PTK: QUERATECTOMÍA FOTOTERAPÉUTICA

CAPÍTULO 36
PTK: QUERATECTOMÍA FOTOTERAPÉUTICA
Miguel J. Maldonado López
1. INTRODUCCIÓN
El acrónimo «PTK» resulta del término anglosajón
«phototherapeutic keratectomy», es decir, hace referencia
específica a la queratectomía (sustracción de tejido corneal)
mediante la aplicación de láser excimer («foto») con fines
primariamente no refractivos, sino terapéuticos (1-3). Desde
que ahora hace ya alrededor de 13 años los pioneros en PTK
iniciaron la técnica, la evolución de la misma ha incorporado al interés primario de retirar tejido corneal alterado otros
objetivos más complejos como son los de obtener una superficie ópticamente más regular e incrementar la salud de la
superficie ocular externa (1-7).
Cuando en 1995 la FDA Americana aprobó el uso la
PTK lo hizo sobre la base de los buenos resultados terapéuticos que se habían obtenido en los estudios clínicos con distintas patologías, predominantemente de etiología distrófica
(8-10). Aunque el transcurso de más años nos ha enseñado
que algunas de ellas tienden a recurrir con una tasa notable,
es indudable que la ventaja que supone utilizar un instrumento con la precisión de 0,25 micras de tejido ablacionado
por pulso sigue asegurando a la PTK un papel relevante en
el tratamiento de enfermedades de la córnea y la superficie
ocular (10,11). Es más, junto al convencimiento actual de
que la PTK no es necesariamente siempre mejor para algunas patologías que una queratectomía manual o que la combinación de ambas, también están surgiendo algunas indicaciones para patología que también afecta al estroma
profundo de la córnea, como es el edema por descompensación endotelial (12-16).
Por último, conforme se van conociendo mejor los límites de la PTK también se van superando algunas fronteras, y
así, gracias a esta técnica por ejemplo podemos hoy prevenir
una ambliopía profunda en un niño que hasta hace poco estaba condenado a ella por presentar opacidades cornéales (por
distrofia reticular, queratitis herpética y otras) de difícil tratamiento mediante técnicas convencionales (5,10,17,18).
2. OBJETIVOS DE LA PTK
Además los objetivos de la queratectomía manual superficial, la PTK pretende añadir las ventajas de disminuir la
cantidad de tejido escindido y la de causar un trauma quirúrgico menor a la córnea (1-7). Utilizando la técnica adecuada de aplicación de la PTK de modo que pueda ser aprovechada la precisión de la ablación proporcionada por el
láser excimer, se debe conseguir al final del procedimiento
una superficie corneal regular, que no genere una gran reacción cicatricial y que actúe como un substrato adecuado para
promover la correcta adherencia del epitelio (fig. 1). De este
modo la córnea habrá ganado en calidad como superficie
óptica, en transparencia, en ser menos reactiva cicatricialmente y en poseer un epitelio más adherente (4). Gracias a
todo ello en muchas ocasiones se puede también evitar o
retrasar una queratoplastia lamelar o penetrante, que son
cirugías más invasivas y que acarrean el riesgo del fracaso
inmunológico. La queratectomía superficial mediante láser
excimer suele aplicarse sobre degeneraciones y distrofias
corneales, cicatrices superficiales e irregularidades cornéales
con un éxito notable (tabla 1).
Figura 1: Aspecto intraoperatorio de una córnea al final de una
queratectomía fototerapeútica para el tratamiento sintomático de
una queratopatía en banda. Se observa una superficie estromal lisa
y homogénea que facilita la cicatrización con un nuevo epitelio en
una córnea que mostraba preoperatoriamente una severa alteración de su superficie con la presencia de macro irregularidades y
una pobre adhesión epitelial. El síntoma predominante era la fotofobia constante.
