como podemos utilizar y divulgar su información médica protegida
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Historial de Salud y Consentimiento para Servicios Nombre del niño/a:_______________________________________________________ Apellido(s):_____________________________________________________ ¿Cómo escuchó usted de la “Children’s Dental Van”? Head Start La biblioteca La guardería de mi niño/a Otra manera: ______________________________________________________________ Escuela de su niño/a:____________________________________________ Maestro/a de su niño/a:______________________________________________ Sexo: Niña Niño Fecha de Nacimiento (Mes/Día/Año):____/ ¿Es hispano/a su niño/a? Sí No /__ Seguro Social #:________-______-___________ Idioma Principal: Español Inglés Otro: _________________________________ Dirección (de Correo):___________________ Calle/PO Box ___________________________________________________________ Ciudad Código Postal Dirección (de Casa):_______________________________ Calle/PO Box Ciudad Madre: _____________ Teléfono: ( )______ _________________________ _______ Celular:( )_____ ___________________________________________ ____ Código Postal Padre: ____________________ __________ Trabajo: ( _____________________ )_____________ Persona de contacto en caso de emergencia: _________________________________________________________________________ Nombre Relación Seguro Dental: ______________________ Número de póliza: __________ (Requerido) ¿Tiene otro seguro dental su niño/a? Sí No Número de personas en su casa: _____ ___ Resultado de la prueba para TB ¿Toma vitaminas de flúor? Teléfono ____ ________________________ Sueldo Mensual : ______________ Sí No + - Sí No _____________________ Fecha de Emisión: _____________ (Requerida) Si es que sí, ¿cuál es?___________ Tiene su niño/a, o ha tenido su niño/a en el pasado: Una tos persistente Sí No Una enfermedad del corazón congénita Un dolor de garganta persistente Sí No Una enfermedad reumática del corazón Una fiebre persistente Sí No Un soplo cardiaco Las vacunas de MMR & TB Sí No Prolapso de la Válvula Mitral Una prueba en la piel para TB (tuberculosis) ____________ ________ Sí No Una alergia al látex El Asma Sí No Sí No Sí No Sí Sí No No Sí Sí No No No La diabetes Problemas de Sangrar El VIH o El SIDA ¿Ha sido expuesto a una enfermedad o contaminación en el aire? La epilepsia o ataques Sí Sí No Sí No La hepatitis Sí No La ansiedad o algún problema mental Sí No La Anemia Sí No Si su hijo tuvo una prueba positiva de la tuberculosis, recibió una radiografía de su pecho? Sí No Explique:__________________________________________________________________________________________________________________________ ¿Toma medicamentos su niño/a? Sí No Si es que sí, ¿cuáles son? ______________ ________________ ¿Ha sido hospitalizado/a su niño/a durante el año pasado? Sí No Si es que sí, ¿por qué fue hospitalizado/a? ___________________________________________________________________________ ¿Hubo complicaciones mientras estaba su niño/a en el hospital? Sí No Por favor, explique: _____________________________________________________________________________________________________ ¿Tiene alguna alergia su niño/a (incluyendo las alergias a los medicamentos como la penicilina)? Sí No Si tiene alergias, ¿cuáles son?____________________________________________________________________________________________________ ¿Tiene problemas dentales su niño/a? Sí No Explique por favor:____________________________________________________ ¿Hay algo más que deberíamos saber sobre la salud de su niño/a? ___________________________________________________________ La información que he puesto en este formulario es verdad. Si no estoy presente para la cita de mi hijo, al firmar este formulario de consentimiento, doy mi permiso para que los empleados del Dental Van puedan sacar a mi hijo de su clase para su cita en el Dental Van. Los servicios del Dental Van pueden incluir los siguientes: un examen dental, radiografías dentales, tratamientos de fluoruro, una limpieza dental, selladores (una capa protectora que cubre los dientes) y tratamientos dentales. Los tratamientos pueden incluir, rellenos, pulpotomía (conducto radicular para niños) y coronas de acero inoxidable. Entiendo que estos procedimientos son necesarios para mantener la salud dental de mi hijo. Si es necesario sacarle un diente a mi hijo, un empleado del Dental Van se pondrá en contacto conmigo para obtener mi permiso. El Van Dental de los Niños dispone de óxido nitroso, también conocido como gas hilarante, para relajar a los pacientes y calmar los nervios relacionados con recibir tratamientos dentales. Esto será administrado por un dentista licenciado por el estado de California. Doy mi permiso para que utilicen el óxido nitroso como sea necesario y prescrito por un dentista de Tooth Travelers. _____ Sí ______ No Entiendo que después de la cita dental de mi hijo, me darán documentación de los servicios provistos y completados. Yo autorizo que