Formato de historia clínica en idioma español

Formato de historia clínica en idioma español
Universidad Autónoma de Nuevo León
Facultad de Medicina
Departamento de Introducción a la Clínica
Formato de Historia Clínica
Datos Preliminares y de Identificación
Nombre del paciente:
Edad:
Sexo:
Lugar y fecha de nacimiento:
Ocupación actual:
Estado civil:
Domicilio:
Teléfono(s):
e-mail:
Tipo de interrogatorio:
Informante:
Confiabilidad:
Departamento:
Sala:
Cama:
Fecha y hora de ingreso:
Fecha en que se elaboró la historia:
Datos de quien(es) elabora(n) la historia :
Antecedentes Heredofamiliares
Ascendientes:
Colaterales y cónyuge:
Descendientes:
Antecedentes Personales Patológicos
Enfermedades pediátricas (sarampión, rubéola, parotiditis, polio, difteria, tos ferina,
meningitis, entre otras):
Enfermedades y tratamiento (hipertensión arterial, diabetes mellitas, cardiopatías, otras
enfermedades crónicas, entre otras):
Hospitalizaciones previas:
Antecedentes quirúrgicos (colecistectomía, apendicitis, entre otras):
Antecedentes traumáticos (fracturas, caídas o traumatismos graves, entre otros):
Antecedentes alérgicos:
Intolerancia a medicamentos:
Inmunizaciones (BCG, difteria, tos ferina, tétanos, H. influenza B, hepatitis B, influenza,
varicela, sarampión, rubéola, parotiditis, neumococo, entre otras):
Antecedentes Ginecoobstétricos
Menarquia:
Fecha de última menstruación (FUM):
Ritmo y regularidad:
Menstruaciones anormales:
Fecha de menopausia:
Enf. de transmisión sexual:
Leucorrea:
Sangrado postcoito:
Dismenorrea:
Tumores ginecológicos:
DOC cervix:
Mamografía:
Métodos de planificación familiar:
Embarazos (G):
Partos (P):
Cesáreas (C):
Abortos (A):
Hijos vivos:
Complicaciones del embarazo:
Problemas de fertilidad:
Antecedentes Personales No Patológicos
Tabaquismo:
Alcoholismo:
Toxicomanías:
Tatuajes:
Uso de medicamentos con y sin prescripción:
Lugar de nacimiento y residencia:
Características de la vivienda:
Ocupación:
Estado civil:
Educación:
Escolaridad:
Estado económico:
Religión:
Entretenimientos:
Actividad física:
Peso:
Talla:
Índice de masa corporal:
Calidad de la dieta (balanceada o no balanceada):
Consumo calórico real e ideal, en relación con el peso, talla, edad y actividad física del
paciente:
Actividad sexual:
Preferencia sexual:
Compañeros sexuales:
Relaciones interpersonales:
Actitud ante la vida y su enfermedad:
Interpretación de la Información de los Apartados Anteriores: datos de identificación,
antecedentes heredofamiliares, antecedentes personales patológicos, antecedentes
personales no patológicos (factores de riesgo)
Motivo de Consulta
(Síntomas que hacen al paciente solicitar atención médica, especificando la duración de cada
manifestación)
Principio, Evolución y Estado Actual
Datos de interés médico de la persona enferma (factores de riesgo) *leer historia de la
enfermedad, variables o escenarios
Lista de las manifestaciones (síntomas, signos y datos de estudios de laboratorio y estudios
especiales, anotados en orden cronológico de aparición)
Semiología de las manifestaciones (de síntomas, signos, datos de laboratorio y estudios
especiales)
Datos relevantes, negativos y positivos, que tengan relación con la enfermedad actual
(síntomas, signos de exploración física, y datos de laboratorio y de estudios especiales)
Enunciado (síntesis de la información) *ver ejemplos de historias clinicas
Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
Síntomas generales: fiebre, hipertermia, cambios en el peso, malestar general, fatiga, astenia,
anorexia, sudoración nocturna, insomnio, alteraciones en el estado de ánimo, entre otros.
Aparato respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, dolor de costado, asma
bronquial, entre otros.
Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de
extremidades inferiores, dolor precordial, hipertensión arterial, entre otros.
Aparato gastrointestinal o digestivo: dolor abdominal, apetito, náuseas, vómito, disfagia,
pirosis, diarrea, constipación, melena, entre otros.
Aparato genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, polaquiuria, poliuria, nicturia,
alteración del chorro urinario, hematuria, dolor lumbar, entre otros.
Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino, poliuria,
polidipsia, polifagia, somnolencia, sequedad de la piel, entre otros.
Sistema nervioso: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias, parestesias, entre
otros.
Ojo y visión: alteraciones visuales, dolor ocular, ojo rojo, secreción palpebral, entre otros.
Oído, Nariz y Garganta: dificultades de la audición, tinnitus, epistaxis, ronquera y vértigo,
entre otros.
Aparato genital femenino: dolor pélvico, flujo vaginal, menarquia, menopausia, sangrado
post-coito, sangrado intermenstrual, tumores mamarios, dolor mamario, secreción a través
del pezón, entre otros.
Piel y anexos: prurito, rash, tumores de piel, entre otros.
Sistema musculoesquelético: Dolores articulares, rigidez articular, edema y dolor articular,
entre otros.
Síntomas de alergias: urticaria, rinitis, anafilaxias, entre otros.
Síntomas mentales y de la conducta: depresión, ansiedad, hospitalizaciones psiquiátricas,
insomnio, entre otros.
Exploración Física
Inspección General (Sexo, edad aparente, hábito corporal o biotipo (constitución y
conformación), actitud y posición, facies, apariencia genética y endocrina, movimientos
anormales y temblores, marcha, estado de la conciencia y emocional, estado de la
inteligencia, distribución de pelo y vello, gravedad del paciente, olor del aliento y olor
general, patrón del sudor, edema, distensión venosa, deformidades, vestuario, estado de la
piel, lenguaje):
Somatometría y signos vitales:
Peso:
Talla:
Índice de masa corporal:
Índice cintura/cadera:
TA:
FC:
FR:
Pulso:
Temp.:
Exploración de cabeza y cuello:
Exploración de órganos de los sentidos:
Exploración de tórax:
Exploración cardiovascular:
Exploración de abdomen:
Exploración urogenital:
Exploración de sistema musculoesquelético:
Exploración neurológica:
Diagnóstico
Planes diagnósticos y terapéuticos