TRABAJO FINAL ORDENADO - coord-5to-semestre

INTRODUCCIÓN
El proceso de atención de enfermería (PAE) es un método sistemático que
brinda cuidados humanistas centrados en el logro de objetivos de forma eficiente el
cual es basado en la obtención de datos del cliente, con ello formular diagnósticos y
posteriormente, realizar un plan de cuidado para resolver cualquier problema
detectado. Es una herramienta que le permite a la enfermera (o) proporcionar un
trato personalizado, así como realizar la evaluación de la evolución del cliente
posterior a las intervenciones otorgadas. Permite al profesional de enfermería
concentrarse en el conjunto de conocimientos exclusivos de la enfermería en cuanto
a la resolución de los problemas del paciente. El proceso de enfermería
es el
sistema de la práctica de la enfermería, en el sentido de que proporciona el
mecanismo por el
profesional de enfermería utiliza opiniones, conocimientos y
habilidades para diagnosticar y tratar la respuesta del paciente a los problemas
reales o potenciales de la salud. Es decir la serie de acciones señaladas, pensadas
para cumplir el objetivo de enfermería, mantener el bienestar optimo del paciente, y
si este
estado cambia, proporcionar la cantidad y calidad de asistencia de
enfermería que la situación exija para llevarle de nuevo al estado de bienestar.
El PAE está formado por 5 etapas las cuales se van desarrollando mostrando las
necesidades de salud del paciente así como la evolución, en base a las
intervenciones establecidas. Valoración, diagnósticos, planeación, ejecución y
evaluación. En caso de que éste bienestar no se puede conseguir, el proceso de
enfermería debería contribuir a la calidad del cliente, elevando
al máximo sus
recursos para conseguir la mayor calidad de vida posible y durante el mayor tiempo
posible.
El presente trabajo contiene un Proceso de Atención Enfermero, que fue asignado
durante la etapa teórica en el transcurso del 5to. Semestre en la materia de
enfermería quirúrgica. La patología del caso clínico es colelitiasis. Se valoro a la
paciente a través de los 11 patrones de Marjory Gordon.
1
JUSTIFICACIÓN
El motivo por el cual se elaboro este trabajo, es para observar la evolución del
aprendizaje durante el 5to. Semestre en las materias de enfermería quirúrgica y
patología quirúrgica aplicados en un Proceso de Atención Enfermero, obteniendo
conocimiento mediante la práctica, a través de la valoración del paciente quirúrgico,
con la finalidad de realizar diagnósticos de enfermería con el enfoque sistemático
que debemos utilizar como futuros profesionales en enfermería, para poder resolver
casos clínicos, mediante un enfoque constante en el razonamiento critico necesario
en cada etapa del proceso de enfermería.
El realizar el PAE con más frecuencia, mayor seguridad y madures conforme a la
práctica para mejorar, ya que, el elaborar mas diagnósticos de enfermería, nos
permite adquirir experiencias y facilitar para desenvolvernos con mayor precisión al
realizarlos ante otras situaciones y con otros pacientes , siempre siendo consientes
de buscar contribuir con los cuidados para la salud del paciente y lograr realizar
diagnósticos asertivos de manera independiente , obteniendo como respuesta a
nuestros actos el éxito y satisfacción en las responsabilidades que nos corresponde
como buenos y futuros enfermeros.
Algunas de las teóricas que se relacionan con nuestro PAE son Nola J. Pender que
hace
hincapié en la influencia interpersonal de la enfermera con el paciente,
realizando
un plan de acción según las necesidades de este,
logrando una
conducta adecuada de salud. Así como también afirma que la promoción a la salud
está motivada por el deseo de aumentar el bienestar y actualizar el potencial
humano, Es por esto que en nuestros planes de cuidados incluimos promoción a la
salud.
2
OBJETIVO
Los estudiantes de la Licenciatura de Enfermería lograran desarrollar el
Proceso de Atención Enfermero durante el periodo establecido (18 al 26 de abril del
presente año) aplicando los conocimientos de las materias de enfermería quirúrgica
y patología quirúrgica aplicado a un paciente con Colelitiasis.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Principalmente aplicar los conocimientos de las materias impartidas en el
desarrollo del PAE

