Criterios de curación y objetivos del psicoanálisis
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Criterios de curación y objetivos del psicoanálisis * José Bleger El psicoanálisis comenzó como un procedimiento terapéutico y no dejó nunca de ser tal. Es decir que el objetivo del psicoanálisis ha sido y es el logro de la curación. Sin embargo, los objetivos o efectos logrados por un tratamiento psicoanalítico rebasan a lo que estrictamente se denomina en medicina curación y a su vez esta última depende del logro de aquellos objetivos. En otros términos, denominamos curación a una parte, a un cierto conjunto de efectos que derivan de objetivos o resultados del psicoanálisis. Se ha señalado reiteradamente lo perturbador que resulta para el psicoanálisis una finalidad terapéutica demasiado celosamente mantenida y cómo esta última compromete aun sus resultados terapéuticos, de manera que' algunos autores llegaron a hablar de los riesgos del "furor curandis". No queda, sin embargo, ninguna duda de que el objetivo del psicoanálisis es la curación, y si bien es correcto ponerse a cubierto del "furor curandis", no creo que en ningún análisis pueda estar ausente una intención curativa. Posiblemente la cuestión radique mucho en la naturaleza de la curación pretendida: desaparición del sufrimiento y la patología o modificación profunda de la personalidad. La cuestión depende de si todos los resultados u objetivos del psicoanálisis pueden llamarse curación. Y yo creo que no. El psicoanálisis opera tratando de producir cambios o lograr objetivos de los que, a su vez, depende aquel objetivo que llamamos curación. En esta aportación se sustenta que el psicoanálisis tiene objetivos que rebasan ampliamente al de la curación y que aun esta última ha devenido una especie de producto aleatorio o -como lo dice Gloverun by producto Podemos incluirnos en un engorroso problema semántico si se opta por aceptar que todos los objetivos o logros del psicoanálisis y que todo lo que ocurre en el curso de un tratamiento psicoanalítico debe llamarse curación. No es éste el criterio sustentado aquí y, por el contrario, considero que incluir todos los objetivos o efectos del psicoanálisis en la denominación de curación es un error tanto como lo sería • - - Este trabajo, póstumo e inédito, estaba destinado a ser leido como relato oficial en el IX Congreso Latinoamericano de Psicoanálisis, Caracas, 1972. Fue presentado póstumamente en la Asociación Pslcoanal ítlca Argentina y en el mencionado Congreso Latinoamericano. 317' José Bleger incluir en 'curación los efectos favorables de una relación grupal, o de pareja, o Una buena relación profesor-alumno, etcétera. Lo contrario significa dejarse invadir por los prejuicios de la formación médica tradicional. Es aun lícito preguntarse si la terapia analltlca debe seguirse llamando terapia y si las palabras enfermedad y curación no debieran desaparecer del léxico psicoanalítico. Y todo esto, no porque el psicoanálisis no cure, sino porque la forma de lograrlo lo rebasa totalmente. Szasz ha advertido sobre los resultados negativos del modelo médico del tratamiento psicoanalítico. Como aclaración metodológica conviene incluir aquí, desde el comienzo, que este aporte no tiene una intención normativa, en el sentido de formular qué objetivos o qué tipo de curación debe producir u obtenerse con el psicoanálisis, sino todo lo contrario: examinar qué objetivos se cumplen en el curso de la terapia psicoanalítica y entre la complejidad de esos objetivos examinar qué curación se obtiene, así como los criterios con los cuales consideramos a esa parte de los efectos que llamamos curación. De igual manera conviene subrayar que aquí no me ocuparé directamente de temas muy relacionados como son los de terminación o fin de análisis,' evaluación de la terapéutica psicoanalítica, resultados terapéuticos, ni tampoco de problemas del análisis didáctico, ni de los 'criterios o definiciones sobre salud o normalidad. Sólo observaré que para gran parte .de estos términos ocurre que realmente no sabemos de qué hablamos cuando los estamos utilizando. Aunque ocasionalmente podamos referirnos aquí a estos temas, no nos ocuparemos directa o especialmente de ellos, así como tampoco de los factores o mecanismos curativos del psicoanálisis o de la teoría de la curación, ni de la evaluación del curso favorable o no de un tratamiento. 318 Los psicoanalistas -según la bibliografía- no se han ocupado mucho de 'los criterios de curación; el interés ha recaído más en el estu,dio de los psicodinamismos; Freud mismo ofrece muchos ejemplos de ello. Casi todos los trabajos clínicos que se presentan en nuestra Aso- Criterios de curación y objetivos del psicoanálisis elación estudian modificaciones de psicodinamismos, de la relación. transferencial, etcétera, pero generalmente no dicen si se considera. curado ..al paciente; o bien se trata de estudios de. pacientes cuyo tratamiento aún no ha concluido. Doy por descontado que aquí no tomaré en cuenta los procedimientos no psicoanalíticos para este estudio y no porque no los crea de interés sino porque c?en ahora fuera de mi objetivo. Lo cierto es que las condiciones del psicoanálisis no favorecen =-paradójtcamente-cla evaluación de la curación, ya que con gran frecuencia -en el curso de años- perdemos la perspectiva global para recluirnos demasiado en lo que no logramos modificar, lo cual tiene además mucho que ver con las condiciones regresivas del paciente en la relación transferencia\. . Rickman señala la transferencia en cuanto fuente de confusión para evaluar una terapia, ya que en el análisis se presenta mucho más lo '10 resuelto y el analista se enfrenta mucho más con los aspectos deslnteqrados del paciente que con los integrados. Si bien el pslcoanálieis es -como ya se dijo- desde su comienzo, fundamentalmente, un procedimiento terapéutico, no es menos cierto que el tipo de terapéutica que inaugura podría también ser calificado como un procedimiento pedagógico o como una psicagogía. Pero otra vez hay qué hacerla salvedad de que si el psicoanálisis es considerado como un procedimiento pedagógico o psicagógico, debe comprenderse que él inaugura también una nueva pedagogía: un nuevo procedimiento de enseñar y de aprender con una modificación o ampliación muy grande de lo que es aprender y enseñar, tanto como una psicagogía muy diferente de los significados que a este término dieron sus creadores..(Kronfeld. y Baumgartan Tramer). Con esto me he introducido en el análisis general de los objetivos del psicoanálisis y hasta ahora he observado que éstos incluyen también la curación, el aprendlzaje y la enseñanza, paro de-tal 'manera que. estos términos deben ser reconsiderados en sus formulaciones tradicionales ya que, en rigor y estrictamente,no se..trata tampoco de ninguna de estas 319 José Bleger cosas, a menos 'que se revalúen, amplíen o modifiquen las definiciones de dichos términos. "Curación" significa -en el sentido que nos interesa- modificación favorable de sufrimientos y/u organizaciones patológicas. Tomado en este sentido el psicoanálisis es terapéutico, pero va mucho más allá de las limitaciones de este término. Este rebasamiento del término "e uraclón'vestá estrechamente relacionado con el tipo de curación que lo acerca a un aprendizaje, sin serlo tampoco en la acepción tradicional de este último término. La acepción etimológica latina de "cura" es cuidado, solicitud, y de ahí se extendió al párroco por tener a su cargo la cura o cuidado espiritual de sus feligreses. Las raíces latina y griega de "terapéutica" tienen igual significado *. Llamamos enseñanza a todos los procedimientos por los cuales se logra un aprendizaje y llamamos aprendizaje a todas aquellas modificaciones que se hacen en función de la experiencia; en este sentido, uno de los objetivos fundamentales del psicoanálisis es el aprendizaje por parte del analizando, en el más amplio sentido del término, que incluye por supuesto también modificaciones de estructuras patológicas, que se llaman curación. En esta acepción de enseñanza-aprendizaje queda involucrada, como una parte mínima del proceso, la definición intelectualista de enseñanza-aprendizaje como un adquirir o impartir conocimientos. Aprendizaje es -en rigor y en todos los casos- modificación de la personalidad en función de la experiencia. "Enseñar" significa etimológicamente "marcar" o "designar". En psicoanálisis la "experiencia" es lo vivido como relación transferencial y el aprendizaje guarda estrecha relación con el insighí. En el curso de su historia se han formulado diferentes objetivos del 'psicoanálisis, algunos de los cuales enumeraré a continuación sin pretensión cronológica y sin el intento de agotar la lista: 320 • 'Es Interesante consultar -además de los diccionarios y diccionarios etlmológlcoscrática, de P. Larn Enftalgo (cap. VI), Revisté de Occidente, Madrid, 1970. La medicina hipo- Criterios de curación y objetivos del psicoanálisis Abreacción, Llenar lagunas mnémicas, Hacer consciente lo inconsciente, Relacionado con los anteriores: levantar las represiones, Transformar la neurosis en neurosis de transferencia, Resolver