Nombre de Paciente: ACUERDO DE COSTOS Yo reconozco la

Nombre de Paciente: _____________________________
ACUERDO DE COSTOS
Yo reconozco la responsabilidad de todos los cargos incurridos por mí (o de cualquier persona de la que soy responsable)
por los servicios proporcionados. Estoy de acuerdo en pagarle cargos regulares para servicios clínicos proporcionados.
Si yo estoy cubierto por un plan de seguro que es aceptada en Bluegrass Community Health Center, mi companía de
seguro se facturará. Yo autorizo la divulgación de cualquier información médica o de otro tipo necesario para procesar
este reclamo con el seguro de salud. Yo autorizo el pago de los beneficios directamente a BCHC. Mis beneficios del
seguro de salud pueden pagar todo o parte de los honorarios clínicos de BCHC. Estoy de acuerdo en pagar el saldo de los
cargos que no son pagados por mi seguro de salud.
Si yo no tengo seguro de salud, entiendo que se me proporcionará una factura con los cargos y los pagos y yo soy el
responsable de tales cargos en el momento del servicio. Entiendo que se requiere pagar anticonceptivos, laboratorios de
Quest, procedimientos opcionales y vacunas en su totalidad al momento de la visita.
Presentaré una verificación de los ingresos en la visita inicial y posteriormente cada año si quisiera aplicar para
descuentos. Informaré a BCHC de cualquier cambio en mis ingresos y miembros de mi familia así que esta información
será utilizada para determinar la cantidad que yo pagaré.
CONSENTIMENTO PARA TRATAR
Por lo presente, doy mi consentimiento voluntario para obtener cuidados médicos (sin hospitalización), incluyendo
diagnóstico y procedimientos de rutina. Con la presente autorizo ceder cualquier información adquirida durante mi
registro, examen o tratamiento médico al personal del Bluegrass Community Health Center, así como también, a otras
clínicas de salud con el propósito de continuar el cuidado médico necesario.
AVISO DE PRACTICAS DE PRIVACIDAD
He recibido un Aviso de Prácticas de Privacidad de Bluegrass Community Health Center que me informó de mis derechos
concernientes a cómo mi proveedor de atención médica puede utilizar y divulgar mi información médica protegida y los
deberes legales de Bluegrass Community Health Center y las prácticas de privacidad con respecto a la información
médica protegida.
Al firmar esta forma, yo reconozco que recibí esta información y estoy de acuerdo con los términos.
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Firma del Paciente o Representante Legal
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Fecha