Sustitución de Consentimiento a Otro Adulto para el Tratamiento de

Sustitución de Consentimiento a Otro Adulto para el Tratamiento de Menores
Para cumplir con las leyes de Wisconsin, Scenic Bluffs Community Health Centers pide que un padre (no
padrastro/ madrastra /padre de acogida) o tutor legal (tutor designado por el tribunal) consienta al
cuidado de niños que son menores de edad. En el caso de que el padre o tutor legal no esté disponible
para consentir cuidado, el padre o tutor legal podrá delegar el derecho de dar su consentimiento a otro
adulto. En el caso de que un niño menor de edad se presente a una cita que no es de urgencia sin un padre
o tutor legal o un consentimiento firmado, el tratamiento puede ser negado.
Yo/Nosotros (Nombre de Padre)_______________________________________________ autoriza
Para mi niño/a: ___________________________________Fecha de Nacimiento: __________________
Durante el periodo: __________ a _________
□ O hasta que el paciente tenga 18 años de edad
Autoriza Nombre de Persona Designada__________________________________________________
Relación (al niño)_______________________________________________________________
Dirección Postal de Persona Designada______________________________________________
Numero de Teléfono de Persona Designada___________________________________________
Consiento al:
diagnosticas.
___ Cuido medico incluyendo las vacunas, pruebas de laboratorio, y otras pruebas
___
___
___
___
Dental
Quiropráctico
Salud Conductual
Farmacia
Antes de proveer atención medica, los proveedores de Scenic Bluffs Community Health Centers deben
tratar de comunicarse conmigo a los siguientes números:
Teléfono de Casa________________________ Trabajo: ___________________________
Celular: ____________________________
Otro: _________________________________
También estoy de acurdo con reembolsar a Scenic Bluffs Community Health Centers por los costos de
los servicios prestados en la medida que mi seguro no pague por estos servicios.
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Firma de Padre/ Tutor Legal
__________________________
Relación
_____________________________________________________
Nombre escrito de Padre/Tutor Legal
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Fecha
\\tsclient\S\S Drive\Community\!Forms\Patient Intake Forms\Updated 12_26_13\Consent_Minor_Other_AdultSPAN.docx