curso para personal de farmacias

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CURSO PARA
PERSONAL DE
FARMACIAS
Capítulo Nº 16
Enfermedades de los ojos
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Índice
Tema
Generalidades sobre los sistemas sensoriales
El sistema visual.
El globo ocular, estructuras anatómicas.
Estructuras oculares asociadas.
Fisiología sensorial del órgano de la visión.
Patologías oculares más frecuentes.
Autoevaluación.
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1. Generalidades sobre los sistemas sensoriales
Los sistemas sensoriales son conjuntos de órganos altamente especializados que permiten a los organismos captar una amplia gama de
señales provenientes del medio ambiente lo cual es fundamental para
que los organismos puedan adaptarse al medio.
Uno de estos sistemas sensoriales es el órgano de la visión. ¿Y
qué apreciamos más que nuestros ojos? Cuántas cosas bellas nos rodean y todas ellas ante nuestra vista nos permiten recrear el espíritu.
La primera impresión que nos formamos de un objeto o de una persona nos llega a través de nuestros ojos; ellos nos muestran la belleza del mundo que nos rodea.
Libros, revistas, obras de arte, cine, televisión, Internet nos
brindan cultura e información y todos son elementos que apreciamos
a través de nuestros ojos.
La visión es una compleja función por la cual los individuos
pueden percibir a distancias variables y en forma tridimensional, el
mundo físico que les rodea. A través de complicados procesos, los
organismos pueden extraer las características de los objetos, las pueden clasificar e interpretar la información que ellas proporcionan. Las
estructuras relacionadas con la visión son el globo ocular, el nervio
óptico (II par), el cerebro y diversas estructuras accesorias.
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2. El sistema visual
Este es un conjunto de órganos, vías y centros nerviosos que
permiten la captación, procesamiento y aprovechamiento de la información visual, lo cual nos lleva a alcanzar una percepción muy precisa del mundo que nos rodea.
1. Globos oculares
2. Nervio óptico
7. Corteza visual primaria
8. Campo visual del ojo derecho
9. Campo visual del ojo izquierdo
10. Campo binocular
La entrada al sistema visual es el globo ocular. En este órgano
ocurre el proceso de transducción de la información derivada del
campo visual, es decir, la energía electromagnética del la luz, se
transforma en información codificada que se envía a los centros nerviosos donde es procesada.
Visto lateralmente desde el exterior, el globo ocular aparece
como una esfera deformada, rodeado por una membrana blanca, la
esclerótica, que en la parte anterior del ojo es transparente. Esta
zona transparente tiene la forma de un disco ligeramente curvado, la
córnea a través del cual los rayos luminosos son orientados (refracción) para que caigan directamente en la retina.
Detrás de la córnea existe una cavidad la cámara anterior del
ojo lleno de un líquido nutritivo para la córnea, el humor acuoso. Hacia el interior del ojo, esta cámara está limitada por una membrana
circular, el iris, que deja en su centro una apertura circular la pupila.
Gracias a su musculatura, el iris puede regular el diámetro de la pu
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pila regulando así la cantidad de luz que llega a la retina (como el
diafragma de una cámara fotográfica).
Detrás del iris y de la pupila existe un lente, el cristalino, que
permite el enfoque fino de la imagen en los fotorreceptores de la retina. Pero la luz después de atravesar el cristalino, debe cruzar una segunda cavidad o cámara antes de alcanzar la retina, esa cámara está
llena de un líquido gelatinoso llamado humor vítreo y sus paredes
están limitadas por una membrana nerviosa: la retina.
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3. El globo ocular, estructuras anatómicas
La función básica del globo ocular es
recibir los estímulos luminosos del exterior
para ser enviados al sistema nervioso central
en donde son procesados para emitir la
respectiva respuesta en forma de imagen.
El
globo ocular es una estructura
esférica
que
tiene aproximadamente
7,5
gramos de peso y cuyo diámetro anteroposterior fluctúa entre 23 y 25 mm en los
individuos normales; en los hipermétropes
es menor y en los miopes es mayor. En el momento de nacer, el
diámetro anteroposterior del ojo mide unos 17 mm.
El globo ocular está alojado en dos cavidades orbitarias
constituidas por los huesos del cráneo que además de servirles de
cuna, lo protegen y lo sostienen, ayudados por la grasa orbitaria que
sirve como cojín protector y facilita el desplazamiento del ojo en diferentes direcciones.
El globo ocular está recubierto por tres túnicas bien diferenciadas:
1. Capa externa fibrosa
Esclera
Córnea
2. Capa media o tracto uveal
Coroides
Cuerpo ciliar
Iris
3. Capa interna o retina
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1. Capa externa fibrosa o esclerótica (skleros = duro)
Reconocida como blanco del ojo, es una cubierta fibrosa,
resistente constituida por tejido conectivo y en consecuencia rica en
fibras colágenas. La esclerótica es avascular; el segmento anterior
de la esclera está recubierto por la conjuntiva.
Funciones de la esclera
•
•
•
Proteger y dar forma al ojo
Permitir la fijación de los músculos que sostienen el ojo
Permitir la entrada de nervios y vasos sanguíneos al ojo a través de su porción posterior.
Hacia adelante, la esclera se continúa con la córnea que es una
estructura totalmente transparente con un grosor aproximado de 500
micras (medio milímetro) y una capacidad de refracción de 43 dioptrías.
El área que sirve de límite entre la esclera y la córnea se denomina limbo. La córnea se nutre en su parte externa con la película
lagrimal y en su segmento interno por difusión a partir del humor
acuoso.
Funciones de la córnea:
•
•
•
La córnea es el primer y más potente medio de refracción
del ojo. Actúa como una capa refringente a través de la cual
pasan los rayos de luz hacia la retina.
