analisis de la situacion de salud

MODULO 3
DESEMPEÑO Y RESULTADOS DEL SISTEMA DE SALUD
Lectura: Análisis de la Situación de Salud1
1.1 ESCENARIO Y PREMISAS PARA LOS ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE SALUD
Vamos a considerar la situación de salud en varios países de la subregión de América Central; Guatemala,
Nicaragua y Costa Rica. América Central es una subregión relativamente pequeña y geográficamente
homogénea. Sin embargo, hay diferencias marcadas en la situación de salud y sus determinantes entre
los países. Dado que los recursos son escasos, si hay que tomar una decisión acerca de dónde invertirlos,
primero: ¿Cómo enfocarías el tema? ¿Qué fuentes de información e indicadores emplearías? Para tener
una idea somera de lo que está sucediendo en América Central, se presenta una tabla (Tabla 1) que
reúne los principales indicadores de los que disponemos para poder comparar la situación de salud de
los países. Los indicadores se agrupan en cuatro grupos, los demográficos, los socioeconómicos, los de
mortalidad y morbilidad y los de recursos y acceso a los servicios de salud. Revisa y compara los datos
sanitarios presentados por país.
A partir de la tabla anterior, es posible señalar que la disponibilidad de recursos, expresada por el
Producto Interno Bruto (PIB) per cápita a nivel nacional, determinante de las condiciones de vida de una
población, muestra diferencias en los tres países. En este aspecto, Costa Rica tiene el PIB más elevado y
también la mayor esperanza de vida al nacer y menor mortalidad infantil cuando se compara con
Guatemala y Nicaragua.
No obstante, otros factores además del ingreso de los países, pueden estar desempeñando un papel
significativo. La forma en que los países se distribuyen los recursos nacionales, expresado en la
proporción de ingresos del 20% más alto y el 20% más bajo (medida de desigualdad) puede desempeñar
un papel fundamental. Al examinar este indicador, incluso con un nivel de rentas más bajo como el de
Nicaragua, los niveles de salud del país, por ejemplo al considerar entre ellos la esperanza de vida al
nacer, son mejores que los observados en Guatemala. Esta situación brinda una idea de las complejas
relaciones entre la salud y sus determinantes socioeconómicos y ofrece elementos a los encargados de
tomar decisiones sobre los determinantes de la situación de salud de un país y a partir de ello realizar la
formulación de políticas y la planificación y programación de los servicios de salud.
Podemos también analizar el comportamiento de algunos problemas trazadores de la situación de salud
de la población como lo son la malaria y la tuberculosis. ¿Cuál de los tres países tiene un mayor riesgo de
enfermar por malaria o por tuberculosis? Es importante considerar que cuando preguntamos por riesgo
no nos estamos refiriendo sólo al número de casos que se presentan por estas enfermedades sino a la
relación entre ese número de casos y la población que está expuesta a desarrollarlo. Ese indicador que
nos muestra esa relación es una proporción y es una de las formas en las que en epidemiología
estimamos el riesgo de enfermedad en una población.
Este documento del Curso Virtual FESP, se basa en la versión en inglés del curso FESP (OPS/Instituto del Banco Mundial), fue
traducido por la ENSP de Cuba y adaptado por la Dra. Patricia Arbeláez de la FNSP de la Universidad de Antioquia.
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Tabla 1. Indicadores de la situación de salud en tres países seleccionados
Indicadores Demográficos
Población
Proporción de población urbana (urban)
Tasa de fertilidad total (niños/Mujeres)
Esperanza de vida al nacer
Indicadores socioeconómicos
Tasa de alfabetismo 15 años y + en 2007
Renta Nacional Bruta (RNB) per capita, US$
internacionaleslor corriente a 2006
Tasa de crecimiento anual del PIB 2005/06
Relación de ingresos del 20% máximo y 20 %
Mínimo (2000 / 05)
Indicadores de mortalidad
Tasa de mortalidad infantil, reportada (
menores de un año)
Tasa de mortalidad en menores de 5 años
(edad inferior a los 5 años) 2006
Tasa de mortalidad materna reportada
(mujeres)
Indicadores de morbilidad
Incidencia anual de la malaria (IPA 2007)
Numero anual de casos de tuberculosis
registrados (2006)
Indicadores de recursos, acceso y cobertura
Proporción de la población con acceso a los
servicios de agua potable (2006)
Proporción de la población vacunada contra
la poliomielitis (menores de 1 año)
Proporción de la población vacunada contra
la difteria, la pertussis y el tétano (menores
de un año)
Proporción de la población vacunada contra
la tuberculosis
Proporción de partos atendidos por personal
calificado
Relación de médicos por cada 10,000
habitantes
Gasto anual en la esfera de la salud a nivel
nacional como una proporción del PIB
PUBLICO EN 2004
Gasto anual en la esfera de la salud a nivel
nacional como una proporción del PIB
PRIVADO EN 2004
Guatemala
13686
48,5
4,1
70,5
Nicaragua
5676
56,8
2,7
73,2
Costa Rica
4534
63,3
2,1
78,9
73,2
80,5
95,9
2590
930
4980
4,5
3,7
8,2
13,9
8,8 c
13
na
33
10
41
36
12
148,8 (2005)
90,4 (2006)
N/A (defunciones
14 en 2007)
36,8
8,1 (2005)
7,8
27,8
36,1
11,1
75 (2002)
79
98
93
100
89
93
100
89
97
100
91
31,4
80,2
94,3
9,7
16,4
20
2,2
3,5 (2006)
4,8 (2005)
4,8
4,1 (2006)
3,2 (Salud)
c: estimada a partir del gasto
Fuente: OPS, Información de la Salud y Análisis: Situación de Salud en las Américas.