330
Superficie ocular
Tabla 1. PTK en enfermedades de la córnea
Láser Excimer utilizado
Patología
Éxito al
Seguimiento
final del
(meses)
seguimiento (%)
Visx
Summit
Meditec
Tauton
Ojos
Erosiones epiteliales recurrentes
+
+
+
+
203
16,5
77%
Distrofias corneales
Reis Buckler’s
Lattice
Granular
Nodular de Salzmann
Mapa -punto –huella
Schnyder’s
Avellino
Climática
Meesmann
Endotelial de Fuch’s
+
+
+
+
+
+
+
-
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
+
+
-
32
25
20
12
10
6
1
1
2
1
6,2
11
7,2
8,6
5,2
6
12
4
9
9
100%
92%
70%
67%
100%
67%
100%
100%
100%
100%
Cicatrices corneales
Postinfección
Postraumático
Herpética
Tracoma
Pterigión
Síndrome de Steven-Johnson
Tras lentes de contacto
Etiología desconocida
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
+
+
+
+
-
12
23
24
3
10
3
2
12
8,5
11,1
15
6
11,2
11,7
3
14,6
50%
61%
71%
67%
80%
67%
50%
50%
Irregularidades corneales
Queratopatía en banda
Cicatrices en queratocono
+
+
+
+
-
+
-
136
21
12,3
9,7
91%
81%
Displasia corneal intraepitelial
-
-
+
-
1
26
100%
3. EVALUACIÓN PREOPERATORIA EN LA PTK
3.1.1. Localización superficial de la patología
En primer lugar debemos tener en cuenta que la PTK no
sólo no es la única opción terapéutica —la queratectomía
manual continúa teniendo un cierto papel— sino que además
la PTK no es el tratamiento de primera elección para toda la
patología de la córnea anterior (4). Desde esta perspectiva,
según la cual la queratectomía fotorrefractiva no debe ser
utilizada de modo indiscriminado deberemos atender a cuatro aspectos generales: 1.- la localización y la naturaleza de
la patología corneal, 2.- la sintomatología subjetiva que
genera, 3.- el error refractivo de partida, y 4.- la finalidad y
expectativas que se fijen previamente.
Desde este punto de vista la situación puede ser central,
paracentral o periférica. La localización central, es decir
dentro de los 3-4 mm centrales, implica que la lesión se
encuentra en la zona óptica de modo que la visión va a estar
afectada bien directamente por la falta de transparencia, bien
por la inducción de astigmatismo irregular. El área paracentral comprende la córnea medio periférica situada entre el
diámetro de los 4 y 7-8 mm. La patología situada en esta
localización normalmente afectará a la visión de un modo
indirecto, causando astigmatismo irregular o deslumbramiento en situaciones de baja luminosidad. En la zona periférica la patología existente causará sintomatología pero
raramente afectará a la visión.
3.1. La localización y la naturaleza de la patología
corneal
3.1.2. Patrón de distribución
Inicialmente es necesario estudiar la extensión superficial, el patrón de distribución de la lesión y la profundidad a
donde debe llegar la queratectomía. En general, cuanto más
extensa y central, más homogéneamente esté distribuida y, en
ocasiones, más profunda sea la lesión, más ventajas presentará la queratectomía con láser excimer sobre la manual (4).
Según la regularidad y la extensión de las lesiones con respecto a la zona óptica podemos clasificar su distribución en
nodular, segmentaria, difusa o completa. Las lesiones nodulares son alteraciones bien circunscritas, rodeadas de córnea
sana y que se presentan de modo aislado o en bajo número.
Capítulo 36.
PTK: queratectomía fototerapéutica
331
Las lesiones segmentarias son similares a las nodulares pero
ocupan una mayor extensión de córnea. La patología difusa
hace referencia a la presencia de varias lesiones regularmente
distribuidas por la córnea pero sin llegarla a ocupar en la
mayoría de su extensión. La distribución completa comprende lesiones que ocupan la totalidad de la córnea central.
3.1.3. Profundidad
La medida de la profundidad la da no la localización de la
lesión sino hasta dónde ha de llegar la queratectomía para conseguir los efectos terapéuticos deseados. Por ejemplo, ante
una distrofia reticular que llegue al estroma posterior el objetivo puede ser ablacionar las 100 micras más superficiales
porque sean las más densas ópticamente. Aun así, para poder
determinar el lugar más profundo de la queratectomía y clasificar la accesibilidad de la lesión es importante poder determinar mediante métodos objetivos el alcance antero posterior
de la lesión. Para ello podemos contar con la inestimable
ayuda de técnicas de imagen como la biomicroscopía ultrasónica convencional, el ultrasonido de muy alta frecuencia o el
OCT (fig. 2) (19,20). La microscopía confocal puede además
mostrar por sí misma características de la lesión que permitan
por ejemplo filiar la distrofia en cuestión (21,22). Para aquellos centros en los que la dotación de los sistemas de imagen
no incluya los antes mencionados, también se puede calcular
la profundidad de una lesión utilizando el paquímetro óptico
(1). Cuando consideremos la paquimetría central de la córnea
a tratar es importante recordar que el valor que pueda ofrecer
el sistema de exploración Orbscan estará falsamente disminuido por la presencia opacidad corneal (23,24).
