Aparición y desarrollo de tolerancia a la morfina intratecal en el

ORIGINAL
195
R e v. Soc. Esp. Dolor
5: 195-201, 1998
Aparición y desarrollo de tolerancia a la morfina
intratecal en el paciente oncológico
M. J. Rodríguez*
Rodríguez MJ. Appearance and development of tole -
control pain was 0.42 in Group A and 2.04 in Group B. Tolerance index was 1.14 times in Group A and 2.45 in Group B.
rance to ultrathecal morphine in the oncological pa tient. Rev Soc Esp Dolor 1998; 5: 195-201.
Conclusions:
SUMMARY
Qur results confirm the convenience of do not surpass
200 mg/day of oral morphine, since then it is more difficult to achieve pain control through intrathecal administration. In addition, the practical use of tolerance indexes
allow to assess at any given time the degree of tolerance
developed by the patient and thus to plan the opiate therapy. © 1998 Sociedad Española del Dolor. Published by
Aran Ediciones, S.A.
I n t ro d u c t i o n :
Repeated exposure to opiates produces tolerance to
these drugs. We do not accurately know the mechanism
t h rou~h which tolerance appears, but we do know that some opiates develop it quicker than others. From a clinical
point of view, the appearance of tolerance may limit the
use of opiates. Tolerance is also developed when the opiate is intrathecally administered. In order to provide evidence of tolerance, its intensity and its pro g ression in oncological patients with chronic pun treated with intrathecal
morphine, we have designed the following study.
Material and methods:
We selected 48 oncological patients and divided them into 2 groups of 24 patients each. Group A had not been previously treated with morphine and intrathecal administration
of morphine was started. Group B had been treated with
oral morphine up to a dose of 180 mg/day. In all patients
an intrathecal catheter was inserted and connected to a subcutaneous reservoir which was in turn connected to an internal perfusion system. The initial dose of morphine in Group
A was 2.4 mglday and in Group B, 4.8 mg/day, increasing
the dose in both groups by 50% until pain was controlled.
Results:
The total dose of morphine was 656 mg in Group A and
2,229 mg in Group B. The average dose administered until
the first effective pain control was 2.9 mg in Group A and
11.76 in Group B. The number of adjustments needed so as to
* Coordinador Unidad del Dolor.
Servicio de Anestesiología.
Complejo Hospitalario Carlos Haya. Málaga.
Recibido: 3 - I X - 9 7 .
Aceptado: 1 - I V- 9 8
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Key wor ds: Oncological pain. Tolerance. Drugs. Opiates.
Morphine. Techniques. Intrathecal ro u t e .
RESUMEN
I n t ro d u c c i ó n :
Sabemos que la exposición repetida a los opiáceos produce tolerancia a los mismo aunque no conocemos con
exactitud el mecanismo por el cual se produce pero si es
conocido que algunos opiáceos la desarrollan más rápidamente que otros. Desde el punto de vista clínico, la aparición de tolerancia puede limitar el uso de los opiáceos. La
tolerancia también se desarrolla cuando el opiáceo es administrado por vía intratecal. Para poner en evidencia la
realidad de la tolerancia, su intensidad y su pro g resión en
los enfermos oncológicos con dolor crónico tratados con
m o rfina intratecal, hemos diseñado el siguiente estudio.
Material y método:
Hemos seleccionado 48 pacientes oncológicos y dividido en 2 grupos de 24 pacientes. El grupo A no había sido
tratado previamente con morfina y se inició la administración de morfina por vía intratecal. El grupo B había sido
tratado con morfina oral hasta una dosis de 180 mg diarios. En todos los pacientes se ha colocado un catéter intratecal y conectado a un reservorio subcutáneo que a su
vez se ha conectado a un sistema de perfusión interno. La
dosis incial de morfina en el grupo A fue de 2,4 mg/día y
en el grupo B fue de 4,8 mg/día aumentándose en ambos
grupos la dosis un 50% hasta el control del dolor.
196
M.J. RODRIGUEZ
Resultados:
La dosis total de morfina fue de 656 mg en el grupo A y
de 2.229 mg en el grupo B. Las dosis hasta el primer cont rol efectivo del dolor fue de 2,9 mg en el grupo B y de
11,76 mg en el grupo B. El número de ajustes necesarios
hasta el control del dolor fue de 0,42 en el grupo A y de
2,04 en el grupo B. El índice de tolerancia fue de 1,14 veces en el grupo A y 2,45 veces en el grupo B.