Indicadores Básicos 2008. Washington, D.C., 2008
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Pueden reconocerse algunas premisas para el análisis de la situación de salud:
Los aspectos de contexto que determinan las condiciones de vida y salud de la población;
La forma como se organiza la sociedad y los sistemas de salud para dar respuesta a las
necesidades de salud;
La existencia de diferencias en la distribución de las condiciones de vida y las causas de
enfermedad y muerte;
La posibilidad de identificar la magnitud, el alcance y la gravedad de los problemas de salud en la
población;
La posibilidad de identificar los grupos poblacionales con necesidades sanitarias no satisfechas y
de alto riesgo;
La sugerencia de intervenciones potenciales basadas en el reconocimiento de los factores de
riesgo y;
La evaluación de la efectividad de las intervenciones sustentada en los indicadores
epidemiológicos.
1.2 MARCO PARA EL ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE SALUD
Los Determinantes de la Salud
Los determinantes de la salud son las condiciones que interactuando en diferentes niveles de la
organización social, determinan el nivel de salud de la población. Dahlgren y Whitehead (1991) (4), han
descrito un amplio rango de determinantes de la salud, desde los determinantes proximales como los
relacionados con los individuos hasta los determinantes distales relacionados con la estructura de la
sociedad.
Estos determinantes los describen de una forma jerárquica así:
1. Factores biológicos y de caudal genético
2. Factores individuales y preferencias en estilos de vida
3. Influencias comunitarias y soporte social
4. Acceso a servicios de atención de salud
5. Condiciones de vida y de trabajo
6. Condiciones generales socioeconómicas, culturales y ambientales
Como antecedentes importantes a este abordaje fue la propuesta canadiense de Lalonde y Laframboice
que en la década de los años setenta plantearon los “campos de la salud” que comprenden la biología
humana (herencia genética), el ambiente (físico, sicológico y social), los estilos de vida (trabajo,
recreación, patrones de consumo) y la organización de los servicios de salud (prevención, curación y
rehabilitación) (5):
La categoría de biología humana comprende factores genéticos, propiedades anatómicas y
fisiológicas de los diversos sistemas del cuerpo humano así como aspectos relacionados con los
cambios que ocurren en los humanos a lo largo del ciclo de vida, desde la infancia hasta la vejez.
La categoría medio ambiente implica todos aquellos factores que están fuera del cuerpo humano
y sobre qué individuos tienen un control limitado, como la urbanización, el agua y el
saneamiento, la contaminación.
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La categoría estilo de vida y conducta incluye aquellos factores resultantes de las decisiones
colectivas e individuales que afectan la salud y sobre qué seres humanos tienen cierto nivel de
control como son el tabaquismo, el sedentarismo, el consumo de drogas.
La categoría organización de los servicios de salud encierra el tipo, la cantidad, la calidad, el
orden y las relaciones entre los recursos humanos, financieros y técnicos para la atención a la
salud.
Como se desprende de los componentes antes mencionados, este concepto va más allá del concepto
tradicional que relacionaba la salud con los servicios sanitarios, permitiendo dar una importancia similar
a otros factores. Otra característica esencial es que también relaciona los diferentes determinantes con
cualquier problema de salud, y garantiza que se le tomen en consideración para el control y la
eliminación de ese problema. Un tercer aspecto que debe tomarse en cuenta es que este marco
posibilita una aproximación sistemática a los análisis de situación de salud y establece la importancia de
cada factor dentro de cada categoría particular. A su vez esto es esencial para que los encargados de las
decisiones formulen las políticas correspondientes, planifiquen las intervenciones y los programas y
asignen los recursos para enfrentar el problema de salud.
Esta propuesta definió un marco comprensivo de la situación de salud y orientó de manera innovadora el
análisis de la situación de salud, el cual fue llevado a cabo por el gobierno canadiense en el marco de los
cuarenta indicadores de salud comunitaria, organizados en un modelo de salud que comprendía los
determinantes, el estado de salud tanto subjetivo como objetivo y las consecuencias de los problemas de
salud donde incluyen la discapacidad, la utilización de los servicios de salud y el uso de medicamentos y
que se monitorea permanentemente sirviendo de base no sólo para el proceso de planificación en salud,
sino también para evaluar el impacto en las políticas que desarrollan.
A continuación se presenta una figura (Figura 1) que ayuda a la comprensión de los diferentes
componentes de los determinantes de salud y su relación con el ambiente. Es de anotar que este marco
comprensivo ayuda en la conducción de ASIS que se construyan con base en los determinantes de la
salud.
En el 2005, la Organización Mundial de la Salud (OMS) puso en marcha la Comisión sobre determinantes
sociales de la salud como un órgano de colaboración internacional integrado por: instancias normativas,
investigativas y miembros de la sociedad civil, que combina la política, la actividad académica y la acción
de sensibilización, dentro de un espíritu de justicia social con el fin de recabar datos científicos sobre
posibles medidas e intervenciones a favor de la equidad sanitaria. La comisión combina nueve redes de
conocimiento en las temáticas de globalización, sistemas de salud, ambientes urbanos, condiciones de
empleo, desarrollo de la infancia, exclusión social y equidad de género. Aspectos todos ellos
fundamentales para comprender los determinantes de la situación de salud de cualquier ámbito
geográfico o social.
