Nefrología Radioisotópica Con respecto a la anatomía microscópica

Nefrología Radioisotópica
Con respecto a la anatomía microscópica del riñón, es importante recordar que los túbulos
contorneados tanto proximales como distales están ubicados en la corteza renal. En la médula está el asa de
Henle y los túbulos colectores. El túbulo contorneado distal tiene la mácula densa que se encuentra en
contacto con la arteriola aferente y eferente del glomérulo.
Fisiología:
El riñón normalmente tiene un millón de nefronas, el organismo no tiene la capacidad de generar
nuevas nefronas y conforme pasan los años el número de nefronas va a ir disminuyendo aproximadamente
10% por año después de los 40 años. Esto no es muy relevante normalmente porque hay mecanismos de
compensación con los cuales el organismo llega a adaptarse para que el metabolismo de los electrolitos y las
sustancias de desecho, siempre y cuando se dé a esta tasa anual, si hay una enfermedad que acelere esta
pérdida sí va a haber problema.
Formación de la orina
Se da por 3 procesos:
1. Filtración glomerular
2. Reabsorción tubular
3. Secreción tubular
Cuando la orina pasa por los túbulos van a pasar los 2 fenómenos de forma simultánea, va a haber
secreción del líquido que viene desde la sangre hacia el interior de los túbulos y reabsorción que es el
proceso inverso.
Sabemos que el 20% del gasto cardiaco corresponde al flujo renal, de ese 20% que llega a la arteriola
aferente solo el 20% es filtrado por los glomérulos, el otro 80% sigue hacia la arteriola eferente. Si todo
esto fuera así nada más, se tendría solo el 20% de esa cantidad de líquido en la orina. Sin embargo, la
acción de la célula tubular que se encarga de los procesos de reabsorción y secreción van a hacer que el
80% pase por el metabolismo renal y lleguen a la orina.
Membrana capilar glomerular:
Para que todos estos procesos de filtración se den tenemos una membrana que está compuesta por
3 capas:
1. Endotelio capilar fenestrado
2. La membrana basal
3. Podocitos que forman otra barrera
Autorregulación de la TFG:
También recordar que se tiene el aparato yuxtaglomerular que está compuesto por células de la
mácula densa y células yuxtaglomerulares en las paredes de las arteriolas aferentes y eferentes. Es un
epitelio especializado que forma parte de la pared del túbulo y está en contacto con las arteriolas. Esto es de
gran importancia para el equilibrio de las presiones hidrostáticas a nivel renal.
Las células de la mácula densa lo que van a detectar son los cambios en el aporte de volumen al
túbulo distal y lo que se va a producir es una liberación de renina para modificar la dilatación de las
arteriolas y así responder a los cambios que se están dando dentro del túbulo.
Función renal
Flujo plasmático renal (FPR): 600ml/min, 20% del gasto cardíaco
Cl renal: tasa de desaparición de una sustancia del plasma ([sust] orina x flujo de orina)/ [sust] plasma
Filtración glomerular: 20% del FPR: 120 ml/min
Secreción tubular: 80%, 480 ml/min
Si nosotros tenemos una sustancia que tenga una filtración al primer paso del 100% eso mediría el
FPR, eso en realidad no es posible porque no hay ninguna sustancia que se comporte así, lo que se mide es el
flujo plasmático renal efectivo.
Fármacos:
 PAH (para aminohipurato): tiene un aclaramiento del 85-95% del FPR, 20% por filtración y
80% por secreción tubular. Eso se comporta muy similar a la excreción medular que tiene el
riñón en porcentajes. Es muy útil para medir el FPRE. El objetivo inicial es encontrar una
molécula que se parezca a PAH pero que se pueda marcar con un fármaco radioactivo. De
ahí nace el Ortiodohipurato (131I-OIH).
 Ortiodohipurato (131I-OIH) que se marca con I radioactivo (131I) y tiene la desventaja, como
todo lo que se marca con I radioactivo, que al tener emisión de partículas además de los
fotones, se tiene que reducir la dosis a utilizar de forma segura y baja la calidad de las
imágenes. Todos los pacientes que reciban I radioactivo se les tiene que bloquear la tiroides
que no siempre es ideal y el paciente puede tener lesión. Tiene una extracción de primer
paso muy alta (85%) y va a tener un 20% de filtración y un 80% de secreción tubular. Con
este radiofármaco se mide el FPRE.
 99mTc-DTPA: sirve para medir la TFG y no tiene actividad en los túbulos.
 99mTc-MAG3: este no se filtra, tiene una muy alta unión a proteínas, no se filtra. Únicamente
se secreta por los túbulos. Es muy útil en pacientes con función renal comprometida, porque
si sabemos que la TFG está muy deteriorada se usa MAG3.
 99mTc-DMSA: únicamente se fija a los túbulos, no se filtra ni se excreta o metaboliza. Solo se
usa para medir la integridad (creo) de los riñones. En infecciones y anomalías estructurales.
