Protocolo de Intoxicaciones agudas 2014
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PROTOCOLO CLÍNICO Cod: INTOXICACIONES AGUDAS Página 1 de 24 NOMBRE DEL PROTOCOLO: Manejo general de las intoxicaciones agudas. POBLACIÓN DIANA: Toda la población. PERSONAL IMPLICADO: Personal sanitario de Urgencias hospitalarias y extrahospitalarias. OBJETIVOS: Unificar criterios respecto al manejo general de las intoxicaciones agudas en todos los niveles asistenciales. FECHA DE REALIZACIÓN: Marzo 2014 FECHA DE REVISIÓN: Marzo 2016 AUTOR: Vicente Ribes Gadea Médico del Servicio de Urgencias del Hospital La Ribera. INDICE: 1. Introducción 2. Manejo de las intoxicaciones agudas. Diagrama de flujo 3. Fases en el manejo general de las intoxicaciones agudas 3.1. Soporte Vital en el paciente intoxicado 3.1.1. Antídotos reanimadores 3.2. Diagnóstico de la intoxicación 3.2.1. Información toxicológica clínica 3.2.2. Exploración física y pruebas complementarias 3.2.3. Síndromes tóxicos 3.3. Disminución de la absorción del tóxico 3.3.1. Medidas de descontaminación para tóxicos no ingeridos 3.3.2. Medidas de descontaminación digestiva 3.4. Aumento de la eliminación del tóxico 3.4.1. Lavado intestinal 3.4.2. Depuración renal 3.4.3. Depuración extrarrenal 3.5. Uso de antídotos 3.6. Destino del paciente 4. Protocolo de actuación según niveles asistenciales 5. Consideraciones legales 6. Evaluación del protocolo. 7. Bibliografía ANEXO 1: Sustancias consideradas atóxicas ANEXO 2: Principales antídotos ANEXO 3: Indicadores de calidad para las intoxicaciones agudas 2 3 3 4 5 6 6 7 8 8 9 10 13 14 14 15 15 16 16 19 20 21 22 23 24 1 PROTOCOLO CLÍNICO INTOXICACIONES AGUDAS Cod: Página 2 de 24 1. INTRODUCCIÓN: Un tóxico es toda sustancia química que, en contacto con el organismo y en dosis suficiente, produce alteraciones en su normal funcionamiento. La intoxicación será pues esa alteración producida. A pesar del elevado número de tóxicos conocidos, la incidencia de este proceso es relativamente baja, al menos en nuestra área. Según un estudio propio (pendiente de publicar) la incidencia en nuestro Servicio de Urgencias es de aproximadamente 0’46% respecto a las urgencias totales, siendo además una patología de muy baja letalidad, que únicamente requiere ingreso en aproximadamente un 2% de los casos. Según el origen de la intoxicación podemos clasificarla en: Intentos de suicido. Abuso de medicación. Abuso de drogas. Intoxicación criminal. Intoxicación accidental. Intoxicación laboral. En casi un 80% de los casos la vía de entrada del tóxico es la digestiva, por lo que las medidas de descontaminación digestiva suelen ser las más importantes en el manejo de la intoxicación aguda. Entre los tóxicos implicados, el de mayor incidencia es el alcohol, responsable de casi la mitad de las intoxicaciones presentadas en nuestro Departamento de Salud. Dentro de los fármacos, las benzodiacepinas son las más frecuentes, especialmente en el contexto de la intoxicación con intención autolítica. Si estudiamos la distribución por edades de la presentación de las intoxicaciones, vemos que la población diana abarca toda la población (en nuestro estudio el rango de edad fue de 0 a 102 años). En los niños la causa más frecuente es la intoxicación accidental, en ancianos suele ser la sobredosis accidental (digoxina, anticoagulantes orales, betabloqueantes, etc.) y en el resto de población se presenta cualquier causa de las referidas previamente. El manejo de la intoxicación aguda, implica una actuación tiempo-dependiente, pues el objetivo principal es impedir la acción del tóxico sobre el organismo y evitar más daños de los presentados por el paciente. Es por ello, que este protocolo tiene especial incidencia entre dos grupos profesionales, los profesionales de Urgencias Extrahospitalarias y los médicos del Servicio de Urgencias hospitalario, que suelen ser los primeros intervinientes en este proceso. 2 PROTOCOLO CLÍNICO INTOXICACIONES AGUDAS Cod: Página 3 de 24 2. MANEJO DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS. DIAGRAMA DE FLUJO: 3. FASES EN EL MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS: 3.1. Soporte vital del paciente intoxicado. 3.1.1. Antídotos reanimadores. 3.2. Diagnóstico de la intoxicación: 3.2.1. Información toxicológica. 3.2.2. Exploración física y pruebas complementarias. 3.2.3. Enfoque toxidrómico. 3.3. Disminución de la absorción del tóxico: 3.3.1. Medidas de descontaminación para tóxicos no ingeridos. 3.3.2. Medidas de descontaminación digestiva. 3.4. Aumento de la eliminación del tóxico: 3.4.1. Lavado intestinal. 3.4.2. Depuración renal (diuresis forzada). 3.4.3. Depuración extrarrenal. 3.5. Uso de antídotos. 3.6. Destino del paciente. 3 PROTOCOLO CLÍNICO INTOXICACIONES AGUDAS Cod: Página 4 de 24 3.1. Soporte Vital en el paciente intoxicado: Este punto, aplicable a las intoxicaciones graves, es el prioritario, y no pasaremos a una siguiente fase si no se ha garantizado las medidas básicas del Soporte Vital. Se debe realizar en el momento inicial, como primera valoración. Si el paciente acude al Servicio de Urgencias hospitalarias se realizará en Triaje y, si la valoración es pertinente, pasara a Box de reanimación. El Soporte Vital del paciente intoxicado difiere en algunos matices del resto de pacientes. Por ejemplo, en estos pacientes se debe prestar atención especialmente a la vía aérea. En muchos casos el paciente se encuentra inconsciente y es por ello que deberemos valorar la posible obstrucción de la vía aérea (bien por la propia lengua o bien por cuerpos extraños como vómitos u otros objetos). Si es necesario el paciente debe colocarse en Posición Lateral de Seguridad para evitar la broncoaspiración. Muchos tóxicos producen hipoventilación por depresión del centro respiratorio. En estos casos, en que estaría indicada la intubación endotraqueal, debe posponerse (manteniendo la ventilación adecuada con dispositivo mascarilla-balón-reservorio) hasta objetivar respuesta a los antídotos “despertadores”, es decir, a la administración de naloxona y flumazenilo, en las condiciones en que más adelante se explicarán. En todos los casos los pacientes requieren oxígeno suplementario, siendo este requerimiento ineludible y precoz en el caso de la intoxicación por gases. La hipotensión arterial es