Diagnóstico y estadiaje de la endometriosis
Anuncio
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN DE LA ENDOMETRIOSIS Jorge FERNÁNDEZ PARRA, María Dolores RUÍZ LEÓN, Antonio J RODRÍGUEZ OLIVER La endometriosis es definida como la presencia de tejido histológicamente similar al endometrio en localizaciones fuera del útero, que induce una reacción inflamatoria crónica. La prevalencia de la enfermedad es de 8-10% de las mujeres en edad reproductiva, 5-10% en mujeres con dolor pélvico crónico y 20-40% en mujeres estériles 1 . La endometriosis es una enfermedad crónica que se encuentra infradiagnosticada, por la gran variabilidad de sus síntomas y por la dificultad del diagnóstico con las pruebas de imagen, pero la presencia de dolor pélvico crónico en una mujer en edad reproductiva debe de aumentar nuestra sospecha clínica. No obstante, es frecuente el retraso diagnóstico de la enfermedad entre 8 a 10 años desde la aparición de los primeros síntomas hasta el diagnóstico de certeza 2 . El diagnóstico certero de endometriosis es difícil en la práctica general; la técnica “gold standard” para el diagnóstico de la enfermedad pélvica endometriósica es el diagnóstico por laparoscopia y el análisis histopatológico de las lesiones. CLÍNICA Y EXPLORACIÓN FÍSICA La definición tradicional de la endometriosis requiere la demostración histológica de glándulas y estroma endometriales ectópico, pero esta definición es extremadamente rígida teniendo en cuenta el aspecto tan variable de las lesiones endometriósicas que reconocemos. Establecer el diagnóstico de endometriosis basándose en los síntomas solamente puede ser dificultoso, porque la presentación puede ser muy variable y hay una considerable superposición de síntomas con otras afecciones tales como el síndrome de colon irritable y enfermedad pélvica inflamatoria. Actualización Obstetricia y Ginecología 2008 Uno de los síntomas de la endometriosis más frecuente es la presencia de dolor pélvico crónico (DPC) junto con la dismenorrea 3 . Generalmente comienza antes del inicio del flujo menstrual y suele persistir durante toda la menstruación incluso posterior a esta. El dolor es habitualmente difuso, se localiza en la profundidad de la pelvis, es un dolor sordo y puede acompañarse de presión rectal, nauseas y diarrea episódica. Pero el dolor pélvico crónico es uno de los síntomas más comunes de consulta ginecológica y no siempre es debido a esta patología 4 . Una de cada 10 consultas ginecológicas son debidas a este síntoma, con un importante impacto socioeconómico ya que 16% de mujeres que consultan por este síntoma refiere que le limita su actividad laboral, en un 16% limita su actividad sexual, 15.8% toma medicación de forma continuada por este motivo y 3.9% pierden al menos 1 día al mes 2 por este motivo . Aunque este síntoma es frecuente en la endometriosis, también es un síntoma característico de otras patologías de origen ginecológico y de origen no ginecológico, con las que inicialmente debemos de plantearnos el diagnóstico diferencial. Algunas 4 de las patologías a tener en cuenta las resumimos en la siguiente tabla : CAUSAS COMUNES DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO GINECOLÓGICAS UROLÓGICAS GASTROINTESTINALES MUSCULO ESQUELÉTICAS PSICOLÓGICAS Endometriosis Salpingitis Adenomiosis Adherencias pélvicas Infecciones crónicas pélvicas Congestión pélvica Quistes de ovario Miomas Síndrome de colon irritable Apendicitis crónica Estreñimiento Inflamación intestinal Depresión Trastornos del sueño Stress psicológico Abuso de sustancias tóxica Maltrato físico y/o abuso sexual Cistitis intersticial Síndrome uretral Infecciones crónicas del tracto urinario Litiasis vesicales Hernia o enfermedad discal. Síndrome de atrapamiento nervioso Mialgia o espasmos de suelo pélvico Dolor miofascial Es bien conocida la relación a veces paradójica entre el grado y la intensidad del dolor y el estadio y la localización de la endometriosis; las mujeres con enfermedad avanzada pueden tener molestias escasas o nulas, mientras que las que presentan enfermedad mínima o leve pueden tener un dolor incapacitante. La intensidad del dolor en las mujeres con endometriosis infiltrante profunda guarda