Conclusiones:
Los resultados obtenidos confirman la conveniencia de
no sobrepasar los 200 mg/día de morfina oral ya que en
estos casos es más difícil conseguir el control del dolor por
vía intratecal, asimismo, la utilización práctica de los índices de tolerancia sirven para valorar en un momento determinado el grado de tolerancia desarrollado por el paciente
y así poder planificar el tratamiento con opiáceos del mismo. © 1998 Sociedad Española del Dolor. Publicado por
Aran Ediciones, S.A.
Palabras clave:
Dolor oncológico. Tolerancia. Fár m a c o s .
Opiáceos. Morfina. técnicas. Vía intratecal.
INTRODUCCIÓN
Se define la tolerancia a un fármaco como la necesidad de incrementar las dosis de dicho fármaco para
obtener el mismo efecto (1). Sabemos que la exposición repetida a los opiáceos desarrolla tolerancia a
ellos, dependiendo su magnitud de la dosis administrada del opiáceo y del intervalo existente entre las
dosis. No se conoce con exactitud el mecanismo por
el cual se desarrolla la tolerancia, aunque si es conocido que se desarrolla más rápidamente con unos
opiáceos que con otros.
Existen una serie de observaciones de gran importancia desde el punto de vista clínico diario:
* La administración de opiáceos por vía parenteral
u oral previa a la administración espinal va a producir un incremento de la dosis.
* El inicio de la tolerancia parecen estar en relación con el grado de activación del receptor.
La observación clínica pone de manifiesto que
suele aparecer inicialmente tolerancia a algunas acciones de los opiáceos (como pueden ser los efectos
emetizantes y nauseosos). Estos efectos son muy
destacados, sobre todo, en aquellos pacientes que toman un opiáceo por primera vez.
La aparición de tolerancia a la morfina administrada por vía intratecal es posible minimizarla mediante las siguientes acciones: 1) Seleccionando la
dosis mínima efectiva de narcóticos, 2) Precisando
su lugar de acción para así obtener un efecto óptimo,
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 5, N.º 3, Mayo-Junio 1998
3) Administrando pequeñas dosis en lugar de una
gran dosis diaria a través de un catéter intratecal y 4)
La posibilidad de la perfusión espinal continua con
dosis mínimas de morfina.
A pesar de todas estas medidas, nos encontramos
que para obtener el nivel de analgesia que deseamos
es preciso incrementar, de una forma paulatina, la
dosis inicial de morfina intratecal.
Este incremento puede deberse a dos causas fundamentales (2) Primero: A un aumento progresivo de
la enfermedad, conla consiguiente repercusión en la
inensidad del cuadro doloroso. Segundo: a un paulatino acostumbramiento del paciente, que hace necesario aumentar la dosis de morfina.
Para poder poner en evidencia la realidad de la tolerancia, su intensidad y su modo de progresión en
los enfermos oncológicos con dolor crónico, sería
necesario el poder realizar un estudio en un número
suficiente de pacientes en los cuales la enfermedad
no sufriera modificaciones en el curso del tiempo.
Como esta premisa es imposible de conseguir vamos
a intentar valorar la aparición y el posterior desarrollo de tolerancia a la morfina administrada mediante
una perfusión intratecal continua de morfina, tratando, al mismo tiempo de establecer unos criterios de
fácil manejo que nos permitan llevar a cabo la valoración de dicha tolerancia.
Para conseguir estos objetivos hemos llevado a cabo un estudio sobre la respuesta analgésica y la aparición de tolerancia en pacientes con dolor crónico
oncológico portadores de un sistema de infusión continua divididos en dos grupos: A) Pacientes que no
han sido tratados previamente con morfina administrada por vía oral y B) Pacientes tratados previamente con dosis altas de morfina por vía oral.
MATERIAL Y MÉTODOS
Tras obtener el consentimiento informado de los
pacientes y la autorización del Comité de Investigación del Hospital, hemos seleccionado 48 pacientes
oncológicos que presentaban un cuadro de dolor crónico secundario a su enfermedad, estos pacientes han
sido divididos en dos grupos:
Grupo A: formado por un total de 24 pacientes oncológicos cuyo cuadro doloroso no había sido tratado
previamente con morfina. Este grupo fue tratado directamente con morfina administrada por vía intratecal en perfusión continua.