otra circunstancia vital en el paciente intoxicado. Debe manejarse con aporte de fluidos y, si esta medida fracasa, uso de drogas vasoactivas. Las arritmias se manejarán según el tóxico responsable, y en caso de desconocerse, una primera medida puede ser la administración de bicarbonato IV (250 ml 1/6M en 30 minutos). Todas las taquiarritmias que produzcan inestabilidad deben manejarse con Cardioversión Eléctrica Sincronizada. Las bradiarrítmias suelen ser mejor toleradas, pero en caso contrario, debería utilizarse un marcapasos externo transitorio (en las intoxicaciones por antidepresivos tricíclicos, se suele requerir mayor energía y en ocasiones son refractarias). El coma de origen tóxico es relativamente frecuente. Suelen ser la norma en casi todos los tóxicos de mayor prevalencia (etanol, benzodiacepinas, opiáceos, etc.). En general, suelen ser pocos graves y, especialmente en el caso del etanol, reversible en breves periodos de tiempo. Otra causa reversible de coma, relativamente frecuente, es el producido por GHB o éxtasis líquido, que únicamente requiere medidas de apoyo, pues suele ser de breve duración. 4 PROTOCOLO CLÍNICO INTOXICACIONES AGUDAS Cod: Página 5 de 24 En su manejo, la primera medida a tomar es descartar la hipoglucemia. Si se confirma, se administra glucosa IV. Recordar que en pacientes con etilismo crónico y en desnutridos, asociaremos tiamina IM (100 mg en dosis única inicialmente). A continuación, administraremos, en este orden, naloxona IV en bolos y flumazenilo IV, también en bolos. En ausencia de respuesta a todo ello, deberemos plantear la intubación endotraqueal. Es importante descartar causa orgánica responsable o concomitante de la situación de coma, si es preciso mediante la realización de TAC craneal. Las convulsiones se tratarán sintomáticamente con midazolam o diazepam y, en casos refractarios, con tiopental o pentobarbital. La piridoxina es el tratamiento de elección para las convulsiones secundarias a la intoxicación por isoniazida. Finalmente, y de forma general, la Reanimación Cardiopulmonar del paciente intoxicado deberá alargarse más allá de los plazos habituales, pues se considera una causa reversible de parada cardiorrespiratoria (se han descrito casos de recuperación tras 100 minutos de RCP en pacientes con intoxicación por antidepresivos tricíclicos). 3.1.1. ANTÍDOTOS REANIMADORES: Se denominan así por su rapidez de efecto en la reversión de situaciones vitales de origen tóxico. Oxígeno: Aunque es de gran utilidad en todas las intoxicaciones graves y es obligatorio su uso, está especialmente indicado en las intoxicaciones por gases, siendo el antídoto de la intoxicación por monóxido de carbono o las metahemoglobinemias. Glucosa: Es el antídoto de las intoxicaciones por insulina y/o antidiabéticos orales. En las situaciones graves debe administrarse por vía intravenosa (bolos o perfusión) pero si el paciente está consciente puede ser suficiente la administración oral de líquidos ricos en glucosa. Naloxona (ampollas de 0’4 mg/1 ml): Antídoto de los opiáceos. También es uno de los llamados “antídotos despertadores”, pues revierte el coma producido por los opiáceos. Administración IV, SC o IM. Tiene una vida media de 20-45 minutos, por lo que es posible que el paciente pueda caer en coma de nuevo tras pasar el efecto de la naloxona. Por ello en ocasiones se usa en perfusión. Pauta de administración: • Coma superficial: 0’4 mg IV. • Coma profundo o depresión respiratoria: 0’8 mg IV. • Paro respiratorio: 1’2 mg. • Repetir dosis hasta 10 veces (4 mg). 5 PROTOCOLO CLÍNICO INTOXICACIONES AGUDAS Cod: Página 6 de 24 • Si resedación, iniciar perfusión (10 amp. en 500 ml SG 5% en 6 horas). Se considera que es efectiva, si el paciente es capaz de hablar tras su administración. Si tras administrar 4 mg sin resultado, debemos pensar en otra causa del coma (otros tóxicos concomitantes o causa orgánica). Flumazenilo (Amp. 0’1/ml, 0’5 mg/5 ml, 1 mg/10 ml): Antídoto de las benzodiacepinas. Junto con la naloxona es el otro “antídoto despertador”. Administración IV o SC. Vía media: 20-120 min. Al igual que con la naloxona, en ocasiones puede estar indicada la perfusión. Pauta de administración: • 0’25-0’5 mg IV. • Repetir cada minuto hasta un total de 2 mg. • Si resedación iniciar perfusión (2 mg en 500 ml SG 5% en 4-6 horas). Se considera que es efectiva, si el paciente es capaz de hablar tras su administración. Si tras administrar 2 mg sin resultado, debemos pensar en otra causa del coma (otros tóxicos concomitantes o causa orgánica). El flumazenilo está contraindicado en pacientes epilépticos o que estén convulsionando. Así mismo, debe evitarse en las intoxicaciones por antidepresivos tricíclicos o cocaína, por el riesgo de producir convulsiones. Hidroxicobalamina (Cyanokit®): La hidroxicobalamina es el antídoto en la intoxicación por cianuro, circunstancia relativamente frecuente en los incendios, por la combustión de plásticos y otras sustancias. Se distribuye en un kit formado por dos frascos para perfusión de 2’5 mg en 100 ml cada uno (protegidos de la luz) y equipo de gotero. La dosis en un adulto es de 5 mg (2’5 mg si pesa menos de 35 Kg), pudiéndose repetir la dosis si no hay respuesta o el paciente presenta parada cardiorrespiratoria. El criterio para su utilización es: • Paciente que ha inhalado humo de incendio (restos de hollín en boca, faringe o esputo) y que tenga alteraciones neurológicas (confusión, coma, agitación, convulsiones) y que además presenta alguna de las siguientes circunstancias: • Bradipnea (< 12 rpm) o parada respiratoria o cardiorrespiratoria. • Shock o hipotensión. • Lactato 8 mmol/L o acidosis láctica 3.2. Diagnóstico de la intoxicación: 3.2.1. INFORMACIÓN TOXICOLÓGICA CLÍNICA: Se hace referencia en este punto a toda la información que podemos obtener del propio paciente, los familiares o los testigos del tóxico responsable y de las circunstancias de la intoxicación. Esta información debe ser obtenida por los primeros 6 PROTOCOLO CLÍNICO INTOXICACIONES AGUDAS Cod: Página 7 de 24 intervinientes, o en su defecto, recabada por los primeros sanitarios que atiendan al paciente. Tabla 1. Datos imprescindibles que se deben reflejar en la historia clínica Producto ingerido: nombre, envase (en caso de medicamentos intentar recuperar