Pie diabético. 1
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1 Pie diabético. (Extracto Curso de apoyo al AUTO-MANEJO EN DIABETES) MODULO 3: Complicaciones de la Diabetes). Las lesiones de pies representan el 20% del gasto total en un paciente con diabetes, sin considerar tratamientos ostoperatorios y los costos indirectos que esto implica. La hospitalización y el tratamiento local de las heridas suelen ser los elementos más caros. Se calcula que 70% del gasto que una persona eroga por este tipo de complicación se realiza después de la cirugía, lo que invariablemente significa un desequilibrio económico muy importante para la familia. Es también necesario considerar el costo social de una amputación, que amerita que el paciente sea sometido a hospitalización prolongada, una larga y cansada rehabilitación, generalmente requieren asistencia en casa y también resulta imperioso contar con servicios sociales para quienes han quedado discapacitados. EPIDEMIOLOGÍA Algunos datos importantes: � En el mundo cada 30 segundos se pierde una extremidad por diabetes. � Entre 40% y 70% de las amputaciones se deben a complicaciones de la diabetes. � 85% de las amputaciones inician con una úlcera en el pie. � 1 de cada 6 personas con diabetes presenta una úlcera en pie en su vida. � 85% de las amputaciones se pueden prevenir fácilmente CONCEPTO DE PIE DEL DIABÉTICO Se denomina pie diabético al pie que tiene al menos una lesión con pérdida de continuidad de la piel. Se presentan condiciones patológicas en los pies asociadas con trastornos neurológicos (neuropatía sensitiva,motora y autónoma) y de vasculopatía periférica, se complica con infección, ulceración, destrucción de los tejidos. El pie diabético constituye el principal factor de riesgo para la amputación del pie y eventualmente de la extremidad. CLASIFICACIÓN DEL PIE DIABÉTICO. A. PIE NEUROPÁTICO. Se pueden encontrar datos de diferentes tipos de neuropatías, sensitiva, motora o autónoma. En el caso de la Neuropatía sensitiva tales como falta de sensibilidad al tacto, temperatura, vibración, sin embargo se presenta dolor tipo quemante ardoroso, el paciente refiere molestia como “piquetes”, calambres o entumecimiento y frío. Si hay Neuropatía motora, encontraremos atrofia a muscular, debilidad de la extremidad y deformaciones en el pie como alteraciones en el arco plantar, dedos en garra. Invariablemente se aprecian cambios en los puntos de presión debido a estas alteraciones. El pie con Neuropatía autónoma generalmente se encuentra caliente pero sin sudor, la piel se aprecia seca, agrietada y con grandes extensiones de callosidad o hiperqueratosis. En el pie neuropático sin atención oportuna y adecuada, pueden presentarse complicaciones graves que producen cambios en la estructura y que limitan la función del pie. Las complicaciones que comúnmente se presentan son la úlcera y la osteoartritis, que se dan en las áreas en las que se ha aumentado la presión, especialmente en las cabezas metatarsianas. Otras complicaciones son el edema neuropático y la artropatía de Charcot. B. PIE VASCULOPÁTICO La circulación sanguínea de las arterias tibiales, peroneales, metatarsales, plantares y dorsales se ve alterada generalmente en ambos pies y en la porción distal. El paciente presenta claudicación intermitente, dolor aún en reposo que suele empeorar cuando se está acostado y por la noche aunque posteriormente se hace constante. Los pies se encuentran fríos y a la exploración se perciben muy disminuidos los pulsos o bien no logran ubicarse. Un pie con vasculopatía se complica presentando ulceras isquémicas, generalmente en el dedo pulgar o gangrena. 