capítulo 46 cirugía de aportación de fluidos

CAPÍTULO 46
CIRUGÍA DE APORTACIÓN DE FLUIDOS
Juan Murube
La aportación de fluidos al ojo seco tiene diversos sistemas, que pueden agruparse en 2 variantes:
1. Trasplantes secretorios
— Trasplantes de glándulas salivales sin anastomosis
vascular
— Trasplantes de glándulas salivales con anastomosis
vascular
— Transposición de conducto parotídeo
— Decantación interocular
— Trasplantes de lacrimocitos
— Trasplantes mucosos y epiteliales
— Trasplantes de glándulas lípidas
2. Dacriorreservorios
— Dacriorreservorios abdominales
— Cisternoplastias
principalmente urea, ácido úrico, creatinina, algunos aminoácidos (triptófano), seroalbúmina, glicoproteínas y enzimas
(ptialina o amilasa salival, lisozima). Los componentes inorgánicos son principalmente cloruro sódico, cloruro potásico,
bicarbonato sódico, fosfato monosódico y disódico, fosfato
cálcico y sulfocianato potásico.
Las características físico-químicas de la lágrima no son muy
distintas de las de la saliva, según se ve en la tabla siguiente:
1. TRASPLANTES SECRETORIOS
La experiencia ha mostrado que la saliva es bien tolerada por la superficie ocular, y ello se conoce desde milenios
atrás (1).
Substitución de la lágrima por saliva
Peso específico
Tensión superficial
Presión osmótica
pH
Viscosidad a 37ºC
Lágrima
Saliva total
1.004-1.008
40 dinas/cm
300-310 mOsm/l
7,47
1 centipoise
1.002-1.012
15-26 dinas/cm
200-310 mOsm/l
6,75-7,25
2-3 centipoises
Saliva
Las glándulas salivales se dividen convencional y clásicamente en mayores (parótidas, submandibulares y sublinguales) y menores (labiales, genianas, linguales y palatales).
En condiciones basales se produce aproximadamente 1 litro
de saliva diario. Las parótidas producen el 15% del volumen
lacrimal total, las submandibulares el 30%; las sublinguales,
el 5%; y las menores, el 50%. Esta secreción no es de composición uniforme: la saliva parotídea es casi 100% acuoserosa; la submandibular es 90% acuoserosa y 10% mucosa; la
sublingual es 10% acuoserosa y 90% mucosa; la labial, la
lingual anterior y la geniana es acuoserosa y mucosa; la lingual posterior de von Ebner es acuoserosa y la de Weber es
mucosa; y la palatal es mucosa.
Estas variaciones composicionales resultan en diferencias bioquímicas y biofísicas. Así, la viscosidad de la saliva
parotídea es 1,5 centipoises (cps); la de la saliva submandibular, 3,5 cps; y la de la saliva sublingual, 13 cps.
La saliva total es una secreción multiglandular compleja,
con variaciones cualitativas y cuantitativas superiores a las
de la lágrima. Los componentes orgánicos de la saliva son
1.1. Trasplante de glándula salival sin anastomosis
vascular
En este tipo de trasplante se transfieren uno o varios fragmentos de glándulas salivares mayores o menores al espacio
subconjuntival situado entre el tarso y el fórnix conjuntival.
La nutrición del tejido transplantado se hace por la espontánea conexión de los vasos del lecho receptor con el tejido
transplantado. Por ello, necesitan una extensa superficie de
contacto. Los primeros autotrasplantes de glándulas salivales se hicieron experimentalmente en el Hospital Ramón y
Cajal en conejos en 1983 (2), y después en humanos en 1984
y 1985 (2,3).
Técnica Quirúrgica
Bloque glándulo-mucoso salival. La mayor ventaja de
los trasplantes glándulo-mucosos es que los lobulillos secretores mantienen la conexión al exterior de sus conductos
excretores a través de su propia mucosa. Para este tipo de
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Superficie ocular
Figura 1: Esquema de autotrasplantes de glándulas salivales, sin
anastomosis vascular, a la región glandular lacrimal o a la superficie posterior del párpado.
Figura 2: Toma de un complejo glándulo-mucoso salival del labio
inferior.
trasplante de tejido glandular con su mucosa cobertora obviamente sólo se pueden usar glándulas situadas superficialmente, como las labiales, sublinguales o palatales (fig. 1).
Figura 3: Extracción de una glándula salival sublingual.
Cuando se toma glándula labial (3,4) (fig. 2) se evierte el
labio con un forceps o una sutura translabial. Los lobulillos
glandulares forman una capa casi continua que va desde el
borde del labio hasta el sulcus gingivo-labial, y desde la
comisura labial derecha a la izquierda. Frecuentemente los
lobulillos son perceptibles en la superficie porque la evertir
el labio hacen relieve o una gota de saliva aflora por su sialodoco.
Sobre la mucosa labial posterior se delimita un área ovoide o rectangular de aproximadamente 2-2,5 cm horizontales
y 1 cm vertical, y se incinde a partir de un punto. Se profundiza la incisión y van apareciendo los lobulillos glandulares.
A partir de esto se profundiza hasta la superficie anterior* de
los lobulillos procurando respetar su integridad, y se va separando el bloque glándulo-mucoso a extraer.
Cuando se toma glándula sublingual (2,5) (fig. 3) se abre
la boca con un separador bucal, se desplaza la lengua hacia
arriba, y aparece el relieve de las dos glándulas sublinguales,
una a cada lado del frenulum linguae. Como el conducto de
Wharton de la glándula submandibular desemboca en sus
* Siguiendo las normas anatómicas internacionales, las referencias de posición se hacen en todo este capítulo considerando al paciente en posición erecta de
bipedestación, y no en posición quirúrgica de decúbito supino.
Capítulo 46.
Figura 4: Apertura de la mucosa del fórnix conjuntival súperolateral para implantación de un complejo glándulo-mucoso salival.
inmediaciones, debe tratarse de identificarlo comprimiendo
la glándula submandibular y observando donde aflora saliva
por su sialodoco, y procurar respetar este conducto. Caso de
que se hiera, lo más probable es que se regenere, pero cabe
la posibilidad de que cicatrice obstruyéndose y produciendo
una retención de secreción submandibular.
Una vez extraído el bloque glándulo-mucoso de la
boca, se transfiere al ojo. Los primeros trasplantes glándulo-mucosos los habíamos hecho con glándula sublingual, la
cual fue llevada a través de una incisión en el fórnix conjuntival súpero-lateral (fig. 4) al lugar que ocupa la glándula lacrimal principal, dejando su superficie mucosa hacia
el saco conjuntival (fig. 5) (2,3,5). Como hubo algunos
casos de necrosis del tejido, pensamos que podría deberse
a la falta de revascularización, y pasamos a hacer el trasplante en la cara posterior de los párpados superior e inferior.
Para ello, se prepara un lecho cruento en el párpado (5).
Se hace una doble eversión del párpado superior con un
separador de Desmarres (fig. 6). Se secciona la conjuntiva a
lo largo del borde septal del párpado en unos 2 cm de longitud, y se diseca del septum orbitale subyacente y músculo de Müller a lo largo y ancho de 1 cm de altura (fig. 7). A
continuación, si se quiere un segundo lecho receptor, se
hace una eversión simple del párpado inferior, y también se
secciona la conjuntiva a lo largo de 2 cm siguiendo el borde
orbital del tarso, y se diseca de su párpado igual que se hizo
en el párpado superior. Así quedan preparados dos lechos
receptores.
El bloque glándulo-mucoso se coloca con las glándulas
en contacto con el lecho músculo-septal y con la mucosa
hacia la cuenca lacrimal conjuntival. La mucosa bucal del
trasplante se sutura a la conjuntiva circundante (fig. 8).
En éste o en un acto quirúrgico previo o posterior es conveniente ocluir los puntos lacrimales con parcheo conjuntival autólogo o con otro método (6), a fin de retener en la
cuenca lacrimal la secreción salival que se produzca.
Bloque salival exclusivamente glandular. Cuando se va
a transplantar sólo tejido glandular, cualquier glándula salival
puede ser donante [sublingual (5,7,8), submandibular (9),
Cirugía de aportación de fluidos
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Figura 5: Introducción del complejo glándulo-mucoso salival en
la herida previamente hecha. Para ello se ha traspasado su porción
profunda con una sutura, cuyos dos extremos se introducen por la
herida fornicial y salen por la ceja, desde donde traccionan.
Figura 6: Colocación del trasplante salival en la cara posterior de
los párpados. Doble eversión del párpado superior con separador
de Desmarres.
Figura 7: Separación de la conjuntiva a partir del borde orbital
del tarso.
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Superficie ocular
Figura 8: Colocación de complejos glándulo-mucosos salivales
labiales en el lecho palpebral cruento.
Figura 10: Trasplantes mucoglandulares de glándula salival
labial, 2 meses tras la operación.
Figura 9: Colocación de fragmentos glandulares sublinguales en
el lecho palpebral cruento.
