Los problemas más frecuentes de salud mental en la comunidad: Cómo interviene el Agente de Salud Mental Problemas de Salud Mental 5 IPEDEHP IPEDEHP Calle Comandante Jiménez Nº 480 Magdalena del Mar Lima - PERÚ Teléfono: 616.8200, Fax: 616.8223 [email protected] www.ipedehp.org.pe © Instituto Peruano de Educación en Derechos Humanos y la Paz IPEDEHP Lima, noviembre 2008 Diagramación Ingrid Cornejo Zevallos Documento preparado por Rosa Ruiz Secada para el quinto taller de salud mental del proyecto “Formación de líderes sociales para la formación y defensa de los derechos humanos en Cangallo, Ayacucho”, en el marco del Convenio IPEDEHP - Wiñastin. Fuentes: - Cartillas Reconociendo problemas de salud mental a nivel personal y comunitario. Marisol Vega Ganoza. Wiñastin, 2008. - Cartilla Efectos psicosociales del “sachakuy tiempo”. V. Valz Gen. Wiñastin, 2009. - Díptico “Sobre depresión e intentos de suicidio”. Wiñastin en convenio con IBC y Fondo Contravalor Peruanoalemán, 2006. Este material puede ser reproducido total o parcialmente por métodos electrónicos o convencionales, siempre que se cite la fuente. INTRODUCCIÓN L a cartilla que tienes en tus manos continúa la reflexión que venimos haciendo en conjunto para esclarecer y profundizar cada vez más en ese tema complejo que es la salud mental desde una perspectiva comunitaria. En las anteriores cartillas hemos visto cómo reconocemos los problemas de salud mental, así como las herramientas que como agentes de salud mental podemos utilizar para favorecer el desarrollo de capacidades, promover una vida saludable y el bienestar psicosocial en las personas, las familias y nuestra comunidad. También nos hemos acercado a entender uno de los factores que afectaron más fuertemente el bienestar de nuestras comunidades: el período de violencia vivido entre los años 1980 y 2,000. Ahora en esta cartilla vamos a tratar de poner el acento en las distintas formas en las que los agentes de salud mental pueden resultar muy valiosos en el cuidado de la salud mental apoyando procesos de acompañamiento en situaciones difíciles, desarrollando propuestas e iniciativas para prevenir problemas de salud mental y promoviendo los recursos de las personas, familias y comunidades. Los problemas más frecuentes de salud mental en la comunidad 1 Trataremos de brindar elementos de comprensión de algunos de los problemas de salud mental más frecuentes, así como pistas para reconocer estos problemas, cuando y cómo puede intervenir el agente de salud mental, así como cuándo es necesario recurrir a otros profesionales, instituciones u organizaciones. IPEDEHP Wiñastin Julio, 2009 2 Los problemas más frecuentes de salud mental en la comunidad RECORDANDO: CUANDO HABLAMOS DE PROBLEMAS DE SALUD MENTAL ¿DE QUE ESTAMOS HABLANDO? Tengamos presente algunas ideas importantes que hemos visto en cartillas anteriores: - No hay fronteras fijas entre salud mental y enfermedad mental. No es suficiente saber que “no estamos locos” para decir que tenemos una buena salud mental, tampoco podemos afirmar que tenemos una salud mental “pura”. Todos tenemos dentro de nosotros vivencias, recuerdos, imágenes, afectos y pensamientos relacionados con situaciones muy difíciles que han dejado huellas. Muchas veces no sabemos siquiera cómo nos afectan y cómo se expresan en nuestra vida cotidiana y en la relación los demás. - No hay fronteras fijas entre los problemas individuales, familiares y comunitarios. Aunque para facilitar la explicación podemos hablar de problemas individuales tenemos que tener en cuenta que siempre un problema individual refleja problemas en la familia y de la comunidad más amplia. - Al hablar de problemas de salud mental no nos referimos solamente a situaciones o hechos traumáticos. También tenemos la tendencia a relacionar los problemas de salud mental con “traumas”. Es cierto que estas situaciones pueden dejar huellas emocionales importantes, pero también podemos tener problemas de salud mental sin haber vivido “un” trauma. La mayor parte de las veces es la acumulación de experiencias de descuido, abandono, violencia, indiferencia, desamor, carencias etc. lo que nos impide desarrollar todos nuestros recursos para vivir con satisfacción y bienestar. - Los problemas de salud mental no siempre se