2 Es realmente raro encontrar pies únicamente con neuropatía o sólo con vasculopatía, en general se presenta una combinación, lo que podríamos llamar el Pie Neuroisquémico, porque usualmente se presentan ambos mecanismos en forma simultánea las que originan las lesiones. FISIOPATOLOGÍA DEL PIE DIABÉTICO Se unen una serie de factores para la presentación del pie diabético: Neuropatías sensoriales, autonómicas y motoras. Enfermedad vascular periférica. La polineuropatía sensorial periférica resulta el principal factor de riesgo para ulceración y amputación de los pies. VASCULOPATÍA. Los factores que se presentan en pacientes con diabetes con un mal control glucémico y que favorecen la vasculopatía incluyen: � Aterosclerosis � Daño vascular por hiperglucemia crónica � Aumento de viscosidad sanguínea � Aumento de agregación plaquetaria � Alteración en factores de la coagulación � Aterogénesis FACTORES DE RIESGO PARA PIE DIABÉTICO. Los factores de riesgo que precipitan la aparición de lesiones en los pies que pueden resultar en pie diabético son entre otros: � Neuropatía periférica con pérdida de sensibilidad protectora � Enfermedad vascular periférica � Pérdida de colchón graso � Deformidades en dedos � Atrofia muscular � Cambios en áreas de presión � Alteraciones en uñas � Lesiones, hemorragias EXPLORACIÓN DE PIES EN DIABETES Sabemos que un paciente con diabetes es una persona que tiene mayor riesgo de presentar problemas en los pies que potencialmente podrían llegar a un desenlace radical como es la amputación. Una herida aparentemente sin mayor relevancia, puede convertirse en una situación que lleva a un círculo vicioso, generalmente iniciado por un mal control metabólico, falta de prevención y cuidados que desata en relativamente corto tiempo, una cadena de acontecimientos que llevan a una complicación severa y a perpetuar el descontrol. Es un hecho conocido que si el paciente cuenta con las herramientas de educación sobre esta complicación, tendrá las armas para prevenir su presentación y actuar de manera oportuna y efectiva ante las primeras señales de alarma, es por ello que como educadores en diabetes, resulta imprescindible conocer las técnicas y procedimientos para hacer una adecuada revisión para identificar lesiones o y adiestrar al paciente a que diariamente ponga atención en el cuidado de sus pies. Por la capacitación y los procedimientos que se llevan a cabo durante la exploración de los pies, ésta deberá realizarse siempre por un profesional de la salud durante la consulta y repetirse de manera periódica de acuerdo a las necesidades del paciente, quien asume un papel de prevención, cuidado y revisión diaria, contando con el material necesario y con la información, pero sobre todo, después de adquirir las habilidades y destrezas con el apoyo del educador en diabetes. 3 MATERIALES NECESARIOS PARA LA EXPLORACIÓN DE PIES � Guantes � Martillo de refl ejos � Diapasón de 128 Hz. � Monofilamento � Algodón � Diferentes texturas � Lámpara � Formatos para la evaluación CLASIFICACIÓN DE LA LESIONES MEGGIT-WAGNER A. ENCUESTA PARA PACIENTES � Adaptada de la MNSI Michigan Neuropathy Screening Instrument Se aplica a manera de conversación preferentemente, para que los pacientes respondan de una manera subjetiva y de acuerdo a su percepción, sobre la sintomatología que pudieran estar presentando. PREGUNTA SI NO 1. ¿Presenta heridas en los pies? 2. ¿Siente sus piernas o pies entumecidos? 3. ¿Siente dolor ardoroso en piernas o pies? 4. ¿Siente calambres en piernas o pies? 5. ¿Nota sus piernas o pies muy sensibles al tocarlos? 6. ¿Siente molestias al contacto con la ropa? 7. ¿Tiene sensación de pinchazos en sus pies? 8. ¿Siente que estas molestias empeoran por la noche? 9. ¿Nota la temperatura del agua (fría/caliente)? 10. ¿Duelen sus piernas cuando camina? 11. ¿Puede sentir sus pies mientras camina 12. ¿La piel de sus pies está seca y agrietada? 4 Exploración de pies. ¿Qué podemos encontrar en…? NEUROPATÍA Exploración Protrusión de � las cabezas metatarsianas � Deformidad de los dedos en forma de martillo � Deformación del pie que lleva a cambios en áreas de presión y resulta en alteraciones en la marcha � Callosidades � Pérdida irreversible de la sensibilidad � Dolor, temperatura, alteraciones en la propiocepción, tacto y movimiento � Atrofia muscular � Debilidad VASCULOPATÍA Exploración � Pies fríos, resecos, atróficos, sin vello, uñas hipertróficas � Dolor al caminar que lleva al paciente a la Claudicación Intermitente � Dolor en reposo � Pulsos pedios y tibial posterior disminuidos o ausentes � Tiempo de llenado venoso prolongado � Signo de Buerger (rubor por gravedad y palidez a la elevación de la pierna) LESIONES ARTROPATÍA O PIE DE CHARCOT Descrita por Jean Martin Charcot, desde el año 1800, en aquellos años, causada por sífilis, su relación con la Diabetes se establece hasta 1936. � Progresiva y de origen neurológico � Usualmente afecta el pie y la articulación del tobillo � Vasodilatación y desvío del flujo sanguíneo que lleva a: � Falta de sensibilidad � Osteolisis � Deformación ósea y articular � El trauma crónico resulta en una destrucción articular, el pie se ensancha y pierde su arco. (Pie de mecedora) RESEQUEDAD, POCA HIDRATACIÓN DE LA PIEL � Piel seca, agrietamiento, fisuras � Infección por inoculación de microorganismos � En la diabetes es menor la respuesta al trauma e infección lo que condiciona a isquemia y mala cicatrización EDEMA � Por causa local (Insufi ciencia venosa o arterial) o causa sistémica (Insuficiencia renal o cardiaca) � Exploración � Piel turgente, delgada, � Mayor riesgo de: � Lesiones � Infección y mala cicatrización 5 CALLOSIDADES Se presentan en los puntos de mayor presión, altera los resultados en las pruebas de sensibilidad y modifican la biomecánica al caminar. � Evitar el paciente utilice navajas, químicos y abrasivos para quitar callos. QUEMADURAS � Por agua � Bolsas con agua caliente � Cojín eléctrico � Caminar en arena o piso caliente UÑAS ENTERRADAS O MAL CORTADAS ÚLCERAS � No necesariamente tienen que terminar en infección o amputación � Hay pérdida de continuidad en la piel, infección, isquemia, necrosis � Puede dañar epidermis, dermis, tejido celular subcutáneo, músculo y hueso � Se presentan comúnmente en áreas de presión plantar. CAUSAS DE LESIONES Y TRAUMATISMOS. � Caminar descalzo � Calzado inadecuado � Ampollas � Deformidades � Cuerpos extraños en calcetines o zapatos � Costuras � Arrugas � Orificios � Piedras, insectos INFECCIÓN � Personas con diabetes, es la lesión que se presenta con mayor frecuencia � Exploración � Piel caliente, enrojecida, con descamación � Dolorosa al tacto, comezón � Con pus o líquido drenando de heridas � A la exploración evitar manipular bruscamente para evitar la generación de nuevas heridas. NECROSIS � Muerte de tejidos causada por: � Infección � Arteriosclerosis � Alteraciones vasculares � Exploración � Piel seca � Coloración negra GUÍA PARA LA EXPLORACIÓN DE PIES � INSPECCIÓN Color, manchas obscuras, cianosis, deformaciones, falta de vello, resequedad, adelgazamiento, palidez, heridas. � REFLEJOS Su exploración aporta información acerca del funcionamiento del nervio sensitivo. El procedimiento se realiza utilizando un martillo de reflejos, se toma el martillo del extremo del mango entre los dedos pulgar e índice y con un suave movimiento de la muñeca, se ejerce un golpe rápido y directo sobre el tendón a explorar, este estímulo debe ser de igual intensidad en ambas piernas o pies. No debe utilizarse más fuerza de la necesaria para obtener una respuesta, 6 el martillo de reflejos está diseñado para percutir lo suficiente solo con el adecuado movimiento de la muñeca. El miembro a explorar debe estar suspendido sin tocar superficie y relajado. La respuesta que se espera es el estiramiento de un músculo que se manifiesta con un movimiento brusco que se registra de acuerdo a su fuerza, amplitud y rapidez de respuesta y debe compararse entre las dos piernas o pies. � Reflejo Rotuliano: Se explora con el paciente sentado con la rodilla flexionada y relajada, sin ejercer fuerza ni presión y sin tener contacto con el piso o cualquiera otra superficie, resulta válido apoyar la pierna del paciente sobre el brazo del examinador. Se percute con el martillo el tendón rotuliano, se espera la extensión de la rodilla con contracción del cuadríceps. � Reflejo Aquíleo: Se explora con la pierna algo flexionada a nivel de la rodilla, realizando una flexión dorsal del pie desde el tobillo y se percute el tendón de Aquiles, la respuesta esperada es la flexión plantar a nivel del tobillo. � Signo de Babinski: Se produce raspando con un objeto romo por el borde externo de la planta desde el talón hacia los dedos, tomando una curva a nivel de los metatarsianos. La respuesta normal sería la flexión plantar de los dedos, pero si se obtiene una flexión dorsal o extensión del primer dedo y una apertura en abanico del resto de dedos, se reporta como respuesta anormal. En niños menores de 1 año, se encuentra la respuesta a la inversa. � PRUEBA DE SENSIBILIDAD VIBRATORIA � Se utiliza un diapasón de acero con una frecuencia de 128 Hz. � El paciente debe mantenerse con ojos cerrados. � El diapasón se toma por el extremo más distal de su mango. Se golpea en una de las astas por su parte lateral, formando un ángulo de 90º con la superficie donde se vaya a golpear, la cual debe ser lo suficientemente firme y bien podría ser la palma del explorador. Cuando el diapasón empieza a vibrar, se � coloca sobre la cabeza del primer metatarsiano de manera perpendicular y aplicando una presión constante. Se pide al paciente que nos informe cuando ha dejado de sentir la vibración del diapasón. � Se debe realizar la prueba 2 veces por pie y siempre es conveniente aplicar una prueba falsa (sin tocar con el diapasón para valorar respuesta del paciente) � Si el paciente no siente las vibraciones en el pulgar, la prueba se repetirá en una articulación más proximal. � PRUEBA DE SENSIBILIDAD PROTECTORA. � Se utiliza un Monofilamento SEMMES – WEINSTEIN 5.07 GAUGE, 10 GMS. � El paciente debe estar acostado o con las piernas extendidas sobre una superficie firme se le explica el procedimiento, se le muestra el monofilamento y se le pide que cierre sus ojos durante la prueba. � Existen 10 puntos para explorar 9 se encuentran en la planta y 1 en el dorso del pie. � Se debe colocar el monofilamento en cada uno de los puntos ejerciendo la presión suficiente para doblar hasta formar una “C” durante 1- 2 seg. y retirar del punto, la respuesta del paciente será si siente o no la presión en los puntos explorados, si el paciente reporta falta de percepción, puede pensarse en una neuropatía sensorial. � Cabe señalar que no se aplicará la prueba sobre zonas con hiperqueratosis importante. � Textura Valora la pérdida de la sensibilidad táctil � Pasar por el dorso y planta objetos rugosos, suaves o lisos para que note la diferencia � Temperatura Valora la pérdida de la sensibilidad a la temperatura � Colocar objetos fríos y calientes de manera alternada en dorso y planta y valorar reacción � Movilidad articular Se pide al paciente que realice movimientos � Extensión de los dedos Movimientos del tobillo (movimientos giratorios y laterales) � Pulsos 7 Valora el flujo sanguíneo – palpar la fuerza del flujo sanguíneo que irriga el pie. Es necesario revisar también tiempo de llenado capilar, diferencias de coloración en piernas, realizando el Signo de Buerger en el que se encuentra rubor en la extremidad por gravedad cando se encuentra abajo y palidez a la elevación de la pierna, que al bajarla nuevamente debe tardar no menos de 20 segundos en retomar la coloración normal. Lo que habla de la efectividad del sistema circulatorio local para irrigar las extremidades. � Plantillas Nos ayudan a conocer si el calzado que utiliza el paciente es el adecuado a la forma y estructura de sus pies, se realiza colocando hojas blancas en las que el paciente debe pisar, primero con su calzado puesto, se marca con plumón el contorno que forma el zapato con el paciente de pie, realizarlo en ambos pies. Posteriormente, se realiza el mismo procedimiento pero con el paciente de pie y sin zapatos. Se comparan las plantillas para ver si el calzado que utiliza el paciente coincide con la forma del pie del paciente al pisar. � Estabilidad Se realizan pruebas para valorar la separación