Figura 11: Trasplante exclusivamente glandular de glándula salival sublingual, 2 meses tras la operación.
etc.]. Se expone el tejido glandular elegido, y se extrae de él
un bloque de aproximadamente 1 ó 2 ml. El bloque glandular se divide en varios fragmentos respetando en lo posible la
integridad de los lobulillos. Cada lobulillo tiene aproximadamente 2 × 2,5 × 3 mm, o sea, 15 μl.
Para colocar estos fragmentos glandulares salivales se prepara un lecho palpebral como en los trasplantes glándulo-mucosos, y a este lecho cruento se transfieren los fragmentos glandulares, con sus ductuli orientados hacia el borde tarsal (fig. 9).
Una vez así dispuestos, se cosen con 1 ó 3 suturas absorbibles
al borde tarsal, y se repone la conjuntiva sobre ellos.
Finalmente, se inyecta un antiinflamatorio corticoideo en
los tejidos adyacentes, y se coloca una lentilla corneal terapéutica para evitar que las suturas dadas puedan dañar la córnea. A los 2 meses, la supervivencia del trasplante puede
considerarse definitiva (figs. 10 y 11).
El proceso de regeneración del tejido glandular fue estudiado por Moriche et al (10-12) en glándulas sublinguales de
conejos, mostrando una primera fase de necrosis parcial,
seguida de una fase regenerativa durante las semanas
siguientes. La regeneración más efectiva se hace en los acini
en contacto con tejido muscular.
Postoperatorio
El ojo operado debe ser ocluido durante varios días para
facilitar su reposo, disminuir la inflamación y facilitar la
revascularización a partir del lecho palpebral (figs. 10 y 11).
Resultado
La secreción producida por estos trasplantes es escasa, y
la prueba de Schirmer-Jones (es decir, la prueba de Schirmer
con anestesia tópica) aumenta en aproximadamente 1 mm en
casos de glándula sublingual (que es mayoritariamente
mucosa), un poco más con glándula submandibular (que
tiene más componente acuoseroso), y alrededor de 3 mm
con glándula parótida (que es casi totalmente acuoserosa).
La secreción no aumenta con la estimulación refleja o la
emocional porque el tejido trasplantado queda denervado,
pero mejora con instilación tópica de gotas de pilocarpina o
ingestión oral de tabletas de pilocarpina.
Hay varias pruebas para determinar la supervivencia del
tejido glandular trasplantado y la cualidad de la lágrima: 1) La
Capítulo 46.
Cirugía de aportación de fluidos
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mejoría de los síntomas y signos de sequedad de la superficie
ocular. Esto es impreciso, pero sugerente. 2) Biopsia de la glándula transplantada (5,7). Esta es una prueba clara de supervivencia del trasplante, pero no debe ser repetida, debido al escaso tejido transplantado. 3) El aumento de los niveles de amilasa
en el líquido tomado del mar (9,13). En casos de trasplante de
glándula submandibular se han encontrado valores de 5.147 U/l
en el ojo transplantado, mientras que en el ojo no transplantado
de los mismos pacientes daban una media de 943 U/l.
Indicaciones
No merece la pena hacer un trasplante glandular salival
en los pacientes de ojo seco que tienen una gravedad clínica
de grado 1 (subclínico) ó 2 (con síntomas habituales), pero
sí en los de grado 3 (síntoma y signos reversibles), porque la
moderada mejoría secretoria puede ser suficiente para el
paciente, y porque el trasplante es fácil de ejecutar.
Respecto a la etiopatogenia, los mejores casos son aquellos que tienen unas glándulas salivares normales o al menos
están escasamente afectadas. Por ello, los mejores pacientes
son los que sólo tiene xerosis lacrimal [la mayoría de ellos,
de etiopatogenia inflamatoria, traumática o congénita (2)].
En los casos moderados de multiexocrinopathia sicca (etaria, homonal, farmacológica), las glándulas salivales pueden
usarse si no están muy afectadas y la sequedad lacrimal no
es muy severa. En los casos de afectación multiexocrina
autoinmune, como los síndromes de Sjögren, esta técnica no
debe practicarse (4,8,14,15), pero sí puede hacerse en las
formas autoinmunes que afectan al tejido mucocutáneo y no
al glandular, como en algunos penfigoides, síndrome de
Lyell, o síndrome de Stevens-Johnson (2).
Así como el autotrasplante de glándulas lacrimales o
salivares sin anastomosis vascular es de fácil prendimiento y
supervivencia, no ocurre lo mismo con los alotrasplantes,
que se han efectuado muy raramente (13), pues necesitan un
tratamiento inmunosupresor permanente.
1.2. Trasplantes de glándula salival con anastomosis
vascular
Estos trasplantes permiten transferir una masa glandular
salival relativamente grande y compacta. Hasta el presente
sólo se han publicado los de glándula salival submandibular
(fig. 12). Los primeros autotrasplantes de glándulas salivales
con anastomosis vascular se hicieron al mismo tiempo que
los sin anastomosis (2,3). La supervivencia de las glándulas
transplantadas se ha confirmado en modelos animales y en
humanos (8,15-23).
Técnica quirúrgica
Primero se prepara el lecho receptor. El pelo de la región
temporal y parietal se afeita, y la superficie cutánea se limpia con
povidona yodada al 10% (Betadine. Lab. Viatris. Burdeos, Fr.).
Figura 12: Esquema de autotrasplante de glándulas salivales con
anastomosis vascular a la fosa temporal.
Se hace una incisión horizontal de 6 cm de longitud en la
piel que cubre la fosa muscular temporal, aproximadamente
2 cm más alta que el nivel de la ceja . Los vasos temporales
superficiales —arteria y vena— son identificados, aislados,
lañados y seccionados. Después se extraen 6-10 ml de la
masa muscular temporal que ocupa la parte anterior de la
fosa temporal en contacto con la pared orbital ósea lateral.
La pared orbital se taladra con una fresa de broca justamente por detrás del reborde orbital y sobre el nivel de la comisura palpebral lateral (fig. 13).
Se penetra en el saco conjuntival a nivel del fórnix súpero-lateral. Esta maniobra debe hacerse protegiendo el globo
ocular con una espátula para evitar que un imprevisto avance
de la fresa pueda alcanzar el ojo. Para más seguridad, puede
hacerse una incisión en la comisura palpebral lateral y hacer
la comunicación en dos trayectos: el primero atravesando el
hueso, y el segundo atravesando las partes blandas hasta el
fórnix conjuntival. Una vez que se ha creado una comunicación entre la fosa temporal y el saco conjuntival de la cuenca
lacrimal se coloca momentáneamente una gasa húmeda en la
fosa temporal. Así queda preparado el lecho quirúrgico que
en la última parte de la cirugía va a recibir la glándula salival.
Después, se transfiere el campo quirúrgico a la región
submandibular (fig. 14). Se hace una incisión cutánea de
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Superficie ocular
Figura 13: Apertura de la fosa temporal. Extirpación de la parte
anterior del músculo temporal. Perforación de la pared ósea orbital anterior para comunicar la fosa temporal con el fórnix conjuntival súpero-lateral.
Figura 14: Apertura de la región submandibular. Aislamiento de
la glándula submandibular y su conducto.
3 cm siguiendo la parte interna de la rama horizontal del
hueso mandibular justo por delante del ángulo mandibular.
Se penetra a través del músculo platysma myoides. Se localiza la rama maxilo-bucal del nervio facial, se desplaza sin
tensarla y se expone el polo posterior de la glándula submandibular. La manipulación del nervio debe hacerse cuidadosamente porque su distensión puede provocar una paresia
homolateral de la boca durante varias semanas, y su sección,
una parálisis permanente.
Se diseca la superficie de la glándula submandibular. En
esta disección de identifica el ganglio submandibular, que
está pegado a la glándula. Aparece como un grano de arroz
blanco. Se cortan sus raíces proximales con el nervio lingual, dejando el ganglio pegado a la glándula, de forma que
la glándula quedará con una denervación pregangliónica.
Una vez que se ha completado el aislamiento de la glándula, se continúa la disección a lo largo del conducto submandibular (o de Wharton), que tiene unos 4-5 cm de longitud,
hasta alcanzar la cavidad bucal en la región sublingual al
lado del frenulum linguae. Puede dejarse incorporado un
disco de mucosa bucal que rodea y se continúa con la
desembocadura del conducto submandibular con el fin de
aumentar su longitud y facilitar más tarde su sutura a la conjuntiva. (fig. 14).
La arteria y vena principales de la glándula, ramas de las
arteria y vena faciales se aíslan y cortan un poco separado
del cuerpo glandular. Entonces se extrae la glándula con su
conducto submandibular (fig. 14). La glándula tiene el tamaño de un almendra y pesa unos 8 g. Inmediatamente se perfunde la arteria glandular principal con una solución fría a
5°C de Perfadex (Dextran. Lab Kabi. Suecia) con heparina,
para eliminar de su interior posibles coágulos, y la pieza se
transfiere al lecho previamente preparado en la fosa temporal (fig. 15).