En el informe presentado por la comisión en el 2008 “Subsanar las desigualdades en una generación”
presenta tres grandes recomendaciones (6): (Ver lectura complementaria de la Unidad 3.2.)
1. Mejorar las condiciones de vida
a. Fundamentos científicos de las intervenciones buscando la equidad desde el principio
b. Entornos salubres para una población sana
c. Prácticas justas en materia de empleo y trabajo digno
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d. Protección social a lo largo de la vida
e. Atención universal de salud
2. Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos
a. Equidad sanitaria en las políticas, sistemas y programas
b. Financiación equitativa
c. Responsabilidad del mercado
d. Equidad de género
e. Emancipación política, integración y posibilidad de expresarse
f. Una gobernanza mundial eficaz
3. Medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones
a. Los determinantes sociales de la salud: seguimiento, investigación y formación
Tomado de: OPS/OMS Situación de Salud de las Américas 2007. PC 622, Capítulo 3
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La Equidad en la Salud
Como indican diversos informes al comienzo del siglo XXI, la situación general de la salud en la mayoría
de los países de América ha mejorado con respecto a décadas pasadas. Este avance es el resultado de
diversos factores sociales, ambientales, culturales y tecnológicos así como de la ampliada cobertura de
los servicios de atención sanitaria y de los programas de salud pública. Sin embargo, los logros de la
salud no han alcanzado todas las zonas, ni todos los grupos poblacionales como se deja ver en las
enormes diferencias o desigualdades existentes en los indicadores del nivel de salud. Hay tres
determinantes principales- pobreza, urbanización y aspectos de la organización de los servicios de saludque parecen explicar estas grandes diferencias. Estos factores pueden actuar de forma aunada para
promover condiciones de vida depauperadas y limitar el acceso a los servicios sociales y de salud. La
identificación del papel de estos factores en poblaciones específicas hará posible que los tomadores de
decisión y gestores de salud definir intervenciones en este campo.
La desigualdad en salud se expresa en la estructura y el nivel del perfil salud-enfermedad
correspondiente a diversos grupos poblacionales. Esto se deriva de la exposición de esos grupos a los
factores de riesgo que se relacionan con condiciones de vida, el control del individuo hacia la exposición
a esos riesgos, el acceso de los individuos a los servicios de salud y las oportunidades que tienen para
participar de las decisiones con respecto a la gestión de estos servicios.
Lograr la equidad en materia de salud, incluyendo la situación de salud y el acceso a la atención médica
es un interés vital y una de las fuerzas principales que guía la salud pública en América. El reducir las
desigualdades en la salud y hacer el objetivo de “Salud para Todos” una realidad a mediano plazo es un
reto de envergadura que requiere un análisis cuidadoso. Esto es especialmente válido cuando los países
de la región han mostrado la distribución de ingresos más inequitativa del mundo. El primer paso hacia la
identificación de las desigualdades en materia de salud y su reducción o eliminación total es reunir la
evidencia acerca de las disparidades en las condiciones de salud locales, dado que el análisis de los
promedios nacionales se ha vuelto insuficiente. Es ésta una de las razones por las que necesitamos
realizar el análisis de la situación de salud.
La equidad en salud ha sido conceptualizada y definida de varias formas ya que sus principios se
desprenden del campo de la filosofía, la ética, la economía, la medicina, la salud pública y de otros. Algo
común en la mayoría de las definiciones de equidad en salud es la idea de que ciertas diferencias en esta
esfera son injustas. El subconjunto de desigualdades en la salud que se consideran injustas constituyen
las inequidades en el sector de la salud (7) Si bien la diferencia entre estos dos términos es reconocida en
la mayor parte de la literatura consultada aquí, muchos autores no siguen una línea consistente en el uso
de la terminología.
El interés fundamental acerca de la justicia trae a colación otra pregunta: ¿cómo evaluar la justicia?
Whitehead (8) sugiere que los criterios de evaluación de cuales son las inequidades injustas deberán
incluir si se deben a una variación biológica inherente, a opciones individuales informadas o a que son
potencialmente evitables. Starfield (9) agrega que las inequidades en salud han de ser potencialmente
remediables y afectan el estado de salud de grupos en forma sistemática. Otros autores como Andersson
y Lyttken 1999 (10), Williams 1997(11) y Lindholm y colegas 1998 (12) trataron de cuantificar el concepto
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de justicia midiendo las preferencias de la sociedad por la equidad en salud. Cada autor encuentra que
las sociedades tienden a valorar la equidad en salud, pero la magnitud de esa valoración depende tanto
de la población entrevistada como de las características del grupo que sufre tales desigualdades. Esto
significa que no hay forma de evaluar el término justeza sin imponer ciertos criterios valorativos. Por esa
razón, se define la equidad como “la ausencia de diferencias sistemáticas y potencialmente remediables
en uno o más aspectos de la salud de poblaciones o subgrupos poblacionales definidos social,
económica, demográfica y geográficamente”. (7).
Equidad en salud: la ausencia de diferencias sistemáticas y potencialmente remediables en uno o más
aspectos de la salud de grupos o subgrupos poblacionales social, económica, demográfica o
geográficamente definidos.
Inequidad en salud: Diferencias sistemáticas y potencialmente remediables en uno o más aspectos de la
salud de grupos o subgrupos poblacionales social, económica, demográfica y geográficamente definidos.
Política y acciones equitativas: Decisiones políticas activas y acciones programáticas dirigidas a reducir o
eliminar las desigualdades en materia de salud.