fijaciones infantiles, Maduración de la personalidad, Conocimiento de sí mismo: insight, "Donde está el Ello debe estar el Yo" (Freud, 1923), "Working through", Mayor capacidad de sublimación, Mayor capacidad de reparación, Relación con objetos internos: cambio del mundo interno del paciente, Mayor libertad interior; mayor libertad y plasticidad del Yo (Waelder), Mayor autonomía del Yo; criterio de adaptación (Hartmann), Integrar disociaciones. Integración del Yo o. adelanto en la capacidad de síntesis del Yo (M. Klein), Introducir discriminaciones. Freud señaló en 1937 como "misión maestra" del psicoanálisis el "reemplazar por un resultado más correcto el desenlace imperfecto de la infancia, reforzando con tal fin al Yo". Nunberg (1931) termina su libro diciendo que "las alteraciones que en los casos ideales se consiguen con el tratamiento, afectan al conjunto de la personalidad y son las siguientes: las energías del Ello adquieren mayor movilidad, el Superyó se vuelve más tolerante y el Yo se libera de la angustia, quedando restablecida su función sintética". Balint (1935) considera como mecanismo esencial de la cura a lo que designó como "recomienzo", que consiste en que en la fase final del tratamiento los pacientes expresan deseos instintivos infantiles olvidados y demandan de su medio la grat.ificación de los mismos. Este mismo autor 321 José Bleger: cita que Ferenczi y Rank describieron el objetivo del análisis ·como "la completa reproducción de las relaciones edípicas en la experiencia analítica"; Rank, por su parte, enfatizó la importancia del trauma del nacimiento; W. Reich, el alcanzar la-plena genitalidad de la potencia orgástica; Kovác, la superación de la compulsión a la repetición. Aunque mi tema no es el de la terminación de análisis ni menos aún el de la terminación del análisis didáctico, haré mención del relato oficial sobre "Terminación de análisis" presentado en México, en 1964, por Alvarez de Toledo, Grinberg y Langer. Extracto del trabajo de estos autores algunas citas sobre "resultados adecuados" del análisis didáctico, es decir -en otros términos- cómo algunos autores definen los objetivos del psicoanálisis: 1. Logro de "un Yo fuerte y crítico capaz de soportar tensiones considerables, libre de cualquier identificación innecesaria y de cualquier transferencia autornáttca o patrones de pensamiento" (Balint); 2. El candidato "tendría que poder transformar su dependencia en una verdadera introyección adquiriendo un interés genuino" (Bibring); 3. Fuerza integrativa del Yo para que "lo racional incorpore lo irracional como un elemento en su propia configuración" (Gitelson). En un aporte sobre terminación de análisis J. Rickman destaca seis criterios: 1) capacidad de moverse libremente del pasado al presente y recíprocamente, vale decir la remoción de la amnesia infantil que incluye, por supuesto, un enfrentamiento y elaboración del complejo de Edipo; 2) capacidad de satisfacción genital heterosexual; 3) capacidad de tolerar la frustración libidinal y la privación sin defensas regresivas y sin ansiedad; 4) capacidad de trabajo y de ocio; 5) capacidad de tolerar las pulslones agresivas en uno mismo y en los otros sin perder el amor al objeto en su sentido amplio y sin culpa; 6) capacidad de duelo. 322 Los criterios de. terminación deben considerarse en cada caso en relación con la iniciación. del tratamiento, para tener la seguridad de haber Criterios de curación y objetivos del psicoanálisis removido las raíces del complejo sintomático inicial. Para Rickman (1950) resulta importante la irreversibilidad de lo logrado. Por su parte Hoffer señala tres criterios: 1) el grado de conocimiento de los procesos psíquicos inconscientes; 2) la disminución de la represión y de las resistencias; 3) el cambio del "acting out" por el recordar en la transferencia. H. Segal enfatiza en la curación la capacidad de adquirir y tolerar insight juntamente con "el reemplazo de la negación por la aceptación de la realidad psíquica: la aceptación del conflicto, ambivalencia y culpa; el reemplazo de la omnipotencia por una actitud realista hacia la tarea por realizar (en particular, el ser capaz de utilizar de un modo realista la ayuda del analista); la disminución de la angustia de persecución y agresividad, y el incremento del amor y confianza en el Self y en los demás; el acting out cediendo paso a la simbolización, y el síntoma a la sublimación; la aceptación y uso del pensamiento y comunicación verbal". Para Szasz el objetivo del tratamiento reside en conseguir las condiciones que favorezcan el pleno desarrollo de las potencialidades del Yo o, en otros términos, permitir el crecimiento impedido. Junto con todo esto se puede recordar también que Glover incluye los criterios terapéuticos del psicoanálisis en tres capítulos, a saber: factores metapsicológicos, factores clínicos y factores metodológicos, que no entraremos a analizar aquí. Balínt (1935), observando los objetivos finales del psicoanálisis sugeridos o sostenidos por distintos autores, los resume en dos posiciones que llama clásica y romántica. La primera está constituida por formulaciones tales como la de hacer consciente lo inconsciente, superar la amnesia infantil, superar las resistencias. La segunda se basa en la dinámica de los factores emocionales y se emparenta con la catarsis. A todos Balint los considera factores necesarios pero no suficientes. Para Fairbairn el objetivo fundamental del tratamiento psicoanalítico es el de promover la máxima síntesis del Yo; incluidos en ese objetivo se hallan también: una máxima reducción de la dependencia infantil, una 323 José- Sleger máxima reducción del odio al objeto libidinal, hacer accesible el sistema cerrado del mundo interno a la influencia de la realidad externa. Todos los objetivos que he citado resultan no ser excluyentes entre sí y además son todas formulaciones correctas. Pero la mayor parte de ellas son parciales o bien ponen el énfasis sobre algún factor específico sin excluir a los demás, siendo Inclusive complementarios. Algunas otras formulaciones son demasiado amplias, como la de "hacer consciente lo inconsciente", o bastante detalladas, como la descripción de Rickman, pero mientras esta última es eminentemente clínica, no se puede decir lo mismo de la otra. Por otra parte, algunos de los objetivos, tales como "maduración" de la personalidad, resultan ser muy generales, y faltan indicadores clínicos más precisos. Pero podemos observar también que, entre los aportes, se indican objetivos técnicos que no son necesariamente objetivos finales del tratamiento sino medios por los cuales lograrlos; así ocurre, por ejemplo, con la abreacción o el "llenar las lagunas rnnémlcas", que no son objetivos finales del psicoanálisis sino medios para alcanzarlos, y lo mismo puede decirse de la proposición "transformar la neurosis en neurosis de transferencia" . Ocurre que se están utilizando categorizaciones muy diferentes y es necesario jerarquizarlas, no sólo para introducir orden en todos estos aportes sino básicamente para delimitar nuestro tema o problema. Así, podemos ver que aun entre los indicadores u objetivos técnicos no son del mismo nivel la abreacción, el "working through" o la formulación de "transformar la neurosis en neurosis de transferencia". Es posible que .se logre un buen ordenamiento y jerarquización de estos medios u objetivos técnicos o inmediatos (y no finales) del tratamiento psicoanalltico, si se los examina ubicándolos ya sea como técnicas, tácticas o estrategias. 324 Un otro ordenamiento o categorización que nos interesa más puede lograrse diferenciando. los objetivos del·psicoanálisis de las formulaciones Criterios de curación y objetivos del psicoanálisis con las cuales se proponen o se explicitan dichos objetivos. Así, tenemos que considerar una diferencia entre objetivos técnicos (los medios u objetivos inmediatos) y objetivos clínicos. A su vez, estos objetivos (técnicos y clínicos) pueden tener una formulación, ya sea técnica, clínica o teórica. A título de ejemplo, citemos entre los objetivos técnicos con formulación clínica: transformar la neurosis en neurosis de transferencia; con formulación teórica: "hacer consciente lo inconsciente"; con formulación técnica: "working through". Lo que podemos deducir; con claridad es que nuestra finalidad no consiste en la descripción o el estudio de los objetivos inmediatos o técnicos sino de los objetivos finales o clínicos, y que estos últimos pueden a su vez ser formulados, por lo menos, de las tres maneras que ya hemos señalado (técnica, clínica y teórica). Circunscriptos los objetivos de los que aquí me ocuparé, podemos ahora retomar la diferencia que establecimos al comienzo entre curación y otros objetivos del psicoanálisis y,a tal efecto, subrayar que entre los llamados objetivos (o efectos) clínicos de la terapia psicoanalítica se pueden distinguir dos cosas muy diferentes: por una parte se trata de objetivos que podernos denominar mayéuticos y en segundo lugar se trata de objetivos de curación. Sabemos que, en rigor, estos últimos dependen de los primeros pero, en cierta proporción, pueden ser independientes, existir u obtenerse el uno sin el otro; de aquí la importancia de diferenciarlos. Observamos con cierta frecuencia que el análisis logra objetivos mayéuticos pero sin que necesariamente el paciente se haya beneficiado con una modificación de las organizaciones patológicas (ya sean egodistónicas o egosintónicas); no es infrecuente que 'se beneficie con un tratamiento psicoanalítico sin que se haya curado de lo que deseaba curar, o bien, como lo señaló Freud -en otros casos o a veces-, reemplazamos una enfermedad por otra. Sabemos, por ejemplo, del homosexual, de la mujer f.r.