relación estrecha con la profundidad y el volumen de la infiltración 5 . La dispareunia asociada a la endometriosis suele ser de inicio reciente, más intenso con la penetración justo antes de la menstruación y relacionado principalmente 2 Reproducción con la enfermedad que afecta a fondo de saco vaginal y el tabique recto vaginal. La aparición de este síntoma suele estar relacionado con la enfermedad que afecta al tabique rectovaginal. La endometriosis extra pélvica puede cursar con una amplia variedad de síntomas cíclicos que reflejan los órganos afectados: Cicatrices 35 abdominales, aparato digestivo y urinario, diafragma, pleura y nervios periféricos , . En general, podemos afirmar que la endometriosis presenta un amplio espectro de sintomatología que depende de la edad de aparición de los síntomas, la extensión anatómica de la enfermedad, la presencia o no de infertilidad, la respuesta al tratamiento, la probabilidad de recurrencia y la cronicidad de la enfermedad. Incluso un pequeño porcentaje de pacientes con la enfermedad son asintomáticas. De hecho, la gran variabilidad de la enfermedad es en parte responsable del retraso diagnóstico que a menudo tiene lugar. Tristemente, este retraso diagnóstico ocurre todavía en mujeres que presentan síntomas clásicos como la dismenorrea o el dolor pélvico crónico. La mayoría de las mujeres que presentan alguna forma de dolor pélvico asociado a la endometriosis, refieren también trastornos en el sangrado, síntomas intestinales (con frecuencia diagnosticadas de síndrome de intestino irritable), distensión abdominal, síntomas urinarios cíclicos, fatiga extrema cíclica y ocasionalmente síntomas inusuales. Los síntomas clínicos asociados a la enfermedad endometriósica se resumen en la siguiente tabla 6 : SINTOMAS DE LA ENDOMETRIOSIS - Dispareunia profunda con perdida secundaria de la lívido o vaginismo Dismenorrea y dolor lumbar intenso con la menstruación, Spotting premenstrual, hipermenorrea, sangrado intermenstrual y menorragias. Intensa fatiga justo antes y durante la menstruación Dolor con los movimientos intestinales, tenesmo rectal e incluso sangrado rectal durante la menstruación. Diarrea perimenstrual y/o estreñimiento junto con dolor abdominal, a menudo diagnosticado de síndrome de colon irritable. Molestias abdominales generalizadas; de aparición imprevisible, irregular, repentina y el dolor agudo o apagado durante la fase periovulatoria o menstrual. Urgencia miccional o disuria, más raramente hematuria. Otras alteraciones cíclicas de presentación más rara, como la hemoptisis. Infertilidad. La exploración física de los genitales externos es normal. En ocasiones, la exploración con espéculo puede revelar implantes típicos de color azul o lesiones proliferativas rojas que sangran con el contacto, habitualmente en el fondo de saco 3 Actualización Obstetricia y Ginecología 2008 posterior y en los ligamentos uterosacros, facilitando el diagnóstico de la endometriosis 4 (Nivel de Recomendación C) . Aunque la enfermedad en las mujeres con endometriosis infiltrante profunda que afecta al tabique recto vaginal suele ser palpable, es visible con mucha menos frecuencia y en muchos casos no hay hallazgos de interés. El útero a menudo esta retrodesviado y puede mostrar disminución de la movilidad o fijación. Las mujeres con endometriomas ováricos pueden tener una masa fijada en los anejos. El dolor focal con la palpación y la movilidad de los ligamentos útero sacros indican con claridad la enfermedad y con frecuencia son el único signo físico. La exploración física tiene su máxima sensibilidad cuando se efectúa durante la menstruación, pero incluso entonces una exploración normal no excluye del diagnóstico de endometriosis (Nivel de Recomendación C). En conjunto, comparada con el diagnóstico quirúrgico de la endometriosis, que es el método de referencia, la clínica y la exploración física tienen una sensibilidad, especificidad y un valor predictivo positivo relativamente bajos. MARCADORES BIOLÓGICOS. El Ca 125 es un antígeno de la superficie celular expresado por derivados del epitelio celómico (que incluye el endometrio) que está considerado como un marcador útil para la vigilancia de las mujeres