relacionan con situaciones excepcionales o dramáticas. Esto tiene mucho que ver con lo anterior. Tenemos con frecuencia la idea de que un problema de salud mental se relaciona siempre con un hecho que consideramos muy grave o traumático: maltrato, abandono, trastorno mental, abuso sexual etc. Otra vez hay que insistir: esto es cierto pero también lo es que muchos de los problemas de salud mental se relacionan con nuestra vida cotidiana, con nuestra relación con los demás, con nuestra relación con nuestra comunidad, con los temas éticos de nuestra vida. Así la corrupción, la falta de interés y participa- Los problemas más frecuentes de salud mental en la comunidad 3 ción en la comunidad, la falta de liderazgos son problemas de salud mental tan importantes como la violencia familiar. - Hay problemas de salud mental que no son reconocidos como tales. Siguiendo con el ejemplo anterior, la corrupción se suele ver como un mal inevitable, que está o estará siempre presente. Cuesta verlo como una profunda perturbación de las relaciones con los demás, una forma de maltrato y violencia que afecta y daña a otros. En el plano personal una persona puede aparentemente “funcionar” bien: trabajar, estudiar, vivir con su familia, pero puede sentirse muy insatisfecha con su vida y no se da mucha cuenta de esto y de cómo le afecta. - Para identificar y reconocer problemas no es suficiente la observación de la conducta. Muchas veces es la posibilidad de una búsqueda conjunta en el marco de una relación de ayuda, apoyo o asistencia (docente/alumno, agente/poblador, defensor/usuario, psicólogo/paciente, agente/comunidad) que se puede identificar, reconocer y profundizar en los problemas de salud mental existentes. 4 Los problemas más frecuentes de salud mental en la comunidad - Hay diferentes tipos de problemas de salud mental. Hay problemas más complejos y difíciles que otros, hay problemas que pueden ser abordados con un apoyo puntual y focalizado, hay otros que requieren de la participación de distintas personas y/o servicios. - Los problemas de salud mental se relacionan con la forma como la persona se relaciona con su medio social y cultural, y cómo éste ofrece los medios o no para el desarrollo creativo y el bienestar. Si esto es así entonces es importante reconocer que el cuidado de la salud mental no está en manos sólo de cada uno sino que es efecto también de la presencia de otros que nos estimulen y nos acojan. En este sentido es una tarea de todos: familia, instituciones, organizaciones, autoridades, agentes de salud mental etc. - Los agentes de salud pueden contribuir a enfrentar problemas de salud mental de su comunidad. Para ello es muy importante su actitud abierta y receptiva para incluir la diversidad de ideas y prácticas culturales que las personas tienen sobre la salud, la enfermedad, los recursos y las formas propias de curación. PROBLEMAS MÁS FRECUENTES DE SALUD MENTAL Recogiendo lo trabajado en talleres anteriores hemos elegido los siguientes problemas por su frecuencia e importancia para ser trabajados en esta cartilla: - Maltrato físico y abuso sexual - Depresión / suicidio Nos acercaremos a ellos según los siguientes ejes: - ¿Cómo lo entendemos? - Las intervenciones del agente de salud mental pueden ser realizadas desde una perspectiva comunitaria aunque a primera vista pueda ser difícil verlo así. Por ejemplo, acompañar a una persona en crisis, por la pérdida de un ser querido, puede ser el primer paso para tender puentes con su familia, amigos y vecinos que se convierten así en una red de soporte social y afectivo para la persona que atraviesa una situación difícil. - ¿Qué consecuencias tiene? - ¿Cómo lo reconocemos? Manifestaciones - ¿Cómo intervenir como agente de salud mental? - ¿Cuándo derivar a otros servicios, profesionales especializados, instituciones, organizaciones etc.? - ¿Cómo contribuir como agente de salud mental en las tareas de prevención? Queremos subrayar lo siguiente: - El agente de salud mental tiene un campo muy amplio para desarrollar acciones e iniciativas para contribuir a cuidar la salud mental de personas, familia y comunidad. Pero como hemos estado muy acostumbrados a pensar el tema de la salud mental en relación a enfermedad mental, se asocia esta tarea con especialistas y