Enferm Docente 2003; 78:16-19 RECOMENDACIONES EN LA TOMA DE MUESTRAS PARA MONITORIZACIÓN DE NIVELES PLASMÁTICOS DE FÁRMACOS Esther M Pozo Gómez Enfermera Hospital Virgen de la Victoria de Málaga ¿POR QUÉ MONITORIZAR EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO? La monitorización de fármacos en terapéutica o control del tratamiento farmacológico es la evaluación de la eficacia y de la toxicidad de los fármacos en la práctica clínica. Cuando se prescribe un fármaco lo que se pretende es producir un efecto beneficioso sobre la enfermedad del paciente. El objetivo primario de la monitorización es conseguir un mejor cuidado del paciente mediante la individualización del tratamiento farmacológico; es decir, consiguiendo el mayor beneficio terapéutico en el menor tiempo posible y disminuyendo los riesgos de toxicidad para cada paciente en particular. JUSTIFICACIÓN Esta monitorización no está justificada para todos los fármacos ni en todos los pacientes o circunstancias, sino sólo en aquellos casos en que el beneficio de la determinación supera su coste. Para que la monitorización de un fármaco esté justificada debe haber una necesidad de controlar el tratamiento mediante los niveles, unos requisitos que justifiquen que esta determinación va a ser útil y una garantía de que se realiza e interpreta correctamente. En la Tabla 1 se muestran aquellos fármacos habitualmente monitorizados en el Servicio de Farmacología Clínica y en la Tabla 2 los niveles plasmáticos correspondientes al nivel terapéutico de algunos de ellos. INDICACIONES - Individualización de la dosis de los fármacos. Control del cumplimiento terapéutico. Por falta de respuesta. Por sospecha de toxicidad. OBJETIVO Toma de muestra de sangre y/u orina para la determinación de los niveles de fármacos. QUIEN LO REALIZA Enfermero/a. MATERIAL Toma de muestra de sangre: • Batea. • Algodón. • Antiséptico. • Jeringas (10cc y 5cc). • Aguja I.V. • Ligadura. • Esparadrapo. • Tubos de recogida de muestra: Bioquímica y/o Hemograma. Obligatorio tubo de Hemograma para niveles de Ciclosporina y Tacrolimus. • Guantes (no estériles). Toma de muestra de orina: Enfermo sin sonda: • Recipiente (no estéril). • Guantes. Enfermo con sonda: • Pinza de Kocher. • Antiséptico. • Jeringa. • Aguja de insulina o de calibre 16/26. • Recipiente (no estéril). • Guantes. La monitorización de los niveles de fármacos tiene las siguientes indicaciones en la práctica clínica: 16 PROCEDIMIENTO • • • • Explicar el procedimiento al enfermo. Reunir el material necesario. Lávese las manos. Proceder a la toma de muestra de sangre u orina siguiendo los protocolos: Toma de muestras de sangre mediante punción venosa y Toma de muestra de orina, teniendo en cuenta las siguientes indicaciones: Muestras de sangre: LUGAR DE EXTRACCIÓN.- Deben obtenerse por venopunción directa. En caso de pacientes con vía central de varias luces con imposibilidad de extracción por venopunción extraer de catéter distinto al utilizado en la administración del fármaco. En este último caso desechar 10 cc de la muestra. TIEMPO DE EXTRACCIÓN.- Obtener la muestra justo antes de administrar la dosis (nivel basal o valle*). En el caso de los aminoglucósidos además del nivel valle es necesario extraer una muestra pico* para poder realizar un ajuste adecuado de la dosis. Esta muestra se extrae 30 minutos después del final de la infusión. *El muestreo en suero de los niveles de un fármaco puede hacerse cuando éstos son máximos, mínimos o cuando se ha conseguido un estado estable. Por lo que respecta a los niveles séricos de un fármaco, los tiempos de nivel máximo se refieren a las determinaciones efectuadas cuando el nivel sérico se halla en su valor más alto; los tiempos de nivel mínimo o residual representan los niveles séricos más bajos. El nivel mínimo o residual (basal o valle) de un fármaco se determina inmediatamente antes de administrar la siguiente dosis. El momento de efectuar un muestreo de nivel máximo (pico) requiere conocer cuándo presentará el valor máximo en el suero cada fármaco concreto. TIPO DE MUESTRA.- Se deben extraer 35ml de sangre en un tubo seco (Bioquímica) o con EDTA (Hemograma). En el caso de las ciclosporinas* y tacrolimus utilizar tubo de Hemograma. *Ciclosporinas.- Infusión continua intravenosa: Se cortará la infusión y a los 15 minutos se extraerá: 1) Muestra de vena periférica del brazo contralateral por el que se esté administrando la ciclosporina. 2) Si el paciente porta vía central de 3 luces, sacar muestra de la luz por la que no está pasando la ciclosporina, desechando los primeros 10 cc. No obtener la muestra de la luz bloqueada ENVIO DE LAS MUESTRAS.- Las muestras obtenidas serán enviadas al Servicio de Farmacología Clínica. Aquellos fármacos disponibles para su determinación de urgencias podrán ser enviadas además al Servicio de Farmacia. CONSERVACIÓN DE LAS MUESTRAS.En el caso de las muestras de sangre conservarlas en nevera (nunca congelar) si va a pasar mucho tiempo entre la extracción y el envío de la muestra. HOJAS DE PETICIÓN.