Los niveles que contemplamos según la profundidad son,
pre-Bowman, Bowman, estromal anterior y estromal profundo. Las lesiones de localización pre-Bowman incluyen las
que asientan en el epitelio y la membrana basal. La patología de localización en la membrana de Bowman abarca también la que se acompaña de alteraciones concomitantes en el
epitelio y en la membrana basal. Las lesiones del estroma
anterior comprenden las patologías que asientan fundamentalmente en las 100 a 150 micras superficiales de la córnea.
La patología del estroma profundo se localiza más profunda
que las 150 micras anteriores (fig. 2).
3.2. La sintomatología
Además de las necesidades en relación con la agudeza
visual sin y con corrección es frecuente que el paciente presente fotofobia, dolor o molestia importante, sensación de
ver halos, deslumbramiento, diplopia monocular o nube a
momentos del día o de modo constante.
Figura 2: Imagen proporcionada por el tomógrafo de coherencia
óptico (OCT) en la que se puede realizar una valoración del número y de la localización de las lesiones en una distrofia reticular. La
distribución predominantemente posterior de las opacidades contraindica la aplicación de la PTK como tratamiento rehabilitador
visual en este caso.
acabar con una hipermetropía inducida significativa mientras que el que reciba una queratectomía manual no (2527). Teniendo esto en consideración, por ejemplo, un
paciente con una distrofia de Reis-Bücklers, si es miope va
a tolerar mucho mejor una PTK que si es emétrope o hipermétrope, y su grado de satisfacción va a ser mayor con una
queratectomía manual. Cuando la patología es muy anterior también se puede plantear combinar la queratectomía
láser con fines refractivos para la corrección de su ametropía con una desepitelización manual o una PTK transepitelial suave (4,28).
3.4. La finalidad y expectativas de la intervención
En este apartado hay que incluir la expectativa del
paciente de tener una buena agudeza visual sin corrección o
con corrección (en cuyo caso se puede considerar la posibilidad de quedar hipermétrope). Por ejemplo, si un paciente
se pretende corregir de una cicatriz corneal para axial que le
permite una agudeza visual bastante buena, posiblemente va
a tolerar muy mal una PTK que le deje con una agudeza
visual corregida mejor pero con una mala agudeza visual sin
corrección por una hipermetropía inducida (4). Por otra
parte si el paciente se corrige de una patología del estroma
anterior con la idea de intervenirse posteriormente de catarata y así evitar un procedimiento combinado (queratoplastia + extracción de catarata + implante LIO), poco importará si inicialmente la PTK le deja algo hipermétrope, ya que
el cálculo apropiado del poder de la LIO acabará compensando este defecto refractivo inicial (29,30).
4. LA DECISIÓN TERAPÉUTICA
3.3. El error refractivo
Ante una misma patología en un ojo emétrope se debe
tener en cuenta que el paciente intervenido de PTK va a
Cuando se decide acerca de la técnica de queratectomía
más adecuada el primer factor a tener en cuenta es la localización de la lesión. A partir de entonces se procederá a con-
332
Superficie ocular
siderar la distribución, la profundidad, la sintomatología que
provoca la patología y los aspectos refractivos y las exigencias del paciente (4,27).
cicatriz densa focalmente es difícil debido a la diferente tasa
de ablación del tejido cicatricial y el sano. Además, al ablacionar áreas contiguas de córnea normal es fácil inducir por
el mismo motivo astigmatismo irregular, visualmente significativo al ser de localización central.
4.1. En lesiones de localización central
4.1.1. De distribución nodular o segmentaria
4.1.2. De distribución difusa o completa
Dentro de las lesiones situadas en la zona óptica, si la
alteración es nodular o segmentaria habrá que proceder con
la intención de escindir la lesión sin alterar la córnea sana
circundante, objetivo que muchas veces se consigue adecuadamente con una queratectomía manual. La PTK en esta
situación ofrece escasas ventajas; quizás la excisión sea algo
más completa, lo cual sólo resultaría superior si patología
justo se situara en la intersección del eje visual (en este caso
la inducción de astigmatismo e hipermetropía podría ser
menor utilizando la técnica de PTK con «pulido» —ver más
adelante el epígrafe «estrategias de tratamiento»—). Por
otro lado, se debe tener en cuenta que el fotoablacionar una
Cuando la patología se presenta con una distribución difusa
o completa la excisión selectiva de los componentes es habitualmente inviable, por lo que se suele plantear la queratectomía
de toda la capa afectada de la córnea. A partir de este momento debemos considerar otros factores como la profundidad de la
queratectomía para tomar la decisión más oportuna.