profesionales especializados. Queremos revisar esta idea, cuestionarla y encontrar en conjunto formas cada vez más ricas y variadas para la intervención respetuosa, acogedora y calificada. - Es importante que el agente de salud mental se familiarice con situaciones o problemas en las que no tiene los elementos ni recursos suficientes para abordarlos y por tanto, necesita establecer contacto con otros que sí pueden hacerlo –profesionales o servicios especializados-. A esto llamamos derivación y también es una tarea que si el agente la realiza a partir de su experiencia, conocimientos y observación sensible puede ayudar mucho a las personas. Los problemas más frecuentes de salud mental en la comunidad 5 MALTRATO FÍSICO Y ABUSO SEXUAL ¿Qué entendemos por maltrato físico y abuso sexual? - Ambas situaciones de riesgo son tipos de maltrato ubicados en un marco más amplio que es el de la violencia. El maltrato en general tiene distintas expresiones que van desde el abuso físico y/o sexual hasta la negligencia. - Se trata siempre de una relación de dominio: se busca condicionar, limitar o doblegar la voluntad de otra persona para imponer la propia. - En ambas formas de maltrato el cuerpo es el lugar de las heridas, del daño y del sufrimiento. - En todo daño físico siempre hay también daño psicológico. Es decir siempre la persona sufre sufrimiento, humillación, rabia e impotencia que dejan una huella en su mundo afectivo. - El castigo físico es una práctica socialmente muy aceptada por ser parte del supuesto cuestionable de que el golpe educa. - El abuso sexual existe aunque no se cometa a través de violencia explícita. Así, se suele dar con engaños o amenazas. También se produce aunque no haya contacto físico, por ejemplo proposiciones, exposición, pornografía. Existe también aunque haya aparente consentimiento del niño, niña o adolescente. Partimos de la idea de que los niños, niñas, adolescentes no están en condiciones de dar consentimiento libre, informado y con capacidad de elegir los intercambios sexuales. 6 Los problemas más frecuentes de salud mental en la comunidad - El abuso sexual es cometido con más frecuencia por personas del entorno inmediato del niño, niña o adolescente: familiares, amigos, vecinos. - Las personas maltratadas o abusadas en la niñez tienden a reproducir esta conducta con lo cual la cadena de violencia se mantiene a través de las generaciones (identificación con el agresor). ¿Qué consecuencias tiene? - Cambios en la conducta del niño/a o adolescente maltratado: retraimiento, agresividad aumentada, disminución del rendimiento escolar, daño a la autoestima, interferencias en el desarrollo. - En el nivel de los procesos mentales se dan sentimientos de culpa (“me pasa esto porque soy malo, me lo merezco”), confusión por doble mensaje cuando el maltratador es una persona querida (“¿me hace esto porque me quiere?”), respuestas defensivas frecuentes: desconexión del afecto e identificación con el agresor. En el caso de abuso sexual además: renuncia a la sexualidad, descuido del cuerpo, hipersexualización. ¿Cómo lo reconocemos? - Señales del cuerpo: lesiones físicas, lesiones antiguas no explicadas. - En abuso sexual: lesiones o sangrado en área genital, dificultad para caminar, infecciones urinarias, secreciones vaginales, pobre control de esfínteres, enfermedades psicosomáticas. - Favorece proceso integrador tendiendo puentes entre la familia, el niño maltratado y servicios que pueden prestar atención según la gravedad del daño: defensoría, servicios de atención psicológica para niño/a, adolescente y familia, redes de soporte para el niño/a , adolescente y la familia. - Acciones concretas cuando se entra en contacto con niño/a maltratado: mirar a los ojos, escuchar con atención, presentarse, responder a preguntas, explicar procedimientos, defender la privacidad, acompañar. - Favorece una actitud de la comunidad que incluya la necesidad de brindar atención y apoyo al maltratador/a. - En el comportamiento: cambios bruscos de conducta, miedo, desconfianza, menor disposición para relacionarse con otros, temor a los padres, tendencias autodestructivas, fugas de la casa, tendencias suicidas, alega haber sido abusado/a, vergüenza excesiva, conducta sexual inapropiada. ¿Cómo intervenir como agentes