La arteria y vena glandulares se inosculan respectivamente con la arteria y vena temporal superficial (fig. 16).
Los vasos temporales son de calibre bastante mayor que los
submandibulares. Cada inosculación necesita aproximadamente unos 20 puntos de sutura independientes de nylon 100, que deben darse bajo microscopio quirúrgico y preferiblemente con la ayuda de un cirujano vascular. Una vez
terminadas la suturas se quitan los clamps de los vasos temporales, y si se escapa sangre por la anastomosis vascular, se
corrige con nuevas suturas.
El conducto submandibular y su disco terminal de mucosa bucal sublingual se pasa a través de la osteotomía previamente hecha en la pared lateral de la órbita hasta alcanzar el
fórnix conjuntival súpero-lateral. La periferia del anillo de
mucosa bucal se cose a los bordes de la herida hecha en la
conjuntiva. Finalmente, se cierran las heridas cutáneas
hechas en las regiones temporal y submandibular (fig. 17).
Postoperatorio y evolución
Figura 15: Trasplante de la glándula submandibular a la fosa temporal.
Durante el postoperatorio el paciente debe ser tratado
con antibióticos, antiinflamatorios, y con perfusión endovenosa de un expansor de plasma (Rheomacrodex. Lab.
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Figura 16: Anastomosis de los vasos temporales superficiales con
los de la glándula submandibular. Conexión del conducto submandibular a fórnix conjuntival.
Cirugía de aportación de fluidos
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Figura 17: Cierre de la herida.
Fresenius Kabi. España) que se mantendrá durante varios
días. Se añadirán anticoagulantes durante un mes para
mantener el tiempo de protrombina en valores entre 10 y
20 segundos para prevenir oclusiones vasculares en el trasplante. En el caso de alotransplantes (3) se añadirán inmunosupresores.
La glándula transplantada mantiene su vitalidad (fig. 18),
pero queda funcionalmente con una denervación parasimpática pregangliónica por la sección de las ramas procedentes
del nervio lingual, y una denervación ortosimpática postgangliónica por la sección de las arterias nutricias. Esto hace
que la produción salival de la glándula transplantada sea
escasa, y que no siga el ritmo prandial.
Indicaciones
El trasplante de glándula salival requiere que la glándula
donante esté sana o al menos no muy afectada. Cuando la
sequedad lacrimal es parte de una panexocrinopathia sicca,
las glándulas salivales suelen estar afectadas al mismo tiempo que las lacrimales, y en tal caso el trasplante, aunque
posible, debe ser cuidadosamente sopesado. En casos de
afectación ligera, como suelen ser las panexocrinopatías etarias, las hormonales y las farmacológicas, la afectación de
las glándulas salivales no suele ser severa. Pero en los casos
autoinmunológicos, especialmente en el síndrome de Sjögren, la afectación salival suele ser mayor.
Los trasplantes salivales con anastomosis vascular son
complejos, y por ello sólo están considerados en casos de
severidad grado 4 (síntomas + signos irreversibles) o 5 (lo
mismo, más minusvalidación visual).
Como la secreción de las glándulas salivales es distinta
de unas a otras, es conveniente considerar el tipo de deficiencia lacrimal, según la clasificación ALMEN. Así, para
una Acuodeficiencia el trasplante de una glándula submandibular o de una parótida es más apropiado (14) que el de
una sublingual.
Figura 18: Escintilografía con Tc99m de la cabeza, localizando la
glándula en posición temporal.
1.3. Transposición del conducto parotídeo
Filatov et al (24), cuando el primero de estos autores
tenía 75 años, publicaron en 1951 el tratamiento de la sequedad lacrimal mediante la transposición del conducto parotídeo (o de Stenon) al saco conjuntival (fig. 19). Su técnica
original tuvo cierta extensión en la década de los 60, pero
hoy apenas es practicada pese a su relativa aceptabilidad. La
técnica original ha sido modificada por diversos autores,
siendo las dos variaciones más útiles, primero, el cambio del
448
Superficie ocular
Figura 19: Esquema de la transposición del conducto parotídeo
derecho al fórnix conjuntival ínfero-lateral.
Figura 21: Disección del círculo mucoso y del conducto parotídeo.
Figura 20: Identificación por vía endobucal de la desembocadura
del conducto parotídeo. Delimitación de un círculo de conjuntiva
bucal alrededor de la desembocadura.
abordaje original por vía cutánea preauricular por el abordaje por vía intrabucal, y segundo, el alargamiento del conducto parotídeo con el anillo de mucosa bucal que circunda la
desembocadura del conducto.
Técnica Quirúrgica
Anestesia general. Apertura de la boca con separador
abrebocas. Se identifica la desembocadura del conducto
parotídeo en la cara lateral de la pared bucal a nivel del
segundo molar superior. Cuando la desembocadura no es
visible, la compresión externa de la glándula parotídea sobre
la piel hace aparecer una gota de saliva en la desembocadura
del conducto. Se puede dar un punto de sutura ante la desembocadura para identificar su posición, pues es posible que tras
varias compresiones parotídeas no se expulse más saliva.
Alrededor de la desembocadura se marca con lápiz de
violeta de genciana un círculo de 1-1,5 cm de radio (fig. 20).
La circunferencia del círculo se incinde con bisturí o tijeras,
y la mucosa bucal se diseca desde la periferia del círculo
hacia la desembocadura del conducto parotídeo hasta alcanzarla sin dañarla.
Se introduce una sonda en la desembocadura del conducto hasta donde suavemente pueda llegar, teniendo cuidado de no hacer una via falsa. Entonces, se continúa la disección con tijeras del conducto parotídeo a lo largo de
3-3,5 cm, entre los músculos buccinator, masetero y cigomático. La anchura del conducto es de unos 3 mm (fig. 21).
Desde la parte más profunda del túnel de disección del
conducto parotídeo se inicia una nueva disección en dirección ascendente, que corre dejando el músculo masetero por
dentro y el tejido subcutáneo facial por fuera, hasta alcanzar
el fórnix conjuntival ínfero-lateral, en el que previamente se
ha hecho una incisión de 1 cm para recibir el túnel de disección iniciado desde la cavidad bucal (fig. 22).
En la cavidad bucal se vuelve a retomar el conducto
parotídeo disecado. Se pasan 4 suturas independientes, simétricamente distribuidas por los bordes del anillo mucoso
bucal que rodea y se continúa con la desemboca del conducto parotídeo. Así quedan 8 terminales de hilo, cada una de
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Cirugía de aportación de fluidos
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las cuales debe tener al menos 5 cm de largo. Los 8 terminales, unidos, son aprisionados por la punta de una pinza
mosquito e introducidos a lo largo del túnel de la pared bucal
hasta emerger en la abertura del fórnix conjuntival. Allí se
tracciona de los hilos hacia el ojo, de forma que el infundíbulo de mucosa bucal y el conducto parotídeo son arrastrados hacia el túnel y emergen en la cuenca lacrimal. La circunferencia del anillo de mucosa bucal es suturada con 4-8
puntos a la apertura de la conjuntiva fornicial.
Posibles complicaciones intraoperatorias son la sección
accidental del conducto parotídeo o de lóbulos secretorios de
la glándula parótida, lo que puede producir un escape de
saliva y un consecuente seroma. El seroma puede evolucionar desde la reabsorción y cierre espontáneo a la infección.
Si en unos días no cura es conveniente hacer una cirugía
derivativa hacia la cavidad bucal.
Postoperatorio, evolución y resultados
Los puntos de sutura se retiran 7-10 días después. Al
mes, la mucosa bucal de la desembocadura del conducto
parotídeo apenas es distinguible de la conjuntiva del fórnix
(fig. 23).
Una complicación postquirúrgica es el entropión de la
mitad lateral del párpado inferior, producida por la tracción
del conducto parotídeo, cuando su disección o la prolongación con mucosa bucal han sido cortas, o cuando el desagüe
en el fórnix inferior se ha hecho demasiado anterior.
Otra complicación postquirúrgica es la restricción de los
movimientos de sursumducción del ojo por tracción del conducto cuando se ha insertado demasiado posterior en el fórnix conjuntival.
Tras la derivación del conducto parotídeo, la humectación de la cuenca lacrimal no sólo es suficiente, sino excesiva. Esto conlleva la detención de las lesiones de superficie
ocular provocadas por insuficiencia acuosa, y el retroceso de
algunas de estas lesiones; pero también, algunas molestias
de epífora.
La cantidad de secreción salival aumenta cuando el
paciente estimula su secreción por apetito, comer o hablar.
La epífora asociada a la actividad prandial se conoce como
«lágrimas de cocodrilo». El nombre de lágrimas de cocodrilo se basa en la observación circa 1369 de Jean de Mandeville (25) de que los cocodrilos lloran cuando devoran el animal que ellos mismo han matado. Por ello, se denominaron
lágrimas de cocodrilo a las derramadas por el mal que el propio derramante ha o está haciendo. Hoy se sabe que tales
lágrimas se producen normalmente en algunos reptiles porque las derivan hacia la boca y garganta y sirven para deglutir el bolo alimenticio.