con cáncer de ovario epitelial. Los valores del Ca 125 a menudo están elevados en las mujeres con endometriosis avanzadas, pero también pueden observarse cifras elevadas al principio del embarazo, durante la menstruación normal y en mujeres con inflamación pélvica o leiomiomas. Las concentraciones séricas del Ca 125 varían ligeramente a lo largo del ciclo menstrual; en general, las concentraciones son máximas durante la fase menstrual y mínimas en mitad de la fase folicular y periovulatoria. No obstante, estudios de la sensibilidad y la reproductibilidad del análisis en función del ciclo, han proporcionado resultados contradictorios y no hay un momento idóneo para la realización de la prueba. Los niveles de Ca 125 pueden elevarse en la endometriosis. Sin embargo, comparado con la laparoscopia, su medición no tiene valor como método diagnóstico (Nivel de Recomendación A). 4 Reproducción Las concentraciones séricas de Ca 125 también pueden ser útiles para diferenciar los endometriomas ováricos de otros quistes ováricos. También se ha usado para controlar la respuesta al tratamiento, una elevación postquirúrgica persistente del Ca 125 sérico predice un pronóstico relativamente desfavorable, pero en general los valores no son un factor de predicción fiable 7 . El Ca 125 es el marcador biológico de endometriosis más conocido, pero son muchos otros los que se estudian, tanto en sangre, líquido peritoneal y en tejido endometrial: Citoquinas, Ac Antiendometrio, expresión de P450 Aromatasa, Factor de Necrosis Tumoral, Factores de Crecimiento Vascular, IL-6… Pero ninguno de ellos ha demostrado mayor rendimiento diagnóstico que el Ca 125 8 . PRUEBAS DE IMAGEN Como hemos descrito hasta ahora, la clínica y la exploración física nos pueden orientar hacia el diagnóstico de endometriosis, pero las técnicas de imagen son fundamentales para evaluar la localización y extensión de la enfermedad, y por tanto, estadificar la enfermedad. 1.- Ecografía Transvaginal: La ecografía transvaginal es útil para identificar la enfermedad endometriósica ovárica, pero no puede visualizar adherencias pélvicas ni focos de enfermedad peritoneales. No obstante, es la primera técnica de imagen a realizar debido a su fácil reproductibilidad y accesibilidad; y puede desarrollar un papel en el diagnóstico de la 4 enfermedad que afecta a la vejiga y/o recto (Nivel de Recomendación A) . Si la ecografía es realizada por un experto y se utiliza una sistemática analizando todos los órganos y espacios anatómicos que pueden estar afectados, la sensibilidad de la prueba aumenta 9 . El análisis ecográfico del útero y ovarios se realiza de forma rutinaria; pero en estos casos es fundamental prestar especial atención a los órganos vecinos. Para ello colocamos la sonda en el fondo de saco posterior de la vagina, y muy lentamente realizamos un barrido ecográfico por toda la cara posterior, visualizando el espacio subperitoneal posterior, los ligamentos uterosacros, el saco posterior de vagina, la pared del recto y el tabique rectovaginal. Después, se examina la parte anterior, del mismo modo se posiciona el transducer en el fondo de saco anterior de la vagina para examinar el septo vesicouterino y la vejiga. 5 Actualización Obstetricia y Ginecología 2008 Los endometriomas pueden presentar características ecográficas variables, pero normalmente como estructuras quísticas con ecos internos difusos de baja intensidad ecográfica, sin características de malignidad, y en muchas ocasiones pueden presentar tabiques internos o paredes nodulares engrosadas. En todas las pacientes, con el hallazgo ecográfico de endometrioma, debe de realizarse una revisión sistemática por la relación existente con la endometriosis pélvica profunda. El 77% de los endometriomas pueden tener afectación intestinal frente al 21% de las endometriosis sin quistes ováricos. El diagnóstico ecográfico de endometriosis pélvica profunda está basado en la presencia de criterios morfológicos en determinadas localizaciones anatómicas. Estos criterios morfológicos incluyen la presencia de imágenes lineales engrosadas hipoecogénicas o nódulos de similares características, con o sin contornos regulares. Se considera que los