Investigación sobre equidad: Investigación para dilucidar la génesis y las características de la inequidad
en salud a los efectos de identificar factores que pueden abordarse con decisiones políticas y acciones
programáticas para reducir o eliminar las inequidades.
1.3 CONCEPTO Y PROPÓSITOS DEL ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE SALUD
Análisis de la Situación de Salud (ASIS)
Los ASIS son procesos analíticos-sintéticos que abarcan diversos tipos de análisis. El ASIS hace posible
caracterizar, medir y explicar el perfil salud-enfermedad y las tendencias de una población incluyendo
enfermedades, lesiones y otros problemas de salud y sus factores determinantes, ya sean
responsabilidad del sector de salud o de otros sectores. El ASIS facilita la identificación de necesidades y
prioridades en la salud así como la identificación de intervenciones y de programas adecuados y la
evaluación del impacto en la salud. Los siguientes puntos ilustran los propósitos generales de los Análisis
de la Situación de Salud (1):
Medir el estado de salud y el acceso a la atención a la salud, incluyendo la medición y el
monitoreo de las desigualdades;
Facilitar la identificación de necesidades de salud no satisfechas y la evaluación de las
prioridades;
Apoyar la formulación de las estrategias de promoción de salud, y de prevención y control de
enfermedades, y la evaluación de su pertinencia y eficacia; y
Apoyar la construcción de escenarios de salud prospectivos.
El ASIS tiene diversos propósitos y su importancia reside en aportar la información que la autoridad
sanitaria requiere para los procesos de dirección, administración y toma de decisiones en el sector. Los
componentes más comunes del ASIS son:
Definición del perfil de salud de la población.
Determinación de las tendencias en la salud.
Determinación de necesidades de salud no satisfechas.
Identificación de grupos críticos o vulnerables.
7
Medición de las desigualdades en la salud.
Establecimiento de prioridades.
Valoración del impacto en la salud.
Evaluación de la efectividad y del desempeño de las intervenciones en salud.
Identificación de escenarios futuros.
2. ELEMENTOS NECESARIOS PARA EL ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE SALUD
Los componentes que se proponen engloban el contexto político, social y económico, el estado de salud
de las poblaciones y la respuesta de los sistemas de salud. Este enfoque ha servido con algunas
modificaciones para hacer varios informes Salud en Las Américas en las últimas dos décadas (13).
2.1 El contexto político, social y económico
Es importante caracterizar las fuerzas fuera del sector de la salud que conforman el contexto bajo el cual
se analiza dicha entidad. Estas fuerzas ejercen grandes influencias en la salud de las poblaciones.
Incluyen la organización general y las políticas del gobierno en un país (asuntos como la
descentralización, la protección especial de los desposeídos, la inclusión por género o grupo étnico); las
características demográficas y sus cambios (como tamaño de la población, distribución y crecimiento de
la misma); ciertos aspectos sociales como educación (incluido el nivel de alfabetismo y la cobertura de
población); y los factores económicos (incluyendo el nivel y la distribución de sus riquezas y su antítesis,
la pobreza y sus tendencias).
2.2 El estado de salud de las poblaciones
La salud de las poblaciones puede analizarse a partir de diferentes perspectivas: desde el punto de vista
de las poblaciones que están afectadas y de las enfermedades específicas y de los problemas de salud
como tal. Debido a sus riesgos de salud e impactos diferentes, los grupos poblacionales pueden
identificarse según los ciclos de vida (es decir, neonatos, niños de preescolar, niños en edad escolar,
adolescentes, embarazadas y madres, adultos jóvenes, adultos y ancianos) y grupos especiales (pobres,
poblaciones rurales, grupos étnicos, emigrantes). Los problemas de salud pueden analizarse acorde a su
naturaleza (desastres, enfermedades transmisibles, enfermedades no transmisibles, lesiones) por
diferentes grados de agregación.
2.3 La respuesta de los sistemas de salud
El sistema de salud implica no solo la estructura y los recursos para la atención a la salud sino también la
forma en que está organizado incluyendo los aspectos legislativos en respuesta a los problemas de salud
de la población. Comprende diferentes formas de respuestas que la sociedad ha desarrollado para
enfrentar sus necesidades de promover, proteger y recuperar la salud de individuos y poblaciones. Esta
respuesta abarca políticas, recursos, niveles de cobertura y servicios de salud para la población, acorde a
los principales proveedores: público, privado y seguridad social.
2.4 ¿El monitoreo y la evaluación de la situación de salud son lo mismo?
8
El monitoreo y la evaluación se emplean con frecuencia como sinónimos; sin embargo, representan
diferentes fases del ciclo de planificación de la salud pública. Tanto el monitoreo como la evaluación son
fundamentales en la práctica de la salud pública, pero tienen diferentes propósitos y procedimientos.
El monitoreo es una actividad programada continua encaminada a revisar los procesos a lo largo de los
programas y las intervenciones de salud, con el fin de identificar el no cumplimiento de las normas y de
los lineamientos, los fallos y errores en el sistema, o los “cuellos de botella” entre otras situaciones. Esta
actividad ayuda a orientar los ajustes requeridos en cualquier etapa del ciclo; por lo que es más bien una
herramienta gerencial.