Las lágrimas de cocodrilo de los pacientes con transposición del conducto parotídeo suelen persistir con pocos
cambios durante toda la vida. La secreción puede mejorar
tras seccionar el nervio aurículo-temporal, pero a menudo
hay variantes topológicas de las vías inervatorias de la parótida que limitan el efecto beneficioso de la denervación. En
tales casos, debe decidirse si se reopera y devuelve el con-
Figura 22: Disección de un túnel subcutáneo entre la boca y el
fórnix conjuntival, por donde se arrastra el círculo mucoso y el
conducto parotídeo hasta la cuenca lacrimal, donde se suturará.
ducto parotídeo a la cavidad bucal, considerando si el
paciente prefiere mantener la molestia del lagrimeo (que
suele hipervalorar) o retornar a los problemas preoperatorios
(que suele haber olvidado).
Figura 23: Desembocadura del conducto parotídeo en el fórnix
conjuntival ínfero-lateral, unos meses después de la cirugía.
450
Superficie ocular
inmunopática) porque una parótida normal segrega unos
75 ml/día, y la superficie ocular necesita sólo 1,5-3 ml/día,
de forma que una moderada hiposecreción parotídea puede
ser suficiente para una buena humectación de la superficie
ocular. Además, la secreción de la parótida es acuoserosa, y
sus característica biofísicas son algo parecidas a las de la
lágrima.
1.4. Decantación interocular
La decantación interocular es el trasvase de la lágrima
desde la cuenca lacrimal de un ojo (ojo donante) a la del ojo
contralateral (ojo receptor), cuando en el primero sobra
humectación y en el segundo falta (fig. 24).
Técnica Quirúrgica
Figura 24: Esquema de decantación de la lágrima de un ojo a
otro, en un paciente en el que se había hecho previamente una
transposición de conducto parotídeo.
Figura 25: Apertura de los tejidos blandos de la hemicara donante
entre la región lacrimal y el surco del alanasi. Exposición del hueso
maxilar y extirpación de la pared del ductus lacrimo-nasal. Aislamiento del ductus y de la pared mucosa intranasal que le continúa.
Indicaciones
La transposición del conducto parotídeo debe efectuarse
sólo en casos de gravedad clínica 4 ó 5. La etiopatogenia de
estos casos suele ser inmunológica (síndromes de StevensJohnson, penfigoide ocular cicatricial, pénfigo foliáceo con
afectación ocular), traumática (extirpación o irradiación de la
glándula lacrimal), o denervación eferente (parálisis facial
pregeniculada, lesión de vía lacrimosecretora postgeniculada).
La transposición del conducto parotídeo es eficaz incluso cuando la parótida está implicada en un síndrome de multiexocrinopathía sicca (etaria, hormonal, farmacológica,
Anestesia general. La operación se inicia haciendo una
intubación mono- o bicanalículo-nasal en las vías lacrimales
del ojo donante con una sonda de O’Donoghue o similar.
Después, se hace una incisión cutánea que va desde el tendón cantal medial hasta el principio de del surco naso-geniano, siguiendo un trayecto casi vertical. Se profundiza la incisión hasta exponer la fosa lacrimal y rama ascendente del
hueso maxilar. Se desinserta el ligamento cantal medial del
hueso, y se reseca la cresta lacrimal y fosa lacrimal adyacente en 5 × 5 mm por detrás del tendón. Se elimina la pared
ósea maxilar por delante del ductus lacrimo-nasal (fig. 25).
Después, se disecan las caras medial, anterior y posterior
del saco lacrimal, y su cara lateral hasta las inmediaciones de
los canalículos. Se continúa separando el ductus lacrimonasal mucoso de su conducto óseo por disección roma con
una espátula, y la disección se prolonga hacia abajo tanto
como sea posible por la mucosa nasal a fin de prolongar la
longitud del ductus mucoso. Las vías lacrimales prolongadas
hacia abajo con mucosa nasal mantienen en su interior la
intubación canalículo-nasal. Esta mucosa nasal se sutura a sí
misma formando un cilindro más o menos imperfecto alrededor del tubo canalículo-nasal.
A continuación se cambia el campo quirúrgico a la hemicara receptora. La región lacrimal contralateral es abierta
como para practicar una dacrio-cisto-rinostomía, y la cresta
lacrimal quitada en 5 × 5 mm por debajo del tendo oculi.
Esta última osteotomía se conecta lateralmente al fórnix
conjuntival ínfero-medial del ojo receptor, sin dañar el saco
lacrimal. Se completan las dos dacrio-rinostomías abriendo
sus mucosas nasales, y a su través o por vía narinal se perfora el septum nasal en el camino recto entre ambas osteotomías lacrimales (fig. 26).
Se vuelve a la hemicara donante. La terminal de la intubación canalículo-nasal se pasa por la osteotomía lacrimal
del ojo donante, por la perforación del septum nasal, por la
osteotomía lacrimal del ojo receptor y por el túnel entre esta
última y el fórnix conjuntival ínfero-medial del ojo receptor.
El ductus lacrimo-nasal y su mucosa nasal añadida que
envuelven la intubación se pasan a lo largo del mismo cami-
Capítulo 46.
Cirugía de aportación de fluidos
451
no, manteniendo siempre en su interior la intubación bicanalículo-nasal. El extremo distal de la mucosa nasal se sutura a la abertura practicada en el fórnix conjuntival ínferomedial del ojo receptor (fig. 27).
Postoperatorio y resultado
La intubación se mantiene durante varias semanas, adhiriendo con esparadrapo sus dos terminales a la frente o a la
mejilla de la hemicara receptora (fig. 28).
Esta operación se ha ejecutado sólamente en 3 pacientes
que tenían un ojo seco bilateral grave, en los que se había
efectuado una transposición del conducto parotídeo en sólo
uno de sus ojos.
Una decantación menos traumática, colocando un tubo
de silicona similar a los de la carúnculo-rinostomía vertical
(26-28) entre la carúncula del ojo donante y el fórnix conjuntival ínfero-medial del ojo receptor se ha practicado en un
mono con resultados no demostrativos.
Figura 26: Apertura de la fosa lacrimal del ojo donante y del ojo
receptor, del septum nasi y del tejido entre fosa lacrimal receptora
y saco conjuntival.
Indicaciones
Hasta el presente, la decantación interocular sólo se ha
practicado en casos graves de xeroftalmía bilateral, cuando
en un ojo se había hecho una transposición de conducto
parotídeo, y se ha intentado aprovechar la gran cantidad de
saliva parotídea de este ojo para resolver el problema de
sequedad del segundo ojo.
1.5. Trasplantes de lacrimocitos
Herzog et al 1976 (29) cultivaron lacrimocitos de rata.
Introdujeron algunos lóbulos de glándula lacrimal en un
medio con colagenasa, hialuronidasa y tripsina y obtuvieron la desintegración de los lóbulos y la disociación de sus
células. En el resultante, 80% eran lacrimocitos; 10%,
células de los conductos ductulares; y 10%, células mioepiteliales. Por centrifugación aislaron los lacrimocitos y los
conservaron en medio de Eagle. En el cultivo, los lacrimocitos conservan la orientación de su morfología, con un
polo basal con el núcleo y un polo mundial con los microvilli, y al cabo de unas horas tienden a contactar por sus
caras laterales.
Posteriormente, diversos investigadores han cultivado
lacrimocitos de múridos y félidos (30-33). Así, Hann et al
1989 (34) aislaron lacrimocitos de rata disociándolos con
colagenasa, hialuronidasa y DNasa; por centrifugación obtuvieron un 90-95% de lacrimocitos, que a continuación cultivaron en medio de Dulbecco-Eagle, encontrando, como los
anteriores autores, que su proliferación era difícil.
Más tarde, otros autores han hecho cultivos de lacrimocitos, pero a nuestro saber nunca se han empleado hasta el
presente para transplantarlos al humano y tratar de corregir
las insuficiencias de la glándula lacrimal. No obstante, nada
hace pensar que esto no vaya a ser posible en un futuro. Para
Figura 27: Paso de las vías lacrimales mucosas donantes hasta el
fórnix conjuntival receptor, donde se sutura.
Figura 28: Situación final de la operación. La intubación binocular se fija temporalmente a la frente.
ello, podrían usarse auto-lacrimocitos, alo-lacrimocitos o
xeno-lacrimocitos cultivados y hechos inmunoadecuados en
el laboratorio por modificación genética.
452
Superficie ocular
1.6. Trasplantes mucosos y epiteliales
1.7. Trasplantes de glándulas lípidas
El trasplante de mucosa bucal al saco conjuntival tiene
una función tectónica pero muy poca función secretoria,
porque la mayor parte del epitelio de la mucosa bucal carece de células caliciformes mucosecretoras.