- Las peticiones se realizarán en vales de Farmacología Clínica cumplimentando a ser posible los diferentes apartados. Datos necesarios para interpretar correctamente una determinación de niveles séricos de fármacos que se recogen en la hoja de petición: • Datos del paciente: Edad, sexo, peso, talla y enfermedades que padece. • Datos sobre la enfermedad (a rellenar por el médico): Enfermedad de base, motivo concreto por el que se administra el fármaco, estado clínico del paciente y respuesta al tratamiento. • Datos sobre el tratamiento (a rellenar por enfermería): Dosis, intervalo y vía de administración, duración del tratamiento. • Datos sobre la muestra (a rellenar en el momento de la extracción): 17 Fecha, hora de administración de la muestra y hora de administración de la última dosis. el ajuste de las dosis y el diagnóstico de toxicidad, que requieren una rápida toma de decisiones. • INFORME.- En el informe se realiza una interpretación farmacocinética y farmacodinámica del resultado analítico teniendo en cuenta las características del paciente, su enfermedad y su tratamiento, así como las condiciones en que se han extraído las muestras. De acuerdo con ambas, se da una orientación terapéutica sobre los cambios de tratamiento que se consideran necesarios teniendo en cuenta la evolución de la enfermedad y la respuesta del paciente al tratamiento actual y a los tratamientos previos. Motivo por el que se necesita la determinación (a rellenar por el médico): Para individualizar la dosis, para controlar el cumplimiento terapéutico, por ineficacia, por sospecha de toxicidad. Los errores o las omisiones en los datos de estas hojas pueden dar lugar a informes incompletos e incluso erróneos. DETERMINACIÓN ANALÍTICA.Los resultados deben estar disponibles lo más rápidamente posible, preferiblemente en las primeras 24 horas después de la recepción de la muestra, ya que los usos más importantes de la monitorización son Tabla 1.- TÉCNICAS DE DETERMINACIÓN CUANTITATIVA Y SEMICUANTITATIVA DE FÁRMACOS EN MUESTRAS ORGÁNICAS DISPONIBLES EN EL SERVICIO DE FARMACOLOGÍA CLÍNICA. A. Análisis cuantitativo en muestras de sangre: 1. Anticonvulsivantes: - Fenitoína.* - Fenobarbital.* - Carbamazepina. - Ac. Valproico. 2. Aminoglucósidos: - Gentamicina. - Tobramicina. - Amikacina. B. Drogas de abuso; semicuantitativo: análisis 1. En muestras de sangre: - Benzodiacepinas. - Antidepresivos tricíclicos. 2. En muestras de orina, NO estéril: - Opiáceos.* - Anfetaminas. - Barbitúricos. - Benzodiacepinas. - Cannabis. - Cocaína. - Metadona. - Opiáceos. 3. Vancomicina 4. Teofilina.* 5. Digoxina.* 6. Metrotexate. 7. Paracetamol. 8. Ciclosporina. 9. Tacrolimus 10. Etanol.* Con un * se señalan aquellas muestras que pueden ser determinadas además en el Servicio de Farmacia. 18 Tabla 2.- RANGO TERAPÉUTICO DE LOS FÁRMACOS MÁS FRECUENTEMENTE MONITORIZADOS. Los/as enfermeros/as deben conocer los valores normales de referencia del centro donde trabajan para poder informar sobre la observación de variaciones antes de administrar al FÁRMACO paciente las dosis del fármaco. En la siguiente tabla se muestra el rango terapéutico de los fármacos más frecuentes monitorizados. VALLE - FENITOÍNA - FENOBARBITAL - CARBAMAZEPINA - AC. VALPROICO - GENTAMICINA - TOBRAMICINA - AMIKACINA - VANCOMICINA - TEOFILINA - DIGOXINA - PARACETAMOL 10-20 ug/ml 15-40 ug/ml 4-12 ug/ml 50-1OO ug/ml <2 ug/ml <2 ug/ml <10 ug/ml 5-10 ug/ml 10-20 ug/ml 0,8-2 ng/ml 10-20 ug/ml PICO__ 5-10 ug/ml 5-10 ug/ml 20-30 ug/ml BIBLIOGRAFÍA 1. Abad Santos, F.; Soto Matos-Pita, A.; Frías Iniesta, J. Farmacocinética clínica: monitorización de concentraciones séricas de fármacos. Medicine 1995; 6(91): 4045-4053. 2. Armijo, J.A. Farmacología clínica: objetivos y metodología. Farmacología Humana. Masson, S.A. Flores, J. Tercera Edición. Barcelona, 2000. 3. Gross, A.S. Best practice in therapeutic drug monitoring. British Journal of Clinical Pharmacology. Volume 52. Supplement 1-2001. Therapeutic Drug Monitoring. 4. Rodriguez-Mendizábal, M.; Lucena, M.I.; Cabello, M.R.; Blanco, E.; López-Rodriguez, B.; Sánchez de la Cuesta, F. Variations in Blood Levels of Aminoglycosides Related to In Vitro Anticoagulant Usage. Therapeutic Drug Monitoring. 5. Lippincott-Raven Philadelphia, 1998. Publisher. 6. Velasco Martin, J.L. Farmacología y Terapéutica Clínica. S.A. de Ediciones. Primera Edición. Madrid,1993. 7. Vincent Carbett, J. Control de los niveles de fármacos y pruebas toxicológicas. Pruebas de laboratorio, exploraciones y diagnósticos de enfermería. Ediciones Doyma. 1990. 8. Boletín Hospital Universitario, Vol.4, nº 11-12. Noviembre- diciembre, 1991.Servicio de Farmacología Clínica. 9. Boletín Hospital Universitario, Vol.5, nº 2-3. Febrero-Marzo, 1992. Servicio de Farmacología Clínica. AGRADECIMIENTOS Al personal del Servicio de Farmacología Clínica del Hospital Universitario Virgen de la Victoria, especialmente a la Dra. Mª Isabel Lucena por la documentación aportada y la revisión realizada del presente manuscrito. 19