los “blister”). Hora de la ingesta/exposición. Vía de exposición. Cantidad ingerida (valorar restos del producto en la ropa, sobre todo en niños). ¿Vómitos posteriores a la ingesta? Enfermedades previas del intoxicado. Fármacos: posibilidad de que sean de tipo retard, medicación habitual del paciente, medicación de otros miembros de la familia (otros fármacos accesibles en el entorno). Tóxicos domésticos, laborales o industriales: existencia de otros intoxicados, presencia de otras personas en el lugar de la intoxicación, síntomas previos del paciente o su entorno inexplicables. Existencia de carta explicativa de suicidio. Forma en que el SVB o SAMU encontró al paciente y entorno del mismo (copia del informe de traslado). Tratamiento efectuado en el entorno extrahospitalario (incluyendo hora de aplicación) y respuesta al mismo. Si es necesario para el manejo del cuadro se puede consultar al Centro Nacional de Toxicología (Telf. 915 620 420, 914 112 676). NOTA: Se considera que el volumen de un trago en un adulto es de 15 ml y en un niño menor de 5 años, de 5 ml. 3.2.2. EXPLORACIÓN FÍSICA Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: La exploración física del paciente va orientada a intentar encuadrar el cuadro clínico en un síndrome tóxico concreto, como luego veremos. Respecto a las pruebas complementarias a realizar van a depender de la gravedad de la intoxicación y del tóxico implicado, de manera que en muchas intoxicaciones puede no ser necesario más que una adecuada anamnesis y una correcta exploración física y manejo terapéutico. En las intoxicaciones graves pueden (y deben) solicitarse las siguientes pruebas complementarias: Tabla 2. Pruebas complementarias en la intoxicación grave. Determinación de fármacos y etanol en sangre. Drogas en orina Hemograma y bioquímica: electrolitos, función hepática y renal, coagulación, enzimas musculares (estriado y cardiaco) Equilibrio ácido-base: pH, lactato, carboxihemoglobina, metahemoglobina, etc ECG (antidepresivos tricíclicos y fenotiacidas) Rx tórax (aspiración, neumonitis, perforación, etc.) Rx abdomen (ingesta neurolépticos, hierro, body packers) TAC de cráneo, ante coma refractario Tabla 3. Drogas de abuso en orina. Droga en orina Tiempo desde consumo Cannabis Hasta 28 días (según consumo) Anfetaminas 1-2 días Metaanfetamina 24 horas Cocaína 24-48 horas Opiáceos 24-48 horas Falsos positivos. Tolmetin, Efavirenz Bupropión, Trazodona, Labetalol, Clorpromazina… Los mismos que anfetamina Salicilatos (falsos negativos), bebidas con derivados de coca. Rifampicina, Ofloxacino, Naloxona, Tolmetín, Paracetamol-codeina. 7 PROTOCOLO CLÍNICO Cod: INTOXICACIONES AGUDAS Página 8 de 24 Es importante cuando solicitemos niveles de fármacos en sangre, saber cuándo ha sido la intoxicación porque el rango de tiempo puede ser determinante para valorar el resultado obtenido (de especial importancia en, por ejemplo, la intoxicación por paracetamol). Tabla 4. Relación de fármacos que se determinan en nuestro laboratorio Nombre Unidades Contenedor Digoxina ng/mL Suero Bioquímica Lidocaina* mcg/mL Suero Bioquímica Procainamida* mcg/mL Suero Bioquímica Teofilina* mcg/mL Suero Bioquímica Ácd. Valproico mcg/mL Suero Bioquímica Carbamazepina mcg/mL Suero Bioquímica Fenobarbital mcg/mL Suero Bioquímica Fenitoína mcg/mL Suero Bioquímica Benzodiazepinas en suero* Suero Bioquímica Benzodiazepinas Orina Orina Antidepresivos Tricíclicos* ng/mL Suero Bioquímica Litio meq/L Suero Bioquímica Acetaminofeno mcg/mL Suero Bioquímica Salicilatos* mcg/mL Suero Bioquímica Amikacina Pico mcg/mL Suero PICO Amikacina Valle mcg/mL Suero Bioquímica Gentamicina Pico mcg/mL Suero PICO Gentamicina Valle mcg/mL Suero Bioquímica Tobramicina Pico* mcg/mL Suero PICO Tobramicina Valle* mcg/mL Suero Bioquímica Vancomicina Pico mcg/mL Suero PICO Vancomicina Valle mcg/mL Suero Bioquímica Ciclosporina A ng/mL Hemograma Barbituricos Orina Primidona* mg/L Suero Bioquímica Lamotrigina* mcg/mL Suero Bioquímica Micofenolato* Hemograma Tacrolimus* ng/mL Hemograma * Determinaciones en laboratorio externo. Material Suero Suero Suero Suero Suero Suero Suero Suero Suero Orina Suero Suero Suero Suero Suero Suero Suero Suero Suero Suero Suero Suero Sangre total Orina Suero Suero Plasma 3.2.3. SINDROMES TÓXICOS: Dentro del amplísimo espectro de tóxicos causantes de intoxicación en humanos, podemos agrupar la mayoría (no todos) por los efectos que producen integrándolos en determinados síndromes. En la tabla 5 se describen sus características. 3.3. Disminución de la absorción del tóxico: Estas son las medidas que utilizaremos para evitar que el fármaco que está en el organismo sea absorbido por él. Por supuesto, no se deben iniciar estas medidas hasta asegurar la estabilidad hemodinámica, con algunos matices, que se describen a continuación. 8 PROTOCOLO CLÍNICO Cod: INTOXICACIONES AGUDAS Página 9 de 24 3.3.1. MEDIDAS DE DESCONTAMINACIÓN PARA TÓXICOS NO INGERIDOS: Se hace referencia en este punto a los tóxicos inhalados o que entran en el organismo por vías cutánea o mucosa. Tabla 5. Principales síndromes tóxicos y sus características. Constantes Manifestaciones Toxíndrome vitales clínicas Pupilas Agentes responsables Antídoto Miosis Organofosforados Carbamatos Pilocarpina Setas: Amanita muscaria Atropina Oximas Fisostigmina Naloxona Bradicardia Taquipnea Hipotermia Diaforesis Diarrea Sialorrea Broncoespasmo Broncorrea Anticolinérgico Hipertensión Taquicardia Taquipnea Hipertermia Confusión Retención urinaria Piel seca Disminución del peristaltismo Delirio Rubor facial Midriasis Antidepresivos tricíclicos Antihistamínicos Antiparkinsonianos Antipsicóticos Atropina Amantadita Alcaloides Belladona Bromuro de ipratropio Escopolamina Opiáceo Hipotensión Shock Bradicardia Bradipnea Apena Hipotermia Coma profundo Miosis Opiáceos Propoxifeno Dextrometorfano Hipnótico Hipotensión Bradipnea Coma superficial Miosis Hipertensión Taquicardia Taquipnea Aumento del peristaltismo Diaforesis Desorientación Alucinaciones (visuales) Ataques pánico Midriasis Serotoninérgico Hipertensión Taquicardia Taquipnea Diaforesis Aumento del peristaltismo Hiperreflexia Clonus Temblor Agitación Midriasis Simpaticomimético Hipertensión Taquicardia ( o bradicardia refleja si se trata de un agonista alfa puro) Taquipnea Hipertermia Diaforesis Pilo erección Disminución del peristaltismo Hiperreflexia Agitación psicomotora Colinérgico Alucinógeno Midriasis Barbitúricos Benzodiacepinas Etanol Antiepilépticos LSD Mezcalina Psilocina y psilocibina Alcaloides anticolinérgicos Anfetaminas Cannabinoides Cocaína ISRS IMAO Antidepresivos tricíclicos Triptófano Valproato Litio Antieméticos LSD Cocaína Flumazenilo (en caso de benzodiacepinas) Ciproheptadina Clorpromazina Cocaína Anfetaminas Agonistas alfa o beta adrenérgicos (efedrina, teofilina…) Inhibidores recaptación NA (IMAO…) Para los tóxicos inhalados, la primera medida es alejar al intoxicado de la fuente del tóxico, no solo para evitar la absorción de mayor cantidad de tóxico sino por seguridad del paciente y rescatador. Recordar que en estos casos la siguiente medida será la administración de oxígeno a altos flujos. 