Grupo B: Lo componen 24 pacientes oncológicos
cuyo cuadro doloroso había sido tratado previamente
con Morfina Oral de Liberación Controlada con una
38
A PARICIÓN Y DESARROLLO DE TO L E R A N C I A
A L A M O R F I N A INTRATECAL EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
dosis diaria de 180 mg sin conseguir un alivio completo de su cuadro doloroso.
Los datos sociodemográficos se muestran en la
Tabla I.
En ambos grupos, y de forma previa a la utilización
de la perfusión continua de Morfina por vía intratecal,
hemos realizado un test de Morfina con el objeto de
poder evaluar la respuesta del paciente a la morfina
administrada por vía intratecal. Una vez comprobada
la eficacia de la administración de Morfina por vía intratecal para conseguir analgesia en estos pacientes,
hemos procedido a la colocación en el quirófano de un
catéter intratecal, a su tunelización y posterior conexión a un reservorio subcutáneo colocado en la pared
abdominal anterior, por encima de la pala ilíaca, y éste
a su vez conectado a un sistema de perfusión externo.
Las pautas por las que se han incrementado estas
dosis iniciales, han sido proporcionales en ambos
grupos. Estos incrementos se han realizado cuando la
intensidad del dolor medido según la Escala A n á l og a - Visual (EAV), ha sido superior a 3 puntos (en una
escala del 0-10)
Grupo A: La dosis inicial de morfina intratecal en
este grupo es de 2,4 mg/día. Los incrementos de dosis
en este grupo ha sido siempre el 50% de la dosis previa de morfina intratecal con la secuencia siguiente:
2,4 mg; 3,6 mg; 5,4 mg; 8,1 mg; 12 mg; 18 mg; 27
mg. A partir de la última dosis señalada los incrementos se realizaro de 24 mg/día equivalente a 1 mg.h-1.
Grupo B: Se les ha administrado una dosis inicial
de 4,8 mg/día. El aumento de dosis ha sido el 50% de
la dosis previa de morfina intratecal con la siguiente
secuencia? 4,8 mg; 7,2 mg; 10,8 mg; 16,2 mg; 24,3
mg; 36 mg; 54 mg. A partir de la última dosis señalada los incrementos se realizaron de 24 mg/día, equivalentes a 1 mg/h-1.
Hemos valorado, en cada uno de los grupos, los
parámetros siguientes:
1.- Dosis total administrada; nos sirve para poder
saber cuál ha sido la dosis total de morfina intratecal
administrada en cada uno de los grupos.
2.- Tiempo transcurrido en semanas hasta alcanzar
el primer control del dolor.
3.- Dosis con la que se alcanza el primer control
del dolor; esta medida nos sirve para poder saber la
dosis de morfina que ha sido necesaria para obtener
el primer control en el dolor de los pacientes.
4.- Número de ajustes de dosis que han sido necesarias hasta alcanzar el primer control; medimos el
número de veces que ha sido necesario realizar incrementos en la dosis de morfina para conseguir un
adecuado control del dolor.
5.- Duración del primer control en semanas; medi39
197
mos cuanto tiempo ha durado el primer control del
dolor una vez conseguido.
6.- Descontroles o ajustes de dosis tras el primer
control; nos sirve para saber cuántas veces ha sido
necesario ajustar la dosis de morfina una vez alcanzado el primer control del dolor.
7.- Duración del segundo control; con este parámetro obtenemos el tiempo que ha durado el segundo
control en ambos grupos de pacientes.
8.- Dosis con la que se alcanza el segundo control; con
este dato podemos saber cuál ha sido la dosis de morfina
necesaria para conseguir el segundo control del dolor.
9.- Duración del tercer control; cuanto tiempo ha
durado el tercer control del dolor en ambos grupos
de pacientes.
10.- Dosis con la que se alcanza el tercer control;
con este dato podemos saber cuál ha sido la dosis de
morfina que han necesitado los pacientes para llegar
al tercer control del dolor.
11.- Media de duración de los controles; nos sirve
para poder sabel cuál ha sido el tiempo medio de duración de cada uno de los controles del dolor en cada
grupo.
12.- Indice de Tolerancia Uno: Dosis Final
Dosis 1º Control
El Indice de Tolerancia Uno señala el número de
veces que se ha incrementado la dosis con la cual se
alcanzó el primer control durante todo el tratamiento.