Forma el frente de la cámara anterior.
Da protección a las estructuras internas del ojo no cubiertas
por la esclera.
Es importante considerar que la córnea debe mantenerse hidratada en todo momento pues de lo contrario el epitelio y el endotelio se destruirían rápidamente. La película lagrimal hidrata la cara
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Cuerpo Ciliar, es una estructura triangular que se ubica entre
el iris y la coroides. Su porción exterior se une a la esclera y a la porción interior del humor vítreo. El cuerpo ciliar está constituido por el
músculo ciliar y los procesos ciliares; el cuerpo ciliar junto con la
coroides, forman el tracto uveal.
Cuando el músculo ciliar se contrae, ocasiona el relajamiento de
las zónulas que unen al cristalino con el músculo ciliar, produciendo
un aumento en el diámetro antero posterior del cristalino y por tanto
un aumento en su poder de refracción. De la misma manera, cuando
el músculo ciliar se relaja, se contraen las zónulas y disminuye la
convexidad del cristalino. De esta manera se establece el fenómeno
de acomodación que permite enfocar correctamente los objetos de
acuerdo con la distancia a la que se encuentren de nosotros. En otras
palabras, si un objeto se encuentra a considerable distancia, necesitamos que disminuya el diámetro anteroposterior del cristalino para
reducir la refracción de los haces luminosos y así la imagen se fije en
la base de la retina. Si un objeto se encuentra muy cerca de nosotros, necesitamos aumentar el diámetro anteroposterior del cristalino
para aumentar la refracción y de la misma manera los haces luminosos que enfocan al objeto se fijen en la misma base retiniana.
Detalle de los procesos ciliares vistos desde el interior del globo ocular
Procesos ciliares: Son pequeñas estructuras constituidas
por acumulación de capilares arteriales y venosos (predominan los
venosos). En cada ojo encontramos aproximadamente 80 a 90 procesos ciliares y se disponen en forma de cordoncillos formando
una corona. Es en los procesos ciliares en donde se forma el humor acuoso
Coroides: Es la continuación del músculo ciliar por toda la
parte posterior del globo ocular entre la esclerótica y la retina. La superficie posterior de la coroides está compuesta por una compleja red
de capilares sanguíneos necesarios para la nutrición y el buen funcionamiento de la retina.
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anterior y el humor acuoso hidrata la cara posterior; estos dos fluidos
también suministran oxígeno a la córnea.
De otra parte la córnea es una excelente barrera que impide la
penetración de microorganismos o partículas nocivas. A nivel del
epitelio corneal, encontramos una red de fibras nerviosas que producen dolor cuando ocurre alguna lesión de esta membrana.
2. Capa media o tracto uveal
Es la capa vascular o nutricia del ojo y está formada por el iris,
el cuerpo ciliar y la coroides.
El iris es la porción más anterior de la capa vascular del ojo, su
aspecto es el de un disco con un orificio central, la pupila. El iris está
formado por un estroma de tejido conectivo. El color del ojo depende
de la pigmentación del iris. El iris está formado en su mayor parte por
tejido conectivo laxo muy delicado (estroma del iris) cuya superficie
posterior está recubierta por un epitelio pigmentario que condiciona
el color del ojo. A nivel del estroma del iris, encontramos fibras musculares lisas, circulares (esfínter pupilar) y radiadas (músculo dilatador de la pupila), encargadas por vía nerviosa refleja del aumento o reducción del diámetro de la pupila con el fin de regular la
cantidad de luz que entra en el ojo. La contracción de las fibras circulares achica la pupila, la contracción de las fibras radiadas la
agranda.
1.Córnea
2.Angulo irido corneal
3.Iris
4.Pupila
5.Procesos ciliares
6.Cristalino
7.Músculo ciliar
1
3
7
5
2
4
6
Ángulo irido – corneal: Es el sitio en el que la superficie del
iris se encuentra
con
la esclerótica, inmediatamente después
de su continuación con la córnea. En este ángulo se encuentra
la red trabecular a través de la cual drena el humor acuoso hacia
el Canal de Schlem.
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La superficie exterior de la coroides se adhiere a la esclera y la superficie interior se amolda a la retina pero sin adherirse a ella.
3. Capa interna o retina
La retina recubre todo el interior de la pared ocular. Es una estructura delgada formada por tejido nervioso. Basándose en estudios
de cortes observados al microscopio óptico, la retina se describe clásicamente formada por capas sucesivas:
En una se encuentran los fotorreceptores: conos y bastones.
En ellos ocurre el proceso de transducción que no es otra cosa que la
transformación de los impulsos luminosos en impulsos nerviosos. En
otra de las capas se encuentran las células bipolares que comunican a los fotorreceptores con las células ganglionares. Son los axones de estas células ganglionares los que constituyen el nervio óptico que sale de cada globo ocular.
Al obtener un corte de la retina y prepararlo adecuadamente, se puede conseguir una visión de las células de la retina y de la forma como
está estructurada.
En este esquema vemos cómo los diversos tipos de células de la
retina están organizados en capas:
1. Corte de la retina
2. Epitelio pigmentario
3. Cono
4. Bastón
5. Célula horizontal
6. Célula bipolar
7. Célula amacrina
8. Célula ganglionar
9. Nervio óptico
10.Capa nuclear externa
11.Capa plexiforme externa
12.Capa plexiforme interna
13.Capa de las células ganglionares
14.Estímulo luminoso
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a. El epitelio pigmentario es la capa más externa, la más
alejada del centro del globo ocular y se denomina así porque sus células contienen melanina. Esta capa cumple importantes funciones:
absorbe el exceso de luz evitando el efecto de su reflejo (encandilamiento); renueva los fotopigmentos y fagocita los discos de los fotorreceptores que deben ser recambiados a alta velocidad.
b. La capa de los fotorreceptores. Los conos y los bastones
son las células sensoriales que transducen la acción de las ondas luminosas para formar la imagen. Esta capa se ubica al interior de la
pigmentada. Sin embargo la distribución de los receptores en la retina no es homogénea. En la especie humana existe una región en ella
en donde se ubica la más alta concentración de conos, es la fóvea.
