Ministerio de Bienestar Social – Provincia de Jujuy
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1 Ministerio de Bienestar Social – Provincia de Jujuy Ficha Epidemiológica de Leishmaniasis 1. Datos de Identificación Ficha N°............... Año.............. Semana Epidemiológica............. Apellido.................................Nombres............................................Edad en años.......meses.......Sexo... Tipo de trabajo/actividad/recreación.........................................................Nacionalidad............................ Residencia habitual. Calle...............................................N°..........Barrio.................................................. Ciudad/pueblo.......................................................Finca/paraje................................................................. Departamento............................................Provincia..................................Migraciones: Si No 2. Información clínica-epidemiológica Tiempo de evolución en años.......en meses.......Fecha de diagnóstico....../....../......Internado Si No Desde...../...../..... hasta...../...../..... Hospital/clínica o sanatorio............................................................... Se realizó diagnóstico? Si No . Lugar probable de infección.................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ..................................................................................(Indicar localidad, departamento, provincia o país). Tipo de consulta:Espontánea Si No . Por búsqueda activa Si No . Por control de foco. Si No Por exámen de salud Si No . Por encuesta epidemiológica Si No . Otro..................................... ................................................................................................................................................................... Tipo de lesión: Primoinfección única Si No . Primoinfección múltiple Si No . Latente Si Muco-cutánea Si No . Mucosa pura Si No . Cicatriz de primoinfección Si No Primo infección cutánea y lesión mucosa concomitante Si No . No . Localización de las lesiones: Cabeza Si No . Cuello Si No . Tronco Si No . Miembros superiores Si No . Miembros inferiores Si No . Genitales Si No . Descripción clínica de las lesiones:........................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Diagnóstico: Frotis positivo Si No . Cultivo positivo Si No . Medio/s de cultivo utilizados........... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Tipificación......................................Centro de tipificación......................................................................... Intradermoreacción de Montenegro Si No . Diámetro de la pápula en mm......... Histopatología Si No Resultado:....................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Serología Si No . Técnicas y resultados:............................................................................................ Tratamiento: Glucantime Si No . Pentostam Si No . Antibióticos Si No . Otros..................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Completó el tratamiento? Si No Número de ampollas aplicadas........ Días de tratamiento.............. Efectos colaterales/falla del tratamiento Si No . Descripción:............................................................. ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Internación Si No Ambulatorio Si No Curación clínica Si No Secuelas Si No Fallecido Si No . Causa:...................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... 2 3. Localización de las lesiones: Marcar con números las lesiones activas y con letras las cicatrices Dorso Frente 4. Observaciones y controles: ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................... Fecha de notificación:......../........./......... Firma y sello del médico tratante