13.- Indice de Tolerancia Dos:
Dosis Final
x
Nº Controles
Dosis 1º Control
Semanas de T t º
Nos sirve para poder sabel cuál ha sido el número
de veces que se ha incrementado la dosis necesaria para conseguir el primer control en cada una de las semanas que los pacientes han permanecido en tratamiento.
14.- Indice de Tolerancia Tres: Dosis 1º Control
Dosis inicial
15.- Semanas de duración del tratamiento tras el
primer control; este dato nos sirve para poder realizar una valoración sobre la duración del tratamiento
en ambos grupos una vez que se ha conseguido el
control inicial del dolor.
En el estudio analítico y comparativo se ha realizado primero, en todas aquellas variables cuantitativas, el Test de Kolmogorov-Smimov para determinar
la bondad de ajuste de una distribución normal. En el
caso de variables cuantitativas paramétricas se ha
aplicado la comparación de medias mediante la t de
Student. En el caso de variables cuantitativas no paramétricas se ha aplicado el Test de Mann-Whitney.
En el caso de variables cualitativas con número de
casos reducidos, se ha aplicado el Test de Fisher.
En todos los Test estadísticos se ha realizado un
198
M.J. RODRÍGUEZ
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 5, N.º 3, Mayo-Junio 1998
contraste liberal considerando una significación estadística si p<0,05.
RESULTADOS
Una vez analizados los parámetros valorados en
los dos Grupos, nos encontramos con los siguientes
datos: Los dos Grupos de pacientes son homogéneos
en cuanto a edad, sexo, tipo de tumor, origen del dolor y tiempo que los pacientes han permanecido en
tratamiento con morfina intratecal. (Tabla I).
TA B L A I I I . ÍNDICES DE TO L E R A N C I A Y S E M ANAS DE T R ATA M I E N TO
Indice de Tolerancia Uno
Indice de Tolerancia Dos
Indice de Tolerancia Tres
Semanas de tto. tras
er
el 1. control
Grupo A
Grupo B
2,76 veces
0,501 veces
1,14 veces
2,18 veces (N.S.)
0,841 veces (N.S.)
2,45 veces (p<0,05)
14,7 semanas
14,1 semanas (N.S.)
DISCUSIÓN
TA B L A I. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS
Grupo A
Grupo B
Edad
56,37± 13,37 años
49,58 ± 13,52 años
Sexo
15 hombres, 9 mujeres
16 hombres, 8 mujeres
Tipo de dolor
20 nociceptivo, 4 neuropático 19 nociceptivo, 5 neuropático
Tiempo en tto. con
morfina intratecal
121,83 ± 22,39 días
123,04 ± 26,07 días
En la Tabla II mostramos los resultados obtenidos
en ambos grupos con respecto a las dosis de morfina,
los tiempos y dosis hasta el primer control y la duración y dosis del 2º y 3º control así como la duración
media de los controles.
En la Tabla III mostramos los índices de tolerancia
uno, dos y tres y las semanas de tratamiento hasta el
primer control.
TA B L A I I . DOSIS DE MORFINA Y DURACIÓN DE
LOS CONTROLES
Dosis total de morfina
er
Semanas hasta 1. control
er
Dosis hasta 1. control
N.º ajustes necesarios
er
hasta 1. control
er
Duración del 1. control
N.º ajustes tras el
er
1. control
Duración 2.º control
Dosis 2.º control
er
Duración 3. control
er
Dosis 3. control
Duración media de
los controles
Grupo A
Grupo B
656,01 mg
2,125 semanas
2,9 mg
2,229 mg (p < 0,05)
2,791 semanas (p < 0,05)
11,76 mg (p < 0,05)
0,426 ajustes
4,08 semanas
2,041 ajustes (p < 0,05)
3,05 semanas (N.S.)
1,71 ajustes
4,5 semanas
5,43 mg
8,75 semanas
7,33 mg
3,06 ajustes (N.S.)
3,79 semanas (N.S.)
14,73 mg (p < 0,05)
8,77 semanas (N.S.)
18,72 mg (p < 0,05)
0,73 semanas
0,76 semanas (N.S.)
La Morfina administrada en el espacio raquídeo
(epidural o intratecal) a través de un catéter, produce
una analgesia superior a la obtenida cuando se administra por cualquier otra vía. Su efecto analgésico se
consigue, fundamentalmente, a través de los receptores opiáceos mu y delta del asta posterior medular,
en cambio cuando la morfina es administrada por vía
sistémica, ejerce su accion de una forma preferente a
nivel supraespinal, activando las vías descendentes
inhibidoras monoaminérgicas (3-5). Hoy se dispone
de suficientes datos clínicos que nos sugieren las
ventajas de la infusión intratecal continua de morfina
sobre la infusión epidural continua y sobre la administración intratecal de bolus (6-10).