Proporcionar un sistema dentro del cual se puedan cubrir las necesidades
individuales de la paciente.
 Que sepamos la importancia de la realización de interacción entre el paciente
y el profesional de enfermería.
 Practicar la jerarquización de los diagnósticos enfermeros.
 Saber realizar la planificación mediante el establecimiento de prioridades y la
elaboración de objetivo, para reforzar las respuestas del paciente sano o
evitar reducir las respuestas del cliente enfermo, identificadas en el
diagnostico de enfermería.
3
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 40 años de edad que inicia su padecimiento actual 72
horas posterior a colecistectomía presentando ictericia en piel y tegumentos,
posteriormente se acompaña de acolia, coluria, prurito generalizado y nauseas sin
llegar a vomito. Como antecedente de importancia a la paciente sele realizo el día 4
de marzo del 2011 una colecistectomía abierta sin aparentes complicaciones. A la
exploración física signos vitales TA 117/80 mmhg, FC 100xmin. Y temperatura
36grados centígrados. Paciente de compleción robusta. Escleras ictéricas ++.
Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, presenta cicatriz quirúrgica
reciente en hipocondrio derecho tipo cocker de aproximadamente 15cm., no
presenta datos de infección. Laboratorios bilirrubina total 11, bilirrubina indirecta 7,
bilirrubina indirecta 3.4, fosfatasa alcalina 749, TGP 148, TGO 157. Se le solicita un
USG el 15 de marzo reportando colección de liquido de aproximadamente 15x9cm,
probable bilioma, además presenta dilatación de la vía biliar intra hepática izquierda.
Se valora por cirugía general lo cual es ingresado a piso para su manejo.
Se realizan nuevamente USG el día 18 de marzo el cual se reporta ectasia de vías
biliares intra y extra hepáticas, probablemente secundario a lito, se encuentra
colección del lecho vesicular de 252cc y liquido libre en corredera parietocolica
derecho. Se le realiza nuevamente laboratorios el día 17 de marzo reportando:
Bilirrubinas torales 8.30, Bilirrubina Directa 5.5, Bilirrubina Indirecta 2.28, fosfatasa
alcalina 579, TGP 80, TGO 54. Biometría Hemática: Hb 6.7, Hto 20.60, Leucocitos
8.6, plaquetas 489 por esto se le transfunde 2 paquetes globulares para corregir la
anemia.
El día 23 de marzo se le realiza TAC abdominal la cual reporta dilatación de la vías
biliares intra y extra hepática asociado a colección del lecho vesicular, el colédoco
con un calibre de 12 mm, también se reporta colección hipodensa homogénea sin
septos de 67x90x63. Es por esto que se realiza una CPRE la cual se autoriza para el
día 29 de marzo del 2011.
Los hallazgos de la CPRE son los siguientes: ámpula de váter normal. Caniculacion
selectiva guiada, se inyecta medio de contraste pacificando las vías biliares
observando fuga de material de contraste a nivel hepático derecho. Hay dilatación
de vías biliares, colédoco de 12mm con múltiples defectos de llenado de 7.8 y
4
10mm. Se realiza esfinterotomía de 12 mm con canastilla y balón, el cual se extrae
por los menos 7 y litos. Posteriormente buen drenaje biliar.
Se espera cierre de las fistula al disminuir la presión de la vía biliar.
El resultado fue:
1. Coledocolitiasis multiple residual
2. Esfinterotomía
3. Extraction active de litos
4. Fistula biliar a nivel del hepático derecho
Indicaciones:
1. Dieta líquida por la tarde
2. Evitar medicamentos que alteran coagulación
Vigilar posibilidad de complicaciones como hemorragia o pancreatitis
5
LABORATORIOS.
Laboratorios de15 de marzo.
Laboratorios bilirrubina total 11,
Bilirrubina indirecta 7
Bilirrubina indirecta 3.4
Fosfatasa alcalina 749
TGP 148
TGO 157.
Laboratorios del 17 de marzo.
Bilirrubinas torales 8.30
Bilirrubina Directa 5.5
Bilirrubina Indirecta 2.28
Fosfatasa alcalina 579
TGP 80
TGO 54.
Hb 6.7
Hto 20.60
Leucocitos 8.6
Plaquetas 489
6
FISIOPATOLOGÍA
CONCEPTO
Enfermedad caracterizada por el depósito de cristales o cálculos de variada
conformación en la vesícula biliar. Su origen griego lo ratifica etimológicamente:
chole: bilis y lithos ; piedra.
ANTECEDENTES