El trasplante de glándulas salivales unidas a su mucosa bucal, descrito en el apartado 1A de este capítulo, es en
cierto modo un trasplante de mucosa bucal, aunque no sea
esa la finalidad que se persigue, sino la de no seccionar los
conductos secretorios. Sin embargo, este trasplante suministra mucina por otro camino, porque el contenido mucínico
de la secreción salival es del 10% en la glándula submandibular y del 90% en la sublingual.
El trasplante de mucosa nasal (28,35) puede tomarse del
septum nasal, de la pared lateral del atrium nasal, o de la
parte inferior de cornete nasal inferior. Esta mucosa contiene gran cantidad de células caliciformes, pero es grueso,
rojizo y opaco. Por ello, aunque diversas técnicas tratan de
hacerlo mas fino y transparente, sólo se usa para reconstruir
los fórnices conjuntivales.
El trasplante de mucosa conjuntival, tomando la conjuntiva del ojo contralateral, es el mejor trasplante (36), pero
esto no es siempre posible porque el ojo donante puede estar
también afectado por la misma etiopatogenia de ojo seco.
Por otra parte, cabe considerar que cada área topográfica de
la conjuntiva tiene una secreción mucínica diferente (al día
de hoy, se conocen 18 variedades de mucina), un sistema
MALT distinto, y una función específica, por lo que substituir un área conjuntival por una conjuntiva de un área distinta, aunque tiene una función tectónica útil, tiene una función
fisiológica sólo aproximada.
El trasplante de células madres o estaminales tomadas
del ojo contralateral es posible, como han hecho Kenyon y
Tseng (37) (1989) con células estaminales limbales del epitelio corneal. Las células estaminales del epitelio corneal se
sabe que están en el limbo conjuntivo-corneal (38,39). Pero
no está universalmente aceptado que las células estaminales
de las células caliciformes estén en el fórnix conjuntival
(38,40) o en el limbo conjuntivo-corneal y en la conjuntiva
del borde palpebral (41,42).
En un futuro próximo, el autoinjerto de células estaminales cultivadas podrá ser una buena solución a algunos ojos
secos con histopatología mucodeficiente de la clasificación
ALMEN.
El trasplante de membrana amniótica a la cuenca lacrimal conjuntival no es propiamente un tratamiento quirúrgico
del ojo seco, sino un tratamiento reconstructivo. Se usa en
casos de simbléfaron, penfigoide ocular cicatricial, síndrome
de Stevens-Johnson, cicatrices conjuntivales, etc. (43,44). El
trasplante de membrana amniótica se cubre espontáneamente
del epitelio corneal circundante del propio paciente, a veces
incluso con una mayor densidad de células caliciformes que en
el normal, según ha demostrado la citología de impresión (43).
La membrana amniótica conservada cubierta en laboratorio
con un cultivo de células estaminales autólogas puede ser un
nuevo paso para el futuro, como se está haciendo para los trasplantes de células estaminales del epitelio corneal (45-47).
La función de las glándula lípidas del borde palpebral es
crear una capa lípida sobre la película lacrimal para disminuir la evaporación de la capa acuosa, y para producir por su
tensión superficial una presión de membrana que ayude a
extender la capa acuosa e impedir la epífora cuando la hendidura palpebral se cierra a cada parpadeo. La mayoría de la
capa lípida se segrega en las glándulas de Meibomio, pero
las glándulas de Zeis y de Moll también contribuyen en una
pequeña cantidad.
Las glándulas de Meibomio nunca han sido transplantadas
para tratar el ojo seco lipodeficiente, pero algunos tipos de
cirugía palpebral pueden mejorar la capa lípida de la película
lacrimal. Por ejemplo, la cirugía del párpado fláccido contribuye a un mejor vaciamiento del contenido de las glándulas
meibomianas, y consecuentemente a una mejor capa lípida.
También la cirugía palpebral reconstructiva que devuelve la
aposición del borde palpebral sobre la superficie ocular contribuye a una mejor capa lípida. La reconstrucción de los párpados con piel, con finalidad tectónica, puede contribuir ocasionalmente a la capa lípida de la película lacrimal, aunque en
una cantidad inapreciable y bioquímicamente impropia.
Se desconoce la razón de la existencia de la carúncula
lacrimal. Una hipótesis que trata de explicarla (48) sugiere
que la función de las glándulas lípidas carunculares es
degradar la mucina acumulada en el lacus lacrimalis, y facilitar su eliminación. Con este concepto, cuando se reconstruye el canthus medial en casos de tumores, puede tomarse
media carúncula del ojos contralateral y transplantarla al
lacus lacrimal del ojo reconstruido a fin de recuperar una
secreción similar a la fisiológica (15).
2. DACRIORRESERVORIOS
2.1. Dacriorreservorio abdominal
El dacriorreservorio más extendido y antiguo para suministro de lágrimas artificiales no es quirúrgico. Es el frasquito de colirio de lágrima artificial. Es el único método universalmente extendido. Su instilación es manual y su vía de
entrada a la cuenca lacrimal es externa, a través de la hendidura palpebral. Su utilidad relativa es clara en ojos secos de
grado ligero y medio, pero es muy insuficiente en casos
severos, especialmente durante el sueño, cuando el ritmo
hipotalámico reduce la secreción lacrimal acuosa a mínimos.
La composición de estos colirios busca tanto un aporte
químico-biológico como unas características físicas que permitan aumentar la permanencia de la lágrima artificial sobre
la superficie ocular. La principal limitación de los frasquitos
manuales no es su composición, sino su intermitencia de
aplicación. Como la provisión continua de lágrima es muy
importante, nunca una lágrima artificial instilada por el propio paciente podrá ni ligeramente parecerse al suministro
continuo producido por las glándulas lacrimales naturales.
Por ello, algunos autores intentaron suministrar substitutivos lacrimales con métodos que fuesen casi continuos, tales
Capítulo 46.
como los reservorios de lágrimas artificiales incorporados al
paciente. Y así aparecieron primero los dacriorreservorios
totalmente externos de aplicación manual, después los dacriorreservorios mixtos externos y subcutáneos, de uso manual o
mecánico, y finalmente los dacriorreservorios abdominales
totalmente subcutáneos de funcionamiento mecánico.
Los dacriorreservorios totalmente externos o extracorporales situados en gafas, que libraban la lágrima artificial desde la montura de las gafas a la hendidura interpalpebral se iniciaron en 1945 cuando MacLean 49 introdujo
depósitos de lágrimas artificiales que colocados en el puente de unas gafas, libraban su contenido en las carúnculas
lacrimales de ambos ojos merced a unos tubitos que iniciándose en la parte inferior del depósito terminaban ocluidos
por un algodón en las carúnculas, donde vaciaban poco a
poco por gravedad su contenido. Surgieron diversas modificaciones en las que los depósitos se acoplaban a las patillas
laterales de las gafas y hacían llegar su contenido al ojo por
vía anterior, a través de la hendidura palpebral (50-60). Estos
métodos no se extendieron porque sus imperfecciones técnicas limitaban sus posibles beneficios, especialmente el
hecho de tener que llevar la lágrima artificial al ojo a través
de la hendidura palpebral. Así se dio el paso siguiente, que
fue la aparición de dacriorreservorios extracorporales que
llevan la lágrima al ojo por vía subconjuntival.
Los dacriorreservorios mixtos extracorporales y subcutáneos tenían su depósito de lágrima artificial fuera del
cuerpo, y liberaban su contenido por un tubo extracorporal
que se hacía subcutáneo en la parte lateral de la cara, para
alcanzar la cuenca lacrimal por el fórnix conjuntival lateral
(58,61-64). Nuestra experiencia se hizo con reservorios tales
como Infusa D-SLT (Medis, Rep. Lab-Center, Madrid,
Spain) e Infusaid (Infusaid Corporation, Norwood, MA,
EEUU). Estos dacriorreservorios mixtos no han perdurado
por sus múltiples problemas, de los que entresacamos:
1. Lo molesto de transportar un dacriorreservorio en un
bolsillo o colgando de una bolsa al cuello. 2. La manipulación
de la bomba es difícil al ducharse, vestirse, dormir, etc., y aunque el paciente intente evitarlo, acaban arrancando de su cuerpo el tubo subcutáneo. 3. La infección a través de la entrada
subcutánea del tubo en la región retroauricular o temporal era
la regla tras unos días o semanas de portar el reservorio. 4.
Como un inconveniente añadido, no dependiente directamente del carácter mixto del sistema, está que no se había perfeccionado el método de fijación del terminal del catéter en el
saco conjuntival. Para conseguir esta fijación, el método más
eficaz, muy limitado, consistía en usar un terminal de vidrio
en forma de Y cuyas dos ramas divergentes seguían los fórnices conjuntivales súpero-lateral e ínfero-lateral respectivamente. Esto impedía la retracción del catéter hacia el túnel
subcutáneo, pero no su progresión y por tanto la posible abrasión de la conjuntiva o la córnea. En nuestra experiencia, ningún reservorio externo se pudo mantener más de 6 meses (63).