En los últimos años se han desarrollado sistemas de
perfusión electrónicos cuya principal ventaja es hacer
más cómoda la vida del paciente oncológico en tratamiento mediante morfina espinal y al mismo tiempo intentan minimizar la complicación más grave que puede
aparecer, que es la meningitis. Desafortunadamente parece existir siempre uns disminución en la eficacia clínica de la mofrina que es tiempo-dependiente y que a
su vez es independiente de la vía de administración. La
taquifilaxia entre diferentes vías de administración de
morfina es conocida como “tolerancia cruzada” y su
aparición limita su administración en aquellos pacientes oncológicos que han estado recibiend morfina por
vía oral como tratamiento de su dolor.
Se ha observado que la dosis de morfina administrada por vía epidural necesaria para conseguir un adecuado nivel de analgesia era superior en aquellos pacientes
que, previamente, habían sido tratados con dosis altas
de morfina por vía oral (11). Este hecho ha sido corroborado posteriormente en aquellos pacientes que recibían morfina por vía epidural después de haber estado en
tratamiento mediante morfina por vía oral, desarrollan
una tolerancia cruzada respecto a la morfina (12).
El mecanismo mediante el cual se desarrolla esta
40
A PARICIÓN Y DESARROLLO DE TO L E R A N C I A
A L A M O R F I N A INTRATECAL EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
tolerancia no está todavía bien explicado. Para intentar explicarlo se han propuesto distintas hipótesis
(13-16); aceptándose que el grado en el cual se desarrolla la tolerancia es proporcional al grado de concentración del agonista enel receptor (17). El desarrollo de tolerancia a la administración crónica de
opiáceos es una característica común a todos los opiáceos agonistas y constituye una de las limitaciones
principales a su utilización clínica, por ello, la aparición de tolerancia cruzada entre morfina administrada
por vía oral y por vía intratecal puede limitar seriamente las ventajas que este útimo tratamiento ofrece
a los pacientes oncológicos con dolor crónico.
La aparición de tolerancia secundaria a su administración por vía intratecal fue descrita en 1983 por
Caputi (18), si bien otros investigadores (19,20) afirman que los aumentos de dosis necesarios para controlar el dolor reflejan un incremento en el desarrollo
de la enfermedad del paciente, también pueden ser
secundarios a complicaciones de los sistemas de perfusión de morfina empleados (21) o incluso pudieran
estar asociados a la aparición de cuadros de dolor
neuropático en estos pacientes (22).
Existen diferentes teorías en el intento de explicar
el desarrollo de la tolerancia a los opioides. El mecanismo de la “down-regulation” postula la existencia
de una disminución del número de los receptores silentes o una disminución en la capacidad de acoplamiento receptor-efector (23-25).
La idea contraria se expresa en el mecanismo de
“up-regulation”, donde el opioide utilizado crónicamente induciría un aumento de los receptores, haciendo
necesario un aumento del opioide agonista para ocuparlos (26). Finalmente, frente a estas teorías que se basan
en los receptores, hay otras que explican la tolerancia
por mecanismos no ligados a los receptores, incluyendo
el aumento de la síntesis de moléculas que antagonizarían la acción analgésica del opioide. En este sentido se
han descrito algunos polipéptidos específicos (27) o endógenos con otra acción fisiológica (28,29). En todo
caso, los mecanismos íntimos de desarrollo de la tolerancia no están completamente dilucidados (30).
Para poder realizar este trabajo lo idóneo hubiera
sido utilizar el mismo método de tratamiento en ambos grupos, con dosis iguales de morfina en el inicio
de la administración por vía intratecal, pero ello no ha
sido posible puesto que en el Grupo B (al haber estado
en tratamiento previo con morfina oral) las dosis iniciales de morfina intratecal han tenido que ser el doble
de las del Grupo A (sin tratamiento previo con morfina oral) para conseguir un alivio aceptable del dolor.
