TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO

TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
(T. C. E.)
El paciente con T. C. E., para su adecuado manejo requiere primordialmente que
se le establezca una clasificación neuroterapéutica, indicadora de la gravedad de
su estado, su tratamiento y su posible pronóstico; clasificación basada en una
historia clínica adecuada y un examen neurológico riguroso.
1. OBJETIVOS
a)
b)
c)
d)
e)
Diagnóstico preciso y rápido.
Tratamiento quirúrgico temprano.
Prevención de la hipoxemia y de la hipercapnia.
Normalización de la perfusión cerebral.
Reconocimiento y manejo precoz de las complicaciones.
2. ETAPAS
a) Estabilización inicial.
b) Clasificación neuroterapéutica. Estudios. Diagnósticos. Terapia inicial.
c) Manejo no quirúrgico (Unidad de Cuidado intensivo Neuroquirúrgico).
a) Estabilización Inicial:
Protección de la vía aérea Oxigenación y ventilación adecuadas
Mega dosis inicial de esferoides (50-100 mg Dexametarosa).
b) Clasificación Neuroterapéutica:
Grupo A: Disturbio mínimo de conciencia o historia de pérdida de conocimiento.
Grupo B: Moderado disturbio de conciencia, pero sin déficit neurológico focal.
Grupo C: Alteración significante de conciencia con respuesta apropiada al
estímulo doloroso y déficit neurológico focal. No obedece órdenes simples.
Grupo D: Comatoso,
craneoencefálico.
con
reconocimiento
obvio
de
severo
trauma
ESTUDIOS DIAGNOSTICOS TERAPIA INICIAL
Grupo A y B:
Si hay deterioro clínico después de una observación cuidadosa se efectúan
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estudios neurodiagnósticos de urgencia y se remite a la Unidad de Cuidado
Intensivo Neuroqui-rúrgico; se hará cirugía de a-cuerdo al resultado de dichos
estudios.
Grupo C y D:
Atención inmediata por personal especializado (sonda naso-gástrica y vesical) a
permanencia.
Ocasionalmente la monitoria de presión intracraneal debe ser iniciada en cuarto de
urgencia. De inmediato se le e-efectúa un escanograma cerebral con relajantes
musculares y ventilación controlada (Pancu-ronium 0.08 mg/kg/1 dosis)
combinada con tiopental, óxido nitroso y oxígeno. De acuerdo al resultado del
escanograma se define la conducta quirúrgica y/o médica.
En nuestro medias las radiografías simples de cráneo y la arteriografía carotidea
reemplazarían el escanograma cerebral.
C. Manejo no Quirúrgico (Tratamiento del edema cerebral). Debe efectuarse en
una Unidad de Cuidado Intensivo Neuroquirúrgico
Objetivo primordial: Mantener la presión intracraneana en rangos normales.
(Más o me-nos 13 mm Hg) (80 a 200 mm H20).
Implementación de la presión intracraneal por medio de catéter intraventricular
o subdu-ral (tornillo de Richmond). Las medidas para lograr el objetivo
primordial son las siguientes (cuando la presión intracraneal esté entre 20 y 40
mm Hg).
Posición del paciente: Cabeza elevada y sin rotación. Intubación naso traqueal
cuidadosa. Succión endotraqueal efectiva y rápida. Ventilación controlada:
Mantener la P. de C02, en 30 más o menos 5 mm Hg y P. art. de 02 en 60 mm
Hg (de acuerdo a la presión barométrica de nuestro medio).
Terapia antihipertensiva: Mantener la tensión arterial sistólica por debajo de 160
mm Hg Utilizar Furosemid. Restricción de líquidos intravenosos (1.000) x m2 S.
C. Emplear deshidratantes cerebrales tipo manitol. Dosis de acuerdo a la
presión intracraneana (variaciones); controlar os molaridad y electrolitos. En el
niño la dosis es 1-1, 5 gr/kg de peso.
Utilizar Dexametazona mega-dosis: En el adulto 100 mg por 24 horas; en el
niño hasta 4 mg por kg de peso. Uso de anticonvulsivantes: Di-fenil.
Hidantoinato de sodio, en el adulto de 300-400 mg/día, en el niño a 7 mg/ kg,
Uso de antiácidos gástricos por sonda nasal (evita úlcera de stress y por
esferoides); P.V.C. Control de líquidos. Función cardiopulmonar
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Normo termia: Mantener la temperatura entre 36 y 37 grados centígrados; usar
aspirina, acetaminofen, medios físicos. Si a pesar de las medidas tomadas la
presión intracraneal excede a 40 mm Hg durante 15 minutos o más
(hipertensión intracraneana no controlada), se debe instaurar una terapia en
base a barbitúricos (coma barbitúrico).
Mecanismo de Acción del Pentotal:
1. Disminuye el metabolismo cerebral disminuyendo a su vez el consumo de
oxígeno de la neurona lesionada.
2. Fenómeno de Robin Hood (disminuyendo el flujo sanguíneo cerebral en más del
50% en áreas no lesionadas y provocando un mayor aporte de sangre y por
ende de glicemia y desoxigeno a las zonas cerebrales lesionadas.
3. Al parecer y no bien demostrado un efecto anticonvulsi-vante y deshidratante
cerebral. Dosis: 20 - 30 mg/kg en las primeras 6 horas y seguir con una dosis
de 60 a 70 mg/kg para las siguientes 24 horas. Con esta dosis se consigue
mantener la presión intracraneana por debajo de 15mmHg, la presión de
perfusión cerebral de 60 a 70 mm Hg; y la presión arterial media alrededor de
90 mm Hg
Se debe hacer una medición matutina de niveles de barbitúricos sanguíneos:
mantenerlos entre 2.5 y 3.5 U cg/mL No permitir que excedan a 4 U cg/ml. La
duración de esta terapia debe ser por 72 horas.
Otras entidades indicatorias del coma barbitúrico serían las siguientes:
Crisis convulsivas rebeldes al tratamiento
Status epiléptico
Toxemia
Síndrome de Reye
Lesión vascular cerebral isquémica
Aneurisma roto quirúrgicamente.
Criterios para la suspensión del barbitúrico:
Normalización de la respuesta presión, volumen intracraneal. Se permite un
aumento de la presión intracraneal de 3 mm/ Hg con la inyección de un cc de
volumen a través del catéter.
Presión intracraneal menor de 15 mm/Hg durante 72 horas. Abolición de las
necesidades de terapia antihipertensiva: Presión arterial sistólica menor de 160
mm/Hg.
Signo de progresivo empeoramiento neurológico: Es importante acá conocer los
criterios de Harvard de muerte cerebral:
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a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
Coma profundo.
Midriasis bilateral no reactivo.
No respuesta motora.
No respuesta sensitiva.
Ausencia de reflejo corneano.
Arreflexia esteotentinosa generalizada.
Deterioro de la respuesta auditiva.
Dos (2) electroencefalogramas con intervalos de 24 horas con un eje
isoeléctrico.
Finalmente el último criterio para la suspensión del barbitúrico es cuando su
concentración sanguínea excede a 4 ucg/ml.
NECESIDADES PARA UNA MONITORIA ACERTADA
Vigilancia continúa del personal entrenado.
Continuo monitoreo de la presión arterial y la presión intracraneana.
Medición de los niveles sanguíneos de barbitúricos.
Control seriado del escanigra-ma cerebral (en nuestro medio arteriografía
carotídea). Control serado de electrolitos y osmolaridad.
Otras medidas menores (presión venosa, eliminación urinaria, frecuencia cardíaca
y frecuencia respiratoria).
REFERENCIAS
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



