Estructura de la Relación médico

Estructura de la Relación médico-paciente: la Transferencia (I)
"Y AHORA...QUIÉN PODRÁ AYUDARME?"
Lic. Diana L. Braceras
La transferencia, concepto fundamental en psicoanálisis, lo acercamos a la
práctica médica desde dos ejes:
1. El médico ocupa su lugar cuando puede escuchar las demandas de los
pacientes y soportar sus transferencias.
2. La relación médico-paciente se instala en base a las transferencias
simbólica e imaginaria.
QUÉEEE?
Esta es la forma conceptual de la estructura llamada "relación médicopaciente", es decir, no vamos a describir simplemente algo del orden de lo
observable empíricamente o fenomenológicamente.
Introduciremos nociones teóricas que den cuenta de la complejidad de la
experiencia, sin quedar pegados a un relato de lo obvio ni a una situación ideal,
sino exponiendoherramientas conceptuales para poder posicionarse de la mejor
manera en la consulta, sabiéndose soporte de la relación y haciéndose cargo de
los efectos de ocupar ese importante lugar.
Pidiendo estaba la falta...
:Partimos del concepto de estructura, como sistema de relación entre términos
que interjuegan. permitiendo ciertas operaciones, y otras no.
Para que la estructura sea específica de una relación médico-paciente, en ese
interjuego tiene que pasar algo particular: la demanda del paciente y el deseo de
curar y preservar el cuerpo por parte del médico.
Un sujeto demanda generalmente con sufrimiento físico y psíquico: si demanda,
es porque ha registrado algo del orden de la carencia, algo le falta, en algo
falla, algo no entiende, algo no anda, algo no anda bien...el ser humano sufre
cuando descubre o se le hace evidente que le falta algo...las más de las veces,
cuando le faltan palabras para saber qué le pasa.
Relación médico-paciente:
Consiste básicamente en un encuentro, entre un sujeto que demanda y un
Otro que encarna un supuesto saber que posibilitaría al sujeto salir de una
situación de padecimiento en relación a su cuerpo.
Resulta tiernamente paradigmática la situación en la que se muestra el poder de
la suposición de saber en las escenas del "Chapulín Colorado", aquél querible
personaje del actor mejicano Gomez Bolaños (Chespirito): Sólo en base a su
atuendo y oportunidad en la que aparece a mano de alguien que pide ayuda, se le
descarga una catarata de demandas, a la medida del legendario Superman. El
efecto de comicidad se produce por el contraste entre la desmesura de lo que se
espera de él y su frágil humanidad. No es otra la realidad de un médico ante
aquél que le supone el saber, blandiendo sus diplomas y estetoscopio
cual "chipote chillón", desea estar a la altura de lo que se espera de él, sin saber
realmente qué se le estará pidiendo y si podrá responder a esa demanda.
Hay diferentes niveles de demandas: una que es conciente para el paciente y otra
que no lo es, ni para el paciente ni para el médico. A partir de esta última es que
se establece, larelación médico paciente.
La demanda conciente tiene que ver con el pedido de asistencia que el
paciente refiere a su cuerpo como organismo:
" me duele aquí...porqué será?"
" se me hinchó tal parte..."
" tengo un sangrado que me parece..."
"no puedo respirar bien cuando.."
Para la Ciencia, el cuerpo orgánico es constituido como un objeto cognoscible.
Con su saber referencial asentado en la literatura médica, el profesional tratará de
dar cuenta de los signos que encuentre en los comentarios manifestados por el
paciente, en el cuerpo y en los estudios complementarios que mapean el
organismo en cuestión.
Este nivel inicia lo que podrá terminar constituyendo una R.M-P...o no. Lo
que la define no consiste simplemente en la pulcra respuesta asistencial, si no
pasa más nada, todo termina ahí, como la adquisición de algo necesario en un
supermercado: el cliente se retira satisfecho con lo que necesitaba. La próxima
vez puede acudir a otro super, según le convenga, por precio, distancia,
recomendación, publicidad, etc.
QUÉ HACE QUE ALGUIEN RECONOZCA A OTRO COMO 'MI
MÉDICO'?
Ese lugar especial que se llega a ocupar para un paciente, que lo hace
irremplazable y que el médico mismo intuye que funciona de alguna manera
como parte del propio tratamiento que prescribe: "efecto placebo"que algunas
veces utiliza para influenciarlo, está basado en otro nivel de la demanda, que para
el profesional pasa inadvertida y es el fundamento del verdadero alcance que va a
tener su relación terapéutica:
La demanda inconciente.
No concierne al organismo, tiene que ver con el campo de la subjetividad: con
las dimensiones que en el sujeto dan cuerpo a su organización libidinal, es decir
a sus afectos, sus gustos, sus deseos y sus angustias, desborda la escucha
científica, no se responde desde la biología..