í,gidRo del paciente con tics, que se benefician con el pslcoanáIlsls en cuanto a sus efectos mayéutlcos pero que no modiflcan su horno- 325 José' Bleger sexualidad, su frigidez o el tic. Aquí no admito que se haya logrado curación aunque sean notorios los efectos mayéuticos. En otros casos, se considera un buen progreso" y aun un buen finai de tratamiento (cuando no se puede lograr otra cosa) que el paciente reconozca y acepte sus síntomas, sus errores, limitaciones y dificultades. Es decir, se logran -otra vez- objetivos o efectos mayéuticos y no los curativos. Siguiendo, por otra parte, con el propósito señalado al comienzo de no perseguir una finalidad normativa sino el examen de lo que ocurre, se observará que" hablo no sólo de objetivos sino de efectos del psicoanálisis, siendo estos últimos aquellos objetivos que se logran en el psicoanálisis; esto tiene el sentido de que me interesa partir de los efectos o resultados para deducir los objetivos y no partir de una formulación previa que puede resultar correcta o arbitraria pero las más de las veces normativa. Llamamos objetivo o efecto mayéutico a un enriquecimiento o un más pleno desarrollo que afecta a parte o a toda la personalidad; éste puede ser precisado desde el punto de vista psicoanalítico involucrando en ese término los objetivos clínicos: con formulación clínica tales como síntesis del Yo, capacidad de sublimación o reparación; con formulación teórica, tales como los de "donde está el Ello debe estar el Yo" y, finalmente, con formulación técnica, tales como el logro del insight. Lo importante es que todos los objetivos clínicos citados son viables y no son excluyentes entre sí, y esto indica que la unidad o confluencia tiene que ser hallada en una categorización más abarcativa. Encuentro que esta categoría más abarcativa se logra con el concepto de efectos u objetivos mayéuticos, ya que así se incluyen o abarcan todos estos criterios parcializados y se los inserta en un concepto o una comprensión unitaria y global. 326 Dejo para otra oportunidad el estudio de cómo la concepción de efectos u objetivos mayéuticos se incluye en la concepción de las neurosis Criterios de curación y objetivos d&1 psicoanálisis 'como alienación y dedlalectlzaclón y del tratamiento pslcoanallttco como desalienación psicológica y dlalectlzación (Bleger, 1958 y 1965). -. . . ~ . . . _ Si retomamos ahora más particular o específicamente el problema de la curación, creo que este término puede solamente designar I~ desaparición total o parcial o la modificación favorable de sufrlmtentos y:organizaclones patológicas. Freud (1937) señala que la tarea de! tratamiento psicoanalítico consiste en "el intento de liberar a un ser humano de sus síntomas neuróticos, sus inhibiciones y anomalías del carácter". Este es ,el único criterio que encuentro válido en cuanto a los objetivos efectos curativos (o curación) separados de los efectos mayéuticos. En ningún caso "curación" coincide conceptualmente con "normalidad". y -por otra parte~ así como no hay salud total tampoco hay curaciones totales. o Para el-psicoanalista es también diferente el problema de si se trata de establecer la curación de un paciente o si el problema es el de definir o decidir la terminación de un análisis. Este puede termlnar porque el análisis no "anda" -o, lo que se ve con frecuencia, se plantea la terminación de 'un análisis cuando el terapeuta cree que no se lograrán más beneficios o que los beneficios por lograrse no justifican la inversión de dinero, tiempo y esfuerzo: Esto lleva a una observación muy importante: la de que en cada caso el psicoanalista gradúa los objetivos del tratamiento a los efectos que son logrados y a los que supone 'que se alcanzarán o 1')0. La "curación" no es una esencia que hay que alcanzar y tampoco es el atributo de una esencia (la enfermedad), sino el resultado funcional de una totalidad o Gestalt, constituida por el paciente, el psicoanalista y la relación entre ambos. De esta manera también se gradúa el objetivo curación según los efectos: un paciente pusde ser dado de alta con satisfacción por los efectos curativos en relación o comparación con la gravedad de sus manttestaclones al comenzar eí tratamiento o sobre la base del empeoramiento que se ha evitado. 'Siempre se trata de la mejor curación para un paciente dado. "Como médicos debemos ser tolerantes 'con las flaquezas-del enfermo y satisfacernos con haber devuelto a un' individuo -aun- 327 José Bleger que no se trate de personalidades sobresalientesuna parte de su capacidad funcional y de goce" (Freud, 1912). El problema es también diferente si se trata del criterio de curación (sobre la cual me he expedido ya) o si se trata de los índices para evaluar estadísticamente los efectos terapéuticos del psicoanálisis. Hay por lo menos dos preguntas fundamentales por plantear ¿Cuánto de curación? y ¿Qué clase de curación? El "cuánto" de curación, aunque muy relacionado con la "clase" de curación, tiene mucho que ver con el tipo de paciente o de enfermedad con el cual se comenzó. Un paciente termina su análisis con buen éxito en condiciones en que otro puede comenzarlo: un psicótico termina su tratamiento de diez años de duración con logros muy importantes, pero esta curación puede ser una enfermedad por la que se empieza un tratamiento con otro paciente que nunca ha sido psicótico. El "cuánto" de la curación es un criterio muy utilizado en la evaluación y generalmente se gradúa en curación total o parcial, o curación muy buena, mediana o nula. Los resultados terapéuticos comunicados por psicoanalistas se han dado con el criterio de la desaparición, o la mejoría o no de las manifestaciones patológicas, y con la escala cuantitativa de recuperación total, parcial o nula. Estos son el criterio y los indicadores utilizados en el informe de la Clínica de Berlín (1920-1930) por Fenichel, de la Clínica Psicoanalítica de Londres por Jones (1926-1936), del Instituto de Psicoanálisis de Chicago por Alexander (1932-1937) y por Knight en 1941. 328 El estudio de Miles, Barrabee y Finesinger evalúa los resultados de la psicoterapia en 62 casos de neurosis de angustia tomando en cuenta los síntomas, el insight, el tipo de vida desde la hospitalización y el ajuste social, compuesto este último ítem por: ajuste ocupacional, relacíones interpersonales, ajuste matrimonial, ajuste sexual. Cada uno de estos ítem está a su vez compuesto por una escala. La evaluación global de la curación se 'hace también en una escala compuesta por los siguientes ítem: Criterios de curación y objetivos del psicoanálisis Recuperado, muy mejorado, mejorado, poco mejorado, no mejorado, empeorado. En su libro Technique de la Psychanalyse Glover reproduce los resultados de una encuesta remitida a 29 psicoanalistas de los cuales respondieron 24. Por tanto -según Glover- los resultados de la encuesta reflejan las opiniones de todo el grupo británico hasta 1938. En el Capítulo IX, que trata acerca de los resultados de la encuesta sobre el tema "terminación", un tercio de los psicoanalistas dejaron de responder sobre este tópico. Los que respondieron afirmaron utilizar los criterios: a) sintomáticos; b) psicosexuales; c) sociales; pero el criterio sintomático parece prevalecer. La mayoría de los analistas admitieron que sus criterios sobre el particular son esencialmente intuitivos. En 1963 la Sociedad Británica organizó un simposio sobre "Los criterios de éxito en el tratamiento", en el que intervinieron Jones, Sharpe, Brierley y Glover, aportaciones que este último resume en su libro. Jones . estableció una diferencia entre resultados "terapéuticos" y resultados "analíticos", una distinción que refleja poco más o menos los juicios respectivos que sobre el éxito del tratamiento pueden tener el paciente y el analista. Jones advierte también sobre el peligro del fanatismo que pueda tener el psicoanalista para curar, ya que si bien hay que llevar el análisis lo más lejos posible, existen sin embargo casos en los que no se debe tentar modificar defensas más profundas ya que se corre el riesgo de provocar una catástrofe. Sharpe, por su parte, planteó que ningún criterio aislado de normalidad puede constituir por sí mismo un objetivo del análisis y que los criterios de curación deben establecerse en relación con la plasticidad psíquica efectivamente posible para cada caso. Brierley trató dos temas: el valor comparado de los criterios y el de la relatividad de los beneficios. Los criterios psicosexuales son para él más importantes que los criterios sintomáticos. Glover señaló que es difícil considerar