La evaluación, que precisa de un cuidadoso diseño específico previo, se lleva a cabo por lo general al final
de la celebración de las actividades para así determinar el comportamiento de la calidad y la efectividad
de los programas y de las intervenciones de salud, ya sea según los resultados (resultados del programa)
o los impactos (resultados en la salud). Una evaluación exitosa demanda la participación de diferentes
partes interesadas; de una clara descripción del programa o de la intervención, un sólido diseño que
determine si los cambios se derivan de la intervención o si dependen de factores externos (variables de
confusión), la recopilación sistemática, estandarizada e imparcial de evidencias confiables y su análisis,
sobre las cuales se basarán y justificarán las conclusiones. Estos aspectos deben relacionarse con los
parámetros de utilidad, factibilidad, propiedad y precisión.
3. ¿CUALES SON LOS ELEMENTOS NECESARIOS PARA INICIAR UN ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE
SALUD?
3.1 Identificar la información adecuada para el análisis: Indicadores de datos básicos
El análisis de la situación de salud (ASIS) se basa en el estudio de la interacción de las condiciones de vida
y del nivel existente de los procesos de salud en un país o en cualquier otra unidad geográfica-política. El
ASIS incluye sustratos poblacionales caracterizados por diferentes grados de abandono, como resultado
de condiciones y calidad de vida desiguales, y definidos según las características específicas como son
sexo, edad, ocupación, etc. que aparecen en distintos contextos. El ambiente constituye el contexto
histórico, geográfico, demográfico, social, económico, cultural, político y epidemiológico de los grupos
humanos donde se dan complejas relaciones de causa y efecto.
En concordancia con lo mencionado anteriormente, los indicadores requeridos para caracterizar la
situación de salud pueden variar mucho. En realidad se estima que el sector de salud reúne miles de
indicadores, pero rara vez estos se sintetizan y se analizan. Lo más frecuente es que se emplee un
subconjunto más reducido de indicadores núcleo o básicos. Se les considera indicadores básicos porque
brindan la base de la mayoría de los análisis de salud. Para la OPS y la OMS, los Datos Básicos de Salud
(Core Health Data) (14) se definen como el conjunto de datos e informaciones requeridas para poder
caracterizar la situación de salud en un país, zona geográfica o un problema de salud específico. Este
conjunto mínimo común permite el monitoreo específico de las metas de salud y de las misiones en la
Región de las Américas que pudieran incluir la vigilancia de los problemas de salud pública, la evaluación
de planes y programas, compromisos globales adoptados en la región, el monitoreo de las capacidades
nacionales para responder a las necesidades y las demandas de las poblaciones, entre otras cosas.
9
3.2 Diferentes fuentes de datos
Los datos pueden recopilarse a partir de diferentes fuentes, primaria o secundaria. Las fuentes primarias
representarán los datos que se originan en el punto de entrada al sistema (ya sea en el nivel nacional o
local) mientras que las fuentes secundarias tienden a basarse en estimaciones hechas por agencias
especializadas tanto a nivel nacional como internacional (es decir, Organización Panamericana de la
Salud, Banco Mundial, Organización Mundial de la Salud, Programa de las Naciones Unidas para el
Desarrollo). Según la forma en que se recopilan los datos, existen sistemas de recogida continua de
rutina (registros civiles y estadísticas demográficas, registros de vigilancia en salud pública y de altas
hospitalarias), existen aquellos que se derivan de las encuestas a nivel nacional o internacional
(encuestas de salud y demográficas, encuestas sobre niveles de vida y de viviendas, Encuesta Mundial de
Salud) y otros sistemas basados en paneles de expertos o en valoraciones comunitarias. La validez,
fiabilidad y cobertura de estos sistemas también varían.
A continuación se presenta una relación de esas fuentes de datos:
Sistemas Nacionales de vigilancia epidemiológica y de información estadística
http://www.paho.org/English/DD/AIS/vigilancia-en.htm
Iniciativa regional de datos básicos en salud de la OPS
http://www.paho.org/dbweb/Selection.asp?SEL=HD&LNG=ENG
http://www.paho.org/spanish/dd/ais/coredata.htm
Banco Mundial
http://web.worldbank.org/WBSITE/EXTERNAL/DATASTATISTICS/0,,menuPK:232599~pagePK:64133170~
piPK:64133498~theSitePK:239419,00.html
Organización Mundial de la Salud: http://www.who.int/whosis/en/
Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo: http://hdr.undp.org/statistics/data/
United Nations Population Division: http://www.un.org/popin/data.html
Demographic and health surveys: http://www.measuredhs.com/
3.3 Analizar las condiciones, la validez y la calidad de la información
Una vez tenga los datos, existen numerosos aspectos que deben afrontarse para tratar de que tengan
sentido dentro de un análisis y estos aspectos se llaman las condiciones de los datos. Primero, es
importante determinar la validez y fiabilidad de los datos. Lo primero indica si los datos recopilados en
verdad la dimensión que intentan medir y lo segundo mide cuán bien puede reproducirse una medición
por distintos observadores, según una norma establecida.
También es importante determinar la comparabilidad de los datos recogidos mediante los diferentes
sistemas, si las definiciones son las mismas y si los datos se derivan o no de una observación directa o
estimada por medio de un modelo estadístico. Este asunto se aborda a través de procedimientos de
10
normalización. Otros aspectos fundamentales son la cobertura y la integridad pues la primera implica
determinar qué población representan o no los datos en cuestión y la segunda si existen parcializaciones
en la recopilación de y el acceso a la información en ciertos grupos poblacionales o áreas. Esto tiende a
ser de particular importancia para los grupos menos favorecidos que viven en barrios marginales o en
áreas rurales. La frecuencia y la oportunidad de la recogida y el procesamiento de datos también son de
valor. La frecuencia debe determinarse por el tipo de información y su variabilidad en el tiempo, siendo
corta para los problemas de salud o las enfermedades con potencialidades epidémicas, y más
prolongada para situaciones más crónicas. Por su parte, la oportunidad se refiere al tiempo requerido
para que la información llegue a los encargados de tomar decisiones, y mientras más breve mejor.