El fracaso de los tipos anteriores dacriorreservorios nos
llevó a utilizar un dacriorreservorio totalmente subcutáneo o implantado en la pared abdominal en un bolsillo subcutáneo, que por un catéter ascendente, también subcutáneo,
lleva la lágrima artificial al fórnix conjuntival superior (65).
Cirugía de aportación de fluidos
453
Figura 29: Esquema del trayecto de un dacriorreservorio entre el
abdomen y el fórnix conjuntival superior.
Este método no tiene partes extracorporales visibles
(fig. 29). Por ser el único que se practica actualmente, nos
referiremos a él con más extensión.
Descripción del dacriorreservorio abdominal
El reservorio utilizado (fig. 30) es una caja discoidal de
titanio, de 7,7 cm de diámetro y 3 cm de altura. Su peso,
Figura 30: Esquema de un dacriorreservorio colocado subcutáneamente, en el acto de ser rellenado.
454
Superficie ocular
cerca de la cara posterior del reservorio 4 pequeñas asas, que
servirán para fijar el reservorio con sendas suturas a la aponeurosis de los músculos abdominales.
Cuando el reservorio está lleno de lágrima artificial, el
gas está muy comprimido. La fuerza expansiva del gas, ejerce una presión aproximada de 2,1 bar, que hace que paulatinamente la lágrima artificial vaya siendo expulsada por el
orificio capilar del tubo de salida. Este tubo se conectará
durante el acto operatorio a un catéter.
El catéter es un tubito radioopaco de silicona, de 1,4 mm
de diámetro externo, que llevará la lágrima artificial por un
trayecto subcutáneo hasta la cuenca lacrimal del ojo homolateral. El catéter tiene dos tramos: uno inferior, que conectará con el reservorio y llegará ascendiendo hasta la región
subclavicular; y otro superior, que irá desde la región subclavicular hasta el fórnix conjuntival superior de la cuenca
lacrimal, donde desaguará a través de 6 pequeños forámenes
abiertos en su extremo terminal. Ambos tramos del catéter se
conectarán entre sí en la región subclavicular. La razón de
descomponer el catéter en dos tramos es que si se inicia una
infección en alguna parte del túnel subcutáneo, será necesario extraer el tramo de catéter afectado, pudiendo dejarse el
otro in situ.
Técnica quirúrgica del dacriorreservorio abdominal
Figura 31: Introducción del dacriorreservorio en un bolsillo subcutáneo de la pared abdominal.
cuando vacío, es de 120 g. La cara anterior (hacemos referencia a la posición que ocupa el dacriorreservorio cuando el
paciente está en bipedestación) de la caja discoidal tiene un
botón central prominente de silicona autosellable, que permite introducir una aguja para rellenarlo, y que conduce a una
cámara central y superficial de 60-70 ml de capacidad que
será cargada y recargada con lágrima artificial. Detrás y alrededor de esta cámara hay una segunda cámara, separada herméticamente de la anterior por una placa móvil, y llena permanentemente de gas FRIGEN R-114. Este reservorio,
modelo IsoMed 60 ml, es fabricado por Medtronic (Medtronic, Inc., Minneapolis, MN 55432, EEUU, Ref. 8472-60-15).
Reservorios subcutáneos se han usado anteriormente con
finalidades no oftalmológicas, como tratamiento heparínico,
quimioterapia anticancerosa, insulinoterapia y dolor crónico
intratable (66).
La superficie anular intermedia entre las caras circulares
anterior y posterior del reservorio tiene en su unión con la
cara superficial un tubo de salida que conectará la cámara de
lágrima artificial con el exterior, y que tiene un cristal capilar que sólo permite la salida de la lágrima artificial a un
ritmo de 1,5 ml por día. Esta misma superficie anular tiene
Paciente con anestesia general. Afeitado del pelo de la sien
y de la región retro- y supraauricular. Limpieza con povidona
yodada de la hemicara, y de las regiones temporal, retroauricular, del cuello, pectoral y abdominal del lado a operar.
(1) Colocación del reservorio: Se hace una incisión
cutánea rectilínea de unos 7 cm de longitud, en la pared ántero-lateral del abdomen, aproximadamente 3-4 cm por debajo de las costillas inferiores y más o menos paralela a estas
costillas. Esta incisión debe ser perpendicular al plano cutáneo, y profundizar en el tejido subcutáneo hasta alcanzar la
aponeurosis de los músculos abdominales (rectus abdominis
y obliquus externus). Se hace una meticulosa hemostasia.
Después se diseca romamente un bolsillo subcutáneo dejando la grasa subcutánea hacia delante y la aponeurosis muscular abdominal hacia atrás, y extendiéndose 3-4 cm hacia
arriba y 6-7 cm hacia abajo. El cuerpo del reservorio se
introduce en este bolsillo (fig. 31) con su cara anterior hacia
la grasa subcutánea y el tubo de desagüe hacia arriba. Después se fija con 4 suturas no reabsorbibles a la aponeurosis
abdominal por las 4 asas ad hoc.
(2) Colocación del catéter: Se hacen 5 incisiones independientes, de aproximadamente 1 cm de longitud cada una,
perpendiculares a la superficie cutánea, y profundizando
tejido cutáneo y subcutáneo. La primera incisión se sitúa
entre la mama y el esternón. La segunda se hace algo por
debajo de la clavícula. La tercera, algo por encima de la clavícula. La cuarta, en la región retroauricular alta. Y la quinta, en la región temporal, junto al reborde orbitario lateral, 12 mm más bajo que la inserción del tendón palpebral lateral,
y siguiendo una de las arrugas inferiores de las patas de gallo
si las hubiere.
Capítulo 46.
Cirugía de aportación de fluidos
455
Figura 32: Tunelización subcutánea para el paso del catéter entre
la incisión mamaria y la subclavicular.
Figura 33: Afloramiento del catéter en la incisión temporal. Colocación de la palometa de fijación.
Con un trócar compuesto de punzón y cánula, se perfora
ascendentemente desde el bolsillo abdominal hasta la incisión mamaria, siguiendo el tejido subcutáneo profundo. Se
retira el punzón del trócar y se deja la cánula. Por el interior
de la cánula se pasa el catéter inferior, y se retira también la
cánula, dejando el catéter colocado. El extremo terminal inferior del catéter se conecta al tubo de desagüe del reservorio.
El siguiente paso es retomar el trócar y puncionar con él
subcutáneamente desde la incisión mamaria a la subclavicular (fig. 32), y con una maniobra igual a la del primer túnel
se pasa el tramo superior del catéter por el nuevo túnel subcutáneo. Se repite la perforación con el trócar entre las incisiones subclavicular y supraclavicular; después, entre la
supraclavicular y la retroauricular; y a continuación entre la
retroauricular y la temporal, y por los nuevos túneles subcutáneos se sigue pasando la porción terminal del catéter superior (fig. 33).
Después, traccionando hacia arriba del párpado superior,
se introduce el trocar por la hendidura palpebral dirigiéndolo oblicuamente de arriba abajo y de medial a lateral, puncionando el fórnix conjuntival lateral algo por encima del
ligamento cantal lateral y, rozando el reborde orbital óseo
lateral, se aflora a la incisión temporal (fig. 34) . Así, se pasa
la porción terminal foraminada del catéter desde la incisión
temporal al fórnix conjuntival supero-lateral (fig. 35).
Figura 34: Última tunelización, introduciendo el trócar desde el
fórnix súpero-lateral hasta la incisión temporal.
456
Superficie ocular
Figura 35: Salida del terminal foraminado del catéter en la cuenca lacrimal.
La porción terminal del catéter se ajusta para que quede
ocupando el fórnix conjuntival superior, con un recorrido
libre de 1,5 a 2,5 cm (fig. 36). La idea de usar esta posición
de la terminal del catéter surgió al observar que las lentillas
corneales blandas, si desplazadas inadvertidamente al fórnix
conjuntival superior, pueden pasar meses sin ser descubiertas por el paciente por no producirle molestias.
(3) Anclaje del extremo ocular del catéter: Si el catéter se dejase libremente en el ojo, los movimientos de rotación y de flexión del cuello harían que poco a poco se
retrajese hacia la porción subcutánea tunelizada de la sien
o del cuello.
Para evitar esto, una vez colocado el terminal foraminado del catéter corriendo libremente a lo largo del fórnix conjuntival superior, se procede a fijarlo en esta posición, y para
ello, se coloca a nivel de la incisión temporal una palometa
de fijación alrededor del catéter y sus dos alas se suturan a la
aponeurosis del músculo temporal. El trayecto del cuerpo de
la palometa no debe ser horizontal, sino un poco oblicuo
dirigido hacia arriba y adentro, a fin de forzar el trayecto del
catéter en igual dirección, de forma que éste tienda siempre
a seguir el fórnix conjuntival superior y no roce la córnea.
Figura 36: Posición final del catéter, una vez fijada la palometa.