Por ello, la imagen que cae exactamente en ella, proporciona una visión más clara lo que significa que las imagen que caen fuera de ella,
se verán con menor claridad. En nuestra especie existe una sola fóvea en cada globo ocular, ubicada en el centro de la retina. La mayoría de los mamíferos no tienen fóvea pero en algunos animales, como
las aves y los caballos, se describen dos fóveas por ojo.
c. La capa de las células bipolares. Estas células son interneuronas que conectan a las células sensoriales (conos y bastones)
con las células ganglionares.
d. Capa de las células ganglionares. Viene a continuación de
la anterior. Los axones de estas neuronas forman el nervio óptico.
La luz que viene entonces en la imagen, cae sobre la retina
pero debe atravesarla desde el interior hacia el exterior, hasta alcanzar a la capa de los fotorreceptores. Estos responden estimulando a
las bipolares, lo cual activa a las células ganglionares, que mandan el
impulso al cerebro
Mácula lútea o mancha amarilla (o fóvea central): Es una
depresión o hendidura ubicada en la parte posterior de la retina con
una superficie aproximada de 3 mm2 , constituida principalmente por
conos. Es este el único sitio que nos brinda la máxima agudeza
visual: 20/20.
Nervio óptico: Se encuentra en la porción posterior del ojo y
no es otra cosa que los axones de las células ganglionares; su función
básica es transmitir al cerebro los impulsos nerviosos procedentes de
la retina como lo vimos atrás. El punto de entrada del nervio óptico
donde sus fibras se expanden para formar la retina, se llama papila
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óptica o cabeza del nervio óptico. La papila óptica también es el
punto de entrada de los vasos sanguíneos que irrigan la retina, Esta
zona es insensible a la luz y por eso se denomina también punto
ciego.
La retina se nutre principalmente a
través de la arteria central de la retina, la cual
penetra en el ojo por la papila óptica; también
los vasos coroidales que nutren sus capas
externas. La vena central
de
la
retina,
recoge los deshechos de las células de la
retina, se
forma en los capilares de la
retina y desemboca por la papila óptica.
mácula
papila
4. Medios de refracción del ojo
a. La ventana del ojo es la córnea, elemento que ya hemos mencionado.
b. El cristalino: Es un órgano en forma de lente biconvexa, avascular y casi completamente transparente, se encuentra por detrás del iris y adelante del cuerpo vítreo. Tiene un diámetro
aproximado de 9 a 10 mm y su eje anteroposterior mide 4,5
mm, pero este diámetro varía de acuerdo con los requerimientos para enfoque de elementos lejanos o cercanos (fenómeno
de acomodación). El cristalino está compuesto por cápsula,
corteza y núcleo. La función básica del cristalino es enfocar los
rayos de luz sobre la retina. Aproximadamente 65% del cristalino es agua y 35% son proteínas; se nutre a través del humor
acuoso.
Cámara anterior y cámara posterior
La cámara anterior abarca el espacio ubicado entre la porción
interna de la córnea y la cara anterior del iris y la cámara posterior
ocupa el espacio que se sitúa entre la capa posterior del iris y el extremo anterior del cristalino; estas dos cámaras se unen por el orificio
de la pupila y están llenas de un líquido claro y transparente que es el
humor acuoso.
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Humor acuoso
Es un líquido transparente, incoloro, que lleva en suspensión
células linfáticas en pequeña cantidad y que se forma por extravasación del plasma a nivel de los vasos sanguíneos de los procesos ciliares. El humor acuoso nutre el endotelio corneal, el cristalino
y mantiene la forma de la córnea ejerciendo una presión denominada presión intraocular (PIO). El flujo y salida del humor
acuoso es de gran importancia: después de
producirse en
los procesos ciliares, el humor acuoso fluye de la cámara
anterior; de allí se dirige hacia el ángulo irido corneal (o
ángulo camerular) en donde se encuentra una red de poros o
canalículos en forma de red denominada red trabecular, pasando al
canal de Schlem y de allí al sistema venoso.
La resistencia que se ejerce en su drenaje se mide en milímetros de mercurio y sus valores normales fluctúan entre 10 y 20 mm
de mercurio.
Humor vítreo
Es el más grande de los medios de refracción del ojo; ocupa los
dos tercios posteriores del ojo ubicándose en el espacio que queda
libre entre la pared posterior del cristalino y las zónulas y la retina en
su parte posterior.
El humor vítreo es una masa gelatinosa avascular y mantiene la
forma del globo ocular. Aunque a simple vista parece una masa
amorfa, en realidad tiene una estructura fibrilar (fibras en forma de
laminillas) y está separado del cristalino por una membrana llamada
hialóidea. Su transparencia y su índice de refracción similar al del
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humor acuoso, juegan un destacado papel en la refracción ocular. Por
esta razón, la pérdida de transparencia provocada por enfermedades
o traumatismos, puede producir una importante pérdida de la visión.
No posee células, vasos ni fibras nerviosas que puedan alterar su
transparencia ni función metabólica digna de mención.
4. Estructuras oculares asociadas
1. Los párpados
Los párpados son dos pliegues móviles músculo membranosos
que protegen al globo ocular de traumas, penetración de elementos
extraños y regula la entrada de luz. La parte externa de los párpados
está cubierta de piel y su porción interna está cubierta por la conjuntiva.
