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COMEN TA R IOS CLÍN ICOS
Valoración diagnóstica de la fiebre en pacientes con
enfermedad autoinmune sistémica. Infección frente
a actividad inflamatoria
J. Font Franco y R. Cervera Segura
Unidad de Enferm edades A utoin m un es S istém icas. Hospital Clínic. Barcelon a.
La infección es una de las causas más frecuentes de
morbilidad y mortalidad en los pacientes con enfermedades autoinmunes sistémicas. Por ejemplo, estudios recientes han estimado que entre la mitad y un
tercio de los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) sufren al menos un proceso infeccioso grave durante la evolución de su enfermedad 1 . Asimismo, el estudio «Euro-lupus», que sigue la evolución
de una cohorte de 1 .0 0 0 pacientes europeos con
LES, ha confirmado que las infecciones son en la actualidad la principal causa de muerte en estos pacientes 2 . Si tenemos en cuenta además que causan
hasta el 2 3 % de los ingresos hospitalarios de los pacientes con esta enfermedad 3 , nos podemos hacer
una idea de la importancia no sólo clínica, sino también económica que comportan las infecciones en
este grupo de enfermos. Los factores que predisponen a la infección en estos pacientes son múltiples,
pero entre ellos destacan la actividad de la enfermedad y el tratamiento con glucocorticoides e inmunodepresores 4 -7 .
Sin embargo, a esta manifiesta magnitud del problema cabe añadir dos dificultades adicionales, como
son la diversidad de gér m enes, m uchos de ellos
oportunistas, que pueden ser los agentes causales de
la infección 8 y, como será objeto de comentario en
este artículo, la valoración diagnóstica del síntoma
guía de este problema, la fiebre.
La aparición de fiebre es muy común durante la evolución de p rácticam ente todas las enfer m edades
autoinmunes sistémicas. También, en ocasiones,
puede ser la manifestación inicial. Ante este síntoma
se plantean básicamente dos opciones diagnósticas:
infección frente a actividad de la enfermedad. Más
raramente cabrá p ensar en otros p rocesos, como
síndromes linfoproliferativos (sobre todo en el síndrome de Sjögren primario) 9 o neoplasias sólidas (en
aquellos pacientes que han recibido tratamiento inmunodepresor durante períodos muy prolongados) 2 .
El problema mayor que plantea la infección en un
paciente con una enfermedad autoinmune sistémica
es la dificultad de su reconocimiento debido al cambio de imagen que experimentan muchas infecciones
Correspondencia: J. Font.
Unidad de Enfermedades Autoinmunes.
Hospital Clínico.
C./ Villarroel, 170.
08036 Barcelona.
Correo electrónico: [email protected]
Aceptado para su publicación el 19 de octubre de 20 00 .
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al incidir sobre pacientes inmunodeprimidos y al enmascaramiento de los síntomas y signos clínicos de
la infección por el proceso autoinmune subyacente.
El diagnóstico diferencial entre infección sobreañadida y actividad de la enfermedad de base no suele entrañar dificultades cuando la fiebre se acompaña de
claros síntomas y signos de foco infeccioso o de las
manifestaciones habituales de la enfermedad autoinmune sistémica. Sin embargo, no es raro encontrarnos en la práctica clínica con dos situaciones complejas: la existencia simultánea de algún foco séptico
y de los síntomas sugestivos de reactivación de la enfermedad y, por otra parte y de forma antagónica, la
ausencia de manifestaciones específicas con la sola
referencia por parte del paciente de sudación, síndrome constitucional o malestar general.
