Nombre del camPAMENTO Para MeNORES DE EDAD: 2015 UNT

FORMA DE INFORMACIÓN Y ALTA MÉDICA
PARA PROGRAMA DE MENORES DE EDAD
NOMBRE DEL CAMPAMENTO PARA MENORES DE EDAD: 2015 UNT LMAS PROGRAM STUDENT
CONFERENCE
NOMBRE DEL PARTICIPANTE EN EL CAMPAMENTO:________________________________
DIRECCIÓN:_________________________________________________________________
CIUDAD:___________________________ ESTADO___________________ZIP____________
FECHA DE NACIMIENTO____________________ SEXO:_______ESTATURA______PESO____
NOMBRE DEL UNOS DE LOS PADRES (OR GUARDIANS LEGALES)_______________________
CIUDAD:______________________________ ESTADO______________ZIP_______________
TELÉFONO CELLULAR________________________TELÉFONO DE EMERGENCIA___________
NOMBRE DE CONTACTO DE EMERGENCIA___________________ RELACIÓN______________
TELÉFONO CELLULAR______________________TELÉFONO DE EMERGENCIA_______________
DOCTOR DE CUIDADO MÉDICO BÁSICO_____________________________________________
TIENE PÓLIZA DE SEGUROS MÉDICA?
SI:_____________ NO:_____________
NOMBRE DE PÓLIZA DE SEGUROS ____________________________NUMERO DE PÓLIZA
POLICY_____________________________ NOMBRE DEL PRIMARIO EN EL
SEGURO____________________________________________
UNA COPIA DEL FRENTE Y ATRAS DE LA TARJETA DE LA PÓLIZA DE SEGUROS DEBE SER ADJUNTADA.
TIENE EL PARTICIPANTE DEL CAMPAMENTO UNA ENFERMEDAD CHRONICA OR PROBLEMAS MÉDICOS
AGUDOS?
SI:_________________ NO________________
POR FAVOR EXPLIQUE:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
DESCRIBA TODA POSSIBLE ALERGIAS A LA COMIDA, POLEN OR A MEDICINA:______________________
_____________________________________________________________________________________
DESCRIBA TODA MEDICACIÓN QUE ESTA TOMANDO PRESENTEMENTE.__________________________
_____________________________________________________________________________________
DESCRIBA CUALQUIER OTRA CONDICION QUE DEBEMOS NOSOTROS SABER:______________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
MI HIJO(A) TIENE PERMISO PARA ATTENDER EL CAMPAMENTO DE MENORES DE
EDAD PATROCINADO POR LA UNIVERSIDAD DE NORTH TEXAS. YO RECONOSCO
COMPLETAMENTE QUE LESIONES O ENFERMEDADES A MI HIJO(A) PUEDEN
RESULTAR A TRAVES DE O DURANTE LA PARTICIPACION EN EL CAMPAMENTO
PARA MENORES DE EDAD. EN EL CASO DE LESIONES O ENFERMEDADES, YO DOY
PERMISO PARA QUE MI HIJO(A) RECIBA TRATAMIENTO MÉDICO QUE SE
RECONOCIDO COMO APPROPRIADO. ADEMAS, YO DOY PERMISO PARA QUE LA
INFORMACION PREVISTA EN ESTA FORMA SEA COMPARTIDA CON EL PERSONAL
MÉDICO APPROPRIADO. ADEMAS,YO DOY PERMISO Y DOY AUTORIDAD PARA QUE
LOS REPRESENTATIVOS DEL CAMPAMENTO FIRMEN POR MI LA NOTICIA DEL LA
PRACTICA PRIVADA (NOTICE OF PRIVACY PRACTICE) QUE LOS PACIENTES SON
REQUERIDO QUE RECIVAN DE ACUERDO CON LA LEY FEDERAL. YO COMPRENDO Y
RECONOSCO QUE YO SERE RESPONSIBLE POR CUALQUIER FACTURA MÉDICA
INCURRIDA POR MI HIJO(A) EN EL UNT CENTRO DE SALUD Y BIENESTAR
(UNIVERSITY OF NORTH TEXAS STUDENT HEALTH CENTER), EN UN HOSPITAL
LOCAL O EN CUALQUIER OTRA PARTE.
FIRMA:_____________________________________________FECHA:____________________