— Las lesiones que afectan sólo al nivel pre-Bowman
pueden ser eliminadas manualmente sin mayor dificultad y
sin presentar riesgo elevado de inducir reacción cicatricial
intensa. La aplicación del láser excimer puede estar justificada cuando además de eliminar el epitelio se desee tratar
mínimamente la membrana de Bowman, como ocurre en el
síndrome de la erosión corneal recurrente. En los casos en
los que exista además un defecto de refracción se puede proceder con un tratamiento fotorrefractivo.
— La patología que afecta al nivel de la membrana de
Bowman es más susceptible de beneficiarse específicamente
de la PTK, aunque en muchos casos la queratectomía manual
va a jugar un papel relevante. Entonces serán otros aspectos
como los refractivos o el grosor de córnea los que decidirán
sobre la conveniencia de una técnica u otra. El ejemplo clásico
lo constituye la distrofia de Reis-Bücklers, que en principio
podría ser tratada manualmente (especialmente anticipando
una probable recurrencia en el tiempo y un grosor de córnea
algo escaso para realizar sucesivas fotoablaciones), pero que
en un paciente que sea miope la aplicación de láser excimer (en
forma de PTK sólo si es muy levemente miope o de PRK si la
miopía es media o alta) va a constituir una decisión terapéutica más acertada (31-34). Cuando la patología no es fácilmente
escindible mediante queratectomía manual, como resulta en
los casos de cicatrices postinfecciosas o en la queratopatía climática, el papel de la PTK es indiscutible. Aun así es importante atender a los aspectos funcionales del paciente; no va
aceptar igualmente una hipermetropía residual inducida por la
PTK un paciente emétrope que preoperatoriamente muestre
una agudeza visual aceptable (viendo por ejemplo 0,7 sin
corrección preoperatoriamente y en el postoperatorio 0,5 sin
corrección y 0,9 con corrección, pero insatisfecho con su nueva
situación sin corrección) que aquél cuya agudeza visual preoperatoria sea lo suficientemente baja como para interferir en las
tareas diarias como la conducción y la lectura.
— Cuando la patología afecte al nivel estromal anterior
la complejidad de realizar una buena queratectomía manual
se incrementa notablemente, al igual que el riesgo de inducir una cicatriz postoperatoria importante (4,27). En estos
casos la PTK debe ser aplicada con la estrategia quirúrgica
más apropiada al caso, como se explica en los sucesivos epígrafes. De este modo se puede diferir o evitar la realización
de una queratoplastia (fig. 3).
Figura 3: A) Distrofia granular en la que las lesiones asientan
predominantemente en el estroma anterior. B) En este caso la PTK
muestra su utilidad para incrementar temporalmente la transparencia corneal y así poder diferir o incluso eludir una queratoplastia. (Foto cortesía del Dr. Rafael Martínez Costa, Hospital La
Fe, Valencia).
Capítulo 36.
PTK: queratectomía fototerapéutica
333
— La patología que afecta al nivel estromal profundo
sólo puede ser parcialmente tratada mediante PTK. En casos
como la queratopatía bullosa o la distrofia macular, el láser
excimer puede aliviar la espera del paciente hasta el momento de la queratoplastia penetrante (12-16).
4.2. En lesiones de localización paracentral
Aquella patología que no afecta al área pupilar debe ser
tratada primariamente mediante queratectomía manual.
Estamos ante casos (como ocurre en un nódulo de Salzmann
paracentral) en los que el objetivo fundamental es disminuir
la sintomatología irritativa, la recurrencia de las erosiones o
la probabilidad de que la patología se extienda centralmente, no de mejorar primariamente la agudeza visual. Por ello
mismo no es necesario habitualmente escindir la totalidad de
la lesión para obtener el beneficio terapéutico buscado. Por
otro lado, la PTK no ofrece ninguna ventaja clara en estos
casos y, es más, puede inducir más astigmatismo irregular al
ablacionar la córnea adyacente sana (4,27).
Figura 4: Imagen intraoperatoria en la que el láser excimer está
realizando PTK transepitelial. Las flechas señalan una leve fluorescencia azulada que corresponde a la interacción entre el láser y
el epitelio corneal y que sólo es perceptible bajo la oscuridad total.
La luz verde central corresponde a los sistemas de fijación y alineación del láser.
4.3. En lesiones de localización periférica
Cuando la alteración reside en la córnea periférica la
indicación suele ser más bien sintomática y la probabilidad
de inducir astigmatismo irregular visualmente significativo
muy baja por la distancia existente con el eje visual. Entonces se puede realizar una queratectomía tanto manual, láser,
como combinada.