9 PROTOCOLO CLÍNICO Cod: INTOXICACIONES AGUDAS Página 10 de 24 En las intoxicaciones por vía conjuntival, debemos iniciar lavado continuo con agua a alto flujo y baja presión que debe durar al menos 15 minutos. En la mayoría de los casos se impone una interconsulta con Oftalmología posteriormente. Algunos tóxicos conjuntivales de uso frecuente en nuestro medio (Tabla 6): Tabla 6. Medidas de descontaminación ocular Toxico Comentario Menos agresivos que los álcalis. Ácidos Alcalís (cemento, sosa caústica, amoniáco) Disolventes (acetona, etilenglicol) Jabones, detergentes, champús Gases lacrimógenos Sprays de defensa personal Colas y pegamentos Medidas de descontaminación Muy agresivos. Producen daños estructurales severos. Irrigación intensa Consulta URGENTE con Oftalmología Irrigación intensa Consulta URGENTE con Oftalmología Desepitelización superficial No producen daños profundos Irrigación Consulta con Oftalmología Irritación superficial Irrigación Consulta con Oftalmología Producen mucho dolor, lagrimeo y prurito, pero no suelen dañar la córnea de forma severa Similar a los gases lacrimógenos Irrigación Consulta con Oftalmología Irrigación Consulta con Oftalmología Producen una adherencia muy rápida de los párpados, aunque no suelen dañar la córnea Irrigación Curas húmedas. Los párpados se suelen despegar solos. El paradigma de la intoxicación por vía cutánea es la intoxicación por insecticidas, especialmente los organofosforados. Estos productos son de alta liposolubilidad y excelente absorción cutánea, por lo que por este medio pueden empeorar la situación clínica del paciente. En este caso, debe primar la retirada de la ropa (que se debe introducir en bolsas como material químico de riesgo) y el lavado intenso durante al menos 15 minutos. El personal que realiza el lavado debe estar protegido con guantes, batas, gorros y mascarillas (absorción por vía inhalatoria). 3.3.2. MEDIDAS DE DESCONTAMINACIÓN DIGESTIVA: Antes de describir las técnicas usadas para evitar la absorción del tóxico por vía digestiva hay que recordar que la mayoría de las intoxicaciones son escasamente letales e incluso banales, y todas las técnicas que se emplean en descontaminación digestiva no están exentas de efectos secundarios, algunos de gravedad. Por ello, debemos considerar el verdadero objetivo y asegurarnos de su indicación correcta. El principio básico en Medicina de “primun no nocere” se debe aplicar con rigidez en estos casos. 1. Emesis: Consiste en la administración de una sustancia fuertemente emetizante. En nuestro medio se usa el jarabe de ipecacuana (no comercializado. Fórmula magistral realizada en la Farmacia Hospitalaria). 10 PROTOCOLO CLÍNICO INTOXICACIONES AGUDAS Cod: Página 11 de 24 Se administra en dosis de 30 ml disueltos en 240 ml de agua por vía oral para un adulto. Previamente debemos explicar al paciente el objetivo de esta medida. Se debe producir el vómito en aproximadamente 30 minutos. Si no se produce se puede repetir la dosis. En caso de fracaso en esta medida (5% de casos) proceder con otro método de descontaminación digestiva. La dosis en niños son de 5 ml con 120 ml de agua (de 6 a 9 meses), 10 ml con 180 ml de agua (de 9 a 12 meses) y 15 ml de jarabe con 240 ml de agua (de 1 a 12 años). El paciente debe estar consciente y la ingesta debe ser muy precoz (menor de 2 horas), es por ello que está técnica es especialmente útil en extrahospitalaria y en niños. La complicación más frecuente es la broncoaspiración. Contraindicaciones: Ingesta de caústicos. Ingesta de hidrocarburos. Presencia de vómitos previos. Paciente en coma o que previsiblemente puede presentarlo en poco tiempo. Mujeres embarazadas (contraindicación relativa). 2. Lavado gástrico: Consiste en la colocación de una sonda que alcance el estómago y proceder al lavado con SF y extracción de su contenido. Aunque tiene las mismas limitaciones que la emesis en determinadas sustancias puede alargarse el tiempo de su realización (Ver gráfico 1). Aunque si la ingesta es reciente y el tóxico es un líquido puede utilizarse una sonda nasogástrica para realizar una aspiración simple del contenido gástrico, la técnica correcta debe ser el lavado orogástrico con sonda de Faucher. Con dicho sistema procederemos al lavado sistemático del contenido gástrico alternando administración de suero fisiológico y aspiración, observando el contenido extraído en busca de comprimidos o restos de ellos. Dado que esta maniobra puede inducir al vómito, el paciente debe estar consciente, pero si no lo está, debemos asegurar la vía aérea previamente mediante intubación orotraqueal. En pacientes gastrectomizados, se obvia esta técnica y se realizará otro método de descontaminación gástrica. 11 PROTOCOLO CLÍNICO INTOXICACIONES AGUDAS Cod: Página 12 de 24 Contraindicaciones: Intoxicación por caústicos. Intoxicación por hidrocarburos. Embarazadas y niños menores de 6 meses. Pacientes en coma sin intubación orotraqueal previa. Pacientes con convulsiones. Lesiones esofágicas previas. 