ligamentos uterosacros están afectados cuando son visibles formaciones nodulares o imágenes lineales engrosadas hipoecogénicas, con bordes más o menos regulares. Cuando los ligamentos uterosacros son visibles, estas estructuras pueden ser más fácilmente medibles en su parte más proximal, cerca de la inserción del cérvix. La afectación de la vagina se sospecha cuando en el fondo de saco posterior existe un engrosamiento, con o sin formaciones quísticas con áreas anecoicas. Estas áreas quísticas se distinguen de los quistes de Naboth pues estos se encuentran localizados en el espesor del cérvix, mientras que los implantes endometriósicos se encuentran en la parte posterior. La afectación de sigma y/o recto es sospechada cuando se detecta una masa hipoecogénica irregular, con o sin focos hiperecogénicos, que penetra en la pared intestinal. En este caso, el aspecto hipoecogénico normal de la muscular del intestino es reemplazado por tejido anormal. Cuando está afectado el tabique rectovaginal, aparece una formación nodular bajo el plano horizontal que atraviesa el borde inferior del labio posterior del cérvix (bajo el peritoneo) La afectación de la vejiga debe de ser sospechada cuando nódulos o lesiones quísticas hipoecogénicas se encuentren en el espesor de la pared vesical. La presencia de estas imágenes nodulares es más frecuente en la plica vesicouterina que en el espesor de la pared vesical. La ecografía es una técnica adecuada para el diagnóstico de la endometriosis, obviamente se encuentra muy limitada en el caso de pequeños implantes endometriósicos, presenta una sensibilidad diagnóstica de 75% - 93%. Comparado 6 Reproducción con la laparoscopia, la ecografía no presenta valor para el diagnóstico de la endometriosis peritoneal, pero es un instrumento muy útil para detectar y excluir el diagnóstico de un endometrioma de ovario y puede tener un papel en el diagnóstico de la enfermedad endometriósica profunda (Nivel de recomendación A). 2.- Ecografía Rectal Para aumentar la sensibilidad de la prueba esta se debe de realizar tras vaciamiento intestinal con enema. El transducer es colocado en el sigma y lentamente se irá retirando la sonda hasta el margen externo anal, para aumentar rentabilidad de la prueba esta se debe de realizar con y sin agua en la cavidad intestinal. La endometriosis profunda es definida por la presencia de nódulos hipoecogénicos con o sin contorno regular. En condiciones normales, la muscularis intestinal es hipoecogénica, mientras que se distingue de la mucosa y de la submucosa por que estas son hiperecogénica; la presencia de nódulos hipoecogénicos sugerentes de endometriosis nos informará sobre la profundidad de la enfermedad. Del mismo modo, nos ayudará a determinar la longitud de la extensión de los implantes, y la relación de estos con el margen anal, dato fundamental para plantear cirugía. La limitación de la ecografía rectal en el diagnóstico de la endometriosis profunda es conocida. Los ligamentos uterosacros en condiciones normales no son visibles, para detectarlos por ecografía rectal es necesario que se encuentren aumentados de tamaño, teniendo una sensibilidad de 70.6% - 80% 10 . 3.- Resonancia Magnética Las imágenes de RM, en el diagnóstico de la enfermedad endometriósica, son especialmente útiles para determinar la extensión y todas las posibles localizaciones de la enfermedad pero aporta poca información sobre la profundidad de la lesión, presentando una sensibilidad del 90.2% y una especificidad del 91.3% 11 . Al igual que la ecografía transvaginal, la resonancia magnética (RM) puede ser útil para detectar endometriomas ováricos y diferenciarlos de otras masas ováricas quísticas, pero no pueden visualizar con fiabilidad pequeñas lesiones peritoneales. Para las lesiones peritoneales, la RM es superior a la ecografía transvaginal pero continua identificando solo un 30-40% de las lesiones observadas en la intervención. La ventaja principal de la RM sobre la ecografía es su capacidad de distinguir con 7 Actualización Obstetricia y Ginecología 2008 mayor fiabilidad de hemorragia aguda y productos sanguíneos degenerados. Los endometriomas suelen mostrar una elevada señal relativamente homogénea en las