La litiasis como entidad ha sido descrita desde hace mucho tiempo. Los
primeros cálculos de colesterol fueron encontrados en momias chilenas que datan
de 300 años antes de Cristo. Iguales descripciones y en tiempos similares han sido
hechas en griegos y persas. La litiasis como entidad que producía inflamación
vesicular e ictericia, fue estudiada por Vesalius hacia la mitad del siglo XV. Luego de
esto, hacia el siglo XVIII se inician los estudios de composición de la bilis, los
reconocimientos de sustancias y de entidades litogénicas, y se intenta darle a la
enfermedad litiásica un enfoque médico por medio de la disolución que se inició con
una sustancia llamada Turpentine, la cual logró la disolución parcial de cálculos de
colesterol en perros, y que fue evolucionando, siendo superada en potencia por el
éter, la glicerina y por el cloroformo, que tuvo su auge a comienzos del siglo XIX,
pero que fue abandonado por la cantidad de complicaciones derivadas de su uso.
Aparece entonces, en el año 1882, la colecistectomía hecha por Langenbuch, como
el primer paso para el manejo de los cálculos asintomáticos. A lo anterior se suman
los esfuerzos de clínicos por hacer de esta enfermedad una entidad de manejo
médico y se proponen tres tipos de manejo alternativo: observación, disolución, o
fragmentación. En el año 1974 aparece el manejo endoscópico de los cálculos de
los conductos biliares, que generalmente son el producto de la migración de un
cálculo biliar al colédoco. Con este abordaje endoscópico se inicia la era de los
procedimientos mínimos, se disminuyen las exploraciones de los conductos biliares
principales y se le soluciona al paciente un problema inicial grande, realizando por
medio de una papilotomía la extracción de los cálculos, y luego, en forma diferida,
una colecistectomía. La colecistectomía, entonces, se ha convertido en la alternativa
más utilizada para el manejo de la enfermedad litiásica biliar y de las patologías
afines (pólipos vesiculares, colesterolisis y procesos disquinéticos biliares). Este
procedimiento ha evolucionado a pasos agigantados, hasta el punto de que en 1987
7
P. Mouret realizó en Lyon (Francia), la primera colecistectomía por laparoscopia,
dividiendo la historia de la Cirugía en dos, ya que la laparoscopia proporciona
muchas ventajas, que la convierten en el procedimiento indicado para el manejo de
la colelitiasis en el paciente sintomático.
ANATOMÍA
La vesícula biliar tiene forma de pera, con capacidad de almacenamiento
aproximado de 50 ml de bilis. Su localización obedece al sitio del lecho hepático en
que precisamente hay la división entre lóbulos derecho e izquierdo (eje de la vena
cava). Se aprecian cuatro porciones anatómicas así : fondo, cuerpo, cuello y
conducto cístico (figura 1). Histológicamente, la pared vesicular está compuesta por
músculo liso y tejido fibroso, tapizado en su mucosa por epitelio cilíndrico que
contiene glándulas túbulo-alveolares a nivel del infundíbulo y cuello, cuyas células
globulares mucinosas secretan moco a la luz del órgano.
8
ETIOLOGÍA
Las alteraciones en la composición de la bilis son la base de la génesis de la
litiasis, y las anomalías en su drenaje son predisponentes importantes facilitadores
de los mismos, sobre todo de su multiplicación y crecimiento. Se han referido cuatro
mecanismos en la formación de la bilis litogénica:
1. Hipersecreción biliar de colesterol: Producida por: ingestión de estrógenos
(anovulatorios), hipocolesteronémicos (clofibrato gemfibrozid), o disminución de las
sales biliares en el íleon (enfermedad de Crohn, ancianos).
2. Formación de micelios defectuosos. Se aumentará el colesterol libre y su
cristalización
3. Formación de núcleos. Usualmente de monohidrato de colesterol con agregación
posterior de moco y solutos.
4. Presencia de barro biliar. Sustancia densa rica en microcristales (de lecitina y
colesterol), producidos por el fenómeno de nucleación y por desequilibrio en la
secreción y absorción de moco.
9
Los siguientes factores también pueden hacerlo a uno más propenso a la formación
de cálculos biliares:

Insuficiencia de la vesícula biliar para vaciar la bilis apropiadamente, lo cual
es más probable que suceda durante el embarazo.

Afecciones médicas que provocan que el hígado produzca demasiada
bilirrubina, como anemia hemolítica crónica, incluyendo anemia drepanocítica.

Cirrosis hepática e infecciones de las vías biliares (cálculos pigmentarios)

Diabetes

Trasplante de médula ósea o de órganos sólidos

Pérdida rápida de peso, particularmente consumir una dieta muy baja en
calorías

Recibir nutrición a través de una vena por tiempo prolongado (alimentaciones
intravenosas)
CLASIFICACIÓN

Colesterol puro

mixtos
 pigmentados ( bilirrubinato de calcio y sales inorgánicas)
ANATOMÍA PATOLÓGICA
La litiasis biliar debe considerarse una enfermedad primariamente metabólica,
cuya patogenia se desarrolla al menos en tres etapas secuenciales: se inicia con un
defecto en la secreción de lípidos biliares que resulta en una sobresaturación biliar
de colesterol, determinando una solución fisicoquímicamente inestable. Es seguida
por la precipitación de cristales de colesterol; este fenómeno, llamado "nucleación",
es favorecido por factores nucleantes e inhibido por factores antinucleantes
presentes en la bilis. Los cristales se asocian a otros constituyentes de la bilis
(mucus, bilirrubina, calcio) y por agregación y crecimiento llegan a constituir los
cálculos macroscópicos
10
CUADRO CLÍNICO
Muchas personas con cálculos biliares nunca han tenido ningún síntoma. Los
cálculos biliares con frecuencia se descubren cuando se toman radiografías de
rutina, en una cirugía abdominal u otro procedimiento médico. Sin embargo, si un
cálculo grande bloquea el conducto cístico o el conducto colédoco (llamado
coledocolitiasis), se puede presentar un dolor de tipo cólico desde la mitad hasta la
parte superior derecha del abdomen, lo cual se conoce como cólico biliar. El dolor
desaparece si el cálculo pasa hacia la primera parte del intestino delgado (el
duodeno).
Los síntomas que se pueden presentar abarcan:

Dolor en la parte superior derecha o media del abdomen que:
o
desaparece o retorna
o
puede ser agudo, tipo calambre o sordo
o
puede irradiarse a la espalda o debajo del omóplato derecho
o
se presenta pocos minutos después de una comida

Fiebre

Coloración amarillenta de la piel y de la esclerótica de los ojos (ictericia)
Los síntomas adicionales que pueden estar asociados con esta enfermedad
comprenden:

Llenura abdominal

Heces color arcilla

Náuseas y vómitos
COMPLICACIONES DE COLELITIASIS
El bloqueo del conducto cístico o conducto colédoco por cálculos biliares puede
causar los siguientes problemas:
Colecistitis aguda o crónica: Es una inflamación repentina de la vesícula biliar que
causa dolor abdominal intenso, los síntomas son: dolor, llenura abdominal, heces de
color arcilla, fiebre, nauseas, vomito, ictericia.
11
Colangitis: Es una infección del conducto colédoco, el conducto que transporta la
bilis desde el hígado hasta la vesícula biliar y los intestinos. Los síntomas son:
(dolor abdominal), escalofríos, fiebre, (heces color arcilla), orina oscura,
(nauseas) y vomito, (ictericia), leucocitosis.
Coledocolitiasis: Es la presencia de un cálculo biliar en el conducto colédoco. Los
síntomas y signos son: (dolor abdominal), fiebre, (ictericia en tegumentos),
(esclerótica ictérica), (nauseas), vomito, (coluria), (prurito en la piel), anorexia,
(coluria),
Pancreatitis: Es la inflamación del páncreas. Los síntomas son: (dolor abdominal),
escalofríos, piel fría y húmeda, deposiciones grasosas, fiebre, (ictericia), (nauseas),
diaforesis, debilidad, pérdida de peso, vómitos.
DIAGNOSTICO
Datos de laboratorio

