introduccion al estudio metabolico de la litiasis renal 1 i

Rev. Arg. d e Urología y N e f r o l o g í a
Vol. 5 1 - N° 1 - A ñ o 1 9 8 5
INTRODUCCION AL ESTUDIO METABOLICO DE LA LITIASIS RENAL
Dr. Zarichetta, José Rubén - Dr. M o c e l l i n i Iturralde, Juan A n t o n i o - Dr. Fernández,
El estudio rnetabólico es de suma importancia para determinar la
etiología de la litiasis, y de esta manera poder, con un tratamiento
médico adecuado, controlar las recidivas.
Siguiendo un c a m i n o diagnóstico o r d e n a d o (cuadro n° 1), la
presencia de hipercalciuria es de s u m a importancia para la
orientación etiológica. Su definición, hecha en 1 9 5 8 por Hodgkinson y Pyrah," 1 c o m o la excreción de calcio en 2 4 horas, ha
sido adoptada umversalmente con criterio práctico.
Hay otras descripciones y definiciones de calciuria, c o m o lo
muestra la tabla n° 1. Nosotros estudiamos inicialmente la
calciuria de la población argentina (tabla n° 2).
Se estudiaron 3 2 testigos normales, con dieta habitual (17
mujeres y 15 hombres), con una edad media de 3 5 años (29-64).
La ingesta de calcio en su dieta habitual recopilada por a n a m n e sis alimentaria, realizada por una dietista entrenada, fue de
CUADRO
LITIASIS
Héctor
6 5 0 m g diarios ( 1 5 0 - 3 . 0 0 0 ) ; las mujeres tuvieron una ingesta
promedio de 4 7 5 m g y los h o m b r e s de 8 4 0 mg.
La calciuria de 2 4 horas fue de 2 0 0 m g ( ± 108) de promedio,
164 m g ( ± 1 3 ) en las mujeres y 2 4 0 ( ± 3 6 ) en los hombres.
La diferencia encontrada entre sexos se debe a la mayor ingesta
de calcio y excreción de sodio en 2 4 horas de los h o m b r e s
respecto de las mujeres.
Las variables más significativas para la correcta valoración de la
calciuria las muestra la tabla n° 3. Las más importantes son:
a) La ingesta de calcio en la dieta los días previos. 121
b) La excreción de sodio en orina. 131
c) El método utilizado para el dosaje de calcio, siendo de
elección la espectrofotometría de absorción atómica, respecto
de los métodos colorimétricos o de titulación (cuadro n° 2).
N°
1
RENAL
HIPERCALCIURIA
i
NO:
Litiasis úrica
Infección
Obstrucción
Cistinuria
Oxaluria
SI
I
Calcemia
1
Alta
Normal:
Hipercalciuria idiopática
Acidosis renotubular
Riñon en esponja
I
P. T. H.
Alta:
Explorar cuello
TABLA
N°
Normal o baja:
Sínd. leche-alcalino
Sarcoidosis
Intoxicación vit. D
Pagets, inmovilización
1
Calciuria - Valores normales
No
Referencia
'
Calciuria
. 7f
Dieta
mg/24
hs.
mg Cá/dia
Mujeres
Hombres
250
300
Hodgkinson y Pyrah ( 1 9 5 8 )
—
Habitual
Coe, F. ( 1 9 7 3 )
—
—
Pak, C. ( 1 9 7 4 )
6
400
200
200
Bordier ( 1 9 7 7 )
?
«400
250
300
30
1.200
220
300
4 m g / k g de
peso/día
Zanchetta, J. ( 1 9 7 8 )
37
TABLA
N°
1
(continuación)
Calciuria
N° de
sujetos
Referencia
Dieta
mg
mg/24
Mujeres
Flocks, R. ( 1 9 3 9 )
11
300
2.500
100-150
250-300
Litin ( 1 9 6 1 )
50
135
875
84 ± 4 2
132 ± 5 4
Marshall ( 1 9 7 2 )
8
250
1.000
126 + 3 6
188 ± 6 2
Pak, C. ( 1 9 7 4 )
6
400
1.700
117 ± 4 6
211 ± 4 2
Lernann ( 1 9 7 3 )
25
67 ± 2 9
1.010 ± 3 8 7
58 ± 2 9
155 ± 6 8
Pak, C. ( 1 9 7 8 )
12
Habitual
Restringida
197 ± 8 1
118 ± 5 8
Lemann (1979)
55
Zanchetta, J. ( 1 9 7 8 )
17
15
285
900
Habitual
Habitual
164 ± 1 3
240 ± 36
-475
-838
140 m g / g
creatinina
Hipercalciuria
marginal
Coe, F. ( 1 9 7 8 )
hs.