de salud mental? - Facilitar la “denuncia”, que se hable de lo que pasó, como forma de expresión y protesta. Es primer paso de elaboración. - Escucha empática y respetuosa: el agente sostiene, presta palabras, no juzga ni exige perdón prematuro. Los problemas más frecuentes de salud mental en la comunidad 7 ¿Cuándo derivar? Siendo el maltrato una situación que necesita ser abordada desde diferentes entradas que van desde la denuncia legal hasta la protección y atención emocional de las víctimas, el abordaje será siempre multisectorial. El agente tendrá un rol fundamental de detección e identificación de situaciones de riesgo, para desde ahí establecer los contactos necesarios con otros servicios y profesionales, según la gravedad del daño, los recursos de la familia y de la misma víctima del maltrato. ¿Cómo prevenir? - Sensibilizar a las personas, familia y comunidad sobre los efectos psicosociales del maltrato y el abuso: charlas, marchas, foros, pancartas, difusión. - Favorecer formación de agentes potenciales de salud mental. - Involucrar a la comunidad. - Favorecer propuestas articuladas de las instituciones y organizaciones interesadas y dedicadas al tema de protección de la niñez, contra la violencia. R C OS DEEH DEL NIÑO Y EL ADOLESCENTE 8 Los problemas más frecuentes de salud mental en la comunidad DEPRESIÓN E INTENTOS DE SUICIDIO ¿Que es la depresión? ¿Cómo la entendemos? Todos experimentamos infelicidad, tristeza o dolor como resultado de un cambio, un contratiempo, una pérdida. Los sentimientos dolorosos y de tristeza que acompañan estas situaciones son por lo general esperables, necesarios y pasan luego de un tiempo. Incluso pueden significar la oportunidad de crecimiento personal. Sin embargo cuando esta tristeza se mantiene por largo tiempo y perjudica la vida diaria, puede indicarnos la existencia de un problema depresivo de mayor gravedad. La profundidad, duración y la presencia de otras manifestaciones son los factores que permiten distinguir cuando se trata de una tristeza esperable producto de situaciones difíciles o de pérdida, y cuando estamos frente a problemas que requieren buscar ayuda profesional especializada. sentando varios casos de suicidio y muchos intentos suicidas. Son muchos jóvenes que no encuentran sentido a sus vidas y quieren morir: uno de cada 7 adolescentes expresaba deseos de morir según el Instituto Especializado de Salud Mental en su Estudio Epidemiológico Metropolitano en Salud Mental 2002 . La depresión es uno de los problemas más estudiados por investigadores y la mayoría concuerda en que es el resultado de la acción de factores genéticos, biológicos, del entorno y la historia personal. El suicidio está asociado directamente con problemas depresivos graves y como agentes de salud mental es muy importante detectar a tiempo ideas o pensamientos suicidas en las personas a fin de evitarlos. Esto cobra sentido especialmente en los últimos años cuando sabemos que en la zona se vienen pre- Los problemas más frecuentes de salud mental en la comunidad 9 ¿Qué consecuencias tiene? Según el MINSA el principal reto que la salud mental enfrenta como obstáculo es la pobreza que en el país alcanza a cerca de la mitad de la población. Este hecho se relaciona con que se ha encontrado, según estudios realizados, que el problema de salud mental más frecuente en nuestro país es la depresión. La depresión, según su gravedad, afecta el conjunto de la vida de las personas, su familia y su entorno. Impide a la persona desarrollar de manera creativa el conjunto de sus actividades cotidianas, limita sus relaciones personales, bloquea su capacidad de trabajo y en general empobrece notablemente el normal curso de la vida. En el extremo, el suicidio es la consecuencia más devastadora para la persona, su familia y su entono social. ¿Cómo la reconocemos? Si la persona presenta varias de las siguientes manifestaciones estaremos atentos a la existencia de un problema depresivo. Es importante la intensidad y duración de estas manifestaciones: mientras más intensas y de larga duración, entonces el problema es más severo. - Sentimientos de tristeza o tensión (ansiedad) - Insomnio - Pérdida de peso, apetito o ambos - Ideas y pensamientos de muerte - Intentos de suicidio - Inquietud e irritabilidad (frecuentes en niños y adolescentes) - Síntomas físicos frecuentes; dolor de cabeza, problemas digestivos. La persona que piensa en suicidarse además: - Habla de suicidarse. No es cierto que los que hablan de ello no lo hacen. - Muestra un cambio radical en su comportamiento - Se prepara para morir: prepara testamento, pone en orden sus asuntos. - Regala sus objetos más queridos. - Corre riesgos innecesarios. - Ha sufrido recientemente una pérdida importante. - Ha intentado suicidarse anteriormente. - Desesperanza y pesimismo - Piensa constantemente en la muerte. - Sentimientos, de culpa, inutilidad y desamparo. - Pierde el interés en su apariencia personal. - Pérdida de interés en relacionarse con los demás - Aumenta su consumo de bebidas alcohólicas o de drogas . - Pérdida de placer en lo que se hace. - Disminución de la fuerza y energía 10 - Dificultad para concentrarse, recordar y tomar decisiones Los problemas más frecuentes de salud mental en la comunidad ¿Cómo intervenir como agentes de salud mental? En el caso de una persona que presenta sentimientos de tristeza muy fuerte con varias manifestaciones antes señaladas pero que las vemos como respuesta a una situación difícil vivida: pérdida de trabajo, muerte de un ser querido, conflictos con la familia o pareja, abandono de la pareja etc., entonces la posibilidad de acompañar a la persona es muy grande y con altas posibilidades de que la persona responda sintiéndose aliviada y reconfortada. También es importante identificar no sólo si la depresión es una respuesta frente a una situación difícil, externa o interna, sino también si la persona puede seguir viviendo y desarrollando sus actividades cotidianas, aunque con cierta disminución. Finalmente es importante ver si la persona expresa disposición y conciencia de que necesita ayuda y desea recibirla. En estos casos como agentes de salud mental: - Escuchar con atención y calidez las quejas y malestares de la persona. - Evitar las preguntas innecesarias, producto de la propia angustia del agente. - Evitar frase del tipo: ya va a pasar, a todos no pasa, nada ganas con ponerte triste. - Devolverle nuestra comprensión de que entendemos lo que le pasa, que no es “anormal” o “raro” - Evitar mensajes normativos del tipo: lo que deberías hacer es salir a divertirte. - Contener los sentimientos que nos expresa la persona acogiéndolos con respeto, evitando escaparse de ellos a través de las bromas, los chistes o el cambio de tema. - Ayudarlo a ver, en un momento posterior, recursos y posibilidades para salir adelante. - Preguntarle por lo que necesita en esos momentos; si necesita y desea compañía conectarse con amigos o familiares que estén dispuestos a ello. ¿Cuándo derivar? Cuando la intensidad de las manifestaciones señaladas es muy intensa e incapacita a la persona totalmente o casi totalmente para hacer frente a los retos cotidianos de la vida entonces hay que pensar en derivarla a un centro de salud que cuente con servicios de psicología y psiquiatría a fin de que reciba el tratamiento adecuado o directamente a un profesional especializado. También en estos casos es importante identificar si se trata de una respuesta o no a algún hecho de la realidad. Por lo general en estos casos graves no hay causa externa aparente que motive la depresión. Como agente de salud mental, aun en estos casos, se puede acompañar el proceso sosteniendo emocionalmente a los familiares, facilitando la comprensión de lo que le sucede a la persona, acogiendo sus preguntas, dudas y sobre todo sus sentimientos de angustia. ¿Cómo contribuir como agentes de salud mental a la prevención de los problemas depresivos? Siendo la depresión el resultado de un conjunto de factores en los que las pobres condiciones de vida, la Los problemas más frecuentes de salud mental en la comunidad 11 falta de oportunidades y de un ambiente estimulante, las experiencias de violencia y maltrato, las pérdidas sin sostén emocional del entorno familiar y social, entre otros, ocupan un lugar importante, entonces es posible la prevención: - Desarrollando acciones que contribuyan a mejorar la calidad de vida de las personas y la comunidad. - Sensibilizando a los adultos sobre la importancia de los primeros años de vida en las personas - Generando espacios de recreación, cultura y creatividad para niños, adultos y jóvenes. 