Bilirrubina

Pruebas de la función hepática

Enzimas pancreática
RADIOLOGÍA SIMPLE DE ABDOMEN
Para que se visualice un cálculo, éste debe tener componente de calcio. Es así
como el 16% al 32% de los cálculos biliares se muestran como opacidades visibles
en la radiografía simple de abdomen, debido al contenido mineral (calcio) (figura 5).
12
El hallazgo de colelitiasis incidental en una radiografía simple de abdomen, debe ser
complementado con una ecografía del abdomen.
ULTRASONOGRAFÍA
(Figura 4) El diagnóstico ecográfico de litiasis, lo da la presencia de ecos
persistentes intraluminalmente, los cuales pueden ser confirmados en caso de duda
por los cambios de posición del paciente y la movilidad de ellos. La ultrasonografía
ha llegado a ser el método de elección para detectar cálculos en la vesícula biliar. A
pesar de su gran sensibilidad y especificidad, pueden darse resultados falsos
negativos en 5% de los enfermos, debido a cálculos pequeños, vesícula grande que
es difícil visualizar, cuando los cálculos no están rodeados de líquido.
CPRE (COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA)
Es uno de los exámenes de elección para el diagnóstico de la coledocolitiasis
y es, así mismo, un arma terapéutica para el manejo de la misma. Tiene muchas
complicaciones, que hacen que su práctica esté verdaderamente justificada (figura
6). Las complicaciones se presentan en un 10-12% y son: sangrado, perforación
duodenal, desgarros del colédoco, pancreatitis y colangitis. Una limitante mayor para
su empleo, es que requiere personal altamente calificado con entrenamiento
especial.
13
TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA (TAC ESCANOGRAFÍA)
La TAC es la única modalidad imagenológica que es capaz de evaluar los
patrones de imagen del cálculo, de acuerdo a su composición química, la TAC
detecta cálculos en sólo 75% de los casos (figura 7).
14
TRATAMIENTO
Eliminación
de
la
vesícula
y
cálculos:
Colecistectomía
abierta
(Incisión
convencional), Minilaparotomía, Colecistectomía laparoscópica.
El tratamiento no quirúrgico, con tratamiento médico de ácidos biliares orales que
facilitan la disolución de los cálculos puede ser una alternativa en pacientes en los
que el riesgo de una intervención quirúrgica no recomienda su realización.
COMPLICACIONES DE COLECISTECTOMÍA ABIERTA
Las complicaciones son poco frecuentes, pero ningún procedimiento está
completamente libre de riesgos. Cálculos biliares que cayeron accidentalmente
dentro de la cavidad abdominal
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Sangrado
Infección
Daño a otras estructuras u órganos cercanos
Reacciones a la anestesia general
Coágulos sanguíneos
Reacciones a la medicación.
Problemas respiratorios.
Hemorragias.
Infecciones.
15
16
RESUMEN DE ENFERMERÍA
1.-Patron percepción/mantenimiento de la salud:
María Inés tiene contacto con animales domésticos, no asiste periódicamente al
médico, refiere auto medicarse y tiene una mala percepción de su salud actual.
2.- Patrón nutricional /metabólico:
Ingreso con un peso de 87kg y talla 1.64cm presentando un índice de masa corporal
de 32 que refiere obesidad moderada, presenta ictericia en la piel, encontramos
presencia de caspa y orzuela en el cuero cabelludo, la dentadura se encuentra
completa y se puede observar que tiene sarro y caries en los molares, al mismo
tiempo observamos que las encías están inflamadas y con presencia de sangrado
leve, presenta dolor tipo cólico vesicular , herida en hipocondrio derecho tipo cocker
y el abdomen se encuentra globoso, nos comenta que durante su estancia
hospitalaria solo ingiere 1 litro de agua al día y es alérgica al pescado y atún
3.-Patron de eliminación:
La paciente presencia de coluria en orina, presencia de acolia en presencia de
heces, halitosis y nos menciona que solo evacua 1 vez al día durante su estancia
hospitalaria.
4.-patron actividad /ejercicio:
Se le observan venas varicosas en miembros inferiores, y tiene limitación de
movimiento debido a la herida de la colesistectomia abierta y la esfinterectomia, nos
menciona que no realiza actividad física en su hogar.
5.-Patron reposo/ sueno:
La paciente se encuentra con postura de cansancio, bostezos, ojeras y parpados
inflamados y expresión vacía, y nos comenta
que extraña su casa y su cuarto
menciona que es incomodo dormir con mas personas.
6.-Patron cognitivo/ perceptual:
17
La paciente presenta escleras ictéricas.
7.-patron auto imagen /auto concepto:
María presenta nerviosismo, dificultad para relajarse, muestra preocupación por sus
hijos.
8.-Patron rol/relaciones:
Presenta tristeza ya que menciona que falleció su madre hace dos meses.
9.-Patron sexualidad/reproducción:
María menciona que no se ha realizado la citología vaginal
10.-Patron afrontamiento/ estrés:
La paciente se muestra inquieta, con tención muscular y postura rígida .
11.-Patron valores/ creencias:
No presenta ninguna alteración.
RESUMEN DE ENFERMERÍA
M.I.V.T. femenina de 44 años de edad. Ingresa al hospital el día 15 de marzo del
2011 al servicio de cirugía por presentar acolia, coluria, prurito, nauseas e ictericia
en la piel y en escleroticas.
Entre los antecedentes personales refiere que se le realizo una colecistectomía
abierta. Como antecedentes heredofamiliares la madre era hipertensa, padre padece
diabetes e hipertensión.
El diagnostico actual es coledocolitiasis múltiple residual y fistula biliar a nivel
hepático derecho.
Se le realizaron estudios el día 17 de marzo de laboratorios reportando
anormalidades en los resultados, el día 23 de marzo se le realizo TAC abdominal.
También se le realiza una CPRE el día 29 de marzo del 2011 y una esfinterotomía
el día 30 de marzo.
18
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
 Dolor relacionado con agentes lesivos manifestado por informe verbal de
dolor.
Dominio 12
Clase 1
(00132)
Pág. 349

Trastorno del patron del sueño relacionado con falta de intimidad/control del
sueño y ruidos manifestado por quejas verbales de no sentirse bien
descansada.
Dominio 4
Clase 1
(00198)
Pág. 118