Este plano de la demanda está presente todo el tiempo, no en el sentido sino en el
texto mismo del decir del sujeto; no se trata de otras palabras, sino de otra
escucha y de otro saber, desde donde se puede captar esta dimensión, ligada a un
estado de desamparo que necesariamente requiere apelar a Otro, a quien se le
supone sin carencias.
Cuando ese Otro a quien se apela demandándole algo que le concierne
singularmente como Sujeto, no como "un amasijo de cuerdas y tendones"de la
anatomía, cuando en ese lugar se encuentra usted, ya no se tratará solamente de
aplicar sesudamente los instrumentos que la ciencia le aporta para ordenar un
cuerpo humano. Ahora ese médico, "su médico", será destinatario de sus
transferencias, cantera de inagotables efectos a favor y en contra del tratamiento;
poder manejarlas es tan importante como saber aplicar maniobras de resucitación
en Terapia Intensiva: hay que reconocer lo que conviene hacer y no hacer para
salvar las situaciones complicadas y preservar en todo momento el vínculo
terapéutico.
No es suficiente que uno se haga cargo de las demandas concientes, es decir
circunscriptas al cuerpo orgánico? Además hay que bancarse las extrañas
demandas inconcientes del paciente? Quién se creen que soy...Dios?
En la relación médico-paciente, la omnipotencia, es un efecto de la
estructura.
Lo que no quiere decir, que el médico se la crea y responda a las demandas
tal como desearía el paciente, complaciendo, desplegando y profundizando
todos los aspectos involucrados en el vínculo.
Veremos que el plano de la demanda inconciente, propia de otra cura, la
psicoanalítica, no debe ser abordado por el médico. La demanda inconciente que
le dirige el paciente, como un misíl teledirigido, hay que poder reconocerlo, para
cuidarse de no atravesar el límite, sin el cual perdería su lugar en la estructura, la
relación tomaría otros carriles, a veces irreversibles y opuestos al
restablecimiento de la salud física, que es el objetivo de la función propiamente
médica.
Resituando los elementos en juego:
El lugar del paciente:
Todos los interrogantes que un sujeto tiene respecto de su cuerpo, intenta en
primer lugar responderlos con su imaginación. Pero si las suposiciones propias
no alcanzan, supone que alguien puede develar su enigma: supone un saber en
aquél a quién demanda
El lugar del médico:
Es el del sujeto que se ubica como destinatario de esa demanda y de esa
suposición de saber. Es sobre quien pesará la responsabilidad de sostener el
campo de esta relación, por la disposición a la escucha de la demanda que el otro
trae.
Designamos a esta relación como estructural, y diferenciamos lugares distintos,
porque no bastan las intenciones ni voluntades de las personas, se trata de
posiciones que cada uno puede o no ocupar, más allá de tener una dolencia o de
poseer un título: la posición se define según qué lugar se ocupe respecto de la
demanda
Lo que en primer lugar se transfiere para que un sujeto cualquiera se constituya
en paciente, es la omnipotencia: alguien busca a un médico cuando fracasan
todos sus intentos para emparchar por sí mismo algún desequilibrio amenazante.
El concepto de Transferencia
Tanto el psicoanálisis como la medicina actual, comparten un principio esencial
del pensamiento científico: todo tiene una causa. Esto implica un acto de fe en la
razón de todo lo que se produce.
Abordaremos algunos fenómenos que se producen en la entrevista clínica, ya sea
con un médico o con un psicoanalista y vamos a ver qué razones da el
psicoanálisis para esto que se produce: la transferencia y qué posibilidades de
manejo tiene por parte del médico para favorecer la cura del paciente.
Bibliografía recomendada
1. Miller, Jacques Alain. "La transferencia. El Sujeto supuesto al
Saber". Recorrido de Lacan - ocho conferencias. Ed. Hacia el tercer
encuentro del campo freudiano, Buenos Aires, 1984.
2. Yospe, Jaime, Izaguirre, Guillermo y colaboradores. "Salud Mental y
Psicoanálisis". Eudeba, Buenos Aires, 1999.
3. Lacán, Jacques. "Psicoanálisis y Medicina". Intervenciones y Textos 1. Ed.
Manantial, Buenos Aires, 1985.
Octubre de 2000.
structura de la Relación médico-paciente: la Transferencia (II)
‘NO CONTABAN CON SU ASTUCIA’
Lic. Diana L.Braceras
I. Transferencia y Resistencia
Cuando la persona del médico o algo relacionado con él, cobra un interés
especial para el paciente, Sigmund Freud advierte que el profesional no ha de tomar en
cuenta ni los cumplidos ni las suspicacias, como algo exclusivamente personal, considera
que ese repentino valor le viene transferido de otra relación más importante en la vida de
su paciente y está directamente develando la posición inconciente de ese sujeto con su
deseo.