mis beneficios de seguro sean pagados directamente a Tooth Travelers. También autorizo a Tooth Travelers y/o a la compañía de seguro para que puedan divulgar información requerida para procesar mis cobros. Entiendo que soy responsable de mantener mi elegibilidad de seguros y de todos los gastos incurridos durante el tratamiento dental que no pueden ser cubiertos por la organización de seguros. Doy mi consentimiento al personal de Tooth Travelers para compartir la información de mi niño/a con cualquier de los socios involucrados con la El Dorado Children´s Dental Van. Esto incluye, pero no se limita a Tooth Travelers, El Dorado County Office of Education, Head Start, y El Dorado County Health and Human Services Department-División de Salud Pública. Nombre del padre o tutor legal (letra de molde)___________________________________________________ Relación al paciente:__________________________ Firma_______________________________________________ Fecha___________________________ Por la presente dejo constancia de que he recibido el Aviso de Prácticas de Privacidad (HIPAA) de Tooth Travelers Program. Firma_______________________________________________ Fecha____________________________ Aviso de Derechos a Información Médica Privada de Tooth Travelers (HIPAA) ESTE AVISO DESCRIBE COMO SU INFORMACION MEDICA SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR y COMO USTED PUEDE ACCEDER ESTA INFORMACION. POR FAVOR REVISELO BIEN Esta carta le informa sobre las maneras en que Tooth Travelers (nosotros) podemos coleccionar, utilizar y divulgar su información médica protegida, y sus derechos conectados a su información médica protegida. “Información médica protegida” es información sobre usted, incluyendo información demográfica, que se podría utilizar para identificarle a usted y que corresponde a sus condiciones de salud físicas o mentales, presentes, pasado, o futura, o la provisión de la atención médica, o el pago por esa atención médica. Las leyes federales y estatales requieren que nosotros le proveamos a usted este aviso sobre sus derechos y nuestros deberes legales y las prácticas de privacidad que corresponden a su información médica protegida. Nosotros tenemos que cumplir con los términos de este Aviso mientras que esté en efecto. Algunos de los usos y divulgaciones descritos en este Aviso pueden ser limitados en ciertos casos de acuerdo con las leyes estatales que son más exigentes que los estándares federales. COMO PODEMOS UTILIZAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA Nosotros podemos utilizar y divulgar su información médica protegida por propósitos diferentes. Los ejemplos que siguen abajo son para ilustrar los tipos de usos y divulgaciones que podemos hacer sin su autorización, por el pago, la administración de tratamiento y la atención médica. • • • • • • Pago. Nosotros utilizamos y divulgamos su información médica protegida para pagar o cobrar por la atención médica. Por ejemplo, podemos utilizar su información médica protegida para procesar cobros o para pedir reembolso de otro seguro que podría ser responsable por el pago de la atención medica. Si le referimos a otro proveedor de cuidado incluido en el Contrato por Servicios de Salud (Contract Health Services: CHS), le podemos divulgar su información médica por propósitos de pago. Administración de la atención medica. Nosotros utilizamos y divulgamos su información médica protegida para realizar nuestras funciones planeadas, tales como las actividades para evaluar la calidad de los servicios, o las actividades administrativas, incluyendo la gestión de datos o el rendimiento de servicios a los pacientes. En algunos casos, podemos utilizar o divulgar la información para determinar los pagos de seguro médico. También podemos contactarle para recordarle de sus citas médicas o para ofrecerle información sobre tratamientos alternativos, u otros beneficios y servicios relacionados con su salud que le podrían interesar. Tratamiento. Nosotros podemos utilizar y divulgar su información médica protegida para ayudarle a sus proveedores de servicios de salud (médicos, proveedores de servicios de salud mental, farmacias, hospitales, servicios de ambulancias, y otros) para diagnosticarle y otorgarle tratamientos a usted. Por ejemplo, podemos divulgar su información médica protegida a proveedores de servicios de salud para ofrecerle información sobre tratamientos alternativos. Patrocinador del Plan de Salud. Si usted está matriculado en un plan de salud de grupo, podemos proveerle sumarios de cobros y gastos para los matriculados en un plan de salud de grupo al patrocinador del plan, que también podría ser un empleador. Miembros de la familia y dependientes matriculados. Nosotros enviaremos formularios de explicación de beneficios y otros correos con información médica protegida a la dirección que tenemos inscrita para el matriculado en el plan de salud. ACCEL. También podemos compartir su información médica protegida con ACCEL (Access El Dorado). ACCEL es un programa de salud que