12 Los problemas más frecuentes de salud mental en la comunidad - Tendiendo puentes entre grupos y organizaciones a fin de explorar en conjunto acciones de intereses mutuos. Queremos terminar señalando que las categorías desarrolladas son una ayuda para orientarse mejor en el campo complejo del trabajo con otras personas. No se trata de un listado para buscar “síntomas” en las personas y encasillarlas en un “cuadro”. Se trata más bien de pistas que permitan al agente de salud mental afinar y agudizar su observación, y lo que va encontrando en las entrevistas con las personas a las que intenta apoyar y acompañar. E l Instituto Peruano de Educación en Derechos Humanos y la Paz -IPEDEHP- es una asociación civil sin fines de lucro fundada en 1985. Desde entonces, trabaja por el fortalecimiento de la democracia y la vigencia de los derechos humanos, a fin de promover la justicia social y de contribuir a la construcción de una cultura de paz en el Perú. NUESTRAS LINEAS DE TRABAJO ESTRATEGIAS INSTITUCIONALES ESCUELA Y FORMACIÓN DOCENTE PROCESOS EDUCATIVOS SIGNIFICATIVOS Optamos por la formación de docentes y estudiantes para desarrollar con ellos una propuesta de Educar en Derechos Humanos que contribuya al desarrollo integral de la persona como sujeto de derechos y responsabilidades, comprometida en la construcción de una cultura democrática. Desarrollamos procesos educativos cuya base es el reconocimiento y respeto a la dignidad y a los derechos de la personas. Nuestra metodología es participativa y lúdica; promovemos la reflexión crítica y buscamos que las personas construyan colectivamente sus aprendizajes. FORTALECIMIENTO DE ACTORES SOCIALES FORTALECIMIENTO DE ACTORES LOCALES Apoyamos el fortalecimiento de capacidades de diversos actores sociales para que contribuyan a impulsar la dinámica socioeconómica, política, cultural y medioambiental, con iniciativas orientadas a la superación de diversas formas de maltrato, discriminación y vulneración de derechos fundamentales. Generamos procesos educativos significativos que están orientados a desarrollar las capacidades de las personas y de las organizaciones, en especial de los sectores más vulnerables, para impulsar una participación protagónica y propositiva en asuntos de interés colectivo, local y nacional. GESTIÓN DEL ESTADO Y POLÍTICAS PÚBLICAS CONCERTACIÓN Buscamos fortalecer las capacidades de los actores públicos y de la sociedad civil y desarrollamos labores de incidencia política en el proceso de diseño , aprobación e implementación de políticas públicas que favorezcan la vigencia universal de los derechos humanos, especialmente en los espacios de concertación abiertos en el proceso de descentralización. Propiciamos espacios de encuentro entre las autoridades públicas y las organizaciones sociales y del sector privado, a fin de lograr acuerdos que favorezcan la vigencia de los derechos humanos y contribuyan a superar la desconfianza mutua, fortaleciendo las relaciones entre el Estado y la sociedad civil. INCIDENCIA POLÍTICA APOYO A DESARROLLOS INSTITUCIONALES Acompañamos procesos de capacitación y elaboración de materiales educativos, así como de gestión y desarrollo institucional. Enfoques transversales: de derechos, interculturalidad, género y desarrollo humano sostenible. Proponemos al Estado, en consorcio con otros actores sociales, la adopción de propuestas normativas y de políticas sustentadas en experiencias validadas, con la finalidad de lograr cambios significativos en las condiciones de vida y de desarrollo de las personas. TRABAJOS EN REDES Promovemos el trabajo en redes, tanto nacionales como internacionales, para compartir experiencias y realizar trabajos conjuntos a favor del fortalecimiento de la democracia, el desarrollo de una educación con equidad y la defensa de los derechos humanos. NUESTRA MISIÓN Promover el desarrollo de capacidades para el ejercicio de prácticas ciudadanas y políticas públicas favorables a la consolidación de la democracia y a la vigencia de los derechos humanos Instituto Peruano de Educación en Derechos Humanos y la Paz Proyecto “Formación de líderes sociales para la promoción y defensa de los Derechos Humanos en Cangallo, Ayacucho” Con el apoyo de: