Sospecha de diarrea inflamatoria - Aula-MIR

DIARREAS AGUDAS
(Duración < 2 semanas)
Considerada como: disminución de la consistencia de las heces o
aumento de > 3 deposiciones/día.
1. Toma de constantes y estabilización clínica:
empezar a
hidratar de forma intensa (2500-3000cc de suero fisiológico al día).
2. Anamnesis: distinguir entre diarrea inflamatoria de no
inflamatoria:
 Inflamatoria: por gérmenes enteroinvasivos o citotóxicos o por EII
que dan un sd disenteriforme. Destruyen la mucosa y dan heces
sanguinolentas, con moco o pus, tenesmo rectal y dolor cólico. Puede
haber fiebre y afectación importante del estado general.
 No inflamatoria: Normalmente por enterotoxinas o fármacos que dan
un sd coleriforme con heces líquidas, generalmente sin tenesmo y con
leve dolor abdominal.
Así debemos dirigir la anamnesis recogiendo los siguientes datos:
 Edad, duración del cuadro, aspecto y frecuencia de las
heces.
 Aspectos epidemiológicos: viajes recientes, afectación de
personas del entorno, alimentos consumidos, toma previa de
antibióticos o laxantes, situación de inmunodepresión, relaciones
homosexuales.
 Existencia de fiebre, vómitos y dolor abdominal. Así podemos
guiarnos por frecuencia:
 Si vómitos asociados (GEA) pensaremos en causa vírica o
toxinas (B.cereus, S.aureus).
 Si colitis y proctitis pensaremos en Salmonella,
Campylobacter, Shigella, E.coli o E.histolytica.
 Si diarrea acuosa puede ser cualquier agente nosológico.
 Si > 14d pensaremos además en parásitos (Giardia
especialmente).
3. Exploración física:
 Atención al estado de hidratación: constantes,
ortostatismo, turgencia de la piel y mucosas, relleno capilar.
 Signos de irritación peritoneal.
 Tacto rectal: en busca de sangre, moco, fisuras perianales,
abscesos.
4. Datos de gravedad inicial
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Diarrea acuosa profusa y signos de deshidratación
Diarrea inflamatoria sanguinolenta
Fiebre elevada
>6 deposiciones/d
>48h de evolución
Dolor abdominal intenso en paciente mayor de 50 a.
>70 años o inmusuprimido
5. Pruebas complementarias: si datos de gravedad (arriba). Si
no, se deriva para estudio ambulatorio.
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Hemograma y bioquímica
Gasometría venosa
Rx de abdomen simple y bipedestación.
La toma de otras pruebas: coprocultivos si fiebre elevada y
diarrea inflamatoria, toxina de Clostridium difficile,
rectosigmoidoscopia, etc, no nos lo plantearemos en la
atención en puerta de urgencias.
6. Tratamiento:
a) Medidas generales:
 Hidratación: De elección oral salvo deshidratación
grave (en ese caso 2500-3000cc de suero glucosalino o
fisiológico):
 Sueroral 2 litros al día como mínimo.
 Dieta absoluta las primeras 24h y posteriormente dieta
blanda progresiva (patatas, arroz, avena, trigo, galletas,
plátanos, yogures, sopas y vegetales hervidos) evitando
los lácteos inicialmente.
b) Tratamiento sintomático:
 Loperamida (fortasec): 2mg después de cada deposición
hasta un máximo de 8mg/d. NO UTILIZAR en caso de
diarrea inflamatoria o fiebre elevada o niños.
c) Antibioterapia empírica:
- Ciprofloxacino 500mg/12h/5d (o
levofloxacino 500mg/d)
- Cotrimoxazol 160/800mg/12h/3-5d (alternativa)
INDICACIONES:
 Sospecha de diarrea inflamatoria (Tª>38.5º y
uno de los siguientes: disentería, leucocitosis, sangre).
 Deshidratación o > 8 deposiciones al día
 Síntomas de < 1 semana. (Si >15 días tratar
con metronidazol 250-750 mg cada 8h).
 Estados de inmunodepresión, ancianos o
patología vascular.
7. Destino del paciente:
- Alta si: diarrea crónica, no signos de gravedad, buena evolución
durante su estancia en urgencias.
- Observación en urgencias: Si datos de gravedad inicial. Mantener
12-24h con hidratación iv. Si pruebas complementarias normales
plantear alta.
- Plantear ingreso:
- Si mala evolución en observación.
- Leucocitosis con gran neutrofilia.
- Anemia (Hb<9g)
- Insuficiencia renal
- Sospecha de abdomen agudo o megacolon tóxico.