Deterioro de la movilidad en la cama relacionado con Dolor. Manifestado por:
deterioro de la habilidad para pasar de la posición supina a sentada.
Dominio 4
Clase 2
(00091)
pág. 124

Sedentarismo relacionado con Conocimiento deficientes sobre los beneficios
del ejercicio físico para la salud. Manifestado por verbalización de preferencia
por actividades con poca actividad física.
Dominio 4
Clase 2
(00168)
pág. 130

Nauseas relacionado con tensión en la capsula hepática manifestado por
informes de nauseas.
Dominio 12
Clase 1
(00134)
Pág. 351

Ictericia Relacionada con Coledolitiasis manifestado por Perfil sanguíneo
anormal (Bilirrubina directa 5.5, bilirrubina indirecta 2,28).
Dominio 2
Clase 4.
19
(00194)
Pág. 80

Riesgo de sangrado relacionado con efectos secundarios relacionados con el
tratamiento (cirugía esfinterotomía), trombocitopenia (plaquetas 489,000 mcL)
y anemia.
Dominio 4
Clase 4
(00206)
Pág. 146



Riesgo de infección factor relacionado defensas primarias inadecuadas
(rotura de la piel), defensas secundarias inadecuadas (disminución de la
hemoglobina 6.7 g/dL), procedimientos invasivos (esfinterotomía).
Dominio 11
Clase 1
(00004)
Pág. 303
Deterioro de la dentición relacionado con Higiene oral ineficaz Manifestado
por exceso de placa.
Dominio 11
Clase 2
(00048)
pág. 308
Disposición para mejorar el Autoconcepto manifestado por expresar
satisfacción por su imagen corporal.
Dominio 6
Clase 1
(00167)
Pag.181

Duelo
relacionado con muerte de una persona significativa (madre)
manifestado por sufrimiento
Dominio 9
Clase 2
(00136)
Pág. 264

Temor relacionado con separación del sistema de soporte en una situación
potencialmente estresante (cirugía) manifestado por informes de aumento de
la tensión.
Dominio 9
Clase 2
20
(00148)
Pág. 274