Después, los dos tramos del catéter son conectados entre
sí a nivel de la estación subclavicular. En esta estación subclavicular debe hacerse un pequeño bolsillo anular subcutáneo para que quepa mejor el sistema de conexión y para que
permita dejar el catéter haciendo un asa que absorba las tensiones producidas por los cambios de posición de la cabeza.
Estas asas del catéter pueden hacerse también en las incisiones retroauricular y supraclavicular.
(4) Final de la operación: Las cinco incisiones cutáneas
hechas se cierran con suturas o grapas. Se inyecta intravenosamente un antibiotico de amplio espectro, como cefazolina
2 g (Kefol. Laboratorios Lilly).Las suturas o grapas cutáneas se retiran a los 7-10 días.
Bilateralidad del ojo seco. Nuestra experiencia previa
con dacrio-reservorios mixtos externo y subcutáneo (63,64)
era que se necesitaba un dacriorreservorio para cada ojo,
porque si sólo se usaba uno con un catéter bifurcado en Y
con un terminal para cada ojo, la lágrima artificial fluía por
el camino más fácil y cualquier resistencia en una de las terminales del catéter desviaba el flujo hacia el otro ojo.
Actualmente, buscamos un sistema bien con una bomba de
dos salidas, bien repitiendo la experiencia de un solo dacriorreservorio con un catéter bifurcado.
Relleno del reservorio
Si el dacriorreservorio se llenó con 60 ml de lágrima artificial, y se vacía a un ritmo de 1,5 ml/día, debe ser rellenado
cada 40 días. Si se presionó mucho la jeringa inyectora y se
introdujeron 70 ml de lágrima artificial, el reservorio puede
rellenarse cada 45 días.
El relleno debe hacerse con el paciente en decúbito supino y con una asepsia extrema. Se localiza al tacto el relieve
del botón de silicona autosellable, y con una aguja introducida perpendicularmente en la piel del abdomen se penetra
transcutáneamente en la cámara lacrimal del reservorio
(fig. 30). Cuando el paciente tiene abundante grasa subcutánea y la superficie anterior del reservorio queda a más de
2,5 cm de la superficie cutánea el reconocimiento al tacto del
relieve del botón de silicona es difícil. La inyección percutánea es prácticamente indolora.
En cuanto a la composición química de la lágrima artificial sólo hemos usado BSS, y nunca hemos utilizado lágrimas artificiales celulósicas, mucopolisacáridas, polivinílicas, poliacrílicas, dextranos, o de otro tipo, por lo que
desconocemos si podrían interferir la permeabilidad capilar
del cristal de salida o la del catéter. Ocasionalmente hemos
añadido al BSS algunos aditivos, como dexametasona y
tobramicina para prevenir o tratar la infección (Tobradex.
Lab. Alcon-Cusí) en casos de conjuntivitis microbiana, levocabastina (Livocab. Lab. Jannsen-Cilag) en casos de conjunctivitis alérgica, bFGF (Lab. Scios, Inc.) en casos de insuficiencia epitelial, y ciclosporina A (Sandimmun. Lab.
Novartis) para prevenir la reyección inmunológica de trasplante limbal o corneal.
En una revisión de la literatura sobre dacriorreservorios
mixtos externos/subcutáneos encontramos que el consumo
Capítulo 46.
diario apropiado ha sido calculado por diversos autores en
20 a 30 ml (56), 10-15 ml (62), 2 a 5 ml (57) y 1,5 a 6 ml
(53). Parte de estas acusadas diferencias pueden deberse al
tipo de sistema utilizado. La experiencia con nuestros
dacriorreservorios abdominales muestra que la liberación
continua —día y noche— de 1,5 ml cada 24 horas (es decir,
aproximadamente 1 microlitro/minuto) es suficiente para
que el paciente se sienta cómodo y el daño de la superficie
ocular no sólo no progrese hacia la ceguera corneal, sino que
mejore paulatinamente hasta donde las lesiones previas sean
reversibles. La oclusión de los puntos lacrimales con parcheo de conjuntiva autóloga (67,68) es aconsejable en todos
los casos de dacriorreservorios para retener en la cuenca
lacrimal la lágrima artificial suministrada.
Lugar de implantación. La inserción del dacriorreservorio en la pared antero-lateral del abdomen es la mejor porque
hay allí suficiente tejido subcutáneo para incorporar y soportar el reservorio, y porque tras el reservorio hay un tejido
blando (pared muscular, contenido intestinal del abdomen)
capaz de absorber cualquier compresión.
Inicialmente, el paciente puede sentirse incómodo por el
volumen del reservorio, especialmente cuando se inclina
hacia delante, y por el peso, especialmente cuando está
recién llenado. Evitar la flexión por la cintura o un faja comprimiendo el abdomen puede ayudar a aliviar estas molestias
hasta que el paciente se acostumbra a evitarlas o espontáneamente deja de tenerlas.
Indicaciones
La colocación de un dacriorreservorio abdominal está
indicada en casos en que la sequedad de la superficie ocular
evoluciona hacia un ojo seco de grados 4 ó 5 (lesiones corneales irreversibles, sin o con minusvalidación visual).
También es necesario en pacientes que van a recibir un
trasplante corneal, limbal o de membrana amniótica, en los
que su insuficiencia lacrimal hace suponer que el trasplante
no sobrevivirá. En estos pacientes, las dos alternativas al
dacriorreservorio son presumiblemente peores, pues serían
el colocar una queratoprótesis que conlleva otros muchos
problemas, o el hacer una transposición del conducto de Stenon, que sólo es factible cuando no hay xerostomía y cuando el paciente acepta las previsibles lágrimas de cocodrilo.
Existe experiencia en pacientes con graves cuadros de
penfigoide ocular cicatricial, síndrome Stevens-Johnson y
síndromes de Sjögren severos.
Muchos blefarospasmos tónicos y clónicos de origen desconocido mejoran claramente con la colocación de dacriorreservorios abdominales. Esto nos permite hipotetizar que es la
sequedad ocular la que desencadena muchos de los llamados
blefarospasmos esenciales, y que la humectación continua, día
y noche, con dacriorreservorios corrige esta sequedad.
Un ojo seco severo resiste mal la sequedad durante la
vigilia, aunque durante ella pueda defenderse parcialmente
instilándose manualmente colirios de lágrimas artificiales;
pero durante el sueño la sequedad acuosa es casi total y sólo
el dacriorreservorio es una solución práctica.
Cirugía de aportación de fluidos
457
Complicaciones
Las molestias por roce del terminal foraminado del catéter son prácticamente inexistentes. La buena orientación de
la palometa de fijación hace que el trayecto del tubo terminal no toque la córnea ni moleste durante el parpadeo.
La suelta de una palometa de fijación a la aponeurosis
temporal, lo que sólo ocurre si fue mal fijada, permite que
cuando la cabeza gira o se inclina hacia el lado contrario al
reservorio, el terminal foraminado del catéter pueda retrogradar desde el fórnix conjuntival superior hacia el túnel
subcutáneo temporal, retroauricular o incluso al área lateral
del cuello. El terminal del catéter no recuperará su posición
inicial cuando la cabeza vuelve a su posición erecta. En tal
caso, la lágrima artificial se liberaría en el tejido del túnel
subcutáneo, donde es absorbida por los tejidos circundantes
sin llegar a producir un acúmulo líquido que facilite su identificación. Una radiografía permite localizar donde está el
terminal foraminado del catéter.
Úlceras por decúbito pueden ocasionalmente producirse
a lo largo de alguna porción del túnel subcutáneo por la presión de alguna parte del catéter desde el túnel hacia afuera,
o en la palometa de fijación o en la conexión de los dos tramos del catéter.
La infección de algún tramo del catéter no es rara si hay
úlcera por decúbito. Es peligrosa, porque generalmente no
cede con antibioterapia local y sistémica. En tales casos es
conveniente desconectar la conexión a nivel de la estación
subclavicular y retirar la porción de catéter afectada por la
infección. La infección suele desaparecer en unos días, a
veces incluso sin antibioterapia coadyuvante. Dos ó 3 semanas después puede recolocarse el catéter.
No suele haber infecciones del túnel subcutáneo surgidas a
partir del saco conjuntival, pero el mal estado de la superficie
ocular de los ojos indicados para dacriorreservorios aconseja
hacer ocasionalmente un frotis-cultivo-antibiograma, y mantener la instilación de algún antibiótico unum in die o bis in die.
Como fin de este apartado, debemos indicar la importancia
de una técnica depurada, para la que es de gran ayuda la experiencia de cirujanos que colocan habitualmente reservorios con
finalidad no oftalmológica. Personalmente, hemos tenido la
ayuda inapreciable del Dr. González Escalada, Jefe de la Clínica del Dolor del Hospital Ramón y Cajal, de Madrid.