Las siguientes son algunas consideraciones relacionadas con la recopilación de datos:
Calidad de los datos – Cuando se utilizan nuevos sistemas de recopilación de datos, asegúrese
de revisar la estandarización de la recogida y el registro de datos, el manejo y análisis de los
mismos y de la estructura y el contenido de las preguntas.
Limitaciones de los datos auto-reportados - Cuando se apoye en datos auto-reportados como el
nivel de ingresos, la frecuencia de ejercitación, los comportamientos en la pesquisa sobre la
salud, tenga cuidado de que no se introduzca un sesgo. Las medidas variarán sobre la base del
tipo de recogida de datos.
Validez y fiabilidad de los datos – La revisión de las preguntas de la encuesta y el desarrollo de
nuevos sistemas de recogida de datos requieren que se compruebe con cuidado la validez y la
fiabilidad. En los esfuerzos de monitoreo, la validez de las respuestas en el transcurso del tiempo
puede devenir en un tema.
Periodicidad de la Disponibilidad de datos - Los esfuerzos de recopilación de datos no siempre
se efectúan de forma regular. Tome esto en consideración cuando vaya a planificar sus esfuerzos
de divulgación y comunicación de informaciones.
Representatividad de los datos - Son necesarias las consideraciones especiales a la hora de
recopilar datos de grupos poblacionales específicos y de comunidades locales. ¿Representan las
respuestas recogidas a los individuos de interés?
Análisis de áreas pequeñas - tome en cuenta las limitaciones de aplicación de los datos
nacionales a los niveles estadual, local y comunitario. Esto se refiere al uso de pequeñas
cantidades en las estadísticas propias. La distribución de Poisson, las estadísticas no
paramétricas y las tasas / razones de mortalidad estandarizadas pueden constituir metodologías
apropiadas.
Una vez recopilados los datos y verificadas su validez y fiabilidad, es necesario organizarlos para permitir
los análisis y establecer la importancia de los problemas específicos de salud y de sus factores
determinantes.
Son esenciales varios formatos de presentación de datos para poder sintetizar y analizar la información
brindada, oscilando entre tablas resúmenes y gráficos y mapas. Sin embargo, también necesitamos
remitirnos a los promedios y las distribuciones de indicadores que muestren disparidades o diferencias
entre los grupos poblacionales.
11
4. ¿CUALES SON LOS INDICADORES NECESARIOS PARA REALIZAR UN ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN DE
SALUD?
4.1. Preparación de los Perfiles de Salud.
Concepto del perfil de salud
o Es un análisis de diferentes determinantes de la salud que permiten explicar una
situación dada en una población o zona geográfica.
Consideraciones para su preparación
o Los factores seleccionados deben ser relevantes para el análisis en particular y no una
colección enciclopédica de indicadores.
o El perfil tiene que permitir reconocer las diferencias sobre la situación de salud y su
relación con los principales factores determinantes.
o Finalmente, los factores han de ser un aporte para definir si una situación es el resultado
de una necesidad.
4.2. Criterios que guían la selección de los principales indicadores de salud.
De valor medible – los indicadores representan un aspecto importante y sobresaliente de la
salud pública.
Pueden medirse para diversas poblaciones – los indicadores son válidos y confiables para la
población en general y diversos grupos poblacionales.
Comprensibles por parte de las personas que tienen que actuar – los actores deben ser
capaces de comprender fácilmente los indicadores y lo que pueda hacerse para mejorar el
estado de los mismos.
La información estimulará las acciones – los indicadores son de una naturaleza tal que
individuos, grupos organizados y agencias privadas y públicas puedan emprender acciones en el
nivel nacional, estadual, local y comunitario.
Acciones que puedan conducir al mejoramiento son reconocidas y factibles – hay acciones
probadas (ej conductas personales, aplicación de nuevas políticas, etc) que pueden alterar el
curso de los indicadores cuando se pongan en práctica a escala amplia.
Medición en el curso del tiempo reflejará los resultados de la acción –si la acción se emprende,
se verán los resultados tangibles que indiquen mejoras en varios aspectos de la salud de toda la
nación.
4.3. Componentes de los Perfiles de salud de la población
o
o
Contexto
 Aspectos políticos
 Aspectos socioeconómicos
 Aspectos demográficos
 Aspectos ambientales.
Estado de salud
12

o
o
Magnitud y distribución de los problemas de salud
 Según los grupos poblacionales o el ciclo de vida afectado.
 Según causas específicas.
Respuesta organizada de los servicios y sistemas de salud.
 Organización y estructura del sistema
 Políticas y legislación
 Insumos
 Financiamiento
 Cobertura y acceso
Respuesta e influencia de otros sectores relevantes
 Recursos
 Actividades

4.4. Indicadores para caracterizar los perfiles de salud:
Indicadores demográficos
o Población total
o Tasa de fertilidad global
o Tasa anual de crecimiento poblacional
o % de población urbana
o Relación de dependencia
o Tasa bruta de mortalidad
o Esperanza de vida al nacer
Indicadores económicos
o Producto interno bruto (PIB) per capita
o Crecimiento anual del PIB
o Distribución de ingresos
o Nivel de pobreza
o % de alfabetización
o % de población acceso a agua potable en zonas urbanas y rurales.
o % de población con acceso a las condiciones sanitarias básicas en zonas urbanas y
rurales.