Los resultados obtenidos desde el punto de vista
clínico confirman que: los pacientse que han sido
41
199
tratados mediante morfina oral previa han necesita do dosis superiores de morfina intratecal que los pa cientes que han llegado al tratamiento mediante
morfina intratecal sin haber consumido morfina oral
p revia: 13,06 mg/día frente a 4,41 mg/día r e s p e c t i v amente como dosis media de morfina intratecal.
Por lo tanto, es fácil aceptar que los pacientes del
Grupo B necesitan una dosis mayor de morfina intratecal diaria para poder conseguir un alivio adecuado
de su dolor con respecto a los pacientes pertenecientes al Grupo A.
En princpio este problema tiene una aparente fácil
s o l u c i ó n : aumentar la dosis diaria de morfina. P e r o
a largo plazo esta medida va a terminar convirtiéndose en un problema más para el paciente, pues va a desarrollar mayor número de efectos secundarios, va a
necesitar un mayor número de visitas domiciliarias
por la taquifilaxia que desarrollan y pueden surg i r
problemas a la hora del rellenado adecuado del depósito del sistema de perfusión externo.
Además, con el aumento de la dosis diaria de morfina
intratecal se va a producir una disminución en la eficacia
clínica de la técnica. Por lo tanto, la tolerancia y la ta quifilaxia van a representar un serio problema clínico,
con el agravante de la no existencia, hoy en día, de métodos de eficacia superior para obtener analgesia. Por ello,
es muy importante, desde el punto de vista clínico, programar en todo paciente oncológico aquejado de dolor
crónico qué vía de administración de morfina va a resultar más efectiva durante el mayor tiempo posible, ya que
la aparición de tolerancia a morfina administrada por una
determinada vía es una de las causas que pueden explicar
el fracaso de un determinado tratamiento. Este trabajo
intenta demostrar la importancia de la aparición de tolerancia a morfina administrada por vía intratecal frente a
los que tratan de minimizar este problema y es que esta
situación es más habitual de lo que parece pues los pacientes diagnosticados de cáncer tienen, cada vez, mayores expectativas de vida debidas, sobre todo, al avance
de los tratamientos antitumorales que van a impedir una
rápida progresión de la enfermedad. Esto va a tener una
gran influencia también en el tiempo de duración de los
tratamientos antiálgicos, que van a ser de mayor duración y que va a originar un mayor uso de los analgésicos
opiáceos, con la consiguiente aparición de ineficacia a
ellos y la necesidad de administrar morfina por vía intratecal si queremos conseguir un alivio del dolor.
Los resultados obtenidos en este estudio nos confirman la conveniencia de no sobrepasar los 200
mg/día de morfina oral, pues a partir de esa dosis de
morfina es más difícil conseguir un control del dolor
cuando cambiamos la administración de morfina a la
vía intratecal, por ello es conveniente el llevar a cabo
200
M.J. RODRÍGUEZ
una planificación del tratamiento a realizar en todo
paciente oncológico que presenta dolor crónico siguiendo en todo momento la Escalera Analgésica preconizada por la Organización Mundial de la Salud.
Consideraciones clínicas part i c u l a res de los
grupos estudiados
Los resultados obtenidos comparando los dos grupos
hasta alcanzar el primer control clínico del dolor muestran diferencias significativas, por lo que: Las diferencias existentes si son significativas cuando comparamos los parámetros siguientes: los pacientes del Grupo
B (tratado previamente con morfina oral) necesitan una
dosis inicial de morfina que es doble de la dosis inicial
del Grupo A, también es superior la dosis de morfina
intratecal necesaria para conseguir el primer control del
dolor (11,76 mg/día), siendo dicha dosis de morfina
cuatro veces superior a la del Grupo A, el tiempo necesario para alcanzar dicho primer control también es superior en el Grupo B (19,54 días), el número de ajustes
(2,04 ajustes) de dosis necesario para alcanzar el primer
control es también cuatro veces superior al número de
ajustes del Grupo A y la dosis total de morfina con la
que se alcanza el primer control del dolor es considerablemente mayor (180,72 mg) en el Grupo B que en el
Grupo A, en concreto es cuatro veces superior.
Estos datos los podemos interpretar como que el tratamiento previo mediante morfina oral va a condicionar la aparición de una cierta tolerancia al tratamiento
inmediato posterior mediante morfina intratecal.