·
Becker DP, Miller JD, Ward JD: El pronóstico de trauma cranoencefálico
severo con diagnostico temprano y manejo intensivo. J. Neurosurgery.
47491502. 1977.
·
Bocker DF, Miller JD, Ward )D: Significancia de Hipertensión
Endocraneana en
·
Trauma Craneoencefálico. J. Neurosurgery. 47: 503615. 1977.
·
Mztzdorf U.: Manejo del Edema Cerebral en Pediatría. Pediatrics. 58 (1).
78-87.
·
July 1976.
·
Marshall L. F. MD. Bruce D.A. MD. Brune L. MD. Schutl MD.: Monitoría
de Presión Intracraneana y Terapia Barbitúrica con Hipertensión Intracraneana
Maligna. J. Neurosurgery. Vol. 47481-484. Septiembre 1977.
·
Marah M. L. MD. Marshall LF. MD. Shapire H. M. MD.: Cuidada
Intensivo en
Universidad de Caldas
Página 4







·
Neurocirugía. Anestesiology. Vol. 47 N° 2. 149-165. Aug. 1977.
·
Marshall L. F. MD. Smith R. W. MD. Rauscher L. A. MD. Shapire H.
MD.: Dosis de Manitol en Pacientes con Heridas de Cráneo. J. Neurosurgery.
48: 189-72. Febrero 1978.
·
Marsrall L F. MD. Smitr R. W. MD. Srapire H. M. MD.: Resultado del
Trata-mienfto Agresivo en Heridas Severas de Cráneo. J. Neurosurgery. 50:
20-25. January 1979.
·
Marshall L. F. MD. Randall W. Smith MD. Shapire H. MD.: Resultado del
Tra-taimiento Agresivo en Heridas Severas de Cráneo II. J. Neurosurgery. 58:
26-30. January 1979.
·
Rottenber D. A. MD. Hurwitz B. J. MD. CP. Posher J. E. MD.: Efectos de
Glicerol Oral en Presión Intracraneana Aumentada es Hombre. Neurology. 27:
600-608. July 1977.
·
Smith A. L. MD. et al.: Edema Cerebral y Anestésicos. Anestesiology.
45: 64-72.
·
July 1976.
Universidad de Caldas
Página 5