Ca/día
TABLA
N°
2
Testigos normales: dieta habitual
Hombres
Mujeres
Número
Edad
Talla
Peso
Superficie corporal
Calcio, dieta
Calciuria, 2 4 hs
Calciuria, 2 hs
Creatlnina, 2 4 hs
Creatinina, 2 hs
Natriuria, 2 4 hs
Natrluria, 2 hs
2 4 hs
r a / r v
ü a / u
2 hs
Uricosuria, 24 hs
2 4 hs
Volumen de orina
2
h
32
35
1,66
70
1,75
650
200
14
1.390
128
176
12
0,15
0,10
579
1.272
17
35
1,58
64
1,63
475
164
12
1.001
96
149
8
0,17
0,11
479
1.221
202
1 7 4
TABLA
N°
15
35
1,75
76
1,89
838
240
16
1.830
159
202
20
0,13
0,09
692
1.331
143
3
Factores que afectan la excreción urinaria de calcio
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)
Ingesta de calcio
Excreción urinaria de sodio
Ingesta de sodio
Expansión del volumen extracelular
Hipercalcemia e hipermagnesemia
Diuréticos
Ingesta y depleción de fósforo
Ingesta de hidratos de c a r b o n o
Ingesta proteica
Acidosls
Alcalosls
Actividad y postura
Ayuno
Variación diurna
H o r m o n a paratiroidea
Calcltonina
Vitamina D
Otras hormonas: tiroidea, del crecimiento, etc.
Esferoides adrenales
Método de
valoración
años
m
H¿
m
mg/día
mg
mg
mg
mg
mEq
mEq
mg
mi
mi
CUADRO
N"
2
Titulación
con E.D.T.A.
Cresolftaleina
Complexona
50 —
<
40 —
30-
5
20-
10
—
Calciuria mg % Absorción Atómica
Protocolo de estudio de la litiasis renal
Los trastornos de ácido úrico y del magnesio son definidos en la
tabla n° 5.
Se estudiaron con un protocolo original, consistente en estabilizar
la dieta los 7 días previos con 1.200 mg/día de calcio, restringida
en sal y sin medicación, a 3 0 testigos normales y 3 2 7 pacientes
litiásicos.
Se recolecta orina de 2 4 horas, en 2 días consecutivos; al fin del
mismo en ayunas se extrajo sangre, y se administraron por vía
oral 3 0 0 mi de agua, recolectándose la orina de las 2 horas
siguientes.
Resultados
La calciuria de 2 4 horas de los testigos normales fue de 178 mg
( ± 1 7 ) en las mujeres y 2 7 8 mg ( ± 2 0 ) en los hombres; el
índice calcio/creatinina en 2 4 horas 0 , 1 6 ± 0 , 0 2 y en 2 horas
0,08±0,01.
La uricosuria de los testigos normales fue de 5 5 9 ± 3 0 mg en las
mujeres y 6 7 0 ± 3 8 m g en el hombre.
Se consideró hipercalciuria
definida la excreción en 2 4 horas
superior a los 2 2 0 mg en la mujer y 3 0 0 m g en el hombre, e
hipercalciuria
marginal, la que sin alcanzar los valores anteriores
supera los 140 mg de calcio por gramo de creatinina en orina.
Cuando los índices calcio/creatinina y calcio por 100 mi de
filtrado glomerular, en la orina de 2 horas, en ayunas, fueron
inferiores a 0,11, la hipercalciuria se consideró de tipo absortivo,
las superiores c o m o de tipo renal (tabla n= 4).
TABLA
N°
4
Hipercalciuria
Hombre:
Mujer:
definida
superior a 3 0 0 mg en 2 4 horas.
superior a 2 2 0 mg en 2 4 horas.
Superior a 4 mg/kg/24 horas.
Hipercalciuria
marginal
Superior a 140 mg/gramo de creatinina en 2 4 horas.
TIPO
ABSORTIVO:
Indice calcio/creatinina en ayunas
Calcio x 100 mi de F. G. en ayunas
<0,11
TIPO RENAL:
Indice calcio/creatinina en ayunas
Calcio x 100 mi de F. G. en ayunas
>0,11
39
TA B L A
N°
N0
TABLA
5
6
Alteraciones metabólicas
Hiperuricosuria
Hombre:
Mujer:
Tipo
superior a 8 0 0 mg en 2 4 horas,
Número
Hlpercalciuria definida
- Absortlva
- Renal
superior a 7 5 0 mg en 2 4 horas.
Superior a 6 0 0 mg/iitro de orina en 2 4 horas.