Los párpados extienden la película lagrimal brindando al ojo una
adecuada lubricación y además ejercen una adecuada acción de limpieza. Poseen numerosas glándulas que producen los diferentes componentes de la película lagrimal, las glándulas principales son las
de Meibomio, Moll y Zeiss.
Las glándulas de Meibomio equivalen a las glándulas sebáceas de la piel y producen el componente lípido de la película lagrimal; las glándulas de Moll son glándulas sudoríparas y las glándulas de Zeiss suministran aceite a las pestañas y también contribuyen a la capa lípida de la película lagrimal.
2. La conjuntiva
Es la mucosa delgada y transparente que tapiza la superficie
posterior de los párpados (conjuntiva palpebral) y la superficie anterior de la esclera (conjuntiva bulbar). Se continúa con la piel en el
margen de los párpados y con el epitelio corneal en el limbo.
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5. Aparato lagrimal
El aparato lagrimal desempeña un papel básico para el correcto
funcionamiento del ojo y sus anexos. Está formado por:
•
•
•
•
•
•
Glándula lagrimal principal
Glándulas lagrimales accesorias
Punto lagrimal superior
Punto lagrimal inferior
Saco lagrimal
Conducto nasolagrimal
La glándula lagrimal principal se sitúa en la depresión del hueso frontal y es la que segrega las lágrimas. Una serie de ductos musculosos conducen la lágrima desde glándula hasta la superficie de la
conjuntiva del párpado superior.
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Las glándulas lagrimales accesorias segregan el componente
acuoso de la película lagrimal. Son las glándulas de Krause y Wolfring
y se ubican en el estroma de la conjuntiva.
Puntos lagrimales: Son pequeños orificios situados en la porción
interna de los bordes palpebral superior e inferior. A través de ellos,
drenan las lágrimas.
Canalículos lagrimales: Los canalículos o conductillos lagrimales, conducen las lágrimas desde los puntos lagrimales hasta el saco
lagrimal.
Saco lagrimal: Es la porción dilatada del sistema de drenaje lagrimal; recoge las lágrimas de los canalículos.
Ducto nasolagrimal: Conduce las lágrimas del saco lagrimal a la
nariz, una vez allí, las lágrimas drenan a la orofaringe.
6. Las lágrimas
Constituyen un importante elemento funcional del ojo. Las lágrimas se componen fundamentalmente de agua la que contiene sales minerales, escasas proteínas y un eficaz bacteriostático: la lisozima. Su pH es de 7.2 a 7.5 y favorece la protección ocular.
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La película lagrimal está constituida por tres capas: la más
profunda es de mucopolisacáridos, adherida a la córnea, la segunda,
es la que realmente forma las lágrimas (capa líquida) y la tercera es
una capa lipídica, proviene de la secreción de las glándulas de Meibomio, cubre las capas anteriores evitando la rápida evaporación de
las lágrimas subyacentes.
Con el parpadeo, la película lagrimal es extendida sobre la superficie anterior del globo ocular depositándose posteriormente en
los puntos lagrimales por donde es excretada hacia los ductos lagrimales y de allí al saco lagrimal y al ducto nasolagrimal.
Fisiológicamente es muy poca la cantidad de lágrimas secretadas
(unas 20 gotas en 24 horas). Las principales funciones de las lágrimas son las siguientes:
a. Suprimen las diminutas irregularidades de la córnea, haciendo
de su epitelio una superficie completamente lisa mejorando por
tanto su refracción.
b. Humedece el epitelio corneal manteniendo su integridad anatómica y funcional.
c. Inhibe el desarrrollo de microorganismos sobre la córnea y
conjuntiva ejerciendo una función de barrido.
Epífora
La epífora o lagrimeo puede ser activa o pasiva. Se trata de
una epífora activa cuando se produce por aumento de la secreción
lagrimal que normalmente es pequeña. Esta epífora activa puede
producirse por razones emocionales (llanto) o por irritaciones en variadas afecciones nasales, lagrimales, conjuntivales, ciliares etc.
La epífora pasiva se produce por obstrucción de la vía excretoria (puntos lagrimales o ducto nasolagrimal). En este caso, las lágrimas no pueden ser eliminadas produciéndose el lagrimeo.
3. Cavidad orbitaria
Consiste en dos orificios formados por los
huesos del cráneo y cara y permiten alojar al globo
ocular. Los orificios orbitarios están tapizados por
un cojín graso que protege al globo ocular y
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permite su desplazamiento. En la pared posterior de la órbita, se encuentra un agujero por el cual penetran el nervio óptico y los vasos
sanguíneos que nutren el globo.
4. Músculos oculares
Seis músculos sujeten y facilitan el movimiento de cada globo
ocular:
•
Recto superior
•
Recto inferior
•
Recto interno
•
Recto externo
•
Oblicuo mayor (u oblicuo
superior)
•
Oblicuo menor (u oblicuo
inferior)
Gracias a estas seis estructuras musculares, el globo ocular
puede moverse con precisión en todas las direcciones.
5. Fisiología sensorial del órgano de la visión
El sistema visual nos pone en comunicación con el mundo que
nos rodea a través de los estímulos luminosos.
El ojo humano ve la forma, el color, el movimiento; regula su capacidad de enfoque a diferentes distancias mediante su capacidad de
acomodación contrayendo o relajando el músculo ciliar y se adapta a
la mayor o menor luminosidad. Con los dos ojos, (visión binocular),
se tiene la sensación de profundidad
1. Visión de la forma. La diferencia de iluminación que reflejan
zonas próximas de las imágenes, impresiona de manera dife
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rente los elementos de percepción de la retina (conos y bastones) y da la sensación visual, agudeza visual y campo visual.