Normalmente para la realización de un gamma renal es más fácil que indiquen qué tiene el paciente y qué se
quiere saber para que en medicina nuclear se escoja el radiofármaco apropiado.
Como resumen: OIH con 20% de FG y un 80% de ST, el DTPA solamente filtración, el NAG· solamente
secreción y el DMSA que nada más se fija a la corteza. Ninguno de ellos es nefrotóxico.
Preparación del paciente para gamma renal:
 Lo ideal es que el paciente tenga un ayuno de sólidos por 4 horas, sólo sólidos.
 El paciente debe estar bien hidratado.
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La historia clínica debe ser completa es de suma importancia para elegir el radiofármaco
El estudio es largo, dura aproximadamente 30 minutos, el paciente debe permanecer inmóvil.
No se deben traer niños
Contraindicación: embarazo
Imágenes renales dinámicas:
El estudio tiene 3 fases:
1. Primera fase: llegada del trazador o perfusión sanguínea
2. Segunda fase: función cortical o parenquimatosa
3. Tercera fase: Dinámica evacuatoria (excreción) de las vías urinarias
Indicaciones principales:
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Nefropatías (trastornos de la función renal)
Dilatación del tracto urinario
Hipertensión renovascular
Evaluación y seguimiento del riñón trasplantado
El examen brinda mucha información, se va a tener la curva de perfusión renal, las imágenes centellegráficas
de la función renal, las imágenes de las vías excretoras, las curvas de radiorenograma, la función porcentual
de cada riñón (a veces es el objetivo del estudio)y la TFG.
Curva de perfusión renal:
Lo único que muestra es la perfusión renal, se pasa en bolo, el primer pico sobre la aorta cuando
pasa por ahí e inmediatamente después tiene que pasar a las arterias renales. Las curvas tienden a ser
siempre simultáneas y con pendiente hacia abajo. En la primera fase se refleja únicamente la fase 1 como
una pendiente muy ascendente que solamente va a representar velocidad de perfusión, cuando la curva
cambia la pendiente es la fase de función y va a ir decayendo. Como sabemos hay un millón de nefronas y no
todas van a estar haciendo lo mismo, unas estarán filtrando y las otras excretando en realidad.
Curva de tiempo-actividad:
Hay tiempos importantes como el tiempo de pico máximo y el tiempo a la mitad del pico y el tiempo
a los 20 minutos. Estos 3 tiempos son muy importantes. Cuando tenemos un paciente sano, lo habitual es
que la llegada al pico máximo sea entre 3-5 minutos, la mitad de esa actividad se debe eliminar a los
primeros 10 minutos. Cuando se tiene una curva de radiorrenograma que se atrasa a expensas de la fase 2,
nos habla de disfunción renal, si es la fase 3 la alargada es por obstrucción de las vías urinarias. Si el estudio
se hace con MAG3, se espera que el % de caída a los 20 minutos sea de 30% y si es con DTPA sea del 50%.
En un estudio normal se ve que los dos riñones captan al mismo tiempo y con la intensidad similar.
Se van a tener las 3 fases similares.
Cuando un riñón no funciona, no se ve, es justificable mandar un gamma en un órgano par que no
funcione. Lo que es injustificable es mandar un gamma de un órgano único que no funciona porque no se va
a ver y no se tiene nada para comparar.
Las curvas se van a comportar diferente dependiendo del estado del riñón. Cuando el paciente tiene
una disfunción en parénquima renal con excreción conservada, la fase 2 se va a alargar. Cuando es una
patología obstructiva, vamos a tener una retención, el tiempo pasa y pasa y nunca eliminó todo. Cuando el
paciente tiene una insuficiencia renal la captación va a ser muy baja y la curva será aplanada. Cuando hay
exclusión renal el bolo pasa como pasa por hígado o intestino o cualquier otra parte del cuerpo, nada más
pasa y se va. Un riñón excluido es un riñón que no funciona, es el siguiente paso a la insuficiencia renal
porque un riñón insuficiente es que trabaja menos, el excluido no trabaja del todo, es como si no estuviera.
Como se dijo, el estudio se divide en fases. La fase de perfusión no se ve porque si se le pone
suficiente intensidad como para verla lo demás se vuelve negro. Cuando comienza la fase 2 ya se ven los
riñones, lo esperable es que se vean los 2 y de la misma intensidad. Cuando se comienza a ver sistema
excretor es porque estamos en la fase 3, se empiezan a ver los cálices, la pelvis renal, la vejiga (que cada vez
se ve con más intensidad y tamaño).
Estos pacientes se estudian primero con US, nunca se hace primero un renograma. Cuando los
pacientes tienen trastornos de función renal, se complica el hecho de ponerles medios de contraste o
evaluarlos por diferentes métodos entonces sí se preferiría el gamma de riñón.