Hlpercalciuria marginal
- Absortlva
- Renal
Hipomagnesuria
.
.
63
46
.
17
5
Porcentaje
109
34
22
7
ABSOLUTA:
Hiperuricosuria
42
13
Excreción menor de 7 0 mg en 2 4 horas.
Hiperuricemia
31
9
14
5
44
13
20
13
6
4
11
3
Hiperuricemia e hiperuricosuria
RELATIVA:
.
Hipercalciuria definida e
hiperuricosuria
- Absortiva
- Renal
Excreción superior a 7 0 m g en 2 4 horas.
Y: cociente calcio/magnesio superior a 2
Magnesio por 100
2
t:
. superior a 4 0
Calcio
.
.
Hipomagnesuria absoluta
Hiperparatiroldismo primario
....
Infección
Alteraciones
metabólicas
28
16
Riñon en esponja
3
1
Clstinuria
2
0,6
Hipertiroidismo
2
0,6
Como lo muestra la tabla n° 6, se encontró diagnóstico de
alteración metabólica en 9 7 % de los pacientes, lo que es
de suma trascendencia, ya que tienen un tratamiento médico
preciso.
Inmovilización
2
0,6
Síndrome lácteo-alcalino
1
0,2
Sin actividad metabólica
11
3
Los trastornos en la excreción de calcio y ácido úrico, solos o
combinados, abarcan 8 5 % de las alteraciones metabólicas
presentes en los pacientes litlásicos (tablas n° 7 y n° 8).
TOTALES
327
100
TABLA
N°
7
Hipercalciuria
definida
absortiva
Normales
Hiperuricosuria
Número
H
M
13
17
54
27
27
27
19
7
Calciuria m g / 2 4 hs.
H
M
278 ± 2 0
178 + 17
3 8 1 ± 16
2 8 2 ± 15
422 ± 2 5
303 ± 1 6
221 ± 1 2
172 ± 16
Calcio/Creatinina 2 4 hs.
H
M
0,16±0,02
0,17 ± 0 , 0 2
0,21 ± 0 , 0 1
0,23 ± 0,02
0,26±0,02
0,30 ± 0 , 0 2
0,13±0,01
0,16±0,02
Calcio,' 100 mi de F. G. 2 4 hs.
H
M
0,15±0,01
0,16 + 0,01
0,23 ± 0,01
0,23 ± 0 , 0 2
0,29±0,04
0,28±0,02
0,14±0,01
0,14±0,01
Calcio/Creatinina 2 hs.
H
M
0,09±0,01
0,08±0,01
0,08±0,01
0,07 ± 0 , 0 1
0,23 ± 0 , 0 4
0,21 ± 0 , 0 2
0,06 ± 0 , 0 1
0,07 ± 0 , 0 1
Calcio, 100 mi de F. G. 2 hs.
H
M
0,08±0,01
0,08 ± 0 , 0 1
0,09 ± 0,01
0,07 ± 0 , 0 1
0,26 ± 0 , 0 4
0,19±0,02
0,07 ± 0 , 0 1
0,07 ± 0 , 0 1
TABLA
N°
Hiperuricosuria
40
Hipercalciuria
definida
renal
Hiperuricemia
niperurico^a
Número
H
M
25
30
19
7
18
4
10
Uricemia, mg %
H
M
5,6
5
6
5,5
7,7
7,1
7,6
Uricosuria, mg/24 hs.
H
M
670 ± 3 8
559 ± 3 0
961 ± 4 2
9 1 8 ± 54
572 ± 3 8
373 ± 7 4
886 ± 34
Calciuria, mg/24 hs.
H
M
278 ± 2 0
178 ± 17
2 2 1 ± 12
180 ± 1 7
1 7 2 ± 16
143 ± 1 4
157 ± 14
TA B L A
El hiperparatiroidismo primario, presente en 4 % de los pacientes
estudiados por litiasis renal, tiene mayor relieve, ya que su
diagnóstico t e m p r a n o implica evitar complicaciones futuras
(tabla n° 9).
Si bien la mayor parte de los pacientes litiásicos estuvieron o
están infectados, la infección urinaria como causa de litiasis (no
como complicación) se encuentra sólo en 2 %; para realizar este
diagnóstico se requiere la presencia de una historia de infecciones urinarias previas a la aparición de litiasis, la constitución de
los cálculos por fosfatos triples exclusivamente (fosfato amónicomagnéslco), y la ausencia de alteración metabólica.
