Sistema Escolar Chárter del Condado de Morgan- Servicios de Salud

Sistema Escolar Chárter del Condado de Morgan- Servicios de Salud
Información Anual de Salud del Estudiante
Confidencial
Nombre del Estudiante _______________________ Fecha de Nacimiento __________ Grado _____ Maestra _________
Sección 1: Estado de Salud del Estudiante y Medicamentos
Anote todas las condiciones médicas (enfermedades, alergias, etc.) y cualquier otro problema del que la enfermera debe
tener conocimiento:
________________________________________________________________________________________________
(Continúe en el reverso si es necesario)
¿El estudiante toma algún medicamento (prescrito y/o de venta libre?  Sí
 No
Si es así, liste todos los medicamentos que debe tomar para condiciones médicas continuas:
Medicación
______
(Iniciales)
Dosis
Razón
Frecuencia
La medicina es requerida
durante horas de clases
 Si  No
 Si  No
 Si  No
 Si  No
Entiendo que medicamentos de ningún tipo están permitidos en la escuela sin tener la debida autorización
médica en los archivos y debe ser traída a la escuela por el padre o guardián.
¿En caso de tener que evacuar la escuela, su hijo(a) está en condiciones físicas de caminar por ½ milla a un lugar seguro?
 Si  No Sí marca NO, por favor explique el reverso de esta hoja el porqué.
Section 2: Autorización de Salud
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Mi hijo puede tomar Tylenol para el dolor o fiebre más de 100F.
Mi hijo puede tomar Benadryl para alergias a insectos o comida.
Mi hijo puede tomar Pepto Bismol para molestias del estómago.
La enfermera de la escuela tiene mi permiso para llamar al doctor de mi hijo para obtener más información
sobre su salud. Nombre del doctor: ________________________________ Teléfono: ______________
 En caso de emergencia y que no puedan comunicarse con los contactos de mi hijo, doy permiso a la escuela
para tomar decisiones de emergencia medica para proteger la salud de mi hijo incluyendo el transporte en
ambulancia
 Seguro Médico: _____________________  Ninguno  PeachCare  Medicaid  Otro_______________
Doy permiso para los siguientes exámenes individuales, si fuera necesario:
 Vision, Oído, y Dental
 Examen de Escoliosis (Grados 5 y 8) – Inspección de la espalda para detectar curvatura en la columna.
Si no se puede contactar a los padres en caso de enfermedad o emergencia durante el día, llame a:
Nombre:_______________________________________________________Relación:___________________________
Teléfono:______________________ Celular:____________________ Teléfono del trabajo: _______________________
Nombre:_______________________________________________________Relación:___________________________
Teléfono:______________________ Celular:____________________ Teléfono del trabajo::_______________________
_____________________________________
____________________________________
Padre / Guardián Escriba su Nombre
Padre/ Guardián Firma
___________________
Fecha