La discriminación que se establece entre los elementos sensibles de la retina, varía en las distintas zonas de la misma de
acuerdo con la forma como se distribuyen los conos y los bastones. En la parte central (área de la mácula) dominan los conos y en la periferia predominan los bastones.
Los conos son los elementos de la visión diurna, los bastones
son los elementos de la visión nocturna. La parte central del
ojo, sirve para la visión diurna y se la llama visión fotópica, de
conos o visión diurna.
La parte periférica, para la visión
nocturna se la llama visión escotópica o de bastones, porque
para sus elementos sensoriales hay una isla o escotoma de poca visión central que se presenta por poca luz.
Mecanismo de la sensación visual. El mecanismo íntimo de
cómo la luz se transforma en una sensación y posterior percepción, no está absolutamente aclarado, pero se sabe que se generan corrientes de acción (estímulos) en los fotorreceptores
(conos y bastones) por medio de sustancias fotosensibles: los
pigmentos visuales.
Los pigmentos visuales son la rodopsina, presente en los
bastones, usados para la visión con luz tenue y tres pigmentos
presentes en los conos, responsables de la discriminación de
los colores y de la visión con luz diurna normal. Estos son mucho menos abundantes y menos estables que la rodopsina de
los bastones.
El mecanismo por el cual un estímulo luminoso se transforma
en uno nervioso, es bastante complejo y se produce a nivel de
los fotorreceptores y del epitelio pigmentario de la retina. También es importante la presencia de vitamina A que participa en
la regeneración del pigmento visual.
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2. Visión de los colores. Son los conos los principales receptores
del color, por lo tanto la visión de los colores es fundamentalmente macular. También en la región periférica hay percepción
del color aunque en menor proporción. La retina periférica percibe mejor la parte azul del espectro mientras que la parte
central o área macular, percibe mejor los rojos y los amarillos
que son más luminosos.
Hay alteraciones de la visión de los colores de tipo congénito y
en general hereditario y otras adquiridas por afecciones oculares.
La teoría tricromática de la visión de los colores clasifica como
protanope a quien no distingue el rojo (primer color), deuteranope al que no distingue el verde (segundo color) y trianope al
que no ve el azul (tercer color). En la clínica se observa una
alta proporción del trastorno para el rojo – verde y muy raramente el azul – amarillo.
La ceguera del rojo – verde de herencia matriarcal (la transmiten las mujeres y la sufren los varones) como la hemofilia y
otras afecciones, es la que padecía Dalton, (de niño nunca encontraba las cerezas maduras), no veía el rojo y parece que
asistía al Parlamento con medias rojas creyéndolas grises o negras. Por razón se da el nombre de daltonismo a todas las discromatopías pero el defecto de Dalton era la ceguera del rojo –
verde (protanope)
En el gráfico 1, el individuo normal ve el No. 8, el daltónico ve
el No. 3. En el gráfico 2, el individuo normal ve el No. 2, el
daltónico no ve ningún número.
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3. Visión del movimiento: Se realiza parcialmente por cada ojo
y por visión binocular.
4. Capacidad de enfoque a diferentes distancias: La acomodación es la capacidad del ojo para cambiar de foco, es decir,
para observar con nitidez a diferentes distancias.
En el hombre, el mecanismo de acomodación está formado por
tres componentes:
•
•
•
El primero, activo, es el músculo ciliar.
El segundo, pasivo, es el cristalino,
El tercero, de unión entre ambos, son las zónulas
Cuando queremos enfocar la vista en un objeto situado en un
punto lejano, el músculo ciliar se contrae, simultáneamente las zónulas se relajan y el cristalino es traccionado hacia los extremos reduciendo su diámetro anteroposterior (se aplana) para que haya una
menor refracción de la luz; el objeto puede ser enfocado con mayor
nitidez.
Cuando el objeto se encuentra cerca de nuestros ojos, el músculo
ciliar se relaja, contrayendo las zónulas y se aumenta el diámetro
anteroposterior del cristalino (se abomba), aumentando la refracción
de los haces luminosos facilitando un mejor enfoque del objeto.
5. Adaptación luminosa: Es la capacidad que tiene el ojo para
adaptarse a diversos grados de iluminación. La regulación de la
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entrada de luz depende en primera instancia de la pupila, pero
fundamentalmente de la función de los fotorreceptores. En la
parte periférica (bastones), es donde se perciben mejor los bajos grados de iluminación y en la parte central (conos), los grados de gran luminosidad.
6. Visión binocular: Es la capacidad que tenemos de ver un solo
objeto a pesar de contar con dos globos oculares, cada uno de
los cuales está percibiendo por separado los impulsos luminosos
y transformándolos en impulsos nerviosos. Estas imágenes,
procesadas en el cerebro, se hacen realidad allí como un solo
objeto.
7. Agudeza visual: Es la función que corresponde a la zona más
diferenciada de la retina que es la mácula. Es la función más
importante; sin embargo, es un error muy extendido quizá derivado de su importancia, hacer sinónimo a la agudeza visual de
toda la función visual. Se dice que hay un ojo central, la mácula
y un ojo periférico, el resto de la retina. En el centro de la mácula hay solo conos, y en la periferia casi solo bastones. En el
intermedio hay conos y hay bastones. Para medir la agudeza
visual se utilizan la tabla de Snellen y la tabla decimal que utilizan filas con letras o signos de tamaño decreciente que son
ubicados para el examen a una distancia determinada: 20 pies.