científicamente el problema de los criterios analíticos: ."Ciertos factores subjetivos pueden ·influir·al ana- 329 José Bleger lista en.la elección desus criterios. ,Esprobable que su compulsión obsesíva a preocuparse por standards ideales se incremente en la medida de Su Incertidumbre. Igu?lmente ~I dogmatismo de la afirmación se incrementa en razón inversa a la seguridad de información. Los errores más groseros se. producen allí donde los standards psicoanalíticos preconcebidos son rí:gidos. Dado que somos psicólogos clínicos, haremos bien en basar nuestras evaluaciones de éxitos sobre la evldencla clínica antes que sobre ideas rígidas teóricas preconcebidas". El mismo autor sugiere el análisis de a) diversos factores (funcionamiento del instinto de conservación, del erotismo, de la agresión,d~1 odio, etcétera); b) factores clínicos (modlñcaclón de' los sueños, de las reacciones afectivas, etcétera); e) detalles clínicos significativos. . . . . . . . En su "Discusión;" del libro de Eysenck, Zetzel dice muy correctamente que los resultados del análisis no pueden ser medidos con deflniciones de palabras tales como "recuperación" o "mejoría". Agrega que la evaluación de resultados que se relacionan, no con un síntoma específico, slno con una amplia gama de funciones, presenta un difícil desafío. Y esto es real. Kubie planteó que el estudio de los efectos de toda terapia psiquiátrica exige algunos requerimientos previos: . Identificación 1) y delimitación de procesos unitarios de la en- fermedad. . . .2) Clara diferenciación entre etapas iniciales de esos procesos de y sus. consecuencias secundarias y terciarias . .Ó: J'á~''enfermedades . 3) - Naturaleza del cambio y criterios del cambio. 4) Identificación de procesos unitarios consistentes de la terapia: 5) . Identificación de factores externos que influyen sobre la efectiv.ida,d.de la terapia. _ ~30. . Después de haber separado en los objetivosclínicos del pslooanáIL~.i~_IR.sefectos ..curativos .de:los. eJecJQs ..rnayéutlcos y de haber, considerado Criterios de curación y objetivos del psicoanálisis el cuantum de la curación, haré ahora una reterencla muy sumaria a la clase o clases de curación. . Ya sabemos que el objetivo final del tratamiento psicoanalítico es el de lograr efectos mayéuticos de los cuales dependen los efectos que llamamos curación. Junto con ello intervienen otros mecanismos que coadyuvan en la curación pero que a veces se pueden presentar aislados. Nos referimos a la ya conocida "cura transferencial" y a lo que sugerimos se tome mucho más en consideración -como un capítulo especial-, y que denominamos "cura por depositación". Ambas forman corrientemente parte de los mejores éxitos terapéuticos psicoanalíticos pero a veces se pueden presentar en forma aislada e independientemente de efectos mayéutlcos; con esto completamos los argumentos para diferenciar efectos mayéuticos de efectos curativos del psicoanálisis porque a los casos a que antes me referí de efectos mayéuticos sin efectos curativos, agrego ahora la existencia de la situación inversa: efectos curativos sin efectos mayéuticos, en las curas transferenciales y en las curas por depositación. Knight caracterizó los factores de la psicoterapia efectiva con tres términos: "support", "rapport" e "import". El primero se refiere a los elementos. explícitos e implícitos de la terapia que contribuyen a aumentar el sentimiento de seguridad del paciente; el segundo a la transferencia y el tercero al significado, la comprensión o el insight que el paciente alcanza en la terapia. En cuanto al psicoanálisis, podemos decir que los tres coexisten eh el curso del proceso analítico pero que los tres coexisten .también en la curación como cura por depositación, cura transferencial y por insight. A veces existe uno de los dos primeros, o los dos sin el tercero. Dejo de lado ahora otros tipos o clases de curación tales como, por ejemplo, lo que Gltelson llamó "carácter analítico", que supongo una variante de las curas por depositación, y otras que no corresponde exponer aquí (curas por "fuga en la realidad", curas por "fuga a la salud", etcétera). Aunque muchos de los aportes a los que hice referencia en la revlslón bib.llt')gráfica son posteriores. al año 1937, considero que todos ellos 331 José Sleger " son desarrollos y agregan precisiones al balance que significó el trabajo de Freud de 1937, "Análisis terminable e interminable"; allí están puntuallzados los logros y las perspectivas del psicoanálisis, sus objetivos y sus efectos terapéuticos. Este balance, a mi entender, aún mantiene su vigencia. En ese mismo artículo Freud enumera tres factores que considera decisivos para las posibilidades del tratamiento psicoanalítico, a saber: los traumas, los instintos y el Yo. A partir de esta puntualización de Freud, los que he llamado efectos u objetivos mayéuticos del psicoanálisis pueden precisarse no sólo ya en su aspecto fenoménico, como lo hice hasta aquí, sino ahora también en sus aspectos psicodinámicos. Todos los objetivos o efectos mayéuticos del psicoanálisis pueden ser comprendidos en este marco de referencia señalado por Freud: los traumas, los instintos y el Yo. Pero, al mismo tiempo, esto que podemos denominar caracterización trifactorial del psicoanálisis constituye una formulación estructurada sobre el conocimiento de las neurosis. Se hace necesario tomar en consideración nuevos "factores" que posibilitan una más amplia comprensión de lo que he llamado objetivos mayéuticos y de la estructura psicodinámica de los mismos. No se han tomado suficientemente en cuenta, desde 1937 hasta el presente, salvo excepciones aisladas, las enseñanzas derivadas del psicoanálisis de psicóticos, del psicoanálisis de niños, del psicoanálisis de trastornos caracteropáticos y de serios trastornos de la personalidad. Por lo menos, no se los ha tomado suficientemente en cuenta en el planteo de los objetivos del psicoanálisis. 332 El "psicoanálisis trifactorial" abarca, a mi entender, sólo una parte de la personalidad y una parte de lo que realmente sucede o transcurre durante el curso del tratamiento psicoanalítico y que incluí en lo que denominé Parte Neurótica de la Personalidad (P.N.P.), constituida fundamentalmente por los tres factores antes señalados, a saber: traumas, instintos y Yo. Podemos ampliar la comprensión de lo involucrado en la P.N.P. recordando que este desarrollo del conocimiento psicoanalítico asienta sobre ettrauma, el conflicto, la g"ratificación y la frustración, la represión y' la Criterios de curación y objetivos del psicoanálisis proyección, la integración y las funciones del Yo y sus relaciones con el Superyó, con los impulsos instintivos y los objetos internos. Toda la P.N.P. puede ser entendida también como basada en la dinámica de la posición esquizoparanoide y la posición. depresiva ulterior. En otros términos, la P.N.P. y el psicoanálisis trifactorial que la ha estudiado, se refieren a las relaciones objetales, a las relaciones interpersonales. Los objetivos técnicos fundamentales residen en la utilización de la transferencia y en el hacer consciente lo inconsciente. El objetivo mayéutico puede ser planteado sumariamente como el de un logro u obtención de la mejor o mayor integración o síntesis del Yo, lo cual involucra objetivos intermedios tales como los de regular sus relaciones respectivas con los impulsos, el Superyó y la realidad externa. Si tomamos en cuenta ahora los aportes de la experiencia clínica y técnica con pacientes con otras características, tales como personalidad psicopática, drogadictos, psicóticos, caracteropatías, trastornos de la personalidad ("as if", personalidad autoritaria, personalidad ambigua, etcétera), tenemos que agregar a aquellos tres factores que constituyen, de por sí, un nivel de la personalidad y un nivel del análisis, otro nivel constituido por la parte psicótica de la personalidad (P.P.P.). No nos hemos dado cuenta de cómo nuestra teoría psicoanalítica en general y nuestra teoría de los objetivos del psicoanálisis y de la curación están retrasadas con respecto a la actual amplitud y complejidad de la clínica y la técnica psicoanalíticas. En la P.P.P. incluyo toda aquella parte de la personalidad que no ha entrado en la discriminación de la posición equizo-paranoide y que se mantiene o ha regresado a una condición de fusión o de falta de discriminación, que he denominado sincretismo. Fragmentariamente, esta P.P.P. ha sido involucrada en los estudios sobre identificaciones proyectivas e introyectivas masivas, pero creo también que una gran proporción de lo que he denominado P.P.P. no depende sola o totalmente de la identificación proyectiva-introyectiva sino de un remanente del sincretismo, de la simbiosis primitiva cuya estructura es también sincrética. 333 José Bleger' Esto significa,eJ:l' cierta medida, una ampliación o modificación de la concepción trifactorial del.psicoanálisis, ya que esta última se basa en una: concepclón ontogénica que postula que el niño es un individuo que nace aislado y que .tiene que conectarse, relacionarse y gratificarse y que en este proceso sufre traumas y frustraciones. Lo cual es cierto, pero sólo para una partede la personalidad: la P.N.P. Para ella rigen, como objetivos del psicoanálisis, la ampliación y la integración del Yo sobre, la base- de un mejor ordenamiento de sus relaciones con los traumas, conflictos, impulsos, objetos, y el Superyó. La teoría y la clínica de la P·.P.P;lleva a considerar que, simultáneamente' con la estructuración gradual de las relaciones de objeto y las relaciones interpersonales, existe, ya desde la vida intrauterina, una fusión, con falta de discriminación entre el 'sujeto y el objeto, entre Yo y no Yo, entre Yo y Superyó, etcétera. A este estado primitivo de organización lo he denominado estructura sincicial, del cual la estructura sincrética antes aludida es una variante: de esta estructura sincicial se nuclean fragmentos que se desarrollan desde la no diferenciación a la discriminación de la posición esqulzo-paranolde, pero gran proporción de la estructura sincicial se mantiene como tal y la inmovilización de la misma es condición fundamental para el desarrollo de las discriminaciones y por lo tanto de la P.N.P. Esa inmovilización se logra con una cierta "fijeza" o seguridad del.medio externo y de. las 'personas afectivamente significativas (que son externas para nosotros, pero que no son ni externas ni internas para el sujeto). Si la estructura sincicial no logra esa inmovilización o dependencia, o esta última halla distorsionada, nos encontramos con un capítulo del psicoanálisis del desarrollo y de la patología que ya no entronca con los confictos, los traumas y las frustraciones, sino con la deprivación; y en esto. no se ha dado suficiente importancia a los aportes, entre, otros, por ejemplo, de Spitz, Bowlby,Searles, ya los míos. A mi entender, el.supuesto fundamental. de estos: aportes es que el niño no nace como ente aislado o como un lndlvlduo, sino como una estructura no diferenciada que nunca se 334~ Criterios de curación y Qbjetivos del psicoanálisis se pierde en totalidad y .de la cual. se parte para establecer las relaciones d~ objeto y para organizarse' la lndlvldualldad. " Solamente si esta' estructura stnclctat primitiva se organiza como u~a dependencia simbiótica con uno ovarios depositarios, la P.P.P. quedará suficientemente detenida, paratlzada o depositada como para permitir el desarrollo y la consolidación de la p.N.P. La deprivación se refiere a carencia o distorsión de' ese vínculo simbiótico. . El punto culminante dé consolidación de.la p.N.P. se logra con el establecimiento, del, período de latencia,' que es cuando se mantiene parallzada, 'depositada o inmovilizada la P.P.P. y gracias a ello se obtiene él desarrollo de la P.N.P.. Pero· estos. logros' del período de. latencia dependen también del curso seguido anteriormente por' las neurosis infantiles, ~s decir, por las defensas neuróticas que el Yo haya sido capaz de desarrollar y .que dependen, a su vez, de la presencia, ausencia 0, distorsión de la dependencia simbiótica infantil. El' período de latencia es también .aquel en que se config!Jra o establece de manera muy neta unafranca separación entre P.N.P. y P.P.P., a la que he llamado cllvaje, Es en la crísls puberal que dicho cllvaje volverá a romperse o tornarse más permeable con la .irrupción de la P.P.P., que' provoca de esta manera una desorganización de la P.N.P., lo cual constituyepreclsamente la crisis ,puberal. Posteriormente, en la .vlda adulta, esa permeabilidad se mantiene graduada; la patoloqla se debe a una ruptura, falta o déficit-del cltva]e oa unexceslvo cHvaje o·separación, tanto como a las cuestiones de si el paciente tuvo una relación o depenciencia simbiótica normal o por el contrario una deprivación simbiótica o aun -en otros casos- una simbiosis distorsionada o patológica (Bleger, 1966 y 1967). , .' .: Los objetivos del pslcoanállslay los criterios. de curación. tienen entonces no sólo que ver con el destino de la P.N.P,,r: cuya caractenzaclón fue' resumida por Freud en los tres' factores, sino, también con el destino de .ta. P.P..P.y con el destino y el curso del. clivaje. 335., José Bleger He señalado que el "carácter trifactorial" del psicoanálisis, constituido por la interrelación entre los traumas (incluidos los conflictos y las frustraciones), los instintos y el Yo (involucrado el Superyó), se refiere solamente ala P.N.P., mientras que la P.P.P. se caracteriza por la estructura sincrética (falta de discriminaciones), por los problemas que derivan de la deprivación simbiótica o por los problemas planteados por la patología de la simbiosis: circunstancias que gravitan sobre el establecimiento o no del clivaje, sobre el carácter que asume el mismo, sobre el grado de desarrollo de la P.N.P. y sobre el curso y "destino" de la P.P.P. A veces la patología reside justamente en una rigidez, inmovilidad o falta de permeabilidad del clivaje, tal como ocurre en las fuertes restricciones del Yo, en ciertas caracteropatías, etcétera. Así como la P.N.P. establece las relaciones transferenciales, la P.P.P.es la responsable de las depositaciones y/o de la transferencia psicótica o narcisista, cuyo carácter fundamental es justamente la no diferenciación. De esta manera, la comprensión dinámica de los objetivos mayéuticos del psicoanálisis debe ahora incluir la P.P.P. y el clivaje con la P.N.P. Ahora, ya no es la trifactorialidad constituida solamente por traumas, instintos y el Yo sino también por una consideración bidimensional que involucra dos estructuras u organizaciones diferentes: la P.N.P. y la P.P.P. con el clivaje entre ambas. Considerados de esta manera, los objetivos mayéuticos del tratamiento psicoanalítico pueden incluir según los casos y por ejemplo: Suplir en la relación terapéutica la simbiosis de la que el paciente ha carecido en su desarrollo (personalidad psicopática), Modificar una simbiosis patOlógica (homosexualidad, drogadicción). Establecer un clivaje (borderline), Permeabilizar el clivaje (caracteropatías), Ampliar la P.N.P. a expensas de la discriminación de la P.P.P. (estrechamientos del Yo): 336 Todos estos aspectos que he 'citado a título de ejemplo y sin ánimo de agotar la lista, conducen a los objetivos mayéuticos:enriquecimiento Criterios de curación y objetivos del psicoanálisis de la personalidad, y, concomitantemente o no, a la curación. El psicoanálisis trifactorial es el análisis de la P.N.P. que resulta factible en todos aquellos pacientes en quienes la P.P.P. pasa inadvertida porque el clivaje se halla bien establecido y se ha organizado una depositación muda e inaparente; sobre este "trasfondo" se da la transferencia como "figura" de una Gesta't. Retomando ahora, otra vez, la totalidad del problema aquí tratado, podemos decir que la curación (en su sentido médico) se halla siempre psicológicamente ligada al exorcismo: sacar o extraer la enfermedad. El psicoanálisis replantea la curación de tal modo que es justo preguntarse si hay que seguir utilizando dicho término: el estudio de las neurosis sintomáticas llevó a comprender que sólo se puede curar incorporando plenamente a la personalidad, recuperando, lo que se ha segregado en los síntomas. Esta recuperación (y no extracción) constituye -en primer lugar- un enrlqueclmlentode la personalidad al que específicamente designé como objetivo mayéutico del psicoanálisis y que psicodinámicamente involucra, entre otros, la síntesis del Yo, un mejor sentido de realidad, resolución de conflictos, un hacer consciente lo inconsciente, mayoro mejor reparación o sublimación, logro del insight, de la posición depresiva, etcétera. Todo esto se halla englobado en lo que he llamado concepción trifactorial del psicoanálisis. Cuando el psicoanálisis se enfrenta con el estudio de las psicosis y de las "neurosis de carácter" o caracteropatías, el objetivo mayéutico y la curación ya no se logran con una incorporación de lo segregado (tal como ocurría con las neurosis sintomáticas), o, dicho de otra manera, el enriquecimiento de la personalidad ya no se obtiene sobre la 'base de lo que, el paciente ya tenía y no podía utilizar, sino sobre la base de modificaciones que son nuevas y diferentes a las que el paciente tenía. Un tercer jalón de esta história se cumple en' el pslcoanállsls de la personalidad, frente a problemas tales como las personalidades psicopáticas, las personalidades ambiguas ("as if", autoritarias, fácticas, etcé- 337 JOsé Bleger' . tera), Iasdroqadlcclones.ietcétera, en los cuales 'el enriquecimiento .ya no se debe, visiblemente, a. una: resolución o recuperación como en el caso de las neurosis sintomáticas, sino a una verdadera modificación por discriminación con adquisición de posibilidades, aptitudes, sentimientos, que en el paciente nunca existieron antes como tales. No se trata de un hacer consciente lo inconsciente sino de un adquirir lo que no estaba tampoco -como tal- inconscientemente. Esto no significa que haya varios psicoanálisis excluyentes. Todo lo contrario: llega un momento en el análisis de las neurosis sintomáticas que se debe o puede pasar al análisis de la P.P.P. y viceversa, o sltuaciones en las cuales ambos exigen conjuntamente nuestra atención. en Con esto me he introducido en presentar el problema del objetivo mayéutico o enriquecimiento de la personalidad como un proceso -por lo menos- bidimensional. Mayores detalles de cada uno de ellos ya lrnplican la presentación de aspectos clínicos, ·teóricos y técnicos del psicoanálisis, en los que,no corresponde entrar más aquí. Apéndice Esta caracterización deJos objetivos clínicos del psicoanálisis suele ser suficiente en la investigación clínica individual, pero una tarea de investigación sistemática y amplia exige la elaboración de índices clínicos. En el Centro de Investigación H. Racker de la Asociación Psicoanalítica Argentina, en el período bajo mi dirección, he elaborado el cuadro que transcribo que puede ser utilizado para categorizar los objetivos o efectos del psicoanálisis de manera comparativa entre el comienzo' del tratamiento y su finalización o en el curso del mismo. Hasta donde lo he utilizado ha resultado efectivo, pero falta la elaboración más detallada de los indicadores clínicos (Bleger, 1971). 338 En ese cuadro, la P.N.P. se engloba en "Neurótismo" y la P.P.P. en "Psicotismo". Oada.Itern.se califica a su vez cuantitativamente y según su Criterios de curación y objetivos del psicoanálisis grado de flexibilidad o rigidez (estereotipia): el "cuánto" se plantea así, también, para todos los efectos u objetivos del psicoanálisis. En este cuadro se Incluyeqlobatmente lo 'que antes he diferenciado en objetivos de curación y objetivos mayéuticos. El psicoanálisis no se presta a ser evaluado solamente con los efectos de curación y con el cuantum del mismo. En psicoanálisis todo criterio de curación debe incluir -tal como lo hago en el cuadro-e- los efectos mayéuticos. Pero, además, en este 'cuadro, los resultados, efectos u objetivos 'son comparados con los del comienzo del tratamiento, eludléndose con ello el "medir" los objetivos con normas. ideales. Se recogen así, tarnblén.Jos conceptos de Freud sobre "conclusión asintótica del tratamiento" (Carta a Fliess número 133 del 16/4/1900) y sobre "proceso curativo asintótico" (en 1912). Neurotlsmo 1) Síntomas neuróticos; presencia de conflictos neuróticos y ansiedad. 2) Transferencia neurótica. 3) Contratransferencia neurótica. 4)' MantenimiEúltó'·del"'cliVaje.: ' r 5) Defensas:fóbicas, hlstérlcas, obsesivas; paranoldes, Predomlnio de proyección-lntroyecclón. ' . 6) Insight. 7) Independencia. • 1. ~ 8) Comunicación simbólica. • ~ I ." r' t . Identidad, personificación. -. .... 10) Amplitud del Yo~ 9) 11) Celos, rivalidad'. 12) Sublimación. .,. r 339 José 8lagar. Psicotismo 1) Enfermedad orgánica actual. Tensión. 2) Transferencia psicótica. Narcisismo. 3)Contratransferencia de carácter psicótico. 4) Clivaje: no conservado o en riesgo de perderse. 5) Defensas: caracteropáticas, hipocondríacas, melancólicas, maníacas, perversas. Predominio de identificaciones proyectivasintroyectivas. 6) Carencia de, insight. 7) Dependencia. 8) Comunicación preverbal. 9) Identidad: dispersión, ambigüedad, confusión, onirismo. Sueños. 10) Restricción del Yo. 11) Envidia. Bibliografia Alvarez de Toledo, L. G., Grinberg, L., Langer, M., "Terminación Psicoanálisis, 1967, 24, 2. de análisis", Revista de Balint, M., "The Final Goal of Psychoanalytic Treatment" (1935), en Primary 'Love and Psychoanalytic Technique, Nueva York, Liveright Pub. Corp., 1965.: - "Changing Therapeutical Aims and Techniques of Psychoanalysls'', Int. J. Psychoanal., 1950, 31. Bleger, J., Psicoanálisis y dialéctica materialista, 340 psicología y psicopatología", Buenos Aires, Paidós, 1958~ - "Alienación" - "Simbiosis, psicopatía y manía", en Rascovsky, A., y Liberman, D., Psicoanálisis la manía y la pslcopatia, Buenos Aires, Paldós, 1966. - Simbiosis y ambigüedad, Buenos Aires, Paidós, 1967. - "Ensayo de categorización Nueva Visión, 1971. de entrevista", seminario de 1965, mimeografiado. en Temas de Psicología, de Buenos Aires, Criterios de curación y objetivos del psicoanálisis Deutsch, H., "Psychoanalytic 1959, 7,3. Eysenck, H. J., The Effects Therapy in tlie Lightof Follow-up", o, Psyéhotherápy, Nueva York, tnternatlonat Science Press, 1965. Fairbairn, W. R. D., "On the Nature and .MlTís ot Psychoanalytlc anal., 1958, 39,5. Fenichel, O., Teoría psicoanalítica J. Am. Psychoanal. Assri., Treatment", Int. J. Psycho- de las neurosis, Buenos Aires, Nova. 1957. 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Ambos 'pensábamos que era Importante tener una idea lo más clara' posible de "los criterios de curación y los objetivos del psicoanálisis". Pensábamos que 'deberíamos someterlo a una constante revisión, que trascendía el ámbito interno de nuestra práctlca pslcoanalñlca y que, además de ser un tema psicoanalítico controvertido' Y' dificil de 'abordar, tenia implicaciones para el futuro del ejercicio del psicoanálisis en Latinoamérica. Por supuesto, él centro de interés recayó sobre las condiciones futuras que .nuestro pals brindaba para la investigación pslcoanaHtica. Tomábamos muy en cuenta. ell·.lncremento del número de, personas que, en el ámbito de nuestra institución y muy especlalmente .aírededor de muchos de nosotros (me estoy refiriendo a nuestra actividad en, la Facultad de Psicología de la Universidad de Suenos Aires), se hallaban comprometidos 'en una práctica que necesitaba más y más tener este problema muy en consideración con la finalidad de lograr una teorla de nuestra práctica psicoanaHtica. Durante muchos afias, juntos y separados trabajamos sobre la importancia de la Indagación sistemática del acontecer en el curso de los procesos terapéuticos pslcoanalltlcos. Esta, presentación me permitirá entablar un diálogo que, aunque desgraciadamente no ténga respuesta, no dudo qué será retomado por aquellos a quienes les toca iniciarse en la práctica pelcoanalltlca décadas después, habiendo cambiado tan drásticamente las circunstancias que rodean al psicoanálisis en la época actual. En el comienzo de su relato Sleger se expide terminantemente sobre una paradeja que encierra él psicoanálisis: éste nació y se desarrolló cerne un método terapéutico, como tal subsiste y supongo que asl seguirá ocurriendo; sin embargo, el objetivo o los efectos del pslcoanállsls (o de un proceso terapéutico psicoanalltico, como lo denominarra yo) no coinciden con el modelo médico de curación. Esto tiene que ser nacesarlamente, asi, puesto que el grado de participación y compromiso del paciente (o' de un analizando, según mi forma de encarar el problema) es cualitativamente distinto del tipo de compromiso que ocurre cuando se admlnlstran otras formas de terapéuticas médicas y, aún más, otras formas de procedimientos pslcoterápéutlcos, ,l Desde el comienzo de su relato Sleger señala que "las condicienes del pslcoanálisis no favorecen la evaluación de la curación" y que "perdemos la perspectiva global para recluirnos en lo que no logramOs modlñcar". Aqul es .dcnde resuenan en mfl el , recuerdo de muchas de nuestras, reuniones en las que intercambiábamos ideas y cree i. que fue de ellas, en gran parte, de donde, surgió en mi el estimulo para dedicarme ,;de lleno a la búsqueda de indica~ores que nos preservasen . a nosotros, íospslcoana- ·H ~,\", En el tomo 11 de mi libro sobre LIngUistica, Interacción comunicativa y proceso pslcoanalltlco, efectué un cotejo 'de mis Ideas con las 'del autor (Nueva Visión, Buenos Aires, 1972). v, Cap. 343 Comentarios y contribuciones listas, de que ocurra este efecto, que en esta ocasión y muy oportunamente Bleger 'puso en evidencia para que los psicoanalistas latinoamericanos que asistieron a dicho Congreso tomasen en consideración. la comunicación que el autor nos presente-en 1957, en la Asociación Psicoanalitica Argentina, y que luego pasó a formar parte de uno de los capitulos cruciales de su obra Pslcoan.álisis y dialéctica materialista 1, jerarquiza la importancia de la sesión psicoanalítica, y constituyó uno de los aportes que pone a disposición del analista un replanteo y un, medio para una indagación permanente de la dirección terapéutica o iatrogénica que puede llegar a tomar el diálogo psicoanalitlco. También el término "aprendizaje",aun con las salvedades que Bleger nos señala, encierra riesgos similares a la 'consideración del objetivo del psicoanálisis como "curación", aunque si resulta adecuado reconocer las relaciones que se señalan entre la experiencia vivencial que podemos transmitir a nuestros analizandos y algunas de las muchas teorias del aprendizaje de las que disponemos hasta la fecha. Sin embargo, considero que este punto resulta un tantocontrovertldo, puesto que podria deslizarse que los cambios que ocurren en el analizando durante un proceso psicoanalitico podrlan encuadrarse dentro de algunas teorías del aprendizaje. 'Sobre este punto yo siempre me incliné a correlacionar los, cambios con datos provenientes de los indicadores comunicacionales (sean lingürsticos o extrallnqülstlcos), tomando algunos como puntos de partida, los que necesariamente deben ser Intrlnsecos al, proceso psicoanalltico. Estos Indicadores son los más confiables, puesto que su aparición es correlativa con la producción del material, y permiten establecer cuáles de aquellos tipos de respuestas podrían encerrar los auténticos objetivos, del psicoanálisis. En otros términos, parto del supuesto de que los enunciados que encierran los criterios de curaclón tendrán que partir en última instancia de los hallazgos-que nos transmitan los-paclentes en los momentos productivos del análisis. ' En la misma' obra de Bleger encontramos una apertura hacia esta manera de encarar la búsqueda de los objetivos del psicoanálisis dentro de la producción que efectúa el paciente en distintos momentos 'de su proceso pslcoanalltlco. El desarrollo que Bleger efectuó sobre "los grados de libertad" o repertorio de conductas en 19632 ofrece un conjunto de hipótesis para caracterizar todo un universo de "comportamientos" Insertados en el vínculo transferenéialque, como sabemos, es constantemente cambiante durante el curso, de la sesión y nos 'permite comprobar las transformaCiones que cada uno de los analizandos puede presentar. El "objetivo mayéutico" resulta ser en las Ideas de Bleger el aspecto más novedoso e Interesante para proseglJli'enia invéstlgación.Adséribe al mismo una categorla abarcatlva, una concepción global de todas las otras enumeraciones que se han realizado hasta la fecha e Introduce una concepción de la neurosis términos que la remite a un estado de alienación y de dialectización. Por lo tanto, las transformaciones que se obtengan -eh una terapéutica, si es auténticamente anal/tlca, implican un pasaje ,a la en 344 "~o Comentarios y contribuciones desalienación psicológica y a la dialectlzación. Este, punto es un elemento pivote en torno al cual gira la producción de Bleger. Aparece desde las primeras páginas de su publicación de 1958, y es retomado una y otra vez en sus escritos en 1963, en 1965 y 19572,3,4, Bibliografía 1. Bleger, J., Psicoanálisis y dialéctica materialista, Paidós, Buenos Aires, 1~58, cap. 6, "La sesión psicoanalítica". 2. - Psicologia de la conducta, Eudeba, Buenos Aires, 1963. 3. - "Alienaoión, psicologfa y psicopatologla", 1965, copia mimeografiada. 4., - Simbiosis y ambigüedad, Paidós, Buenos Aires, 1967. Carlos A. Paz Fue Bleger sin duda una de aquellas personas de nuestro quehacer psicoanaIftico con quien se tiene la sensación de haber quedado pendientes muchos diálogos Que hubieran enriquecido nuestra visión del psicoanálisis, aun a través de la discusión y la posible disidencia con sus enfoques. Pero aqul se me ofrece con todo la oportunidad de establecer ese diálogo hipotético, y aunque dolorosamente sé que no habrá respuesta por parte del autor, daré al diálogo toda la veracidad en los acuerdos y desacuerdos con Bleger, que se pudieran producir en caso de estar él vivo, y que luego de escuchar con atención lo hubieran estimulado a seguir trabajando el tema, como siempre fue habitual en él. , Empiezo por un acuerdo total, cuando afirma: "No queda ninguna duda de que el objetivo del psicoanálisis es la curación, y si bien es correcto ponerse a cubierto del 'furor curandis', no creo que en ningún análisis pueda estar ausente una intención curativa. Posiblemente la cuestión radique mucho en la naturaleza de la curación pretendida: desaparición del sufrimiento y la patolopla, o modificación profunda de la personalidad". Me siento interpretado aquí por Bleger en mi desconcierto de siempre frente a quienes afirmaban que el objetivo del psicoanálisis es sólo "psicoanalizar" al individuo y que la curación no es parte' necesaria de este Objetivo. Bleger plantea bien el problema y dlscrlmlnaIoá dos niveles implícitos 'en el concepto de "curación en, psicoanálisis". Vuelvo a coincidir al afirmar Bleger: "el psicoanálisis tiene objetivos que rebasan ampliamente al de curación y ... aun esta última ha devenido una especie de producto aleatorio o -co,mo lo dice Glover- un by. prcduet", También me parece exacta su aflrmaclón cuando, .al 345 Comentarios y contribuciones referirse a temas como evaluación de la. terapéutica psicoanalítica, terminación o fin del análisis, criterios o definiciones de salud y normalidad, dice: "para gran parte de estos términos ocurre que realmente no sabemos' de qué hablamos cuando los estamos utilizando". Digo que me parece exacto lo que señala 81eger por cuanto alude al acuciante problema de la semántica psicoanaiítica y al no saber el grado de acuerdo o desacuerdo entre nosotros sobre el sign.ificado de múltiples términos, que utilizamos a diario sin poder precisar su carácter unívoco o por el contrario, con qué significado o matiz se lo está usando. 346 Comenta 81eger más abajo algo que siempre me preocupó y que actualmente me preocupa aún más, luego de haber revisado otras formas y escuelas de psicoterapia muy alejadas del psicoanálisis. 81eger afirma: "Los psicoanalistas no se han ocupado mucho de los criterios de curación; el interés ha recaído más en el estudio de los psicodinamismos; Freud mismo ofrece' muchos ejemplos de ello. Casi todos los trabajos clínicos que se presentan en nuestra Asociación estudian modificaciones de pslcodlna- "'mismos, de la relación transferencial, etcétera, pero generalmente no dicen si se considera curado al paciente, o bien se trata de estudios de pacientes cuyo tratamiento aún no ha concluido". Efectivamente es así y resulta inevitable pensar aquí como pslcoanalistas en términos de una resistencia muy profunda a verificar y evaluar sistemáticamentl los resultados alcanzados con. el psicoanálisis, tanto en el rol de terapeutas como en el propio análisis personal. No es concebible pensar este problema si no es entendléndolo dinámicamente como producto de una idealización inicial -quizá, como toda idealización, distorsionadora de las curaciones alcanzables y posibles- seguida por una profunda ambivalencia posterior, negada y racionalizada de múltiples formas. Esto hace que estemos tan a la zaga de otras escuelas de psicoterapia, como por ejemplo la pslcoterapia centrada en el cliente,' de Rogers, que desde hace décadas viene explorando sistemáticamente el punto. Los párrafos de 81eger me hicieron pensar en dos tareas factibles a mi entender y de alcances, si se realizaran. La primera consistiría en un seguimiento de la evolución alcanzada, d~r~ro del proceso analítico por todos los pacientes que fueron motivos de trabajos clínicos en la Asociación Psicoanalítica Argentina; se trataría de casos estudiados con detalle y preocupación especial, lo que darla una visión en, profundidad y diversidad del grado de curación que t6gramos los analistas argentinos en cerca de quinlen.tos pacientes. Podría ser éste un primer paso, y el Centro E. Racker, tan caro a los afane¡¡ de 8,leger, podría encargarse de la tarea, La otra tarea me surgió en forma de pregunta: ¿por qué nunca se han Intentado estudiar los resultadoe alcanzados y el grado de "curación'! logrados en el nivel de los candidatos de la carrera psicoanalítica? Están allí dados todos los requisitos para una estupenda investigación: análisis prolongados con encuadres estables, estudio sistemático por varios observadorss ien el nivel, de las entrevistas de admisión, posibilidad de follow-up por largos años, posibilidad de obtener colaboración de un grupo grande y calificado de Comentarios y contribuciones analistas y colaboración sincera de los propios pacientes-candidatos. Vuelvo a lo que decla más arriba: ¿idealización inicial con desencanto y ambivalencia posteriores? De ser así, por qué no desmitificar nuestro instrumento de trabajo ubicándolo en sus reales alcances "curativos y mayéuticos", al decir de Bleger. Tocaré ahora uno de los puntos esenciales del trabajo de Bleger, su noción de objetivos mayéuticos, concepto que me parece interesante en tanto y en cuanto jerarquiza una dimensión de la experiencia psicoanalítica. Pero el mismo Bleger, al dar una definición muy amplia de "curación", engloba, ya en mi criterio, lo que luego define como "mayéutico". Creo que aquí, de manera curiosa, quedó entrampado en el esquema médico de curación: su definición de "curación" como "modificación favorable de sufrimientos y/u organizaciones patológicas" hace que los casos que cita: homosexualldad, frigidez o tlcs, como también los que menciona luego "reconocimiento y aceptación de sus síntomas, errores, limitaciones y dificultades", queden encuadrados perfectamente a mi entender dentro del concepto amplio de curación que nos ofrece. Podr!a as! resultar innecesaria la introducción del concepto de "efectos u objetivos mayéuticos", ya que tampoco me resulta convincente la argumentación referida a las "curas transferenciales" y "curas por depositación", pues luego de sostener que no son auténticas curas, utiliza estos dos hechos cHnicos para sostener que en ellas se .dan "efectos curativos" sin efectos mayéuticos. Yo creo que alli no se dan ni efectos curativos ni efectos mayéuticos, sino que sólo se dan seudocuras transitorias o se logran "caracteres analíticos". La argumentación inversa, es decir, la de la existencia de efectos mayéuticos sin efectos curativos, tampoco me parece válida cHnica ni teóricamente. Dentro del concepto amplio de "curación" que nos da Bleger, creo que lo mayéutico y la curación deben estar unidos para ser auténticos. Que se logre un enriquecimiento de la personalidad o una mayor tolerancia superyoica