Con este protocolo para el estudio metabólico de la litiasis renal
se consigue similar porcentaje diagnóstico al de otros autores
(tabla n° 10), siendo de fácil realización, sin requerir la internación del paciente, y al tener un contenido alto de calcio en la dieta
los días previos evita la falta de diagnóstico de algunos pacientes
con hipercalciuria absortiva.
N»
9
Hiperparatiroidismo primario
Edad (años)
Calcemia, mg %
Calciuria, mg/24 hs
Calcio/Creatinina 24 hs
Calcio x 100 mi F. G. 24 hs
Calcio/Creatinina 2 hs
Calcio x 100 mi F. G. 2 hs
Fosfatemia, mg %
Clearance de fósforo, 2 hs
R. T. P., 2 hs
T M P0 4 , 2 hs
P. T. H. (v.n. 2 , 8 ± 0 , 7 )
TA B L A
N0
36,2 ± 4,8
12,9 ± 0,1
421
±43
0 , 3 6 ± 0,03
0 , 4 6 ± 0,09
0 , 3 0 ± 0,04
0 , 4 1 + 0,07
2,71 ± 0,2
14,7 ± 2,9
75,1 ± 5,9
2 , 6 9 + 0,4
4,5 ± 0,7
10
AUTORES
Coe, L.
1977
Pak, C.
1980
Drach, G.
1979
Zanchetta,
1981
J.
20,7
Hipercalciuria
Absortiva
Renal
Hipercalciuria marginal
Hiperuricemia y/o hiperuricosuria
Hipercalciuria e hiperuricosuria
Hiperparatiroidismo primario
Infección
Acidosis renotubular
Riñón en esponja
Hiperoxaluria
Sarcoidosis
Hipercalciuria no clasificada
Sin alteración metabólica
Hipomagnesuria
Cistinuria - Hipertiroidismo
Inmovilización síndrome lácteo-alc
54,3
8,3
11,5
20,3
11,7
5,2
3,7
1,5
4,6
0,7
—*
20,2
TOTALES DE PACIENTES
Dr. Wainer: Quisiera hacerle dos preguntas a los comunicantes.
La primera es si la calciuria está medida por el método que
describió como de absorción atómica o si emplean el método
común del cloruro de calcio.
La segunda es si el dosaje de la P. T. H. es necesario o simplemente, con el índice de la reabsorción tubular del fósforo, se
puede tener una sospecha o más que eso en un porcentaje alto
de casos.
Dr. Zanchetta:
Con respecto a la primera pregunta, le diré
que exclusivamente ese estudio se realiza con absorción atómica.
Los primeros 6 0 enfermos están dosados por cuatro métodos, los
tres más comunes de laboratorio y la absorción atómica y nunca
encontramos patología, o sea, que la excreción de calcio ha
superado los límites de normalidad, excepto en 5 %.
2,1
8,7
5,8
2,1
0,4
—
13
—
5,6
—
1,4
27
7
7
27
13
4
3
—
1
—
2,1
12
—
—
—
—
5,4
10,8
—
—
3,5
22
—
—
—
—
—
—
—
—
460
Discusión
—
26,5
16
216
124
3
6
1
1
327
Esos mismos enfermos dosados por absorción atómica en el cien
por ciento tenían alteraciones en la excreción de calcio, o sea
que todo el trabajo se realizó con absorción atómica.
La segunda pregunta es que se sospecha el diagnóstico de
hiperparatiroidismo primario, entre otras cosas, por el índice que
usted mencionó, pero fundamentalmente por la presencia de
hipercalcemia.
Cuando la sospecha de hiperparatiroidismo es fundada por ia
existencia de hipercalcemia, hiperfosfatemia, hiperfosfaturia,
clearance del fósforo elevado, reabsorción tubular de fósforo
disminuido, T. M. de fosfato bajo, uno realiza el dosaje de
P. T. H.
Yo creo que sin el dosaje de P T. H o en su defecto, como en la
década anterior, por una prueba de inducción endovenosa del
calcio y demostrada la autonomía paratiroidea, uno no puede
hacer el diagnóstico de hiperparatiroidismo primario, sobre todo,
porque como ustedes han visto en los gráficos que hemos traído,
hay causas de hipercalcemia e hipercalciuria que tienen P. T. H.
normales.
Bibliografía
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H o d g k i n s o n , A., y P y r a h , L. N .
2.
P e a c o c k , M . ; H o d g k i n s o n , A . ; N o r d i n , B. E.: B r i t . M e d . J.. 3 . 4 6 9 - 4 7 1 .
B r i t . J. S u r g . , 4 6 . 1 0 ,
3.
M a s s r y , G. ; f r i e d l e r ,
M.. C o b u r n , W.; A r c h .
Int. M e d . .
1958.
131. junio
1967.
1973.
43