2.2. Cisternoplastia
La cisterna lacrimal, neologismo creado en nuestra
publicación (69), es el espacio piramidal situado en el canthus lateral de la hendidura palpebral, en el ángulo formado
por los párpados superior e inferior y la parte más lateral de
la conjuntiva trigonal. La mayoría de la secreción de la glándula lacrimal principal aflora a la cisterna lacrimal desde
detrás del párpado superior, aunque una pequeña parte le
llega también descendiendo del rivus o menisco palpebral
superior lateral y del espacio subpalpebral de la porción más
lateral del párpado inferior. La cisterna lacrimal puede considerarse un dacriorreservorio natural.
458
Superficie ocular
Figura 37: Cisternoplastia: Técnica rotacional. A. Incisión cutánea en 4 pasos. B. Separación del tejido cutáneo del subcutáneo en
los dos triángulos delimitados entre la primera y segunda incisión
y entre la tercera y cuarta incisión. El colgajo inferior es rotado
hacia arriba y suturado su punto 1 a 1’. C. El colgajo superior es
rotado hacia abajo y su punto 2 suturado a 2’. D. Esquema final.
La cisterna lacrimal retiene en su menisco una cantidad
variable de lágrima, entre 0,1 y 1,0 μl, y constituye el principal lugar de almacenaje y de distribución de la lágrima. A
partir de la cisterna, la lágrima se distribuye mayoritariamente por el rivus lacrimal del párpado inferior, siendo este
rivus inferior el principal suministrador de la película lacrimal que cubrirá la superficie de la córnea y de los dos trígonos conjuntivales expuestos.
Si se aumenta quirúrgicamente la superficie y volumen
de la cisterna lacrimal se incrementa la cantidad de lágrima
retenida en su menisco, pudiendo almacenar hasta 2 ó 3 μl
ó aún más, al mismo tiempo que aumenta el tiempo de
retención y que reduce ligeramente la superficie ocular
expuesta.
Aunque, sensu stricto, la cisternoplastia podría considerarse una blefarorrafia —pues une entre sí los dos párpados
contraaltitudinales, aunque sólo sea en su superficie anterior—, realmente lo que se pretende con ella no es disminuir
la hendidura interpalpebral, sino crear un receso que aumente la cisterna natural.
Técnica quirúrgica
La técnica quirúrgica de la cisternoplastia se inicia inyectando anestesia local en la porción lateral de los dos párpados del ojo a operar. Se coloca un blefarostato que separe los
párpados. Se depilan los 3 milímetros laterales de ambos
párpados, para trabajar más cómodamente. Se inicia la operación bajo microscopio quirúrgico o sin él.
Tras diversas técnica ensayadas (8,15,35), hemos seleccionado las que llamamos rotacional y romboidal.
La técnica rotacional (fig. 37) (8,14,28,35) se inicia en
la parte lateral de ambos párpados haciendo una incisión
cutánea continua en 4 pasos o cortes (fig. 37A): El primer
corte se hace en el párpado superior, formando un arco de
concavidad lateral, de 5-10 mm de longitud, iniciado a 0,51 cm por encima del borde palpebral y terminado en el borde
palpebral a 2 mm del canthus lateral. El segundo corte es
rectilíneo, de 2,5-3 mm de longitud, corriendo por la línea de
nacimiento de las pestañas de la porción lateral del párpado
superior hasta alcanzar la comisura palpebral lateral. El tercer corte también es rectilíneo, de 2,5-3 mm de longitud,
siguiendo en dirección nasal y hacia abajo por la porción
lateral del párpado inferior hasta terminar 2 mm por debajo
del borde libre del párpado inferior. El cuarto y último corte
es rectilíneo, desplazándose verticalmente hacia arriba hasta
alcanzar el borde libre del párpado en la línea de nacimiento de las pestañas, y a 2 mm del canthus lateral.
Después, la capa más fina posible de piel se separa con
la punta de una tijera de Vannas del tejido subyacente en las
superficies delimitadas entre el primero y segundo cortes y
entre el tercer y cuarto cortes, señaladas en punteado en la
figura 37B, resultando dos colgajos cutáneos unidos cada
uno de ellos al resto de la piel por sólo uno de sus lados. Se
pueden cauterizar o eliminar los folículos pilosebáceos de
las pestañas expuestos.
El colgajo cutáneo triangular separado del párpado inferior se rota hacia arriba sobre el eje fijo que es su continuidad con la línea de las pestañas, y el borde hecho con el tercer corte se cose con sutura reabsorbible 8-9/0 al segundo
corte que se había hecho en el párpado superior. De esta
forma, la cara epitelial del colgajo queda hacia atrás para
constituir la pared anterior de la neocisterna, y su cara cruenta queda hacia delante (fig. 37C). A continuación, el colgajo
cutáneo en sector del párpado superior se desplaza hacia
abajo, y su borde inferior se cose al tercer corte en el párpado inferior, de forma que su cara epitelial permanece hacia
adelante y su cara cruenta queda hacia atrás en contacto con
la cara cruenta del primer colgajo (fig. 37D).
La técnica romboidal (fig. 38) (28,69) se inicia haciendo
una incisión continua de 6 cortes rectilíneos, cada corte de
2,5-3 mm de longitud (fig. 38A): El primer corte tiene una
localización igual a la del segundo corte de la técnica rotacional. El segundo corte se continúa por la piel de la región comisural en dirección lateral y hacia arriba, formando un ángulo
obtuso con el primero. El tercer corte se dirige lateralmente y
hacia abajo formando un ángulo recto o algo obtuso con el
segundo, y termina en el nivel horizontal del canthus lateral.
El cuarto corte se dirige medialmente y hacia abajo, formando un ángulo recto o algo agudo con el tercero. El quinto corte
se dirige medialmente y hacia arriba formando un ángulo
recto o algo obtuso con el cuarto. El final de este quinto corte
no llega a tocar el ángulo formado por el primer y segundo
cortes, respetando intacta una pequeña área de la comisura
palpebral lateral, la cual servirá más tarde de bisagra. El sexto
corte sigue por detrás de la línea de nacimiento de las pestañas de la porción lateral del párpado inferior.
Capítulo 46.
Cirugía de aportación de fluidos
459
Figura 39: Paciente operado con cisternoplastia.
Figura 38: Cisternoplastia: Técnica romboidal. Incisión cutánea
en 6 pasos. B. Separación del tejido cutáneo del subcutáneo en el
romboide lateral delimitado. El ángulo lateral 3 se rota hacia atrás
y adentro y se sutura a 3’. C. El triángulo cutáneo resultante se
rota hacia adelante y adentro, y su ángulo superior 1 se sutura a
1’, y su ángulo inferior 2 se sutura a 2’. Finalmente, se cierra el
lecho del romboide subcutáneo cruento suturando 4 a 4’. D. Esquema final.
de lágrima natural o artifical se hace mucho mayor, permitiendo aumentar el tiempo entre instilación e instilación.
El aspecto de la neocisterna es estéticamente inapreciable, pues en visión frontal queda en escorzo, y en visión lateral queda oculta por las pestañas laterales del párpado superior que llevan una dirección descendente.
Si los folículos de las pestañas no se cauterizaron durante la intervención, algunas pestañas pueden crecer hacia
adentro de la nueva cisterna, pero no suelen causar molestias. Si molestasen, pueden cauterizarse.
Indicaciones
La piel del romboide delimitada entre los cortes segundo, tercero, cuarto y quinto se separa del tejido subyacente a
partir de su ángulo lateral. Se pasa una sutura por este ángulo lateral, y plegando el romboide hacia atrás, se cose el
ángulo lateral al ángulo medial, adosando las caras cruentas,
resultando un triángulo de piel tapizado de epitelio por sus
dos caras expuestas (fig. 38B). Este triángulo de piel se gira
hacia delante y medialmente por la bisagra comisural respetada, y el ángulo superior de este triángulo cutáneo se sutura al inicio del primer corte, y su ángulo inferior, al final del
sexto corte (fig. 38C). Así se crea una neocisterna que es
varias veces mayor que la natural. Se puede añadir alguna
sutura de refuerzo entre el triángulo cutáneo y los párpados.
Finalmente, se cierra la superficie cruenta resultante en
la región comisural, suturando su borde superior al inferior
(fig. 38D).
Postoperatorio, evolución y resultados
El ojo operado se ocluye durante unos días. Las suturas
se quitan en una o dos semanas, o se dejan reabsorber.
La nueva cisterna lacrimal creada en el canthus lateral
(fig. 39) disminuye algo de volumen en las semanas siguientes. La cisterna final aumenta grandemente el volumen de
retención de lágrima. Una cisterna lacrimal natural pueden
contener de 0,1 a 1 μl de lágrima; la cisternoplastia puede
aumentar varias veces esta capacidad, por lo que la retención
La cisternoplastia es muy fácil de ejecutar, y no resulta
incómoda para el paciente. Por ello, es aconsejable usarla en
paciente acuodeficientes o no acuodeficientes a partir de los
grados 2 ó 3 de severidad clínica.
El mayor beneficio se obtiene no tanto por la retención
de la lágrima natural, sino por la retención de las lágrimas
artificiales instiladas, lo que permite dejar más tiempo entre
instilación e instilación (70).
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