Los Factores Humanos en el entorno de las Operaciones

Los Factores Humanos en el
entorno de las Operaciones
Agustín Guzmán
VTySV SEPLA
Mutxamel, 30 de abril de 2013
¿Que significa Factores Humanos?
Se refiere al estudio del comportamiento humano
como componente de un sistema complejo
compuesto por personas y tecnología.
Hay dos dimensiones principales de los Factores
Humanos:
El individuo y El sistema
Un sistema puede ser definido como la interactuación
de los componentes compuestos por personas y
tecnología.
Muxamiel, 30 de abril de 2013 2
Factores Humanos
La parte negativa
Están presentes en
accidentes/incidentes
más
de
un
80%
en
los
La parte positiva
La experiencia operacional y la investigación de
accidentes e incidentes que se desarrolla es
fundamental para la mejora de seguridad operacional
Muxamiel, 30 de abril de 2013 3
Los Factores Humanos se
relacionan…
Con el conocimiento de la capacidad de actuaciones y
limitaciones
individuales
del
operador
humano,
Performance Individual
Con el rol que juegan las personas en el sistema que
contribuye a su resultado, Performance Colectiva u
Organizacional
Muxamiel, 30 de abril de 2013 4
Tres culturas distintas
Nacional
Organizacional
Objetivo
Profesional
Muxamiel, 30 de abril de 2013 5
Tipos de Organizaciones
Patológica
Burocrática
Generativa
Información
Escondida
Ignorada
Buscada
Mensajeros
Eliminados
Tolerados
Entrenados
Responsabilidades
Disimuladas
Encapsuladas
Compartidas
Evitados
Permitidos
Recompensados
Fallas
Encubiertas
Disculpados
Analizados
Ideas nuevas
Restringidas
Problemáticas
Bienvenidas
Organización resultante
Organización
conflictiva
Organización
burocrática
Organización
confiable
Reportes
Muxamiel, 30 de abril de 2013 6
Claves sobre los FF.HH.
Algunos puntos clave:
Los seres humanos tienen un “Rendimiento demarcado”
bien definido que se debe tener en cuenta en el diseño de
los sistemas, equipos y procedimientos operacionales.
El error humano se puede paliar pero nunca eliminar.
Los sistemas deben estar diseñados para ser tolerantes
con los errores.
Hasta las mejores personas cometen los peores errores.
Muxamiel, 30 de abril de 2013 7
Claves sobre los FF.HH.
En todos los aspectos de las operaciones,
seguridad, debemos tener en cuenta:
incluyendo
la
 La actuación humana, incluidos los errores humanos
 No cumplimiento de los procedimientos.
 Las exigencias de la situación, si se encuentran fuera de los
límites del entorno del rendimiento humano
No nos limitamos a decir que los factores de seguridad (no la
causa) de un accidente fue "un error del piloto", o “error de
mantenimiento”, porque estas palabras sólo describen lo que
una persona, o personas, hicieron.
Muxamiel, 30 de abril de 2013 8
Claves sobre los FF.HH.
En una investigación de seguridad necesitamos determinar si en
los errores pueden estar implicados factores contribuyentes tales
como:
Escasa formación
Procedimientos mal escritos
Documentación inadecuada
Sobrecarga de información
Falta de inversiones
Mal diseño de equipos
Pobre supervisión de la organización
No adopción de medidas en violaciones anteriores
Presiones comerciales / gestión / política de tomar atajos
Muxamiel, 30 de abril de 2013 9
Herramientas
SSP/ State Safety Programe (PESO)
Los Estados establecerán un programa de seguridad operacional (SSP),
para lograr un nivel aceptable de desempeño de la seguridad operacional
(ALoSP) predefinido.
SMS Sistema de Gestión de Seguridad
Los proveedores de servicios son responsables de su establecimiento.
Los Estados son responsables de aceptar y supervisar el SMS de las
organizaciones
SNS / ASR / SRS Sistemas de Notificación de Sucesos, obligatorio y
voluntario. Del Estado SNS, del proveedor ASR, de organizaciones SEPLA
SRS.
CIAIC Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación
Muxamiel, 30 de abril de 2013 10
Herramientas
SMS de la organización.