Ya sea del órden del halago:

“Creo ciegamente en todo lo que Ud. me indique, para mí es palabra
santa...”
O del desprecio:

“Ud. qué título tiene? Porque hoy en día cualquiera es médico”
Los momentos de la entrevista o de un tratamiento, cuando emergen
estos “fenómenos transferenciales”, son muy ricos para “aoscultar” la posición
que el sujeto (paciente), tiene respecto de su enfermedad, la posibilidad de
curación o de presentar complicaciones, abandonar el tratamiento o boicotearlo.
Otro “padre”del Psicoanálisis, Jaques Lacán, es categórico: “No suponga
siempre el médico que el paciente lo que quiere es curarse”. Podríamos extender
la idea: tampoco supongamos que lo que desean los familiares a cargo u
acompañantes es que el paciente sane.
La transferencia tanto puede motorizar, favorecer el tratamiento, como también
ser un obstáculo insalvable contra el que toda intervención terapéutica fracase.
¿Qué indicación podemos derivar de estas observaciones, que aporta una
disciplina que se dedica a desmenuzar lo que ocurre en la relación médicopaciente en situaciones clínicas?
El médico tiene que estar muy atento en esos momentos claves de la
consulta del paciente, cuando algo de su decir o hacer lo involucra. Esto no
dejará de producirse, para bien o para mal de la continuidad o del éxito del
tratamiento.
¿Porqué puede ser importante?
Porque si lo tiene en cuenta, tiene la oportunidad de situarse de la mejor
manera posible para dirigir ese tratamiento. Concretamente podríamos hacer una
comparación con el recorrido de un atleta para llegar a la meta:
Por más entrenamiento que tenga y aún conociendo el circuito con los ojos
cerrados, si no está bien alerta a las particularidades del terreno o del entorno, en
el momento que le toca correr, puede chocar con obstáculos imprevistos,
calzarse de manera inadecuada para el estado de la pista, o no tener en cuenta que
aquellos con quienes tiene que contar, le están jugando en contra y han pactado
con el adversario.
La conducta del médico, como la del deportista advertido, no se reducirá
entonces a la aplicación invariable de sus pautas de entrenamiento: No es lo
mismo correr sobre una cinta de entrenamiento en su gimnasio, que triunfar en
una carrera con obstáculos en pista embarrada. Tenemos un buen dicho popular
para estas cuestiones: “En la cancha se ven los pingos” .
No quitamos importancia al conocimiento académico, técnico y científico,
éste debe ser adquirido y actualizado rigurosamente. Es necesario, pero no
suficiente. En tratamientos especialmente complejos, como los que se manejan en
pacientes oncológicos, las ansiedades y riesgos que implican justifican
plenamente, considerar todos los aspectos clínicos que se puedan tener en cuenta
para favorecer el mejor curso terapéutico.
¿Cuáles serán entonces los objetivos del tratamiento médico?
1. Descriptivamente: reconstruir las funciones del organismo que
posibiliten la conservación y el disfrute de la vida, incluyendo las
consecuencias de la afección y los traumatismos sufridos.
2. Dinámicamente: vencer las resistencias al tratamiento manejando los
fenómenos transferenciales a favor de la cura.
¿Qué consecuencias lógicas implica entender las cosas de este modo?
1. Que el Inconsciente no es un lugar inaccesible y abstracto que subyace
al funcionamiento mental . El lugar que ocupe el médico como los
avatares del tratamiento, no serán ajenos a la historia personal y a la
posición que se tenga respecto de sus deseos en juego.
2. Que toda relación médico-paciente es singular, es decir que tanto del
lado del paciente como del médico tratante, en la instancia que los reúne:
la contingencia de una enfermedad
II. Transferencia y repetición
Otra de las dimensiones de la transferencia que nos importa tener en
cuenta en la consulta médica, es la Repetición, testimonio del inconsciente, su
puesta en acto.
En la transferencia se despliega lo que no se sabe:
Dice Sigmund Freud: “no es posible liquidar a un enemigo ausente o que no esté
lo bastante cerca”:
En la Transferencia el paciente escenifica un fragmento importante de su
biografía actuando ante nosotros, en lugar de informarnos, acerca de su estilo de
relacionarse, sus miedos, sus odios, el lugar desde donde establece sus vínculos o
espera que el Otro le responda.