3. Carbón activado: Es una sustancia con gran capacidad de adsorción de sustancias, evitando que sean absorbidas a nivel digestivo y permitiendo su expulsión con las heces de forma inofensiva. Se puede administrar por vía oral o como complemento del lavado orogástrico (tras completar éste). En ocasiones, puede ser útil la administración de dosis repetidas. Este es el único método de descontaminación digestiva seguro en embarazadas. La dosis habitual es de 25-50 gr (uno o dos envases) en 200 ml de agua. En niños, un envase y en lactantes 1 gr/Kg peso. Contraindicaciones: Intoxicación por caústicos. Cirugía gastrointestinal reciente. Riesgo de ileo paralítico. No está indicado: Intoxicaciones por etanol y otros alcoholes. Intoxicación por hierro, litio o potasio. Intoxicación por hidrocarburos. Cuando están indicadas las dosis repetidas de carbón activado daremos 25 gr. cada 3 horas durante 12 horas. Suele producirse estreñimiento, por lo que se asocia una dosis única de sulfato sódico con la primera dosis. Indicaciones para dosis repetidas de carbón activado: Intoxicaciones por sustancias muy tóxicas o capaces de producir la muerte o secuelas graves: o Arsénico. o Insecticidas organofosforados. Intoxicaciones por sustancias muy tóxicas con circulación enterohepática: o Antidepresivos tricíclicos. o Amanita phalloides. o Carbamacepina. o Fenotiazinas. 12 PROTOCOLO CLÍNICO INTOXICACIONES AGUDAS Cod: Página 13 de 24 Intoxicaciones por preparados retard en altas dosis: o Teofilina. o Verapamilo. o Venlafaxina. o Tramadol, etc. Otras sustancias: o Fenobarbital. o Salicilatos. o Dapsona. o Fenitoína No hay estudios que demuestren que la dosis repetidas de carbón activado mejore el pronóstico de las intoxicaciones, por lo que su uso es una opinión de consenso de los expertos en Toxicología. La elección de una técnica de descontaminación digestiva u otra como vemos tienen ciertos condicionantes. De forma visual, se puede seguir el siguiente algoritmo (Figura 1). Figura 1. Protocolo de actuación en la descontaminación digestiva (Tomada de Nogues S et. Al, Intoxicaciones Agudas. Protocolos 2010) 3.4. AUMENTO DE LA ELIMINACIÓN DEL TÓXICO: Se trata de medidas dirigidas sobre el tóxico ya absorbido, en un intento de evitar que alcancen sus órganos-dianas, bien extrayéndolo del tubo digestivo (lavado intestinal) o bien de la sangre (depuración renal o extrarrenal). 13 PROTOCOLO CLÍNICO Cod: INTOXICACIONES AGUDAS Página 14 de 24 3.4.1. LAVADO INTESTINAL: Consiste en la administración de un sobre de polietilenglicol (solución evacuante de Bohm®) en 250 ml de agua por vía oral o por sonda nasogásrica cada 15 minutos durante 2-3 horas. No se debe realizar de forma simultánea con la administración de carbón activado. Está contraindicado en el shock, coma, riesgo de perforación intestinal o si hay vómitos. Indicaciones: Preparados retard. Body-packers o body-stuffers. Tóxicos no adsobibles por el carbón activado (hierro, litio, potasio…) Al igual que con la dosis repetida de carbón activado no hay estudios que refrenden su utilidad pero se recomienda por los toxicólogos clínicos en las circunstancias indicadas. 3.4.2. DEPURACION RENAL: Es una opción terapéutica reservada exclusivamente para determinadas, y muy concretas, intoxicaciones graves. Se basan en aumentar la eliminación renal de sustancias que siguen esa vía de eliminación. Hoy en día sólo se utilizan la diuresis forzada neutra y la diuresis forzada alcalina. La diuresis ácida se considera obsoleta. Contraindicaciones: Absolutas Edema agudo de pulmón Shock Fracaso renal agudo (Creatinina > 3’5 mg/dl Fr crónico en hemodiálisis HIC, TCE Relativas Insuficiencia renal Insuficiencia cardiaca Hipotensión arterial Hipertensión arterial Pauta de realización de diuresis forzada: Primero se debe restablecer volemia adecuada: • 1.000 ml de SG 5% + 500 ml de SF+ CIK (según ionograma) en 1 h. A continuación y según el tipo de tóxico (administrar cada 4 horas): • Diuresis forzada alcalina: • 500 ml de bicarbonato 1/6 M (sustituye a los 500 ml de SF previos). • 500 ml de SG 5% + 10 mEq de CIK • 500 ml de SF + 10 mEq de CIK • 500 ml de manitol al 10%+ 10 mEq de CIK 14 PROTOCOLO CLÍNICO Cod: INTOXICACIONES AGUDAS • Página 15 de 24 Diuresis forzada neutra: • 500 ml de SF • 500 ml de SG 5% + 10 mEq de CIK • 500 ml de SF + 10 mEq de CIK • 500 ml de manitol al 10%+ 10 mEq de CIK 3.4.3. DEPURACION EXTRARRENAL: Consiste en técnicas para depurar el tóxico de la sangre. Sus indicaciones deben ser pautadas por el Servicio de Nefrología y, habitualmente, el paciente deberá estar ingresado en UCI. De forma general en la tabla siguiente se especifican las técnicas y las indicaciones más habituales: Tabla 7. Métodos e indicaciones de depuración extrarrenal. Hemodiálisis Plasmaféresis Salicilatos Fenobarbital Metanol Etilenglicol Litio Talio Isopropanol 3.5. Tiroxina Amanita phalloides Paraquat Digiquat Digitoxina Clorato de sodio Hemoperfusión Exanguinotransfusión Salicilatos Fenobarbital Glutetimida Meprobamato Barbitúricos de acción corta y media Metacualona Disopiramida Tricloroetanol Teofilina Amanita phalloides Fósforo Metahemoglobinemias graves Hemólisis graves Uso de antídotos: Los antídotos constituyen una parte del tratamiento de las intoxicaciones y pueden ser, en ocasiones, una terapéutica vital e insustituible. En la práctica clínica, menos del 10% de las intoxicaciones reciben antídotos, bien porque no lo haya (intoxicación etílica) o porque el estado clínico del paciente no lo justifique (ausencia de síntomas de gravedad). La indicación suele hacerse por criterios clínicos (coma en la intoxicación por opiáceos o benzodiacepinas), pero en ocasiones la analítica toxicológica es fundamental para la toma de decisiones (intoxicación por paracetamol o plomo). Hay que recordar que los antídotos tienen efectos secundarios que en ocasiones, pueden ser tan graves como la intoxicación en sí. Por ello debemos sopesar la indicación de su uso. Por otra parte, excepto los “antídotos reanimadores”, en la mayor parte de casos los pacientes subsidiarios de su uso suelen presentar intoxicaciones de tal gravedad que se recomienda su ingreso en UCI. En el Anexo 2 se incluye un listado de los antídotos más frecuentes y sus indicaciones y formas de administración. 