imágenes ponderadas en T1 y una señal hipointensa en T2, mientras que la hemorragia aguda habitualmente tiene baja intensidad en T1 y T2. El contraste no ofrece valor diagnóstico adicional. La RM también se puede utilizar para facilitar el diagnóstico de la enfermedad rectovaginal y programar de forma más adecuada la vía de acceso quirúrgico y el tipo de cirugía,. Comparado con la laparoscopia, la resonancia magnética presenta un valor limitado como un instrumento diagnóstico para la endometriosis (Nivel de Recomendación A). LAPAROSCOPIA La endometriosis es definida por los patólogos como el crecimiento de elementos glandulares y estromales de endometrio fuera del útero. Podría pensarse que el diagnóstico definitivo de la endometriosis sería sólo histológico, y la laparoscopia sería el medio para obtener la biopsia. La European Society for Human Reproduction and Embriology (ESHRE) considera el diagnóstico visual laparoscópico el gold standard (nivel 3; grado de 4 recomendación C) . La correlación entre histología y visión laparoscópica no es alta confirmando sólo el 54% de las lesiones consideradas por el cirujano como endometriosis 12 . El acierto es mayor en las lesiones clásicas que en las atípicas, por lo que es importante entrenar al cirujano en determinar estas lesiones. En 1986 Jansen y Russell observaron que lesiones no pigmentadas eran endometriosis en el estudio histológico. Con el conocimiento de estas lesiones el diagnóstico de endometriosis aumentaba del 15% al 65% 13 . Las características de las lesiones dependen de la evolución del proceso. En un principio puede observarse un cambio de color por depósito de hemosiderina. Cuando la reacción inflamatoria cubre la zona escarificada, el implante se convierte en las lesiones típicas negras o azuladas. En ocasiones la ausencia de vascularización las convierte en zonas blanquecinas y la encapsulación del implante provoca 8 Reproducción adherencias. Las típicas lesiones negras son retención de pigmentos sanguíneos y de tejido sangrante. Las lesiones que Jansen y Russell describieron son: - Rojas: son consideradas las lesiones más activas. A su vez pueden clasificarse en: Lesiones rojas en llamarada: afectan con más frecuencia al ligamento redondo y a los uterosacros. Excrescencias glandulares, que realmente son glándulas endometriales. Adherencias infraováricas. Son causadas por una reacción inflamatoria inducida por las lesiones activas. - Lesiones sutiles. Algunas lesiones sutiles son sólo vistas por laparoscopia. Podemos describir: Lesiones blancas engrosadas que parecen cicatrices o parches, frecuentemente delgadas y a veces elevadas. Lesiones café con leche, que son amarillo-marronaceas. Defectos circulares peritoneales. Areas petequiales o hipervascularizadas. La falta de correlación casi en la mitad de las lesiones de la endometriosis puede estar influida por el diagnóstico previo de la mujer. Si se realiza una laparoscopia en una paciente con dolor pélvico crónico, el cirujano está condicionado y hará más diagnósticos de endometriosis. El problema radica en el diagnóstico de la endometriosis leve o moderada, ya que la presencia de un endometrioma no induce al error. En un estudio sobre la variabilidad interobservador 14 , fueron descritas hasta nueve lesiones endometriósicas cuando la histología sólo confirmó dos. El 31% de los laparoscopistas que vieron el video apreciaron tres lesiones. En otro caso con cinco lesiones demostradas histológicamente fueron descritas hasta 15 lesiones, aunque un 18% de los especialistas describieron cuatro lesiones. Lo más llamativo de esta interesante publicación fue que en un video de una paciente sin endometriosis un 47% de los ginecólogos identificaron una o más lesiones. Además la laparoscopia es útil para clasificar la endometriosis, que aún sabiendo que es subjetiva y tiene una pobre correlación con el dolor, tiene mayor valor 9 Actualización Obstetricia y Ginecología 2008 en el pronóstico y manejo de la esterilidad (nivel evidencia 3; grado recomendación C). Es necesario describir al detalle el tipo de lesiones, la localización y la extensión de las mismas en la hoja operatoria, considerando que la grabación en DVD sería el método