5. TÉCNICAS DE QUERATECTOMÍA
TERAPÉUTICA
5.1. Lo que hay que conocer acerca del láser excimer
5.1.1. Naturaleza del láser excimer y su interacción
con el estroma y epitelio corneales
El láser excimer constituye radiación del espectro ultravioleta C, más en concreto de longitud de onda de 193 nm
(35,36). Cuando se aplica sobre la córnea, su elevada energía es absorbida por los glucosaminoglicanos, proteínas y
ácidos nucleicos presentes en la córnea de modo que los
enlaces moleculares son destruidos y los fragmentos moleculares son despedidos a una velocidad supersónica. A este
proceso se le denomina foto descomposición ablativa y la
eyección de material constituye la denominada «pluma
efluente». La razón por la que esta longitud de onda es utilizada reside en su facultad de poder ser absorbida mayoritariamente por la superficie del tejido corneal expuesto causando un mínimo daño al tejido adyacente (ni térmico, ni
acústico por las ondas de choque).
A diferencia del bisturí que corta y escinde tejido, el
láser excimer elimina tejido de la superficie de la córnea en
una extensión idéntica al diámetro de su haz proyectado.
Para que el láser excimer sea eficiente en su actividad de
retirar tejido corneal es necesario que el «flujo», es decir, la
densidad de energía por pulso sea mayor a 50 mJ/cm2. La
mayoría de los láseres actuales rinden entre 120 y
250 mJ/cm2 por pulso, la duración del mismo oscila entre 10
y 20 ns, y trabajan con una frecuencia de pulso de entre 5 y
20 Hercios. De este modo, cuando el flujo se sitúa alrededor
de los 180 mJ/cm2, cada pulso ablaciona 0,25 micras de tejido estromal por pulso (35,36).
La tasa de ablación del epitelio corneal por pulso para un
determinado flujo es mayor que para el tejido estromal, y
para éste último mayor que para la membrana de Bowman
(35). Además, cuando se ablaciona el epitelio éste emite una
fluorescencia característica de color azulado que es perceptible cuando las luces de la sala del láser excimer están apagadas (fig. 4) (37). Cuando la ablación llega al tejido estromal entonces la auto fluorescencia desaparece, fenómeno
que se debe a su menor contenido en agua, y aparecen inicialmente áreas oscuras pertenecientes a la interacción con
el colágeno de la membrana de Bowman. Al haber eliminado todos los restos epiteliales, el área que se expone al haz
del láser presenta un aspecto oscuro y ausencia total de auto
fluorescencia.
5.1.2. Tipos de láser excimer según el sistema
de liberación
Existen tres tipos fundamentales de sistema de liberación (36). Según el sistema de liberación los láseres pueden
ser: 1) De haz de campo amplio, en ellos el láser se proyecta sobre la córnea con un haz circular de diámetro controlable. Su acción ablativa suele ser rápida, sin embargo, son
láseres en los que resulta difícil mantener una homogenei-
334
Superficie ocular
5.1.3. El perfil de la ablación en la PTK
Figura 5: A) Perfil de ablación miópico caracterizado por una
mayor eliminación de tejido corneal en el centro que en la periferia en la queratectomía fotorrefractiva. B) Perfil de ablación en
una PTK; la eliminación de tejido pretende ser primariamente uniforme, remedando la curvatura original de la córnea, para no
inducir ningún cambio refractivo. Sin embargo, la cicatrización
epitelial y los fenómenos de retracción tisular del borde del área
tratada condicionan habitualmente un cambio refractivo hacia la
hipermetropía en el postoperatorio.
dad perfecta en el perfil de energía de todo el haz. Por ello,
en la práctica este diámetro es difícil que exceda los
6,5 mm. Aún así es posible encontrar la presencia de islas
centrales o paracetrales que son la consecuencia de la presencia de heterogeneidades en el frente del haz ancho, la
ineficacia en la limpieza de la pluma de eyección entre
pulso y pulso, la falta de homogeneidad en la hidratación
del tejido ablacionado o una combinación de ellas. 2) De
hendidura de barrido, en éstos un haz en forma de hendidura actúa continuamente barriendo de derecha a izquierda
y de izquierda a derecha de modo que un diafragma de apertura controlable determina el área de córnea expuesta al
láser. El sistema es algo más lento pero, por el contrario, no
es típica la presencia de islas centrales o paracentrales. 3)
De punto flotante, en ellos el haz del láser presenta un diámetro constante de aproximadamente entre 1 y 2 mm de
diámetro y es liberado sobre el área de la córnea a tratar de
modo que acumulando los puntos de actuación contiguos se
cubre el área deseada. El grado de solapamiento entre los
puntos y la velocidad de actuación del láser dependen en
gran medida del tipo de distribución de perfil del haz que, a
su vez, puede ser, «gaussiano» (si el flujo es mayor en el
centro y menor conforme se acerca a la periferia), en «sombrero plano» (si el flujo es constante en todo el diámetro del
haz), o un híbrido entre ambos (plano en el centro y en disminución cerca del borde periférico). Estos láseres tienen
en general una velocidad de actuación baja, requieren del
concurso de un buen seguidor de los movimientos oculares
para ser precisos, pero a cambio proporcionan un perfil de
ablación para una extensión considerable de córnea mejor
que cualquiera de los otros.