Se asume que estando todos los elementos y funciones oculares normales, la mayor o menor agudeza visual resulta del estado histológico de la mácula. La escala de Snellen está realizada de tal modo que cada fila de letras es visible a la distancia
que se indica a su izquierda. La escala decimal, más moderna y
más práctica aunque menos exacta, está formada por 10 filas
de letras; cuando el
paciente ve hasta
la última fila que es
la más pequeña,
tiene
10/10
de
visión, si ve la 2ª,
3ª, 4ª, etc, su
visión será 2/10,
3/10, 4/10 y así
sucesivamente.
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6. Patologías oculares más frecuentes
Vamos a efectuar una breve revisión de las patologías oculares
con las que más frecuentemente se encuentra el oftalmólogo. Desde
luego que las afecciones oftálmicas son variadas, algunas requieren
un esquema de tratamiento muy sencillo mientras que otras requieren tratamientos quirúrgicos más complicados, pero para nuestro conocimiento las que vamos a mencionar ahora, son suficientes. Podemos clasificar las patologías oculares en:
Enfermedades estructurales, dentro de las cuales se incluyen las alteraciones en la refracción de los haces luminosos como
miopía, hipermetropía, astigmatismo, queratocono y estrabismo.
Otras patologías: dentro de las cuales podemos incluir las alteraciones de la retina como glaucoma y retinopatía diabética, cataratas, aquellas que cursan con ojo seco como Queratoconjuntivitis
sicca y las patologías que cursan con inflamación como ojo rojo, reacciones alérgicas y las infecciones bien sean de origen viral, micótico o
bacteriano.
Alteraciones de la refracción
Normalmente el ojo crea una imagen clara, sin halos ni sombras porque la córnea y el cristalino desvían (refractan) los rayos de
luz que penetran en el globo ocular, para enfocarlos en la retina. La
forma de la córnea es fija pero el cristalino cambia de forma para
enfocar los objetos situados a diferentes distancias del ojo (fenómeno
de acomodación). La forma del globo ocular también ayuda a crear
una imagen clara sobre la retina y cuando se presentan alteraciones
en la esfericidad del globo, los haces luminosos pueden caer adelante
o atrás de la mácula lútea.
La capacidad de refracción total del ojo humano es de unas 60
dioptrías, de las cuales 43 corresponden a la córnea, unas 15 al cristalino y unas 2 a los humores acuoso y vítreo. Se denomina emétrope
al ojo con visión normal, sin participación de la acomodación. Ametropía es toda alteración en la refracción y se distinguen 4 tipos: hipermetropía, miopía, astigmatismo y presbicia.
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Hipermetropía: El ojo hipermétrope enfoca los objetos detrás
de la retina debido a una reducción en la capacidad de refracción o a
un acortamiento en la longitud anteroposterior del globo ocular por lo
cual ve muy bien los objetos ubicados a mayor distancia pero tiene
dificultades para enfocar los objetos que se encuentran cerca de nosotros. Los lactantes y niños pequeños presentan una ligera hipermetropía fisiológica hasta los 6 u 8 años. La hipermetropía oscila entre 2 y 5 dioptrías en la mayoría de los casos. El hipermétrope joven
tiene una gran capacidad de acomodación y a menudo puede suplir
buena parte de su hipermetropía y conseguir una visión excelente.
La hipermetropía se corrige con lentes positivos, es decir, lentes convergentes.
Miopía: El ojo miope tiene un
eje anteroposterior mayor (es alargado) y por tanto enfoca los objetos
adelante (antes) de la retina por lo
cual ve muy bien los objetos
ubicados a corta distancia pero mal
los que se ubican lejos. La miopía
tiene
una
marcada
influencia
genética. El ojo miope tiene la
cámara anterior amplia y el ángulo
camerular abierto.
Para corregir la miopía, se
utilizan lentes cóncavos (negativos).
Tanto para corregir la miopía como
hipermetropía,
existen
ahora
avanzados
métodos
de
cirugía
refractiva que utiliza las más
modernas técnicas del láser y en
pocos minutos, en un procedimiento
ambulatorio, corrige diferentes vicios
de refracción, pero siempre es
conveniente acudir a un Cirujano
Oftalmólogo reconocido, con buena experiencia, serio y previamente
hacer una serie de pruebas incluyendo la topografía de la córnea para
determinar que realmente el procedimiento se justifica y que los riesgos sean mínimos para el paciente.
Astigmatismo: Es una variación en el poder de refracción de
los diferentes meridianos oculares que produce visión distorsionada.
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La mayor parte de los astigmatismos se deben a irregularidades de la
superficie corneal. Este tipo de astigmatismo se mide con el oftalmoscopio en todos los radios oculares. En algún caso, el astigmatismo se
puede originar en el cristalino. El diagnóstico se hace mediante el
examen de la refracción y la medición de la curvatura corneal.
El astigmatismo se corrige con lentes cóncavos o convexos o
lentes de contacto rígidas o blandas. En algunos casos se puede acudir a la cirugía.
Presbicia: Se produce por reducción en la capacidad de acomodación del ojo para formar una imagen nítida en la retina de los
objetos que se encuentran cerca. Esta alteración fisiológica se manifiesta después de los 40 o 45 años de edad por reducción en la elasticidad del cristalino.
Se trata con lentes positivos como en la hipermetropía. Muchos
pacientes utilizan lentes bifocales o multifocales para evitar el frecuente cambio de lentes de acuerdo con la actividad que está desarrollando.
Alteraciones del cristalino
Cataratas: Consisten en la opacificación del
cristalino o de su cápsula sin tener en cuenta
su tamaño, localización o forma. Las
cataratas pueden ser congénitas o adquiridas
y de todas la más frecuente es la catarata
adquirida
senil
que
generalmente
se
manifiesta a partir de los 50 años y aumenta
progresivamente con la edad, afectando ambos ojos pero no en forma estrictamente
simultánea de manera que en un momento
determinado, un ojo puede estar mucho más
afectado que el otro. Se manifiesta por una
reducción gradual de la agudeza visual por la
presencia de una especie de nube o velo. En
el período de madurez de la catarata, el
cristalino comienza a perder líquido, se retrae y se opacifica por completo.