Si aparece esta dimensión, nos da la oportunidad de observar “en vivo” los
“clichés”singulares con que el paciente funciona “automáticamente” en sus
vínculos fundamentales, más allá de un criterio de realidad o elección personal,
incluso conduciendo a lo peor, para su propio bienestar.
Con la repetición, no sólo se trata de una distinta modalidad de producir
material nuevo en transferencia, sino que pone en evidencia
especialmente aquello que insiste más allá del Principio del
placer (funcionamiento psíquico con el que normalmente se regula el bienestar
subjetivo). El automatismo de repetición lleva al paciente a situaciones
francamente inadaptadas, antihomeostáticas, que lo someten al sufrimiento, a las
pérdidas y en extremos, lo aproximan a la muerte
Por ejemplo, no hace falta ser psicoanalista, para advertir que en la vida de
las personas, hay situaciones que repiten el infortunio de tal manera que se dice:
- ¡ Qué mala suerte que tiene fulano con las mujeres, siempre le pasa lo mismo! ;
- ¡ Otra vez sopa: no logro salir de una que ya me meto en otro drama, parece que
fuera a propósito!;
- ¿ Y quién te manda a buscar siempre situaciones tan complicadas?
Esta es una de las ideas más fuertes y resistidas que aportó como novedad
el Psicoanálisis, abriendo a una dimensión del sujeto que nada tiene que ver con
el ideal de unidad, adaptación y progreso que imaginariamente tendemos a creer
como destino evolutivo del ser humano.
La complejidad del concepto de “repetición” responde a la complejidad
de nuestra clínica, a la complejidad del sujeto. Causa profundo disgusto el
descubrimiento freudiano, que con los conceptos de “inconciente”, “repetición”,
“necesidad de castigo”, “pulsión de muerte”, afecta la optimista visión del ser
humano como reflejo de un ser superior, absolutamente racional y autoconciente.
Por eso se responsabiliza a Freud y su método terapéutico, el Psicoanálisis, por
haber infligido la tercera herida narcisista a la humanidad:
Descentrar al sujeto humano como el soberano de sus actos.
En el mismo sentido, primero Copérnico lo destituyó como habitante del
centro del universo y luego Darwin lo elimina de la estirpe divina incluyendo
al hombre como producto de la evolución zoológica.
Cada uno de estos movimientos en la Historia de la Humanidad, ha
costado la exclusión, la soledad, el repudio y hasta la muerte de los hombres que
defendieron estas evidencias tan ajenas al espíritu egocéntrico humano.
En la Clínica asistencial con seres humanos, estar advertidos del complejo
funcionamiento del sujeto, tanto médico como paciente, es fuente de recursos
para dirigir mejor la cura de nuestra competencia y preservar el propio equilibrio
personal.
¿Cómo manejar la relación terapéutica según vayan apareciendo en el
tratamiento los fenómenos transferenciales?
Aunque NO todo pueda estar “fríamente calculado”...el trabajo
interdisciplinario preserva la práctica médica.
Diana Braceras, diciembre de 2000.
Bibliografía recomendada
Freud Sigmund. “Psicoanálisis” (Cinco Conferencias pronunciadas en la Clark
University, Estados Unidos). Obras Completas. Tomo II. Pág. 1533.
Freud Sigmund. “La dinámica de la Transferencia”. Obras Completas. Tomo II.
Pág. 1644.
Freud Sigmund. “Consejos al médico en el Tratamiento Psicoanalítico”. Obras
Completas. Tomo II. Pág. 1654.
Freud Sigmund. “La iniciación del tratamiento”. Obras Completas. Tomo II. Pág.
1661.
Freud Sigmund. “Recuerdo, Repetición y Elaboración”. Obras Completas. Tomo
II. Pág. 1683.
Freud Sigmund. “Observaciones sobre el Amor de Transferencia”. Obras
Completas. Tomo II. Pág. 1689
Freud Sigmund. “Lecciones Introductorias al Psicoanálisis”, Parte III “Teoría
General de las Neurosis, la Transferencia”. Obras Completas. Tomo II. Pág.
2391.
Freud Sigmund. “Más allá del Principio del Placer”. Obras Completas. Tomo II.
Pág. 2507.
Freud Sigmund. “El porvenir de la Terapia Psicoanalítica”. Obras Completas.
Tomo II. Pág. 1564.
Lacán, Jacques. “Los escritos técnicos de Freud”. El seminario de Jacques
Lacan. Paidós, Barcelona, 1981.
Lacán, Jacques. “Psicoanálisis y Medicina”. Intervenciones y Textos 1. Ed.
Manantial, Buenos Aires, 1985.
Yospe, Jaime-Izaguirre, Guillermo y colaboradores. Salud Mental y
Psicoanálisis. Ed. Eudeba, Buenos Aires, 1999