ideal. CLASIFICACIÓN DE LA ENDOMETRIOSIS En el año 1985 la American Fertility Society (AFS) publicó un sistema de clasificación de la endometriosis basado en la valoración intraoperatoria de la extensión peritoneal y ovárica, las adherencias tubáricas y ováricas y el grado de obliteración del Douglas. Esta clasificación diferenciaba las lesiones superficiales y las profundas, así como la laxitud de las mismas. A cada tipo de lesión se asignaba un score y la suma de ellos clasificaba a la endometriosis en diferentes estadios. La AFS se convierte en 1995 en la American Society of Reproductive Medicine y un año después modifica la clasificación 15 , incluyendo las características morfológicas (rojo, blanco o negro) de las lesiones ováricas o peritoneales y su respectiva proporción. La clasificación de la ASRM ha sido ampliamente cuestionada pero sigue siendo utilizada. Las limitaciones que tiene esta clasificación son: 1.- Arbitrariedad del sistema de puntuación, debido a: - La puntuación asignada no refleja el peso de cada una. Por ejemplo un endometrioma de 4 cms tiene una puntuación de 20, mientras que una lesión peritoneal profunda de tres cms es puntuada como 4. - También son arbitrarios los límites de los estadios. 2.- La observación del cirujano contribuye a la dificultad del diagnóstico. Como anteriormente expusimos el diagnóstico de algunas lesiones endometriósicas son difíciles. 3.- Es poco reproducible. La variabilidad interobservador es tan grande que puede clasificar correctamente al 22% de las mujeres con endometriosis mínima y sólo al 13% de las endometriosis moderadas. No obstante, las limitaciones están sobre todo relacionadas con la falta de 5 utilidad clínica. No hay una correlación entre el estadio y la intensidad del dolor , entre 10 Reproducción otras cosas porque hay muchos factores que pueden condicionar el dolor pélvico crónico y porque no se conoce con exactitud el mecanismo del dolor en la endometriosis. ENDOMETRIOSIS PROFUNDA La definición de endometriosis profunda es poco precisa, ya que si bien incluye a las lesiones retroperitoneales (sitios infrecuentes), incluimos las lesiones que afectan al intestino, a los uréteres, a la vejiga y al tabique rectovaginal. La endometriosis profunda está relacionada con dolor intenso que afecta a la calidad de vida y que presenta dificultad en el abordaje quirúrgico. Las endometriosis profunda tiene distinto abordaje diagnóstico dependiendo de la localización: 1.- Endometriosis del fondo de saco anterior. La endometriosis del detrusor de la vejiga puede diagnosticarse mediante: - Ecografía con vejiga llena: vegetación hiperecoica en cara posterior de vejiga. - Cistoscopia y biopsia de la lesión excrescente. - Pielografía intravenosa: defecto de replección. - RMN y TAC: no aportan nada sobre la ecografía. - Laparoscopia: útero fijo con síndrome adherencial que puede atrapar incluso a los ligamentos redondos. 2.- Endometriosis recto-vaginal. El diagnóstico de la endometriosis profunda se basa en la clínica, el examen clínico y pruebas de imagen. Sin embargo la dificultad de su diagnóstico ha planteado problemas y se aconseja utilizar varias pruebas 9 diagnósticas . - Exploración física: nódulos en los ligamentos útero-sacros. - Ecografía transvaginal. Ante la sospecha de endometriosis profunda la paciente debe tener una preparación intestinal previa (enema una hora antes). Hay que evaluar el útero, los ovarios y la superficie peritoneal del fondo de saco de Douglas, repliegue vesicouterino, el intestino, el área retrocervical y el septo rectovaginal. Ante un engrosamiento de tejidos, formaciones nodulares o 11 Actualización Obstetricia y Ginecología 2008 sombras irregulares, o masas hipoecoicas (en ocasiones hiperecoicas) sospecharemos una endometriosis retrocervical. Si detectamos una lesión larga, nodular, predominantemente sólida, hipoecogénica, adherida a la pared intestino sospecharemos una endometriosis intestinal. - RMN: La endometriosis retrocervical presenta ligamentos uterosacros irregulares y engrosados o cuando hay nódulos retráctiles con baja señal en T1 y T2. La afectación intestinal presenta nódulos que afectan la pared intestinal con una fuerte hiposeñal en T2. - Ecografía transrectal. Realizada tras un enema e instilación de agua en el recto, detecta endometriosis profunda cuando hay nódulos hipoecoicos. - Colonoscopia virtual 16 . La técnica está basada en la colonografía con TAC y ha sido modificada para concentrarse en la pelvis. Tras una preparación intestinal la paciente se introduce un tampón en la vagina. El radiólogo inserta una sonda de Foley del 12 en el recto distal y se distiende con CO2 hasta 25 mm Hg. La paciente es escaneada en supino y prono sin contraste. Hay dos puntos controvertidos en el manejo de la endometriosis profunda: 1.