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En este período, la cámara anterior recobra su profundidad
normal, se llega a una avanzada pérdida de la visión, el cristalino va
tomando un color amarillento o castaño.
El único tratamiento eficaz en la actualidad, es la cirugía extracapsular que consiste en la extracción del núcleo del cristalino para
colocar enseguida un lente intraocular y más recientemente, la facoemulsificación del cristalino que consiste en la introducción de un
aparato que por vibración a frecuencia ultrasónica, va fragmentando
el núcleo y aspirando los pequeños fragmentos. Por requerir una incisión mucho más pequeña que la de la cirugía extracapsular, la rehabilitación visual es más rápida y se reduce casi por completo la posibilidad de un astigmatismo postquirúrgico.
Párpados
En los párpados, por estar recubiertos de piel, encontramos toda la patología dermatológica dentro de las que se destacan, por su
mayor frecuencia, las enfermedades infecciosas.
Las infecciones bacterianas, son fundamentalmente no granulomatosas, producen abscesos y celulitis. Los procesos inflamatorios
más frecuentes en los párpados son el orzuelo, el chalazion y la dermatitis por contacto. Todos los procesos infecciosos comunes en la
piel pueden localizarse y afectar los párpados pero debemos destacar
por su gravedad el herpes zoster.
Blefaritis. Es la patología más frecuente
de los párpados, se trata de un proceso
inflamatorio benigno pero molesto para el paciente que se manifiesta con enrojecimiento y
engrosamiento del borde palpebral asociado
con la presencia de escamas y costras grasas y
caída de las pestañas. Se origina por la
proliferación del estafilococo, bacteria gram positiva, lipofílica que
aprovecha la excesiva secreción de grasa por parte de las glándulas
de Meibomio. El tratamiento debe considerar la supresión de los factores predisponentes pero lo más importante es una buena higiene de
los bordes palpebrales. Cuando la blefaritis es infecciosa, se indican
ungüentos con antibióticos.
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Orzuelo. Es una inflamación aguda de las glándulas de Zeiss o
de Meibomio, generalmente ocasionada por
infección estafilocócica. Aparece como una
tumefacción con enrojecimiento en el borde de
los párpados con presencia de pus en su
interior. La evolución natural es hacia la
apertura espontánea y al drenaje al cabo de dos
o tres días. El tratamiento consiste en compresas calientes y antibiótico local.
Chalazion. Es la inflamación crónica de una
glándula de Meibomio por obstrucción del
conducto de la glándula y presencia de tejido de
granulación. Se evidencia como un bulto en el
párpado que crece lentamente. Debido a que es
una lesión granulomatosa que no permite el
drenaje espontáneo del material contenido
dentro de la glándula, se requiere de un pequeño
procedimiento quirúrgico ambulatorio que consiste en vaciar completamente el contenido con una cureta.
Dermatitis por contacto. Se presenta por el contacto de los
párpados con sustancias sensibilizantes, especialmente cosméticos.
Mejora con la supresión de los factores que la generan y con la administración de antihistamínicos y antialérgicos por vía sistémica y por
vía local.
Herpes zoster. Se localiza en el trayecto seguido por las ramas del nervio trigémino, es siempre unilateral. Comienza como un
dolor neurálgico de dicha zona y a los pocos días aparecen las vesículas características. En algunos casos se afecta la córnea, especialmente si está tomada la rama nerviosa nasal, lo que le da mayor
gravedad al cuadro. El tratamiento se realiza con sustancias antivirales como el aciclovir.
Entropión. Es la inversión del borde palpebral hacia adentro. El
roce de las pestañas con la córnea, produce irritación, lagrimeo y úlceras corneales. El tratamiento es quirúrgico.
Ectropión. Es la eversión del borde palpebral hacia fuera con
exposición de parte de la conjuntiva palpebral.
Ptosis. Es la caída del párpado superior de manera que cubre
más de 1/3 de la córnea con la mirada al frente. Puede ser unilateral
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o bilateral, congénita o adquirida. El tratamiento es quirúrgico y consiste en reforzar el músculo elevador.
Aparato lagrimal
Las afecciones del aparato lagrimal pueden afectar al aparato
secretor :glándulas lagrimales o al aparato excretor: puntos lagrimales, saco lagrimal o ducto nasolagrimal. La hiposecreción lagrimal,
genera resecamiento de la córnea y conjuntiva (Queratoconjuntivitis
sicca) y se trata sintomáticamente con lágrimas artificiales.
Dacriocistitis. Es frecuente en el recién
nacido debido a la
presencia de un tabique
mucoso en el recién nacido (membrana de
Hasner) que en la mayoría de los casos se abre
espontáneamente a las pocas semanas pero que
al no abrirse dificulta el drenaje de las lágrimas
hacia
el
saco
lagrimal
produciendo
frecuentemente una infección. Se requiere drenar
mediante un pequeño proceso quirúrgico con una sonda y realizar
masajes del saco lagrimal. Como medida complementaria, se utilizan
colirios a base de antibiótico.
La dacriocistitis crónica en el adulto se produce por obstrucción
del conducto nasolagrimal debida a una conjuntivitis descendente o
rinitis ascendente. Al estancarse la secreción lagrimal en el saco, se
produce la infección generalmente por estafilococo o neumococo. En
general el síntoma es el lagrimeo o la tumoración en la zona correspondiente al saco lagrimal. Durante los episodios agudos, no debe
comprimirse el saco por el riesgo de difundir la infección. Los síntomas son tumefacción y enrojecimiento de la zona correspondiente,
dolor y epífora intensa.