de dedos en los pies, se pide al paciente que camine sobre sus puntas, luego sobre sus talones, que se coloque en cuclillas y que intente levantarse después de estar hincado. Cabe mencionar que estas pruebas se hacen siempre que el paciente esté en las condiciones adecuadas para realizarlas, por ejemplo, no sería conveniente pedir a un paciente con obesidad extrema a caminar en sus talones o colocarse en cuclillas, lo mismo se daría para una persona con alguna lesión o alteración importante en pies o piernas. � Fuerza muscular Estas pruebas se hacen con el paciente sentado, se pide que suba una pierna, luego otra y ambas a la vez. Otra prueba consiste en que el explorador coloque sus manos en las rodillas del paciente ejerciendo fuerza hacia abajo y se pide al paciente que intente subir piernas. El mismo procedimiento se hace al pedir que el paciente con los pies colgando y las manos del explorador en los tobillos haciendo fuerza hacia abajo, intente subir pies, así como abrir las piernas cuando el explorador intenta cerrarlas colocando las manos sobre los costados externos de los muslos o rodillas. PREVENCIÓN DE LESIONES. � IDENTIFICACIÓN DEL PIE DE ALTO RIESGO Capacitación de los profesionales de la salud � Educación de las personas con diabetes PIE DIABÉTICO DE ALTO RIESGO Y SU PREVENCIÓN Se considera un pie con riesgo si presenta: � Sintomatología correspondiente a alteraciones neuropáticas y/o vasculares � Úlceras previas � Deformidades o cambios en la estructura y forma del pie, así como en la postura y la marcha del paciente � Callosidades que indiquen puntos anómalos de presión � Pacientes con diabetes de más de 10 años de evolución Es importante que los profesionales de la salud evalúen en el paciente la autonomía que tendría para la revisión y toma de decisiones sobre el cuidado y el manejo de situaciones que se presenten, así como en su capacidad visual y física como para flexionarse lo suficiente y revisar por sí mismo sus pies. Si no puede hacerlo por sí mismo, es necesario extender la educación a la persona que se hará cargo del cuidado del paciente. 8 ESTRATEGIAS DE INFORMACIÓN AL PACIENTE 1. INSPECCIONAR DIARIAMENTE DE LOS PIES 2. TRATAR LAS LESIONES SIMPLES 3. MANTENER LOS PIES LIMPIOS Y SUAVES � Lavado con agua tibia, No caliente � No utilizar jabones perfumados, esponjas rugosas y ásperas � Secar cuidadosamente los pliegues interdigitales con una toalla especial destinada sólo para los pies � NO APLICAR CREMA ENTRE LOS DEDOS 4. CORTAR CUIDADOSAMENTE LAS UÑAS � El corte debe ser recto en los bordes laterales � No retirar la cutícula de la uña � La uña debe tener siempre un borde libre en la parte superior del dedo � Limar los extremos de la uña para darle la forma natural del dedo, lo que evitará causar lesiones 5. USAR CALCETINES Y CALZADO ADECUADOS � Evitar utilizar calcetines con orifi cios, costuras o arrugas que puedan lesionar el pie al hacer contacto constante y directo cuando se pisa � Si el calcetín tiene costura, es preferible usarlos por el reverso, para evitar que la costura lesione el pie. � Los calcetines no deben ajustar los tobillos o la pierna que interrumpan la circulación sanguínea o que puedan lesionar la piel, preferir calcetines de algodón, absorbentes y sin resortes ajustados � Cuando un calcetín se rompe, debe desecharse � Siempre usar calcetines limpios y secos � Los zapatos se usan de acuerdo a la longitud y al ancho del pie � Respetando la forma y la estructura del pie � Preferir zapatos sin costuras internas, de piel o tela � Evitar calzado sintético � Cambiar diariamente su calzado, no usar dos días seguidos los mismos zapatos y mantenerlos limpios y secos � Al comprar zapatos, es importante buscarlos por la tarde, cuando el pie se encuentra hinchado y de la forma que usualmente estaría en el día para comprar el calzado que realmente se ajuste a las necesidades del pie en circunstancias más cotidianas � Revisar siempre los zapatos antes de colocarlos para prevenir lesiones por cuerpos extraños