Cuando se hace un gamma pensando en que las vías urinarias van a estar obstruidas hay que hacerlo
con furosemida. Por qué? Porque existe la posibilidad de que retenga porque tiene la pelvis dilatada o
porque tiene una obstrucción en vías. Qué pasa cuando tengo una estasis? Si le pongo diurético se va a
orinar, si lo que se tiene es un lito, por más diurético que se le ponga, jamás lo va a orinar. Entonces la forma
de descartar si la obstrucción es real o funcional (estasis) es haciéndolo con diurético.
¿Cuándo se da furosemida? Cuando el paciente tiene un lito, obstrucción por un cáncer o cuando no
se sabe que el paciente tiene la patología pero al hacer el gamma renal normal y se documenta un patrón
obstructivo. Si pasa esto hay que hacerle un gamma de nuevo para saber si la obstrucción era orgánica o
funcional. Casi siempre que el paciente tenga un patrón obstructivo va a terminar en conducta quirúrgica. Si
el paciente elimina se queda con tratamiento médico de diuréticos e hidratación. Obviamente la curva se va
a comportar diferente dependiendo del grado de obstrucción.
En el caso de pacientes con trasplante, hay varias cosas que al médico le puede interesar, lo primero
es la funcionalidad del riñón y luego si hay fuga en el sitio de anastomosis. Lo ideal sería que a todos los
pacientes trasplantados en las primeras 24-48 horas se les hiciera el estudio para contar con un estudio basal
en el caso de rechazos y para darnos cuenta lo más tempranamente posible si el paciente va a hacer un
rechazo. Lo que pasa es que eso no sucede. Después cuando vienen los problemas se espera que con un
gamma tardío se hagan interpretaciones de la situación como si tuviera el basal para comparar. La idea es
hacer el diagnóstico de las complicaciones en los pacientes de trasplante. Sí se puede hacer con un tardío
pero sería más fácil y la información sería más rica si se tuviera el basal.
La otra cosa que puede ocurrir es que el riñón haga infecciones. Cuando tenemos infecciones a
repetición se pueden producir cicatrices, esas cicatrices pueden a la larga producir una hipertensión o una
disfunción renal.
Centellograma con DMSA:
Para esto se usa el DMSA: este al fijarse a la corteza nos va a dar
una imagen de la figura del riñón de forma homogénea, si en algún lugar
no es homogénea puede pensarse en cicatrices porque la zona de fibrosis no van a captar. No se deben
hacer antes de 6 meses de la ITU porque si el riñón está inflamado cambia lo que se va a ver.
Las indicaciones son:
 Evaluación post ITU
 Detección de secuelas de infecciones
 Evaluar malformaciones congénitas: riñón en herradura, agenesia renal, anomalías en
posición.
 Confirmación de riñón poliquístico no funcionante
 Criterio para cirugía urológica conservadora vrs nefrectomía
Hipertensión renovascular:
Una de las causas por la que los pacientes jóvenes pueden tener HTA muy descontroladas es por
hipertensión renovascular. Se va a valorar la función de la arteriola aferente. La otra opción es la angiografía
arterial renal pero no todas las estenosis de la arteria renal me van a traducir una HTA. Puede que sea
hipertenso y que tenga estenosis pero que esto no esté relacionada ni una causando la otra situación.
Además que los estudios para las angiografías son invasivos y extensos.
La idea es que se da una liberación de renina que pasa el angiotensinógeno en angiotensina y esta
pasa a angiotensina II por acción de la ECA y lleva a 2 cosas: la primera es una vasoconstricción. Si se tiene
una vasoconstricción en la arteriola aferente lo que se logra es un mecanismo compensatorio para mantener
el flujo plasmático renal. Entonces, si se tiene una estenosis de la arteria aferente eso va a reducir la presión
de filtrado por lo que se da vasoconstricción de las arteriolas eferentes para así conservar la TFG pero va a
aumentar la presión arterial en todo el cuerpo. Además se estimula la producción de aldosterona que va a
aumentar la retención de sal y agua que ayuda a subir la presión arterial. El mecanismo compensatorio para
salvar la TFG es el que va a causar la hipertensión. Si se le bloquea la ECA se va a dar una caída de la PA pero
va a deteriorar la función renal.
Estudio con IECA
Con algo tan sencillo como administrar una dosis de captopril, lo que se ve es que el paciente que
tenía una curva de perfusión renal normal, va a sufrir una caída en esta. Dependiendo del grado de
estenosis (I,II,III) se va a ver diferente pero se va a comprobar la caída de la filtración glomerular porque se le
quita el mecanismo compensatorio. Cuál es el problema? En CR no hay captopril. El problema es que los
pacientes tienen que someterse a la angiografía cuando podrían tomarse una dosis de captopril VO. El
problema es que los protocolos no están hechos con ningún otro IECA.