El tratamiento más eficaz es el quirúrgico comunicando la mucosa del saco con la mucosa nasal a través de un orificio trepanado
en la pared ósea (dacriocistorrinostomía).
Conjuntiva
La conjuntiva es una de las más importantes estructuras oftálmicas gracias a sus funciones: produce la fase mucina de la película
lagrimal, es importantísimo órgano de defensa pues gracias a su alta
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vascularización contiene células inmunocompetentes: mastocitos, basófilos, eosinófilos, linfocitos e inmunoglobulinas. Gracias a sus pliegues y fondos de saco facilita los movimientos oculares y además, es
reservorio de lágrimas.
Las afecciones conjuntivales son tal vez las más frecuentes patologías oftalmológicas y se caracterizan por inflamación y enrojecimiento independientemente de que sean simples procesos irritativos,
reacciones alérgicas o procesos infecciosos.
Pingüécula. Pequeño nódulo amarillento de 1 a 2 mm de diámetro localizado hacia el limbo, casi siempre del lado nasal. Puede
ser uni o bilateral y en ocasiones se congestiona. Su tratamiento es
quirúrgico.
Pterigion. Es una proliferación fibrovascular
de la conjuntiva que crece en forma de ala
(pteros = ala) y tiende a extenderse hasta la
córnea. Puede ser uni o más frecuentemente
bilateral y está ubicado generalmente del lado
nasal. Se origina en un proceso irritativo crónico
por exposición al viento y al sol. Su tratamiento es exclusivamente
quirúrgico y el índice de recurrencia es alto (30%)
Hiperhemia. La hiperhemia, congestión o
inyección conjuntival se debe a vasodilatación y
se asocia con incremento de la permeabilidad
vascular provocando edema conjuntival o
quemosis. La mayoría de las veces, cede con la
instilación de un agente vasoconstrictor tipo
Oximetazolina, Nafazolina o Fenilefrina.
Conjuntivitis. Las conjuntivitis se manifiestan con congestión
conjuntival, exudados y en ocasiones por hemorragias subconjuntivales. Los síntomas son ardor, epífora (lagrimeo), sensación de cuerpo extraño y fotofobia. El exudado se acumula en los sacos conjuntivales y en los bordes libres de los párpados durante el sueño. Al desecarse, el borde libre se pega. Se manifiesta de tres formas:
Aguda, de comienzo brusco, evolución rápida y curso breve.
Subaguda, curso intermedio entra aguda y crónica.
Crónica, curso prolongado, sintomatología moderada y continua, con
períodos de remisión y exacerbación.
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Conjuntivitis bacterianas. Los microorganismos más frecuentemente involucrados son estafilococo áureo, neumococo y estreptococo beta hemolítico.
Conjuntivitis catarral aguda: Es de comienzo brusco, siempre bilateral, presenta un período de incubación de pocas horas y sus
síntomas son los comunes a todas las conjuntivitis señaladas arriba.
La secreción es mucopurulenta y en la conjuntiva aparecen papilas.
Cuando no son adecuadamente tratadas, pueden derivar en conjuntivitis subagudas o crónicas.
El tratamiento requiere colirios con antibióticos por lo menos
cada 30 minutos durante las primeras 8 horas. El cuadro remite generalmente en 24 horas pero el tratamiento se debe continuar por 4 a
7 días (según su evolución), con gotas cada 2 a 3 horas. Los antibióticos más utilizados son los aminoglucósidos (Tobramicina, Gentamicina, Neomicina), quinolonas (Ofloxacina o Ciprofloxacina) y en algunos casos Cloranfenicol.
En los casos con alto compromiso inflamatorio, se recomienda
la combinación de antibiótico con antiinflamatorio.
Conjuntivitis alérgicas. Se clasifican en primaveral, alérgica y
por contacto.
La conjuntivitis primaveral (conocida
también como vernal) puede aparecer en
diferentes épocas del año, es bilateral y se caracteriza por la aparición de papilas que se ubican
preferentemente en el párpado superior y pueden
llegar a tener un tamaño superior a 3 mm de
diámetro.
Se
pueden
encontrar
infiltrados
gelatinosos en el limbo y vascularización. Se
presenta en pacientes con marcados antecedentes
alérgicos (rinitis, asma bronquial, etc) y cursa con
períodos de remisión y exacerbación. El primero
de estos dos gráficos, nos muestra una
conjuntivitis papilar gigante.
En los casos agudos se ha recomendado la inyección conjuntival
de corticoides. Se utilizan corticoides, Ketotifeno y Azelastina.
La conjuntivitis por contacto se produce generalmente por el
uso de cosméticos.
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7. Autoevaluación
1.
¿Cómo se denomina la capa externa fibrosa del ojo?
2.
¿Cuáles son sus funciones?
3.
¿Qué es la córnea?
4.
¿Cuáles son sus funciones?
5.
¿Qué es el iris y cuál es su función?
6.
¿Qué es el humor vítreo? ¿y el humor acuoso?
7.
¿Cuál es la función de la retina?
8.
¿Cuáles son los “medios de refracción” del ojo?
9.
¿Cuál es la función de los párpados?
10. ¿Para qué sirven las lágrimas?
11. Defina brevemente qué alteraciones de la refracción conoce y
en qué consisten.
12. ¿Qué es una catarata?
13. Defina brevemente qué entiende por orzuelo.
14. ¿Cuál es la afección más frecuente de la conjuntiva?
Recuerde que ante cualquier consulta, duda o comentario puede dirigirse al foro Farmacias de IntraMed (www.intramed.net).
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