Ayudantes Titulados. (03) Jefes Administrativos y de Taller.
(04) Ayudantes No Titulados. (05) Oficiales Administrativos. (06) Subalternos. (07) Auxiliares Administrativos. (08) Oficiales de 1ª y 2ª. (09) Oficiales de 3ª y
Especialistas. (10) Peones. (11) Trabajadores Menores de 18 años.
ENTIDAD DONDE TRABAJA ACTUALMENTE
RAZÓN SOCIAL: ____________________________________________________________________________________________
Nº. DE INSCRIPCIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL: _______________________________ C.I.F.: ___________________________
DOMICILIO DEL CENTRO DE TRABAJO: ________________________________________________________________________
LOCALIDAD: __________________________ PROVINCIA: ___________________ C.P.: _________ TELÉFONO: ____________
El alumno se compromete a que va a completar el 75% de las horas totales que contenga la Acción Formativa y a realizar el 75% de los cuestionarios de
Evaluación. Asimismo y, a los efectos de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal y demás
normativa de desarrollo, autoriza la utilización de los datos personales contenidos en el presente documento y su tratamiento informático para la gestión de la
solicitud a que se refiere el mismo.
El alumno
Fdo.: ____________________________
(Nombre y apellidos)
RLT*(si procede)
Fdo.: _________________________________
(Nombre y apellidos)
En __________________________, a ________ de _________________________de 2011
* Como Representante Legal de los Trabajadores(RLT), declaro conocer y aceptar la acción formativa, objetivos, colectivos destinatarios y número de
participantes por acciones, calendario previsto de ejecución, medios pedagógicos, criterios de selección, lugar previsto de impartición, así como el balance de
las acciones formativas desarrolladas en el ejercicio precedente.
De acuerdo a lo establecido en la L.O. 15/1999, de Protección de datos de Carácter personal, le informamos de que los datos personales que nos facilita serán incorporados
a los ficheros de titularidad de Academia Número Uno SL., con domicilio en C/ Calvo Sotelo, 13, de Huétor Tajar (Granada), que cumplen con las medidas de seguridad
exigidas en la normativa vigente y cuya finalidad es la gestión de los servicios de formación contratados. Como cliente podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición, comunicándolo por escrito a la dirección anterior.
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AUTORIZACIÓN de la EMPRESA
Don/Doña:___________________________________________________________________________________________________,con
NIF_________________________, como Representante legal de la empresa anteriormente indicada, certifico que todos los datos son
ciertos y solicito que se realice la formación descrita, bonificándome, en caso de disponer de crédito en la cotización a la Seguridad Social.
Asimismo, autorizo, en cumplimiento de la Ley 16/2009, de 13 de Noviembre, de servicio de pago, a la entidad Academia Numero Uno SL
a cargar en la cuenta abajo indicada, el/los recibo/s para el cobro de los servicios de formación contratados.
TOTAL EUROS (€):_______________________
ENTIDAD
OFICINA
D.C
Indicar, en su caso, otra forma de pago: Transferencia
Nº CUENTA
Efectivo
Cheque
En prueba de conformidad con los datos que se relacionan y de la autorización bancaria, se acuerda con Academia Numero Uno SL la
formalización de este contrato de matrícula, habiendo recibido información datallada sobre las características del curso/s contratado/s
Representante Legal de la Empresa Agrupada
Representante Legal de la Entidad Organizadora
Fdo.: ____________________________
Fdo.: _________________________________
(Firma y Sello)
En
(Firma y Sello)
,a
de
de 2011
De acuerdo a lo establecido en la L.O. 15/1999, de Protección de datos de Carácter personal, le informamos de que los datos personales que nos facilita serán incorporados
a los ficheros de titularidad de Academia Número Uno SL., con domicilio en C/ Calvo Sotelo, 13, de Huétor Tajar (Granada), que cumplen con las medidas de seguridad
exigidas en la normativa vigente y cuya finalidad es la gestión de los servicios de formación contratados. Como cliente podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición, comunicándolo por escrito a la dirección anterior.
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