Ansiedad relacionada con su estado de salud manifestado por aumento de la
tensión.
Dominio 9
Clase 2
(00146)
Pág. 251
21
JERARQUIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS
1. SUPERVIVENCIA
Dolor relacionado con agentes lesivos manifestado por informe verbal de dolor.
Dominio 12
Clase 1
(00132)
Pág. 349
Trastorno del patron del sueño relacionado con falta de intimidad/control del sueño y
ruidos manifestado por quejas verbales de no sentirse bien descansada.
Dominio 4
Clase 1
(00198)
Pág. 118
Nauseas relacionado con tensión en la capsula hepática manifestado por informes
de nauseas.
Dominio 12
Clase 1
(00134)
Pág. 351
Ictericia Relacionada con Coledolitiasis manifestado por Perfil sanguíneo anormal
(Bilirrubina directa 5.5, bilirrubina indirecta 2,28).
Dominio 2
Clase 4.
(00194)
Pág. 80
Riesgo de sangrado relacionado con efectos secundarios relacionados con el
tratamiento (cirugía esfinterotomía), trombocitopenia (plaquetas 489,000 mcL) y
anemia.
Dominio 4
Clase 4
(00206)
Pág. 146
Riesgo de infección factor relacionado defensas primarias inadecuadas (rotura de la
piel), defensas secundarias inadecuadas (disminución de la hemoglobina 6.7 g/dL),
procedimientos invasivos (esfinterotomía).
Dominio 11
22
Clase 1
(00004)
Pág. 303
2. ESTIMULO
Deterioro de la movilidad en la cama relacionado con Dolor. Manifestado por:
deterioro de la habilidad para pasar de la posición supina a sentada.
Dominio 4
Clase 2
(00091)
pág. 124
Sedentarismo relacionado con Conocimiento deficientes sobre los beneficios del
ejercicio físico para la salud. Manifestado por verbalización de preferencia por
actividades con poca actividad física.
Dominio 4
Clase 2
(00168)
pág. 130
Ansiedad relacionada con su estado de salud manifestado por aumento de la
tensión.
Dominio 9
Clase 2
(00146)
Pág. 251
3. SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
Deterioro de la dentición relacionado con Higiene oral ineficaz Manifestado por
exceso de placa.
Dominio 11
Clase 2
(00048)
pág. 308
Temor relacionado con separación del sistema de soporte en una situación
potencialmente estresante (cirugía) manifestado por informes de aumento de la
tensión.
Dominio 9
Clase 2
(00148) pág. 274
23
4. AMOR Y PERTENENCIA
Duelo
relacionado con muerte de una persona significativa (madre)
manifestado por sufrimiento
Dominio 9
Clase 2
(00136)
Pág. 264
5. ESTIMA
Disposición para mejorar el Autoconcepto manifestado por expresar satisfacción por
su imagen corporal.
Dominio 6
Clase 1
(00167)
Pag.181
6. AUTO REALIZACIÓN
24
25
CONCLUSIÓN
Al realizar el PAE nos dimos cuenta de todas las acciones que el personal de
enfermería tiene que desarrollar para el bienestar del paciente, sabiendo que es de
gran importancia fundamentar cada acción y sobre todo llegar a una evaluación
satisfactoria, así mismo todo complementado con una buena administración de
recursos, controles de calidad, continuidad en los servicios médicos enfermeros,
colaboración en los procesos de rehabilitación y medios de prevención. Así mismo
gracias al PAE queda documentada toda la evolución del paciente y cuidados de
enfermería brindados para la mejora de éste.
El realizar Procesos enfermeros relacionados con especialidades (en este caso
Cirugía) nos ayudan a incrementar nuestra habilidad de desarrollar diagnósticos e
intervenciones específicas, además de relacionar teorías y modelos de enfermería
con nuestra patología. También podemos relacionar las patologías con nuestros
conocimientos y relacionarlas con las materias asignadas en este semestre o en los
anteriores que nos ayudan a facilitar el desarrollo del plan de cuidados.
Como profesional y con ayuda del proceso de atención de enfermería se pueden
lograr cambios significativos en la vida y salud de las personas.
.
26
COMENTARIOS Y SUGERENCIAS
Nos gustaría comentar que es importante que nos dieran un poco más de
tiempo para la realización del PAE, ya que de esta forma podríamos tener más
coordinación por parte del docente y el alumno con las revisiones y entregas.
Sugerimos que el PAE se realice a mitad del semestre con lapsos de entrega de 2
semanas y media, ya que hay algunos puntos que todavía no se dominan, en
nuestro caso la jerarquización de diagnósticos.
27
BIBLIOGRAFÍA
28
ANEXOS
COLECISTECTOMÍA ABIERTA
Si la vesícula está muy inflamada, infectada o tiene cálculos biliares grandes, y
parece ser complicada su extracción, el acceso abdominal es lo más recomendable.
En este caso se realiza una pequeña incisión, en el lado derecho del abdomen,
debajo del borde de las costillas. El hígado se mueve para exponer la vesícula. Las
venas y los conductos biliares (arteria y conducto quístico) se deben de cortar y se
extrae la vesícula. El colédoco (conducto común de bilis) que transporta la bilis al
tubo digestivo desde el hígado se examina para comprobar la presencia de posibles
bloqueos o presencia de piedras.
Después de cerrar la vía de acceso se deja un tubo de drenaje durante unos días
para que puedan salir los exudados (líquidos) de la inflamación o infección. La
colecistectomía abierta es el estándar contra el cual otros tratamientos deben ser
comparados y una alternativa quirúrgica segura.
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