forma medica - Programas Internacionales

Programas Verano Tecnológico de Monterrey
Forma Médica
El propósito de esta forma, es contar con información médica que pudiera ser necesaria durante tu estancia en el extranjero. La
información proporcionada en esta forma será tratada confidencialmente y utilizada solamente por el maestro coordinador del
grupo y/o el coordinador del programa en la universidad extranjera. De esta manera, se te podrá brindar una atención médica
rápida y correcta al momento de requerirse.
Datos Generales
Campus:___________ Matrícula: __________ Nombre Completo:____________________________________
Nombre del curso:___________________________________________
Período:_______________
Fecha de Nacimiento: ____/____/____ Lugar de Nacimiento: ____________________ Sexo: F____ M _____
Estatura: ____________
Peso: _________
Tipo de Sangre: _________
Historia Médica
¿Te encuentras en buena condición física?
Sí No
Si no, favor de explicar:
¿Actualmente estás en tratamiento médico por
algún problema físico?
Si sí, favor de explicar:
Sí
¿Eres diabético? Sí
No
No
¿Alguna vez has tenido
epilepsia? Sí No
¿Eres asmático?
Sí
¿Tienes problemas de corazón?
Sí
¿Tienes o has tenido algún desorden alimenticio?
No
Sí
¿Qué enfermedades has tenido en los últimos 5 años?
¿Has estado en tratamiento médico por algún
problema emocional?
Sí No
No
Si así es, favor de explicar:
No
¿Has estado bajo tratamiento por alguna
enfermedad o depresión? Sí No
Si así es, indicar el tipo de tratamiento:
¿Padeces o has padecido Anorexia?
¿Padeces o has padecido bulimia?
Sí
No
Sí
¿Eres alérgico a algún alimento, medicamento,
insectos, etc?
Sí
Si es así, ¿A qué eres alérgico y cuál es el efecto al estar en
contacto con lo que te produce alergia?
No
¿Estás tomando algún medicamento?
Sí
No
Si es así, favor de explicar:
No
Estás bajo alguna dieta alimenticia por razones
médicas?
Sí No
Si es así, favor de explicar:
¿Crees que necesitarás asistencia o consulta
médica estando en el extranjero? Sí No
Si es así, favor de explicar:
¿Cuáles de las siguientes enfermedades has padecido?
Si existe alguna información médica adicional que pudiera servir durante tu estancia en el extranjero, favor
de describirla a continuación:
Certifico que la información proporcionada en este reporte es verdadera y notificaré a la Dirección de Programas Internacionales antes
del comienzo del programa en el extranjero, cualquier información relevante que cambie lo expuesto anteriormente. Comprendo que el
propósito de este reporte es únicamente de información y no implica que el Tecnológico de Monterrey tenga responsabilidad alguna
sobre mi estado de salud. Asimismo, en caso de accidente o enfermedad grave autorizo para que los servicios médicos acreditados
apliquen o lleven a cabo las intervenciones quirúrgicas así como los tratamientos y terapias necesarias.
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Firma del alumno
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Firma del Padre o Tutor
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Fecha