15 PROTOCOLO CLÍNICO INTOXICACIONES AGUDAS 3.6. Cod: Página 16 de 24 Destino del paciente: En todas las estadísticas realizadas en nuestro medio, la letalidad de las intoxicaciones es muy baja, menor del 1% y casi el 80% de ellas suelen ser dadas de alta desde el Servicio de Urgencias o incluso desde los Centros de Atención Primaria. Las restantes quedarán ingresadas, habitualmente en el Servicio de Medicina Interna y menos de un 5% requerirán ingreso en Unidades de Cuidados Intensivos. Sera criterio de ingreso en Medicina Interna aquellas intoxicaciones que, sin presentar signos de inestabilidad hemodinámica o neurológica, requieran más de 24 horas para su completa estabilización. Se contactará con UCI para su valoración en todas las intoxicaciones graves acompañadas de inestabilidad hemodinámica, alteración duradera del estado de conciencia o que requieran de depuración extrarrenal o de Ventilación Mecánica Invasiva o No Invasiva. Las intoxicaciones autolíticas deben ser valoradas por el médico de Urgencias y establecer un riesgo intencional de suicidio y, finalmente decidir, por sí mismo o con la ayuda del Psiquiatra de guardia, el destino final del paciente. Dicha valoración psiquiátrica se realizará una vez estabilizado el paciente, pudiendo diferirse si la situación clínica del paciente lo recomienda. 4. PROTOCOLO DE ACTUACION SEGÚN NIVELES ASISTENCIALES: 4.1. Atención Primaria: El equipo de Atención Primaria debe averiguar, en el lugar de la asistencia inicial, los datos relevantes para el manejo posterior del proceso, ya sea mediante inspección del domicilio del paciente o mediante interrogatorio del paciente y/o testigos o acompañantes y reflejarlo en el informe de alta, especialmente si el paciente va a ser remitido al Hospital. Por supuesto, iniciará las medidas de resucitación iniciales que se precisen y las mantendrá hasta la llegada del siguiente equipo asistencial (SAMU), de forma que sólo se traslade al paciente que presente una situación lo suficientemente estable que permita su traslado. Si la intoxicación es de escasa letalidad y no va a requerir posteriormente de valoración por especialistas, puede ser tratada en el PAC o CSI y remitir a domicilio para seguimiento por médico de cabecera y/o especialista de zona. 4.2. Centro de Salud Integral (CSI): En el CSI se pueden manejar una gran cantidad de las intoxicaciones que habitualmente encontramos en la práctica clínica diaria. 16 PROTOCOLO CLÍNICO INTOXICACIONES AGUDAS Cod: Página 17 de 24 La disponibilidad de medios técnicos permite la realización de medidas terapéuticas como la colocación de sonda naso/oro gástrica, el lavado gástrico y el uso de carbón activado que facilitan el manejo de intoxicaciones leves que posteriormente no requieran valoración por otras especialidades que obliguen a la remisión al paciente al hospital. E incluso en ese caso, se habrá iniciado el tratamiento desde el primer momento, mejorando la eficacia de éste. 4.3. Servicio de Urgencias hospitalario: Este debe ser el ámbito de manejo de las intoxicaciones que podríamos considerar graves, así como las intoxicaciones leves que, por algún motivo, van a requerir observación y/o seguimiento por otras especialidades. Las intoxicaciones tratadas en el Servicio de Urgencias, podrán ser remitidas, una vez estabilizadas, a otros Servicios del Hospital, tales como Medicina Interna, UCI, Nefrología y/o Psiquiatría. En la mayoría de las ocasiones el paciente acabará siendo remitido a su domicilio con o sin valoración psiquiátrica previa. 4.3.1. Circuito del paciente intoxicado en el Servicio de Urgencias: Cuando el paciente acceda al Servicio de Urgencias la enfermera de Triaje valorará constantes y nivel de conciencia. En caso de deterioro severo del nivel de conciencia o inestabilidad hemodinámica el paciente debe ser valorado de forma inmediata en el box de Reanimación (según protocolo de Reanimación). Se le asignará una prioridad 2. Si el paciente intoxicado mantiene constantes hemodinámicas estables y su nivel de conciencia esta disminuido aunque se consigue respuesta, pasará a Observación o a Consultas, en función de valor de la escala de Glasgow del paciente. Esta escala también determinará el médico de qué área será el responsable. Se le asignará una prioridad 3 ó 4. Los pacientes con intoxicaciones oculares o que exclusivamente presentan lesiones cutáneas pasan a Consulta de Rápida Resolución (CRR). Tendrán una prioridad 4, excepto las causticaciones a las que se asignan una prioridad 3 (Ver tabla 8 y diagrama de flujo). 17 PROTOCOLO CLÍNICO INTOXICACIONES AGUDAS Tabla 8. Circuito del paciente intoxicado en el Servicio de Urgencias. Características del paciente Lugar de Asistencia Médico responsable Paciente en coma y/o Box Reanimación Observación/Consultas inestabilidad hemodinámica Estabilidad hemodinámica. Observación Observación Glasgow 11-13 Estabilidad hemodinámica. Observación/Consultas Consultas Glasgow 14-15 Intoxicaciones oculares o CRR CRR cutáneas Causticaciones oculares CRR CRR Cod: Página 18 de 24 Prioridad P2 P3 P4 P4 P3 INTOXICACIÓN AGUDA Paciente en coma y/o inestabilidad hemodinámica Paciente estable. Glasgow 11-13 Paciente estable. Reanimación Médico de Box Observación Médico de Box Observación/Consultas P2 P3 Glasgow 14-15 Médico de Consultas P4 Intoxicaciones oculares y/o cutáneas CRR Médico de CRR P4 Si causticación: P3 Diagrama de flujo del circuito de asistencia en el Servicio de Urgencias ante una intoxicación aguda 18 PROTOCOLO CLÍNICO INTOXICACIONES AGUDAS Cod: Página 19 de 24 5. CONSIDERACIONES LEGALES: La atención médica a un paciente intoxicado o envenenado exige la realización de un PARTE JUDICIAL, en el que se especificará el día y la hora de la asistencia, la naturaleza y el pronóstico de las lesiones, las causas de las mismas y el destino del enfermo (Ley de Enjuiciamiento Criminal. Art. 262). La atención médica a una persona que bajo la influencia de drogas, estupefacientes, psicotropos o bebidas alcohólicas, hubiese tenido un accidente de tráfico conduciendo un vehículo a motor o hubiera sufrido un accidente laboral, será también objeto de un PARTE JUDICIAL (Ley de Enjuiciamiento Criminal, Art. 262 y Código Penal, Art. 379). Cualquier conductor o trabajador implicado en un accidente, tiene derecho a negarse a que se le practiquen las pruebas que permitirían demostrar que se encuentra bajo los efectos de las substancias tóxicas citadas en el anterior apartado, excepto si media una orden judicial o lo requiere la inmediata asistencia que se debe prestar al paciente (Artículo 7, Ley 21/2000 del 29 de diciembre). El consumo personal de drogas de abuso, no ha de ser objeto de parte judicial, por no estar contemplado en sí mismo como hecho presuntamente