Indicadores sociales
o Niveles de inserción laboral
o Estructura ocupacional de la población
o Capacidad político administrativa para la implementación de políticas
o Organismos públicos y privados de apoyo a las actividades económicas
o Estructura y relaciones de poder gobierno-población
o Perfil de las organizaciones sociales
o Redes de movilización social en salud
o Políticas de redistribución del gasto social
o Descentralización fiscal
Indicadores sobre el estado de salud-enfermedad (mortalidad, morbilidad, discapacidad, calidad
de vida, satisfacción y otros)
o Tasa de mortalidad infantil
o Razón de mortalidad materna
o % de muertes debidas a IRA y a diarreas agudas en niños menores de 5 años.
13
o
o
% de muertes debido a causas externas
Tasa de mortalidad y años de esperanza de vida perdidos debido a causas específicas
tomadas por edad.
o Tasa de incidencia debido a causas externas, enfermedades transmisibles y no
transmisibles.
Indicadores sobre recursos, acceso y cobertura de los servicios de salud.
o Organización de la autoridad, administrativa y de red de servicios de salud tanto pública
como privada
o Razón de médicos y otros profesionales con respecto a la población
o Razón de camas de hospital con respecto a la población
o Gasto nacional en salud per capita y a modo de % del PIB,
o % de nacimientos atendidos por personal calificado.
o % de cobertura de diversas vacunaciones entre niños menores de 1 año.
Indicadores positivos de salud
o Acceso y tipo de alimentación, vivienda, vestido, recreación, educación.
o Empoderamiento comunitario
o Participación en salud
o Cobertura en protección social
4.5
Análisis de los indicadores
Análisis de tendencias
Análisis de series temporales
o Permite determinar la velocidad/ pendiente del cambio
o Permite reconocer los fenómenos cíclicos o seculares
o Permite pronosticar y estimar las brechas con respecto a las metas.
Análisis de correlación
o Permite reconocer la correlación simultánea de dos eventos.
Aspectos que deben considerarse en la interpretación de las Tendencias
o Cambios en la definición de casos a partir del uso de diferentes Clasificaciones
Internacionales de las Enfermedades
o Cambios en la distribución de la población debido a movimientos migratorios o
restructuración de distritos con sus consecuentes efectos en los denominadores de los
indicadores.
o Cambios en el diagnóstico de los casos y en las condiciones de detección, con efectos
sobre los numeradores de los indicadores.
o Cambios en los sistemas de información y registro.
o Cambios en la severidad de una enfermedad o la virulencia de un agente (situación
menos frecuente)
Ejemplos de presentación de diferentes indicadores
Análisis de tendencias
14
OPS/OMS Situación de Salud de las Américas 2007. PC 622, Capítulo 1
OPS/OMS Situación de Salud de las Américas 2007. PC 622, Capítulo 1
15
OPS/OMS Situación de Salud de las Américas 2007. PC 622, Capítulo 2
16
OPS/OMS Situación de Salud de las Américas 2007. PC 622, Capítulo 3
Análisis de Correlaciones
17
OPS/OMS Situación de Salud de las Américas 2007. PC 622, Capítulo 3
Análisis de desigualdades
(16) OPS. Pan Am J Public Health 12(6): 390, 2002
OPS/OMS Situación de Salud de las Américas 2007. PC 622, Capítulo 1
18
OPS/OMS Situación de Salud de las Américas 2007. PC 622, Capítulo 1
OPS/OMS Situación de Salud de las Américas 2007. PC 622, Capítulo 1
19
Análisis de resultados de intervenciones
OPS/OMS Situación de Salud de las Américas 2007. PC 622, Capítulo 2
20
OPS/OMS Situación de Salud de las Américas 2007. PC 622, Capítulo 2
OPS/OMS Situación de Salud de las Américas 2007. PC 622, Capítulo
5. PRIORIZACION DE LOS EVENTOS EN SALUD A INTERVENIR
Todo el proceso de análisis de los diferentes indicadores enunciados desde la perspectiva de sus
tendencias, áreas y grupos poblacionales afectados, se debe establecer un proceso de priorización de los
problemas de salud. Existen diferentes enfoques para priorizar los problemas de salud algunos de ellos
son: (17)
- Cendes-OPS: Es un método que contempla una escala de cuantificación de los problemas de salud de
acuerdo con diversos criterios, ponderados en función de su importancia ellos son:
- Magnitud o extensión del problema
- Gravedad o Severidad del problema
- Vulnerabilidad
- Preocupación o interés local
- Tendencia
- Método de Hanlon: Además de los criterios anteriores, considera la eficacia de la solución del
problema y la factibilidad del programa o intervención desagregando esto último en criterios adicionales:
- Pertinencia
- Factibilidad económica
- Aceptabilidad por parte de la población
- Disponibilidad de recursos humanos, físicos y financieros
- Legalidad
21
- Enfoque de riesgo: Parte de identificar grupos de personas con diferentes necesidades de atención.
Esta identificación permite delimitar acciones específicas para estos grupos. Requiere la identificación de
la población vulnerable y su exposición a diferentes factores de riesgo para los cuales se puede calcular
el riesgo atribuible poblacional (RAP) este riesgo permite establecer qué proporción del riego de una
enfermedad o daño se reduce si se controla la exposición al factor de riesgo en la población, por eso se
considera una medida de impacto de las intervenciones en salud.