La primera situación es frecuente, pues la existencia
de una infección suele producir una reactivación en
mayor o menor grado de la enfermedad de base. Las
pruebas complementarias encaminadas a valorar la
reactivación de la enfermedad (los anticuerpos antiADN o la activación del complemento en el LES, los
anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo en ciertas
vasculitis o la interleucina 6 y la α1 -glucoproteína en
diversos procesos autoinmunes) tienen varios problemas como su complejidad técnica, por lo que no suelen ser de realización rápida o incluso pueden no estar disp onibles p ara su p ráctica rutinaria y, sobre
todo, pueden modificarse con la infección. Por ello,
la práctica clínica habitual consiste en asumir un cierto grado de reactivación de la enfermedad de base y
administrar el tratamiento necesario para controlarla
(generalmente aumentar la dosis de glucocorticoides).
Sin embargo, el principal problema para los clínicos
es la segunda situación; esto es, enfrentarse a un paciente con una enfermedad autoinmune sistémica
adecuadamente controlada hasta entonces que presenta fiebre sin foco séptico evidente y con solamente síntomas constitucionales inespecíficos. En estos
casos, y antes de iniciar la amplia batería de pruebas
complementarias que la angustia provoca muchas
veces en el clínico, la realización de un hemograma
con recuento leucocitario y la determinación de la
proteína C reactiva (PCR) pueden ser de gran utilidad. Así, la existencia de leucocitosis con desviación
a la izquierda y/ o una marcada elevación de la PCR
suelen ser indicativas de infección, mientras que la
reactivación de la mayoría de enfermedades autoinmunes sistémicas no suele producir leucocitosis (e incluso puede provocar leucopenia) y sólo eleva ligera-
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J. FONT FRANCO Y R. CERVERA SEGURA — VALORACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA FIEBRE EN PACIENTES CON ENFERMEDAD
AUTOINMUNE SISTÉMICA. INFECCIÓN FRENTE A ACTIVIDAD INFLAMATORIA
mente la PCR. Sin embargo, ello no ocurre invariablemente así 1 , por lo que siempre será necesaria una
minuciosa investigación clínica tendente a descartar
infecciones que cursan con frecuencia de forma atípica o enmascarada, como la tuberculosis, miliar o de
órganos infrecuentes, la endocarditis lenta, la brucelosis, la fiebre tifoidea y la borreliosis, así como determinadas viriasis, como la infección por el virus de
Epstein-Barr, el citomegalovirus o el virus de la inmunodeficiencia humana 8 .
Así pues, la aparición de fiebre en un paciente con
una enfermedad autoinmune sistémica siempre requerirá una especial atención por parte del clínico.
Aunque una adecuada anamnesis y exploración física
suelen orientar en muchos casos sobre su etiología,
el clínico debe mantener un alto índice de sospecha y
poner en práctica todos los medios diagnósticos a su
alcance para excluir una infección. Es preciso hacer
notar que nada reemplaza la búsqueda intensiva de
un agente infeccioso mediante cultivos, conseguidos
de forma invasiva si es preciso. La ausencia o retraso
en la instauración de un tratamiento antiinfeccioso
puede tener consecuencias irreparables. Por ello es
incluso recomendable comenzar un tratamiento empírico que cubra el espectro de las infecciones que
con mayor frecuencia complican el curso evolutivo
de estas enfermedades. En el caso de pacientes gravemente inmunocomprometidos se deben tener en
cuenta también las infecciones oportunísticas y poner en marcha los medios diagnósticos para tratar de
establecer el diagnóstico precoz e instaurar el tratamiento antibiótico adecuado.
En conclusión, la fiebre es un problema habitual en
los pacientes con enfermedades autoinmunes sistémicas y su causa más frecuente es una infección, que
puede ser de difícil diagnóstico. El tratamiento de estos pacientes se beneficia de la rapidez de la sospecha clínica de los focos y los gérmenes más frecuentes, de la búsqueda intensiva del agente infeccioso
mediante cultivos, conseguidos de forma invasiva si
es preciso, y de la instauración precoz de una antibioticoterapia adecuada, sin olvidar el incremento de
la dosis de glucocorticoides en aquellos pacientes que
los reciban de forma crónica.
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