- ¿Cuál es la prueba que tendríamos que utilizar?. Abrao y cols¡Error! Marcador no definido., compara la exploración física, la ecografía vaginal y la RMN, concluyendo que la ecografía transvaginal es la mejor prueba para el diagnóstico de la endometriosis retrocervical y la endometriosis intestinal. 2.- ¿Qué prueba puede planificar mejor el tratamiento quirúrgico?. Uno de los problemas que se enfrenta el cirujano es decidir si realiza una resección intestinal o la extirpación del nódulo. Un diagnóstico prequirúrgico es necesario para su correcto tratamiento. La endometriosis profunda ha sido clasificada por varios autores, aunque la mayoría han coincido en realizar una clasificación anatómica. No hay acuerdo y es conveniente describir si las lesiones son del saco anterior y vejiga, del saco posterior: ligamentos útero-sacros, lesiones vaginales, lesiones intestinales (con o sin afectación vaginal). 12 Reproducción BIBLIOGRAFÍA Fraser IS. Recognising, understanding and managing endometriosis. Journal Human Reproduction Science. 2008; 2: 56‐64. 1 Pugsley Z, Ballard K. Management of endometriosis in general practice: the pathway to 2 diagnosis. Br J Gen Pract. 2007; 57: 470‐476. Lefebvre G, Pinsonneault O. Primary Dysmenorrhea Consensus Guideline. J Obstet Gynaecol Can. 2005; 169:1117‐1130. 3 Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, D’ Hooghe T, Dunselman G, Greb R et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Hum Reprod. 2005; 10: 2698‐2704. 4 Vercellini P, Fedele L, Aimi G, Pietropaolo G, Consonni D, Crosignani PG. Association between endometriosis stage, lesion type, patient characteristics and severity of pelvic pain symptoms: a multivariate análisis of over 1000 patients. Hum Reprod 2007; 22: 266‐71. 5 Jarrel JF, Vilos GA. Consensus Guidelines for the Management of Chronic Pelvic Pain. J Obstet 6 Gynaecol Can. 2005;164: 781‐801. Kitawaki J, Ishihara H, Koshiba H, Kiyomizu M, Teramoto M, Kitaoka Y, et al. Usefulness and 7 limits of CA‐125 in diagnosis of endometriosis without associated ovarian endometriomas. Hum Reprod. 2005; 7: 1999‐2003. Bedaiwy MA, Falcone T. Laboratory Testing for endometriosis. Clin Chim Acta. 2004; 34:41‐56. 8 Abrao MS, Goncalves MO, Dias JA, Podgaec S, Chamie LP, Blasbalg R. Comparison between clinical examination, transvaginal sonography and magnetic resonance imaging for the diagnosis of deep endometriosis. Hum Reprod. 2007; 12: 3092–3097. 9 Banerjee SK, Ballard KD, Wright JT. Endometriomas as a Marker of Disease Severity. J Minimally Invasive Gynecol. 2008; 5: 538‐540. 10 Bazot M, Daraï E. Sonography and MR imaging for the assessment of deep pelvic endometriosis. J Minimally Invasive Gynecol. 2005; 12: 178‐185. 11 Marchino GK, Gennarelli G, Enria R, Bongioanni F, Lipari G, Massobrio M. Diagnosis of 12 pelvic endometriosis with use of macroscopic versus histologic findings. Fertil Steril 2005; 84: 12‐15. Jansen RPS, Russell P. Non‐pigmented endometriosis: clinical laparoscopic and pathologic 13 definition. Am J Obstet Gynecol 1986; 155:1154‐9. Buchweitz O, Wülfing P, Malik E. Interobserver variability in the diagnosis of minimal and 14 mild endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2005; 122: 213‐7. American Society for Reproductive Medicina. Revised American Society for Reproductive 15 Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertil Steril 1997; 67: 817‐21. Van der Wat J, Kaplan M. Modified virtual colonoscopy: A noninvasive technique for the 16 diagnosis of rectovaginal septum and deep infiltrating pelvis endometriosis. J Minimally Invasive Gynecol 2007; 14:638‐43. 13