- Carga de la enfermedad: Esta metodología considera cual es el potencial de años de vida con los que
cuenta una sociedad después de descontar los años que se pierden por causas de muerte prematura,
años de vida potencial perdidos (AVPP), y los años ajustados a causa de las enfermedades sufridas y por
la preferencia de años de vida que tenga una sociedad, años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) o
DALYs de su traducción al inglés. La medición de la carga de la enfermedad ha permitido la definición de
prioridades teniendo en consideración los análisis de costo efectividad para diferentes intervenciones en
salud.
- Determinación de brechas en salud: Las brechas son diferencias entre los indicadores de salud que se
estima podrían ser reducidas. Para calcular las brechas se determina la diferencia entre el valor
observado en el indicador y el valor esperado y se establece el valor porcentual de esta diferencia en
relación con el valor esperado.
- Enfoques de búsqueda de consenso: En estos enfoques la participación de los diferentes actores
involucrados es fundamental, se cuenta con diferentes estrategias, el foro comunitario, los grupos
nominales, los informantes claves o el método “Delphi” de consulta de expertos mediante rondas
sistematizadas de preguntas. El análisis de los resultados mediante este enfoque requiere no sólo de
datos cuantitativos que se han mencionado en los listados de los indicadores anteriores, sino también de
análisis de datos cualitativos que surgen del desarrollo de estas diferentes estrategias.
6. RESPUESTAS Y ACCIONES DE LOS PROGRAMAS Y FORMULACIÓN DE POLÍTICAS
Con el objetivo de responder adecuadamente a las necesidades de la FESP “Monitoreo, Evaluación y
Análisis del Estado de Salud”, también precisamos tener un mínimo de elementos para enfrentarlas,
incluyendo la disponibilidad de recursos humanos calificados y de instrumentos metodológicos.
En virtud de la descentralización y la reducción de personal de los Ministerios de Salud, escasean en
todos los niveles los recursos humanos entrenados para dirigir el sistema de salud pública, pero
principalmente a escala local. Este es un asunto que debe analizarse y garantizarse a través de otra FESP.
Los lineamientos y las metodologías para la mayoría de los análisis de situación rara vez están
disponibles en varios idiomas para el trabajador de la salud, por lo que la OPS está enfrascada en tener
un repositorio para que los usuarios tengan acceso a esos materiales. Otra importante limitación es la
restringida disponibilidad de programas de adiestramientos apropiados, y allí donde están disponibles, el
acceso a los mismos es restringido. En este sentido, la OPS y otras instituciones trabajan por fortalecer
las capacidades nacionales a través de cursos de aprendizaje a distancia con base en Internet que hacen
frente a las mencionadas limitantes. Para conocer más acerca del tema, acceda al Campus Virtual de
Salud Pública.
Además, es fundamental la calidad de los datos y la accesibilidad de la información para cumplir esta
FESP. Los sistemas de información y su contenido deben planificarse cuidadosamente. Es muy común
22
equiparar las necesidades de un sistema de información con las del desarrollo de software. Esto ha
conllevado a sistemas de información muy sofisticados que no pueden llenarse de datos porque falta la
infraestructura básica. Asimismo con harta frecuencia, los directores y los responsables de las decisiones
no participan en el diseño de estos sistemas de manera que se desarrollan sin una clara idea de los
informes requeridos en verdad. Una vez aclarados estos puntos, otro problema que debemos enfrentar
es la dispersión y la falta de integralidad de los sistemas de información en salud. Con el advenimiento de
nuevas tecnologías de la información, la OPS está trabajando para tratar este aspecto mediante el
desarrollo de plataformas y redes de comunicación comunes, pero ese es un trabajo aun en marcha en
los países de la región. También, debido a su novedad, el aprendizaje de experiencias exitosas en el área
de los sistemas de información en salud, como las que se han dado en el Ministerio de Salud de Brasil y
el Instituto Mejicano de Seguridad Social posibilitará compartir ese conocimiento con otros países.
Con la finalidad de revisar algunos de estos aspectos, la OMS preparó una publicación que ilustra, por
una parte, por qué necesitamos los sistemas de información en salud, y por la otra, cuáles son las
necesidades de los sistemas de información en salud y aspectos referidos a los indicadores.
Establecer la FESP “Monitoreo, Evaluación y Análisis del Estado de Salud” en los países de la región
demandará una acción concertada por parte de los diferentes productores de la información, de aquellos
que la analizan y de los encargados de las decisiones. La puesta en práctica de un mecanismo nacional
ínter agencias para revisar y debatir los temas debe ser el primer paso.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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la situación de salud (ASIS). Boletín Epidemiológico OPS, 20 (3): 1-3, 1999. Disponible a:
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Américas. En la Salud Pública en las Américas. Nuevos conceptos, análisis del desempeño y bases para la
acción. OPS, Washington, D.C.; 2002. Pp 127 – 238
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23
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12. Lindholm L, Rosen M: How many lives is equity worth? A proposal for equity adjusted years of life
saved. Journal of Epidemiology and Community Health 1998, 52(12):808-11
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análisis de la situación salud. Boletín Epidemiológico OPS, 22 (4): 1-5, 2001. Disponible:
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15.
OPS.
Situación
de
Salud
en
las
Américas:
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inequalities in health in the region of the Americas, using various methodological approaches. Pan Am J
Public Health 12(6): 388-397, 2002
17. Argentina, Instituto Nacional de Epidemiología. Curso de Epidemiología General. Módulo 8. Análisis
de Situación de Salud. Mar del Plata Argentina, 2000
24