MODELO RECIBO Y ENTREGA DE TURNO, NOTAS DE ENFERMERÍA

NOTAS DE ENFERMERÍA
7:00 AM.
Recibo paciente pediátrico de xx años de edad, masculino/femenino, despierto,
alerta consciente, en compañía de su madre/padre, en postoperatorio inmediatomediato- tardío (o situación de salud por la que se encuentre hospitalizado) con
patrón respiratorio espontaneo con/sin soporte de oxígeno, con/sin sonda
nasogástrica-orogástrica para alimentación – o a drenaje, cuello móvil simétrico,
tórax y expansión simétrica, sin evidencia de esfuerzo respiratorio, con vena
canalizada en miembro superior derecho- izquierdo con fecha de inserción 10/06/14
pasando solución salina- lactato de ringer- Dextrosa al 10% o 5% más electrolitos
12 cc de natrol+ 5 cc de katrol en 500 o 250 cc de la solución (correspondiente),
pasando a 50 cc/hora, sin signos de infiltración o flebitis, o catéter venoso central
bilumen o trilumen (según corresponda) permeable pasando nutrición parenteral a
12cc/hora, abdomen blando depresible con/sin presencia de herida quirúrgica en
proceso de recuperación, genitales íntegros, extremidades inferiores móviles
simétricas, resto de piel integra sin evidencia de lesiones. Manilla de hospitalización
y manilla de riesgo de caídas en mano derecha.
En espera de XXXX laboratorio o examen. xxxxxxxxx—Docente Enfermería UIS
8:00 AM.
Se toman y registran signos vitales sin complicaciones o describir si alguno se
encontraba alterado y que conducta se tomó
o a quien se
informó................xxxxxxxx—Docente Enfermería UIS
8:15 AM.
A la valoración por dominios se encuentran las siguientes alteraciones. 1. Dominio
de promoción de la salud evidenciado en que el paciente presenta............ 2.
Dominio de nutrición dado que..... 3. Actividad y reposo debido a que ..... 3.
Seguridad y protección....Según lo anterior, se plantea el siguiente PLAN DE
CUIDADOS ENFERMERÍA: Diagnostico de enfermería principal ....... resultado de
enfermería (resultado inicial) ...... intervención ..... y actividades a
desarrollar..................... xxxxxxxx—Docente Enfermería UIS
9:00 AM.
Usuario recibe y tolera vía oral....................xxxxxxx—Docente Enfermería UIS
9:30 AM.
Registro de actividades de enfermería realizadas de acuerdo al diagnóstico.
xxxxxxxxx—Docente Enfermería UIS
Es importante registrar siempre la educación a los padres sobre el riesgo de caídas
de los niños y las actividades que se indicaron realizar para prevenirlas.
10:00 AM.
Se realiza baño del usuario y arreglo de unidad. Se traslada a camilla de
procedimientos, se realiza curación de herida posqu irúrgica de apendicectomía en
zona abdominal, se observa herida en proceso de cicatrización en fase de
granulación, se realiza limpieza bajo técnica estéril con solución salina normal y
gasas, se deja cubierta con apósito y micropore.............................xxxxxxxx.
Docente Enfemeria UIS
10.30 AM.
Paciente es valorado por médico o ronda médica, de turno quien ordena....(es
necesario registrar el nombre del profesional que da las indicaciones
médicas).xxxxxxxxx—Docente Enfermería UIS.
11:00 Niño que es trasladado en adecuadas condiciones de salud, para realización
de ecografía abdominal a servicio de medios diagnósticos, lleva historia clínica
completa y orden de procedimiento, se traslada por camillero del servicio, en
compañía de la madre. Signos vitales Tº, T.A, FR, FC.
11:20 Niño que regresa de servicio de medios diagnósticos en buenas condiciones,
en compañía de familiar y camillero, trae historia clínica completa. Se toman signos
vitales Signos vitales Tº,xx ºC T.A xx mmHg FR xx resp/ min, FC xx lat/min
11:30 AM.
Evaluación del resultado en relación con las intervenciones desarrolladas).
Evolución del plan de enfermería: evaluación final.
NOTA DE CÓMO HA EVOLUCIONADO EL PACIENTE EN HORAS DE LA
MAÑANA.
12:00 AM.
Se toman y registran signos vitales sin complicaciones.................
Docente Enfermería UIS
xxxxxxxx—