A diferencia de la aplicación del láser excimer con fines
refractivos, en los que por ejemplo se ablaciona más tejido
en el centro de la córnea que en la periferia para corregir
miopía, en la PTK el tejido estromal es ablacionado con un
perfil plano, es decir, se retira igual cantidad de tejido en el
centro de la córnea que en la periferia de la zona óptica
seleccionada, constituyendo una figura similar a un cilindro
cúbico de ablación (fig. 5).
En la práctica, aunque la aplicación del láser excimer con
un perfil plano no pretenda cambio refractivo alguno, lo cierto es que el epitelio corneal crea durante su cierre un menisco periférico que acaba induciendo una tendencia clara hacia
el cambio hipermetrópico en estos ojos (6,7). Por ello,
muchos láseres ofrecen en su modo de actuación PTK una
transición de ablación por fuera de la zona óptica elegida para
crear una progresión en el tejido estromal ablacionado que
minimice la tendencia del epitelio corneal a crear menisco
periférico. También la retracción de las lamelas corneales de
la córnea adyacente al cráter de ablación parecen jugar un
papel importante en el viraje hipermetrópico de la refracción
tras la PTK (38). En general, la inducción de hipermetropía
como consecuencia del tratamiento en modo PTK será menor
cuanto: menor sea la profundidad de ablación elegida, mayor
sea la zona óptica tratada y más progresiva sea la transición
periférica. Algunos cirujanos que trabajan con láseres de haz
de campo amplio sin la posibilidad de realizar transiciones
periféricas programadas suelen aplicar a la cabeza del
paciente un suave movimiento giratorio durante la ablación
para lograr un efecto similar y así disminuir la tendencia
hacia la hipermetropía (es la denominada «maniobra de pulido», ver epígrafe «estrategias de tratamiento) (39).
Por último, existen láseres de haz de punto flotante que
permiten elegir el modo de ablación PTK controlado por
«joystick». Es decir, el haz de aproximadamente 2 mm de
diámetro se puede dirigir mediante una barra que controla el
cirujano con movimiento en el eje x e y, al área de la córnea
que se desea tratar. Este modo de actuación es útil cuando se
pretende ablacionar focalmente un área opacificada y/o elevada de la córnea que está rodeada de tejido sano.
5.1.4. Preparativos fundamentales para la aplicación
del láser excimer (puesta a punto)
Independientemente del tipo de láser del que se trate deberemos siempre realizar una serie de tareas que, aunque rutinarias, son indispensables antes de tratar cualquier caso (36). En
primer lugar debe llevarse a cabo un calibrado de la energía
para determinar que el flujo que presenta es el adecuado (se
suele realizar sobre materiales ablacionables de un grosor y
color predeterminado o, alternativamente, ablacionando una
placa de PMMA que luego será llevada a un frontofocómetro
para medir el cambio refractivo inducido cuando el láser se ha
utilizado en modo de queratectomía fotorefractiva —PRK—).
Durante el calibrado también se debe consignar la
homogeneidad del haz. Si durante la ablación es muy clara
Capítulo 36.
la asimetría del haz de modo que se detecta un área en el
que el láser ablaciona a una tasa menor que el resto, significa bien que la cavidad del láser necesita un recambio de
gas, bien que la energía está al límite, bien que la óptica
del láser se ha deteriorado por el uso y no es capaz de
mantener la homogeneidad completa o una combinación
de ellas. En la práctica, si no se consigue una ablación más
regular sobre el material de prueba tras realizar un recambio de gas y/o elevar la energía de salida del láser es mejor
posponer la cirugía y esperar a la actuación del servicio
técnico.
También habrá que consignar el centrado del haz con respecto al rayo guía, que según en los modelos de láser de haz
de campo amplio y de punto flotante suelen ser de color rojo
o verde. Si la alineación no es la adecuada y no se puede
modificar hasta llegar a su punto idóneo es mejor no proceder con la intervención hasta que el servicio técnico lo centre perfectamente.
En los aparatos con sistema de seguimiento ocular («eye
tracker»), será imprescindible constatar que su funcionamiento es impecable. Aún así, la utilización coadyuvante de
un anillo de fijación manual o unas pinzas de conjuntiva tipo
Arrowsmith o Bores (siempre de material no reflectante para
que no interfiera con el funcionamiento del sistema de seguimiento ocular) asegurará una mejor calidad de tratamiento
en los pacientes menos colaboradores.