Identificar los peligros de seguridad operacional.
Asegurar que se aplican las medidas correctivas
necesarias para mantener el desempeño de seguridad
operacional.
Prever la supervisión permanente y evaluación periódica
del desempeño de la seguridad operacional.
Tener como meta la mejora continua del desempeño
global del Sistema de Gestión de Seguridad.
Muxamiel, 30 de abril de 2013 11
Herramientas SMS
Muxamiel, 30 de abril de 2013 12
Herramientas según la estrategia
Estrategia REACTIVA
Accidentes e Incidentes
Responde a acontecimientos ya ocurridos.
Aprendizaje de incidentes y accidentes ocurridos.
Búsqueda de todos y cada uno de los factores
contribuyentes que han intervenido.
Muxamiel, 30 de abril de 2013 13
Herramientas según la estrategia
Estrategia PROACTIVA
Basada en la noción de que las fallas del sistema pueden
ser minimizadas:
Identifica los riesgos de seguridad existentes en el
sistema antes de que el sistema falle.
Toma de las acciones necesarias para reducirlos.
Herramientas:
Sistemas de Reportes voluntarios.
Sistemas de Reportes obligatorios.
Auditorias.
Encuestas de seguridad.
Muxamiel, 30 de abril de 2013 14
Herramientas según la estrategia
Estrategia PREDICTIVA
La seguridad se optimiza saliendo a buscar los problemas y
no esperando a que se produzcan.
Búsqueda agresiva de la información de diferentes fuentes,
que puede revelar riesgos a la seguridad emergentes.
Herramientas:
 Sistemas de reporte confidenciales
 FDA Análisis de los datos de vuelo
 Vigilancia de operaciones normales
Muxamiel, 30 de abril de 2013 15
Herramientas según la estrategia
Muxamiel, 30 de abril de 2013 16
Objetivos del SRS
Promover una Cultura del Reporte mediante:
Realización de cursos/seminarios
Información
Generación de confianza
Muxamiel, 30 de abril de 2013 17
Objetivos del SRS
Contribuir a la mejora de la seguridad aérea
asegurándonos que los sucesos son reportados,
recolectados, analizados y almacenados.
Prevenir futuros accidentes e incidentes, no
determinar faltas o responsabilidades.
Muxamiel, 30 de abril de 2013 18
Ámbito del SRS
Promover una Cultura de Seguridad en:
Aviación General
Aviación Ejecutiva/Corporativa
Helicópteros HEMS/SAR
Trabajos Aéreos
Aviación comercial ATPL
ATC Controladores
Mantenimiento …
Muxamiel, 30 de abril de 2013 19
¿¿Y ahora??
Muxamiel, 30 de abril de 2013 20
Un ejemplo:
ASAP, Aviation Safety Action Programme
Programa aprobado por la FAA, a propuesta de American
Airlines en 1993.
Objetivo: alentar a los empleados de las compañías aéreas
a informar, voluntariamente, de la información de
seguridad que ayudara a reducir los incidentes y
accidentes, y así mejorar la seguridad operacional.
ASAP se basa en la cooperación entre la FAA, la empresa y
los representantes de los empleados.
Muxamiel, 30 de abril de 2013 21
Un ejemplo:
ASAP, Aviation Safety Action Programme
ASAP ofrece para la recogida, el análisis de tendencias y la
retención de los datos de seguridad y los informes.
Los problemas de seguridad se resuelven a través de la
educación, acciones correctivas y administrativas.
Muxamiel, 30 de abril de 2013 22
Ejercicio de agudeza visual:
Muxamiel, 30 de abril de 2013 23
Un ejemplo…
Muxamiel, 30 de abril de 2013 24
Un ejemplo…
Muxamiel, 30 de abril de 2013 25
Un ejemplo…
Alert Bulletin 1/2011
Muxamiel, 30 de abril de 2013 26
Un ejemplo…
Alert Bulletin 1/2011
Muxamiel, 30 de abril de 2013 27
Muxamiel, 30 de abril de 2013 28
Muchas gracias
Muxamiel, 30 de abril de 2013 29
¿PREGUNTAS?
Muxamiel, 30 de abril de 2013 30