La comparación de ambos grupos una vez alcanzado
el primer control del dolor sería un punto basal de partida similar para poder estudiar cómo se ha desarrollado
la tolerancia en ambos grupos: una vez alcanzado el primer control del dolor los resultados obtenidos muestran
que no hay diferencias significativas entre la duración
del primero, segundo y tercer control en semanas y en el
número de ajustes de dosis que han sido necesarias tras
el primer control del dolor, mientras que si hay diferencia (p<0,05) comparando los valores de la dosis conla
que se alcanzan los controles segundo y tercero de los
dos grupos lo que pone de manifiesto que una vez que
se ha conseguido alcanzar el nivel del primer control, la
duración de los siguientes controles son similares, lo
que parece indicar que no se dan diferencias en tiempo
para desarrollar la tolerancia. Evidentemente, el Grupo
B que estuvo sometido a tratamiento previo con morfina
oral, necesitó dosis más elevadas de morfina intratecal
para alcanzar los controles segundo y tercero.
Esto vendría a indicar que la tolerancia no depende de las dosis de morfina que estamos administran-
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 5, N.º 3, Mayo-Junio 1998
do, sino del tiempo que el paciente lleve en tratamiento. Esto se puede apoyar además en que el número de descontroles o pérdidas de eficacia, es similar en los dos grupos.
El Indice de Tolerancia. Uno señala el número de
veces que se ha incrementado la dosis con la cual se
alcanzó el primer control del dolor durante todo el tratamiento y los resultados no muestran diferencias significativas entre los índices de ambos grupos (2,76 y
2,18 veces respectivamente). Este Indice de Tolerancia valora el número de veces que se ha tenido que incrementar la dosis con la que se ha obtenido el primer
control del dolor durante todo el seguimiento partiendo de un punto igual para los dos grupos, nos indica
que los incrementos de dosis una vez alcanzado el primer control son proporcionalmente semejantes, sugiriendo que no existen diferencias en el desarrollo de la
tolerancia de los dos Grupos en estudio una vez que
hemos conseguido controlar el dolor inicial.
El Indice de Tolerancia Dos nos indica cuál ha sido
el número de veces que ha sido necesario incrementar
la dosis del primer control en cada una de las semanas
que el paciente ha permanecido en tratamiento, es decir, este Indice es similar al primero, pero está relacionado con la duración media de los descontroles. La no
existencia de diferencias significativas entre ambos
Grupos (0,50 y 0,84 respectivamente) nos indica que
el número de controles necesarios una vez obtenido el
primer control es similar en los dos Grupos.
El Indice de Tolerancia Tre s hace referencia a la
tolerancia previa que existe hasta que se alcanza el
primer control. Nos viene a indicar el número de veces que ha sido necesario aumentar la dosis inicial de
morfina para obtener el primer control del dolor. La
existencia de diferencias significativas entre ambos
Grupos confirma la existencia de una mayor tolerancia en el Grupo B (tratado previamente mediante
morfina oral), pero solo hasta alcanzar el primer control. Es decir, que aquellos pacientes uqe han sido
previamente tratados con morfina oral van a presentar
una “tolerancia cruzada” a la morfina administrada
por vía intratecal. Por ello, se observan diferencias
significativas entre ambos Grupos pero solo hasta que
se alcanza el primer control del dolor. Una vez alcanzado este primer control, la tolerancia entre ambos
Grupos se desarrolla de una forma paralela (con la
única salvedad de la necesidad de mayor dosis de
morfina en el Grupo B), ya que tanto los incrementos
de dosis como el número de ajustes de dosis necesarios, son similares en ambos grupos de pacientes.
La utilización práctica de estos Indices de Tolerancia es relativamente fácil y nos va a servir para poder
v a l o r a r, en un momento determinado, cual es el grado
42
A PARICIÓN Y DESARROLLO DE TO L E R A N C I A
A L A M O R F I N A INTRATECAL EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
de tolerancia desarrollada por un paciente desde el
inicio del tratamiento con morfina (tanto oral como
intratecal) y así determinar cuando es necesario llevar
a cabo un tratamiento adecuado de ella.
En conclusión, los resultados obtenidos confirman
la conveniencia de no sobrepasar los 200 mg/día de
morfina oral ya que en estos casos es más difícil conseguir el control del dolor por vía intratecal, asimismo,
la utilización práctica de los índices de tolerancia sirven para valorar en un momento determinado el grado
de tolerancia desarrollado por el paciente y así poder
planificar el tratamiento con opiáceos del mismo.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
C o rre s p o n d e n c i a .
M. J. Rodríguez López
Ramos Carrión, 26, 1.º A
29016 Málaga
19.
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