PTK: queratectomía fototerapéutica
335
5.3. Estrategias de tratamiento
En realidad la queratectomía fototerapéutica comprende
un espectro de técnicas que comprenden desde aquéllas en
las que sólo se aplica el láser excimer, hasta aquéllas en las
que el láser excimer completa o sirve de coadyuvante a una
queratectomía manual (27,45). Precisamente empezaremos
por su antecesora, la queratectomía manual para mostrar las
posibilidades de tratamiento existentes.
5.3.1. La queratectomía manual
En la técnica manual el epitelio alterado o suprayacente
a la lesión se suele raspar suavemente utilizando una lanceta (esponja) quirúrgica seca o una espátula con su borde no
cortante. Se debe extremar el cuidado para no lesionar del
tejido sano subyacente, ni el epitelio limbar para asegurar un
buen cierre epitelial. Si la lesión se sitúa debajo del epitelio
se debe identificar a continuación el plano de clivaje secando con la punta de lanceta (fig. 6) (45). Una vez identificado
se procederá a la elevación de su borde utilizando la misma
punta de la esponja, una espátula roma o el lado no cortante
de un bisturí. A partir de este momento suele ser útil utilizar
5.2. Preparación del paciente
Antes de realizar cualquier tipo de queratectomía se debe
asegurar que la superficie ocular no esté con actividad inflamatoria. Por otro lado si existe infección ésta será tratada y
controlada previamente. Se deberá buscar la existencia de
blefaritis para que el tratamiento previo sitúe al ojo en mejor
disposición de recibir la cirugía. Se debe tratar también la
presencia de inflamación intraocular, que de lo contrario
podría activarse más por la liberación tisular de mediadores
de la inflamación (40). Cuando se vaya a ablacionar una
cicatriz herpética se administrará con 3 días de antelación
aciclovir o valaciclovir orales y/o aciclovir tópico para evitar la reactivación viral y sus complicaciones (41-43).
Es conveniente aplicar povidona yodada diluida al 5%
en los fondos de saco o un antibiótico tópico preoperatorio
para disminuir la carga microbiana de la flora justo antes
del procedimiento (44). La anestesia suele ser tópica exclusivamente, como se utiliza en otros procedimientos de aplicación de láser excimer. También puede ser prudente administrar un relajante benzodiacepínico, especialmente si el
paciente es algo nervioso. En este sentido también puede
ayudar el realizar un pequeño entrenamiento para que el
paciente libere ansiedad, se acostumbre al ruido y a la emisión del olor característico del láser cuando interacciona
con la córnea. Estos ensayos se pueden realizar disparando
unos pocos pulsos (25 aproximadamente) sobre el epitelio,
para luego proceder con la desepitelización completa bien
manualmente o mediante láser, o sobre una fina capa de
metilcelulosa al 1%.
Figura 6: Técnica de queratectomía manual en la que con la
ayuda de una lanceta quirúrgica se identifica el plano de clivaje y
con la suave tracción de unas pinzas se va escisionando la lesión.
336
Superficie ocular
5.3.2. La PTK en superficie extensa
Figura 7: Aplicación de la PTK para el tratamiento de una lesión
de superficie extensa.
unas pinzas para tirar perpendicularmente del tejido patológico mientras con la otra mano se prosigue a la disección de
la lesión manteniendo el plano de clivaje. Cuando la adhesión es muy grande se puede utilizar con cuidado la cuchilla
de un bisturí. Al final, si quedan residuos de la lesión o la
superficie no ha quedado muy homogénea se puede raspar
suavemente con la lanceta o el borde no cortante del bisturí.
En el caso de la queratopatía en banda se aplicaría EDTA al
0.35% (46).
Figura 8: Cuando la superficie del tejido a ablacionar es irregular la mera aplicación de una PTK deja al final del tratamiento un
perfil análogamente irregular (arriba). La aplicación de metilcelulosa al 1% rellena las depresiones protegiéndolas de la ablación
mientras que el láser va eliminando los picos de las irregularidades (intermedio). De este modo al final la PTK no sólo ha eliminado la lesión sino que también ha procurado una superficie más
homogénea (abajo).