permite a los proveedores de servicios de salud colaborar para mejorar el cuidado en el condado El Dorado. Los proveedores de servicios de salud participando en su cuidado pueden compartir información por medio de ACCEL para mejorar su cuidado y tratamiento. • • • • • • • • • • • • OTRAS DIVULGACIONES PERMITIDAS O REQUERIDAS Requerida por la ley. Tenemos que divulgar información médica protegida sobre usted siempre que esté requerida por la ley. Actividades de la Salud Pública. Podemos divulgar información médica protegida a agencias de la salud pública por razones tales como el prevenir o controlar enfermedades, lesiones, o discapacidades. Víctimas de maltrato, descuido o violencia doméstica. Podemos divulgar información médica protegida sobre el maltrato, el descuido, o la violencia doméstica a agencias del gobierno. Actividades de la Vigilancia de Salud. Podemos divulgar información médica protegida a agencias de vigilancia del gobierno (por ejemplo: un departamento de seguro del estado) para actividades autorizadas por la ley. Procedimientos judiciales y administrativos. Podemos divulgar información médica protegida para responder a una orden tribunal o administrativa. Podemos divulgar información médica protegida sobre usted en ciertos casos para responder a una citación, una petición de descubrimiento u otro proceso legal. Aplicación de la Ley. Podemos divulgar información médica protegida en circunstancias limitadas a oficiales de la ley para responder a una orden o un proceso similar; para identificar o encontrar a un sospechoso; o para proveer información sobre la víctima de un crimen. Médicos Forenses, Directores de Funerarios, Donación de Órganos. Podemos divulgar información médica protegida a los médicos forenses (“coroners” en inglés) o a los directores de funerarios cuando sea necesario para que puedan realizar sus deberes. También podemos divulgar información médica protegida cuando esté relacionada con la donación de órganos o tejido humano. Investigación. Bajo ciertas circunstancias, podemos divulgar información médica protegida sobre usted por propósitos de investigación, siempre que se hayan tomado ciertas medidas para proteger su privacidad. Para evitar una amenaza seria a la salud o la seguridad. Podemos divulgar información médica protegida sobre usted, con algunas limitaciones, cuando sea necesario para prevenir una amenaza seria a su salud o seguridad o la salud y la seguridad del público u otra persona. Funciones Especiales del Gobierno. Podemos divulgar información cuando esté requerida por autoridades militares u oficiales federales autorizados por propósitos de la seguridad nacional y actividades de inteligencia. Compensación al Trabajador. Podemos divulgar información médica protegida al nivel necesario para cumplir con las leyes estatales del programa de compensación al trabajador. Información Médica No Protegida. Podemos divulgar información médica sobre usted que no es información médica protegida; es decir, información utilizada de una manera que no le identifique personalmente a usted o que no revele quien es usted. OTROS USOS O DIVULGACIONES CON UNA AUTORIZACION Otros usos o divulgaciones de su información médica protegida se harán solamente con su autorización escrita, a menos que ésos sean ya permitidos o requeridos por la ley. Usted puede cancelar una autorización por escrito en cualquier momento, con la excepción de casos en que ya hemos tomado acción con la información divulgada o si la ley nos permite usar la información para reclamar un cobro o cobertura bajo un plan de salud. SUS DERECHOS CONECTADOS CON SU INFORMACION MEDICA PROTEGIDA Usted tiene ciertos derechos conectados con su información médica protegida que guardamos sobre usted. • El Derecho de Acceder Su Información Médica Protegida. Usted tiene el derecho derevisar u obtener copias de los records • • de su información médica protegida, con algunas excepciones limitadas. Generalmente los records incluyen la matriculación, cuentas, pagos de cobros, o records de su caso / la gestión general de datos médicos. Su pedido para revisar y/u obtener una copia de los records de su información médica protegida se tiene que hacer por escrito. Nosotros podemos cobrarle por los gastos de producir, copiar y enviar la información pedida por usted, pero le informaremos de ese cobro de ante mano. El Derecho de Cambiar Su Información Médica Protegida.Si usted cree que su información médica protegida mantenida por nosotros es incorrecta o incompleta, usted puede pedir que nosotros cambiemos la información. Su pedido se tiene que hacer por escrito y tiene que incluir la razón por la cual quiere efectuar un cambio. Nosotros podemos negar su pedido si, por ejemplo, usted nos pide cambiar información que nosotros no originamos, o si usted nos pide cambiar un record que ya es correcta y completa. Sus Derechos si Negamos un Pedido. Si nosotros negamos su pedido para cambiar su información médica protegida, le informaremos de tal por escrito. Entonces, usted tiene el