puesta en funcionamiento de instalaciones eléctricas en baja

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PUESTA EN FUNCIONAMIENTO DE INSTALACIONES ELÉCTRICAS EN BAJA TENSIÓN
INSTALACIÓN: … Nueva
… Ampliación o Traslado
PUESTA EN FUNCIONAMIENTO:
… Total
… Parcial
1 DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
1.1 TITULAR:
Apellidos y Nombre o Razón Social:
DNI / NIF / CIF:
Domicilio:
Localidad:
Tlfno.:
Provincia:
Móvil:
C.Postal:
Fax:
Correo Electrónico:
1.2 REPRESENTANTE:
Apellidos y Nombre o Razón Social:
DNI / NIF / CIF:
Localidad:
Tlfno.:
Domicilio a efectos de notificación:
Provincia:
Móvil:
C.Postal:
Fax:
Correo Electrónico:
2 DOCUMENTACIÓN QUE ADJUNTA (marcar con X)
CIF de la Entidad. (1)
DNI / NIF del / de la titular. (1)
DNI / NIF del / de la representante. (1)
Escritura de constitución y estatutos sociales. (2)
Acreditación de la representación o apoderamiento. (3)
Autorización para retirar la documentación y/o para consultar el expediente, en su caso.
Proyecto técnico firmado por técnico competente y visado por su Colegio Oficial. (Duplicado).
Memoria Técnica de Diseño. (Duplicado)
Certificado de Instalación con el correspondiente anexo de información al usuario. (Quintuplicado)
Certificado de dirección de obra firmado por técnico competente y visado por su Colegio Oficial. (Duplicado)
Certificado de inspección inicial con resultado favorable de Organismo de Control. (Quintuplicado)
Convenio de cesión a la Cía. Distribuidora, y de resarcimiento a terceros en su caso, de la Red de Baja Tensión y
solicitud de ésta del cambio de titularidad de la Instalación a su nombre.
(1).- Copia simple.
(2).- Copia simple. (Si la escritura contiene el apoderamiento, original o copia compulsada).
(3).- Original o copia compulsada. (No es necesario si el apoderamiento aparece reflejado en la escritura).
3 DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA
SOLICITO la Puesta en Funcionamiento de Instalación Eléctrica en Baja Tensión conforme a las características que de
la misma se detallan en el reverso de esta solicitud, de acuerdo con el artículo 5.5.b) del Decreto 59/2005, de 1 de
Marzo, (B.O.J.A. núm. 118, de 20 de Junio).
DECLARO bajo mi expresa responsabilidad que son ciertos cuantos datos figuran en la presente comunicación y documentación que se acompaña.
En ____________________, a ___ de ____________ de 20__
Fdo.: ______________________________________
ILMA. SR/SRA TITULAR DE LA DELEGACIÓN PROVINCIAL DE ECONOMÍA, INNOVACIÓN y CIENCIA
IEM-30-v1
Consejería de Economía, Innovación y Ciencia
Teléfono 902.11.3000/955.063.910
SOLICITUD PUESTA EN FUNCIONAMIENTO 20 DÍAS
DE INSTALACIONES EN BAJA TENSIÓN
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Expte:
INSTALACIONES ELECTRICAS EN BAJA TENSIÓN
1 DATOS DE LA INSTALACIÓN
Situación en C/, Plaza o Avda.:
Núm.
Localidad:
Provincia:
C. Postal:
2 CARACTERÍSTICAS DE LA INSTALACIÓN
Tensión nominal:
V
Clase de local (4):
Potencia a instalar:
W
Destino del local (5):
Potencia máxima admisible:
Descripción de la instalación:
W
3 DATOS DE LA PERSONA AUTORA DEL PROYECTO
Apellidos y Nombre:
Colegiado núm.:
Visado por el Colegio Oficial de:
Fecha del visado:
4 DATOS DE LA PERSONA INSTALADORA
Apellidos y Nombre:
Núm. Instalador:
En Delegación Provincial de:
5 DATOS DE LA EMPRESA INSTALADORA
Nombre o Razón Social:
C.I.F. / D.N.I.:
Núm. Empresa:
(4).- Público o Privado
Provincia:
(5).- Bar, restaurante, almacén, oficina , etc.
A cumplimentar por la Administración
IEM-30-v1
Consejería de Economía, Innovación y Ciencia
Teléfono 902.11.3000/955.063.910
SOLICITUD PUESTA EN FUNCIONAMIENTO 20 DÍAS
DE INSTALACIONES EN BAJA TENSIÓN
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