delictivo. Los menores de edad (< 18 años) no podrán ser dados de alta sin comunicación previa con los padres o tutores. Las sobredosis mortales por drogas de diseño serán objeto de parte judicial y de comunicado inmediato a la Conselleria de Sanitat. Las atenciones médicas realizadas en Urgencias por supuestas intoxicaciones colectivas (dos o más afectados) por ingesta de bebidas o alimentos consumidos en establecimientos públicos (bares y restaurantes) o comprados en tiendas de alimentación (colmados, mercados y supermercados), serán objeto de PARTE JUDICIAL (Artículo 262 de la LEC). Estas intoxicaciones colectivas deben notificarse con carácter de Urgencia a la Concejalía de Salud Pública del Ayuntamiento donde esté ubicado el establecimiento público. Se recomienda también contactar telefónicamente con el establecimiento implicado y notificar la sospecha. En todos los pacientes que fallezcan en relación a una intoxicación o sobredosis, aun cuando sea evidente la causa de la muerte, además de extender el PARTE JUDICIAL, si no se hubiese hecho previamente, no se firmará el certificado de defunción, ya que el cadáver deberá ser llevado al Instituto Anatómico Forense para la práctica de la correspondiente autopsia por parte del médico forense, ya que se trata de una muerte no-natural (Artículos 340 y 343 de la LEC). 19 PROTOCOLO CLÍNICO INTOXICACIONES AGUDAS Cod: Página 20 de 24 6. EVALUACION DEL PROTOCOLO: Tras la aprobación de este protocolo se realizará un análisis de la calidad de la asistencia urgente al paciente intoxicado según los indicadores de calidad acordados por la AETOX (Asociación Española de Toxicología) denominados CALITOX en el año 2006 y que se reflejan en el anexo 3. NOTA: La descripción de los indicadores de calidad será objeto de otro trabajo aparte. Se sugiere una revisión del protocolo, basándose en los mismos indicadores de calidad, cada 2 años y que dicha revisión sea realizada por una comisión multidisciplinar que incluya personal del Servicio de Urgencias hospitalario, de Urgencias Extrahospitalarias, SAMU y otros Servicios implicados (Farmacia, Laboratorio, UCI, Medicina Interna, etc.). Para las intoxicaciones concretas se sugiere protocolos de actuación independientes de las más frecuentes en nuestro medio. 20 PROTOCOLO CLÍNICO INTOXICACIONES AGUDAS Cod: Página 21 de 24 7. BIBLIOGRAFIA: Nogué S. Intoxicaciones agudas. Bases para el tratamiento en un Servicio de Urgencias . Morales & Torres Ed, Barcelona, 2010. Grupo de Toxicología de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencia (SEMES). Guía de Actuación en intoxicaciones agudas. Generalidades . Ed. Adalia. Madrid. 2008 Asociación Española de Toxicología. Sección de Toxicología Clínica. Indicadores de calidad para la asistencia urgente de pacientes con intoxicaciones agudas. CALITOX – 2006. Descargado de la página web http://wzar.unizar.es/stc/novedades/novedades.html. Asociación Española de Toxicología. Sección de Toxicología Clínica. Área de Vigilancia Intensiva. Unidad de Toxicología Clínica. Servicio de Urgencias. Hospital Clínic. Barcelona. (Enero 2004). Protocolos de tratamiento de las intoxicaciones agudas. Descargados de la página web http://wzar.unizar.es/stc/actividades/protocolos.html. Morán I et al. Toxicología clínica. Grupo Difusión. Madrid. 2011. GLOSARIO DE ABREVIATURAS: AP: Atención Primaria. ClK: Cloruro potásico. CRR: Consulta de Rápida Resolución (C7). CSI: Centro de Salud Integral. gr: gramos IM: Intramuscular. IV: Intravenoso. Kg: Kilogramo. L: litros. LEC: Ley de Enjuiciamiento Criminal. M: Molar. ml: mililitros. PAC: Punto de Atención Continuada. SC: Subcutánea. SF: Suero fisiológico 0’9 SG 5%: Suero glucosado al 5% SVB: Soporte Vital Básico. UCI: Unidad de Cuidados Intensivos. 21 PROTOCOLO CLÍNICO INTOXICACIONES AGUDAS Cod: Página 22 de 24 ANEXO 1. SUSTANCIAS CONSIDERADAS ATOXICAS. Aceite de parafina Almidón Antiácidos Antibióticos (excepto tuberculostáticos) Anticonceptivos (excepto si contienen sales de hierro) Arcilla para modelar Cerillas (sin fósforo blanco) Chicle Cirio de cera Colorete Corticosteroides Cosmética infantil (jabones, champús, colonias, etc.) Crema corporal Crema de manos Deshumidificadores de sílice (silica gel) Desmaquilladores Desodorantes corporales Desodorantes para neveras y ambientes domésticos Edulcorantes (sacarina, ciclamato) Espuma de afeitar Gel de baño Jabón de manos Laca para el cabello Lanolina Lápices para escribir o dibujar Lápiz de labios Laxantes Leche corporal Maquillaje Mercurio de termómetro (un termómetro) Mina de lápices Papel de periódico Pasta de dientes Pelota de golf o de ping-pong (riesgo de atragantamiento) Perfumes (contienen etanol) Protectores solares Punta de bolígrafo Rímel Rotuladores de tipo “fosforito” Sombra de ojos Suavizantes para el cabello Tinta de plumas y bolígrafos Tiza Tónicos para el cuero cabelludo Vaselina Vela (cirio) NOTA: Se consideran atóxicas porque su ingesta o el contacto con la piel o la boca, no han producido lesiones apreciables en cantidades normales, no en ingestas masivas. 22 PROTOCOLO CLÍNICO Cod: INTOXICACIONES AGUDAS Página 23 de 24 ANEXO 2. Guía de antídotos Indicación Posología inicial Atropina (Atropina®) amp. 1mg Antídoto Insecticidas organofosforados Insecticidas carbamatos · Intravenosa Azul de metileno 50 mg/5 ml (fórmula magistral) Metahemoglobinizantes Deferoxamina (Desferín®) amp 500mg Hierro · Intravenoso · 15 mg/Kg en 100 mL de SG 5% a pasar en 1 hora Dimercaprol (BAL) (Sulfactín Homburg®) Arsénico Plomo Mercurio EDTA Ca disódico Plomo EDTA dicobáltico (Ketocyanor®) amp.300mg Etanol (amp.etanol 100%®) Cianuro · Intramuscular · Dosis: 3 mg/Kg: · Las dos primeros días cada 4 horas. · El tercer día cada 6 horas. · Los 10 días siguientes, 2 inyecciones diarias. · Intravenoso ·1.000 mg en 500 mL de SF a pasar en 6 horas. · Intravenoso · Bolo de 600 mg en 15 min (300 mg si pesa < 35 Kg). Fisostigmina (Anticholium®) amp. 2mg Anticolinérgicos Fitomenadiona (Konakión®) amp 10mg Glucagón amp. 1 mg Dicumarínicos Raticidas cumarínicos Gluconato cálcico Antagonistas del calcio. Hexafluorosilicato. Ácido fluorhidrico N-acetil-cisteína (Fluimucil Antídoto®) amp 2g Paracetamol Tetracloruro de carbono Piridoxina (Benerva®) amp. 100mg Isoniazida Pralidoxima (Contrathion®) amp 200mg Insecticidas