derecho de mandarnos una reclamación expresando que no está de acuerdo con nuestra decisión y nosotros tenemos el derecho de no estar de acuerdo con esa reclamación. • • • • • El Derecho a un Record de Las Divulgaciones Hechas por Nosotros. Usted tiene el derecho de pedir un record de las divulgaciones que hemos hechos con su información médica protegida. La lista no incluirá nuestras divulgaciones relacionadas con su tratamiento, a pago, la administración de la atención médica, o divulgaciones hechas a usted o con su autorización. La lista también puede excluir ciertas otras divulgaciones, tales como las divulgaciones hechas por razones de la seguridad nacional. Su pedido por un record de divulgaciones se tiene que hacer por escrito y tiene que identificar un periodo de tiempo que el record debería cubrir. Este periodo de tiempo no puede ser más largo que seis años y no puede incluir fechas antes del 14 de abril, 2003. Su pedido debe indicar de qué forma quiere recibir la lista (por ejemplo, en papel o electrónicamente). El primer record que pide en un periodo de 12 meses será gratis. Por listas adicionales en ese mismo periodo de tiempo, nosotros podemos cobrarle por proveer el record pero le informaremos de ese cobro de ante mano. El Derecho de Pedir Restricciones con el Uso y la Divulgación de Su Información Médica Protegida. Usted tiene el derecho de pedir que restrinjamos o limitemos como usamos o divulgamos su información médica protegida por propósitos de tratamiento, pago o la administración de la atención médica. Nosotros podemos negar su pedido. Si lo aprobamos, nosotros cumpliremos con su pedido a menos que se necesita la información por una emergencia. Su pedido por una restricción se tiene que hacer por escrito. En su pedido, usted tiene que identificar (1) qué información quiere limitar; (2) si quiere limitar cómo usamos o cómo divulgamos su información, o los dos; y (3) a quienes quiere que se apliquen las restricciones. El Derecho de Recibir Comunicaciones Confidenciales. Usted tiene el derecho de pedir que nosotros usemos una manera específica para comunicarnos con usted, como si es por medio de cartas en papel o por medio de comunicaciones electrónicas, o que mandemos información a un sitio especificado por usted si la comunicación le podría poner en peligro. Su pedido para recibir comunicaciones confidenciales se tiene que hacer por escrito. Su pedido tiene que declarar claramente que toda o parte de la comunicación de nosotros le podría poner en peligro. Nosotros cumpliremos con todas las pedidas razonables. Su pedido tiene que especificar cómo o dónde usted quiere que le contactemos a usted. El Derecho de Recibir Una Copia en Papel de este Aviso. Usted tiene el derecho de pedir, en cualquier momento, una copia en papel de este Aviso, aún si usted previamente había consentido a recibir una copia electrónica. Información de Contacto para Exigir sus Derechos. Usted puede exigir cualquier de los derechos descritos arriba poniéndose en contacto con nuestra Oficina de Privacidad. Vea el final de este Aviso para la información de contacto. LA SEGURIDAD PARA LA INFORMACION MÉDICA Tooth Travelers requiere que sus empleados sigan las pólizas y procedimientos que limitan acceso a la información médica sobre sus pacientes a esos empleados que la necesitan para cumplir con sus responsabilidades. También, Tooth Travelers mantiene medidas de seguridad físicas, administrativas y técnicas para proteger su información médica protegida. CAMBIOS A ESTE AVISO Nosotros mantenemos el derecho de cambiar los términos de este Aviso en cualquier momento, que se aplica a la información médica protegida que ya tenemos sobre usted así también a cualquier información que recibamos en el futuro. Nosotros le proveeremos con una copia del Aviso nuevo cuando hagamos cualquier cambio importante a este Aviso, cambiaremos y publicaremos el Aviso nuevo sin demora con la nueva fecha de efectuación. QUEJAS Si usted cree que se hayan violado sus derechos a la privacidad, usted puede presentar una queja con nosotros y/u a la Secretaria del Departamento de La Salud y Los Servicios Humanitarios. Toda queja a Tooth Travelers se tiene que hacer por escrito y tiene que ser enviada a la oficina de privacidad identificada al final de este Aviso. Nosotros apoyamos a su derecho de mantener la privacidad de su información médica protegida. Nosotros no le tomaremos represillas ni le sancionaremos a usted por presentar una queja. CONTACTE A TOOTH TRAVELERS PROGRAM Si tiene cualquier queja o pregunta sobre este Aviso o si quiere presentar un pedido por escrito a Tooth Travelers como se requiere en cualquier de las secciones previas de este Aviso, por favor contacte a: Tooth Travelers P.O. Box 1043 Placerville, CA 95667 (530) 626-8626 Fecha de Efectuación: 01 de Junio, 2013 OR Region IX, Office for Civil Rights U.S. Department of Health and Human Services 50 United Nations Plaza, Room 322 San Francisco, CA 94102 Voice Phone: (415) 437-8310 FAX: (415) 437-8329 TDD: (415) 437-8311