frente a una conducta homosexual, que no es modificada en un largo proceso analltico y persiste como tal, puede ser calificado dentro del concepto amplio de curación del mismo Bleger como curación parcial. Concluirla mi exposición sobre este punto diciendo que si está tan poco estudiada "la curación" en psicoanálisis, así como el grado y la forma en que la alcanzamos, la introducción del concepto de objetivos mayéuticos, como los califica Bleger, puede actuar como tranquilizante postergando la acuciante pregunta que cada analista debiera formularse: qué curamos y cómo. A lo más, "los Objetivos mayéuticos" tendrían que ser objeto de una investigación sistemática y minuciosa, y entonces allí el aporte de 'Bleger seria enriquecedor en el enfoque de los objetivos necesarios para una investigación profunda y amplia sobre el tema: "curación en psicoanálisis". • Luego de divergir con él en este punto, coincido ampliamente con su plantear la curación en términos de una interacción. Dice Bleger: "La curación no es una esencia que hay que alcanzar y tampoco es el atributo de una esencia (la enfermedad), sino el resultado funcional de una totalidad o Gestalt constituida por el. paciente, el pslcoanallsta 347 Comentarios y contribuciones y la relación entre ambos". Me parece esencial este enfoque colncldehte con el mío en otra publicación, al definir "analizabilidad" "como una noción referida al grádo en que un paciente determinado y un analista pueden comprometerse en un procescánaíItico en el cual el paciente pueda evolucionar y eventualmente curar, y el analista, se gratifique en su tarea específica. No es ni puede ser un concepto, que permita dividir a los pacientes en. analizables o inanalizables de acuerdo a su estructura psicopatológica (E. Zetzel o Winnicott por ejemplo): es por el contrario ,un concepto' relativo que surge de, una consideración multidlmenslonal que comprenderá ineludiblemente al paciente,' al posible analista y al ambiente total de ambos". Lo que me parece una lástima es que Bleger no tenga presente este enfoque -esencial para m[- en todo el trabajo. Por ejemplo, al plantear los problemas que ofrece la "Parte Psicótica de, la Personalidad" desde el, punto de vista de la "curación" en un proceso analitico, no puede dejar de tenerse en cuenta con cuál analista son viables y con cuál no, las tareas que Bleger describe bien como "suplir en la relación terapéutica la simbiosis de la que el paciente ha carecido en su desarrollo (personalidad pslcopátlca)": "establecer un clivaje (borderline)"; "permeabltlzar el clivaje (caracteropatías)", etcétera. 348 Nos encontramos así en el aspecto culminan.te:de este' aporte póstumo, pues sin duda lo más personal del trabajo está en su replanteo del problema "curación" al introducir los niveles psicóticos vistos desde el ángulo de sus postulaciones genético-evolutivas para el, desarrollo psicológico del individuo. Coincidiendo con mucho de lo planteado por Bleger -sobre todo en el nivel de hechos clínicos-, me surgen. aquí dudas sobre si lo' señalado por él puede conciliarse con la postulación freudiana queBleger cita y que está tan enraizada en la noción de instinto, y sobre todo si puede conciliarse, sosteniéndose que 'el criterio de' Freud 'es totalmente válido para la PNP, como lo intenla el autor. Personalmente me inclino a' pensar que lo que Bleger postula tiene alcances que no sólo rsplantearlan la "curación", 'sino el proceso analítlco todo, que debería o podría funcionar de una manera' para la PNP y de otra para la PPP. Tomando un ejemplo, al hablarnos de la inmovilización de la estructura sincicial como elemento básico del desarrollo y de cómo "se logra con una cierta fijeza o seguridad del medio externo", o al decirnos "solamente si esta estructura sincicial primitiva se organiza como una dependencia simbiótica, con uno o varios depositarios, la PPP quedará suficientemente detenida, paralizada' ó depositada como para permitir el desarrollo y la consolidación de la PNP", Bleger nos enfrenta con un rol y una tarea analítica muy diferentes a los objetivosfreudianos -reflejadosien,la consideración de los tres factores citados: .ln;· fluencia de los traumas (escena primaria-castración, etcétera), los instintos (instintos' de vida e instinto .de muerte) y la estructura 'del Yo (modltlcaclones en el Yo-Yo .anormal) (Freud, "Análisis terminable e interminable]";", y 'esta postura' es coincidente con el enfoque de Bleger en publicaciones anteriores. Estoy muy: de acuerdo con él cuando dice; que "a .ta. teorta. pslcoanalltlca, y. a" la ,.teOrla' de la técnlca le faltan los aportes del aaállsís Comentarios y contribuciones de psicóticos, de: niños y de serios trastornos de la personalidad". Pero creo que sus planteos -y este trabajo es evidencia para milo llevaban a una posición no tan conciliable con lo afirmado por Freud y que Bleger denomina aquí criterio trlfactorial. Es asf como pregunto hasta dónde puede aceptarse la validez del enfoque freudiano para los niveles neuróticos solamente sin desnaturalizar ambas posiciones. No es que esto me perturbe, sólo quisiera ver claro el· problema. Algo de esto íntenté en una oportunidad anterior al decir: "me cuestion.o si podemos afirmar actualmente la existencia de una técnica psicoanalftlca única; o si por' el contrario existen principios técnicos básicos: encuadre, transferencia-contratransferencia, interpretación, que se Instrumentan de distinto modo frente a las' distintas estructuras. Pienso que la expresión 'psicoanálisis en sentido estricto' abarca un campo más amplio que el incluido en la definición de Eissler, pues al estudiarse intensamente los fenómenos propios de' los niveles psicóticos (el revertir la perspectiva o la violencia, descriptos por Blon, son buenos ejemplos de lo especificamente psicótico) nos hemos visto obligados a modificaciones en la técnica freudiana original". Bleger introduce en su trabajo planteos ciertos en el nivel de hechos clfnicos -y mi propia experiencia con pacientes fronterizos y esquizofrénicos me ha convencido de la necesidad y de la posibilidad cierta de llevarlos a niveles neuróticos-; lo que si pueden variar grandemente a partir de este hecho clfnico son su interpretación teórica y los planteos técnicos que surjan, como asimismo la trascendencia que esta nueva dimensión puede crear en el psicoanálisis. Para mi un corolario al planteo que Bleger introduce tendria que ser expresado en forma de estas preguntas: ¿qué curación? ¿con cuál psicoanálisis? ¿con qué tipo de psicoanalista? Por todo lo dicho me parece que Bleger -que fue pionero en muchos aspectosse queda en este trabajo en una suerte de compromiso, entre el psicoanálisis de Freud -aun en su versión última de "Análisis terminable e interminable" o del "Compendio de psicoanálisis"-, y otro psicoanálisis posible -el construido a partir de los niveles piscótlcos y parapsicótlcos-, en este caso el psicoanálisis de Bleger, con sus concepciones del desarrollo individual normal y patológico, y por ende del proceso psicoanalítico todo. Este compromiso de Bleger, refleja para mi de manera dramática los muchos compromisos de las escuelas psicoanalíticas actuales que tratan de seguir unidas en la apariencia de compartir una misma teoria y una misma técnica, aunque las divergencias sean tan radicales que pueda dudarse hoy en día de la existencia del "psicoanálisis" como tal, y tengamos que empezar a hablar de "teorias y técnicas psicoanalftlcas" donde ortodoxia y heterodoxia carezcan de sentido, e Incluso de posibilidad de ser delimitadas. Justamente creo que este compromiso de Bleger es de manera paradójica uno de los mayores estimulos que pudo dejarnos, si lo leemos con el sentido que he tratado de reflejar más arriba. Acercándonos de manera concisa y clara al marginado tema de la "curación" en psicoanálisis, Bleger, luego de revisar y reseñar los principales -y no demasiado abundantes- trabajos sobre el tema, nos da sus ideas al respecto. Ideas 349 Comentarios y contribuciones que luego de encuadrar el problema terminan enfrentándonos con el ineludible cuestio• namiento de si es lícito en el momento actual hablar de "criterios de curación y objetivos del psicoanálisis", o si tendrlamos que hablar, como el mismo Bleger parece tentarnos de manera latente, de "criterios de curación y objetivos de las escuelas psicoanalíticas". Yo le agradezco a Sleger que con su trabajo me haya hecho repensar puntos esenciales junto a refirmar mi creciente convicción acerca de la existencia de "los psicoanálisis", e interesarme aún más en el tema. Pienso que la inexistencia actual de un "Psicoanálisis" no invalida los muy necesarios trabajos de investigación para conocer primero y evaluar luego las "curaciones" que logramos los .psicoanalistas argentinos con los dlstlntos-vpslcoanálisis" que podamos emplear, y por el contrario esto contribuiria a aclarar los distintos grados de efectividad de las técnicas en uso. Descuento que la ágil y profunda inteligencia de Bleger logrará interesar a muchos otros lectores, y que juntos podamos seguir discutiendo nosotros sus incitantes aportes, convirtiendo así su ausencia en presencia viva .. 3150