organofosforados. Insecticidas carbamatos Metanol Etilenglicol Betabloqueantes Hipoglucemiantes · Bolo de 1 mg cada 2-3 min, mientras persistan los signos de broncoespasmo y la bradicardia, lo cual podría requerir, en los casos graves, más de 20 mg/hora. · Intravenoso · 1 mg/kg en 100 ml · de SG 5% a pasar en 15 min. Esperar 45 min, valorar clínicamente y, si se considera necesario, repitir la misma dosis hasta un máximo de 7 veces. Comentarios La atropina se suspende en caso de intoxicación atropínica (delirio, alucinaciones, etc.). No se sobrepasarán nunca los 7 mg/Kg de dosis total acumulada. Vigilar glucemias. Debe alcalinizarse la orina (pH 78), con bicarbonato Na iv. El complejo Deferoxamina-Fe tiñe la orina de color rosado. La inyección IM es dolorosa y puede acompañarse de manifestaciones vegetativas, disnea, malestar abdominal y parestesias peribucales. Utilizar una vía central para las perfusiones, por riesgo de flebitis. Solo si no se dispone de hidroxicobalamina o no hay respuesta a ella. · Intravenoso · Bolo de 1 ml/Kg en 50 mL SG5%, a perfundir en 60 min. · Intravenoso · Bolo de 1mg en 1 minuto Repetir cada 5 minutos si precisa. · Intravenoso · 10 mg en 100 mL de SG 5% Repetir cada 12 h si precisa La dosis dependerá de si el paciente es un alcohólico crónico o no. Monitorización ECG. Contraindicado si bradicardia o bloqueo de conducción. En presencia de diátesis hemorrágica, se precisará además plasma fresco. · Intravenoso · Bolo de 0,1 mg/Kg en tres minutos [máximo 10 mg en el adulto], seguido inmediatamente de una infusión contínua de 0,07 mg/Kg/hora [máximo 5 mg/hora en el adulto]. · Intravenoso · 10 mL en 5 minutos. · Repetir, si precisa, a los 15 minutos, hasta un máximo total de 40 mL en 1 hora Puede provocar hiperglicemias. En el tratamiento de la hipoglicemia, puede ponerse por vía IM. Antídoto en nevera. · Intravenoso · Bolo de 150 mg/Kg en 250 mL de SG 5%, a pasar en 1 hora · Intravenoso · Bolo de 1.500 mg en 100 SG 5%, a pasar en 15 min. · A continuación administrar 3.500 mg más en 500 ml de glucosado al 5% a pasar en 60 min. · Intravenoso · 1 g en 100 mL SG 5%, a pasar en 1 hora. Hay también ampollas de 3 mL, con 300 mg de NAC Un calcio iónico> 1,5 mmol/L, contraindica el uso de glucobionato Ca. El cloruro de Ca, es 2 veces más dador de Ca++, por lo que es de elección en caso de hipocalcemia grave. Si se han producido úlceras, escaras o necrosis cutáneas por fluorhídrico, infiltrarlas rápidamente: 0,5 ml de la solución al 10% por cada cm2 de superfice afectada. Fotoproteger NOTA: Los antídotos reanimadores se describen en las páginas 5-6 NOTA: Para conocer las pautas de mantenimiento, consultar. 23 PROTOCOLO CLÍNICO INTOXICACIONES AGUDAS Cod: Página 24 de 24 ANEXO 3. INDICADORES DE CALIDAD EN LA ASISTENCIA URGENTE DE PACIENTES CON INTOXICACIÓN AGUDA (CALITOX-2006). 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 El Servicio de Urgencias dispone de un protocolo asistencial de tratamiento específico del tóxico responsable de la intoxicación. El Servicio de Urgencias y/o el Servicio de Farmacia disponen del antídoto necesario para tratar al paciente intoxicado. El Laboratorio de Urgencias y/o de Toxicología dispone del método analítico que permite determinar con carácter de urgencia, de forma cualitativa o cuantitativa, la presencia del tóxico. El Servicio de Urgencias dispone de sonda orogástrica para realizar el lavado gástrico. Hay constancia en el informe asistencial de que se ha practicado un ECG a todo paciente que consulta por una intoxicación por agentes cardiotóxicos. La descontaminación digestiva ha sido indicada correctamente a los pacientes que consultan por una intoxicación medicamentosa aguda. La diuresis forzada ha sido indicada correctamente a los pacientes que consultan por una intoxicación aguda. La depuración extrarrenal ha sido indicada correctamente a los pacientes que consultan por una intoxicación aguda. La administración de carbón activado como método de descontaminación digestiva, no ha generado una broncoaspiración del mismo. El intoxicado por monóxido de carbono recibe oxigenoterapia precoz con FiO2 > 0,8 durante un mínimo de 6 horas, con una mascarilla con reservorio (si no está intubado) o con una FiO2 de 1 (si está intubado). No se ha administrado flumazenilo a pacientes con una puntuación del nivel de conciencia medido a través de la escala de Glasgow >12 puntos ni a pacientes que han convulsionado previamente en el curso clínico de su intoxicación. No se ha administrado naloxona a pacientes con un nivel de conciencia medido a través de la escala de Glasgow >12 puntos. No se ha realizado una extracción de sangre para determinar la concentración plasmática de paracetamol, antes de que hayan transcurrido 4 horas desde la ingesta de una dosis única y potencialmente tóxica del fármaco. El intervalo de tiempo entre la llegada del intoxicado al Servicio de Urgencias y la primera atención es ≤ 15 minutos. El intervalo de tiempo entre la llegada del paciente al Servicio de Urgencias y el inicio de la descontaminación ocular o cutánea es ≤ 20 minutos. El intervalo de tiempo entre la llegada del paciente al Servicio de Urgencias y el inicio de la descontaminación digestiva es ≤ 20 minutos. Hay constancia documental de que el paciente atendido por una intoxicación aguda voluntaria con ánimo suicida, ha sido valorado por el psiquiatra (si se precisa) antes de ser dado de alta. Hay constancia documental de que se ha cursado un parte judicial, si se ha atendido un paciente por una intoxicación de intencionalidad suicida, criminal, laboral, accidental epidémica, body packer, body stuffer o cualquier tipo de intoxicación que evolucione mortalmente. Quejas o reclamaciones relacionadas con la asistencia del paciente intoxicado en el Servicio de Urgencias. La mortalidad por intoxicación medicamentosa aguda es < 1%. La mortalidad por intoxicación no medicamentosa aguda es < 3%. Se ha cumplimentado el conjunto mínimo de datos del paciente intoxicado en el informe asistencial del Servicio de Urgencias. Formación continuada del personal médico y de enfermería de Urgencias, en Toxicología Clínica. Publicación de trabajos de investigación o notas clínicas en revistas biomédicas o de enfermería, por parte del personal asistencial de Urgencias. 24