Esta técnica, que es la más directa de PTK, se aplica
sobre lesiones de distribución difusa o completa como ocurre en las distrofias de Reis-Bücklers, reticular y muchas
otras queratopatías anteriores (fig. 7) (45). Si el epitelio
muestra una superficie irregular éste deberá ser raspado utilizando una lanceta quirúrgica seca de modo análogo a como
se acaba de explicar en la queratectomía manual. Así evitaremos que el láser traslade dicha irregularidad a las capas de
la córnea que contienen colágeno. Por el contrario, si el epitelio parece cubrir de modo homogéneo irregularidades más
internas, se aplicará el láser directamente sobre él, y nos
beneficiaremos de la actuación del epitelio como «agente
enmascarante» (27). Cuando se trate el síndrome de erosión
corneal recidivante debido a la distrofia de membrana basal,
el epitelio suprayacente es eliminado con una lanceta quirúrgica para luego aplicar el láser de un modo superficial
(PTK de aproximadamente 4 micras de profundidad).
En este tipo de aplicación el diámetro de la zona óptica del
láser oscilará entre los 5 y los 7 mm, con sus respectivas zonas
de transición, si las tuviera. En general el número de pulsos se
calcula teniendo en cuenta que de media el láser viene a ablacionar una micra de tejido cada cuatro pulsos. Cuando se traten cicatrices cornéales hay que considerar sólo aquéllas que
realmente sean superficiales (<100 micras) y evitar córneas
demasiado delgadas para no inducir una ectasia iatrogénica.
En ocasiones es necesario homogeneizar la superficie de
la córnea que se está ablacionando. Para ello es necesario
utilizar agentes enmascarantes (fig. 8) (47-51). El más utilizado es la metilcelulosa al 1%. Concentraciones superiores
al 1% no sólo rellenan los «valles» del perfil sino también
los picos haciendo la homogeneización poco efectiva. Por
otro lado, concentraciones inferiores no se fijan bien sobre
los «valles» del área deseada. La cantidad de metilcelulosa
empleada ha de ser la apropiada. Cuando es excesiva, el
sonido típico de chasquido del láser interactuando con la
córnea se vuelve marcadamente amortiguado o apagado. Al
ablacionar una capa de metilcelulosa es típico observar un
cierto blanqueamiento de la superficie y la aparición de finas
burbujas. En los últimos años han aparecido sistemas más
complejos que pretenden homogeneizar completamente la
superficie ablacionada mediante PTK, como son la «BioMask» y la «PALM». El sistema BioMask está compuesto
de colágeno porcino tipo I que según se calienta (47°) se
vuelve lo suficientemente líquido como para conformar la
curvatura de una lente de contacto rígida con una curva base
conocida y se ablaciona con una tasa de 0,28 micras/pulso
(49,50). El sistema PALM está constituido por un gel que
también se puede conformar a la curvatura que le proporcione a modo de molde una lente de contacto rígida (51).
La metilcelulosa también puede ser utilizada para
enmascarar áreas de córnea sana adyacentes a la lesión que
se pretende tratar (fig. 9) (45). En esta situación, concentraciones superiores, en torno al 2,5%, suelen ser muy útiles
porque la metilcelulosa tiende a permanecer muy compacta
en el área instilada. De modo análogo, la metilcelulosa
puede ser utilizada para proteger las áreas que la topografía
Capítulo 36.
PTK: queratectomía fototerapéutica
337
Figura 10: Técnica de «pulido» en la que el haz del láser recae
siguiendo un movimiento circular para homogeneizar el tratamiento y lograr que la ablación sea máxima donde la lesión es más
gruesa y disminuya progresivamente hacia la periferia.
Figura 9: Cuando la lesión muestra un grosor asimétrico (arriba),
la PTK llega a encontrarse con tejido corneal sano en un área y
patológico en otra (intermedio). Para evitar que el láser elimine
córnea sana y además deje una superficie irregular la metilcelulosa al 2,5% puede enmascarar el tejido sano mientras la PTK sigue
eliminando la lesión.
(especialmente con topografía de proyección-elevación)
muestre que están más deprimidas y así homogeneizar las
áreas más elevadas de la superficie óptica. Alternativamente
el láser puede ser empleado focalmente con el perfil de ablación miópico ajustando el número de pulsos y el diámetro de
la ablación para disminuir protusiones que puedan estar creando astigmatismo irregular (52).
Cuando el área a tratar es muy extensa o cuando el láser
de haz de campo amplio no ofrece zonas de transición preestablecidas se puede utilizar la técnica del «pulido» —para
evitar un cráter profundo de paredes perpendiculares con
una mayor inducción de hipermetropía— (fig. 10) (38,45).
En estos casos la transición se consigue moviendo la cabeza
del paciente de modo circular para crear un cierto escalonamiento periférico en el perfil de la ablación. Otra técnica
alternativa sugerida por algunos autores consiste en ablacionar un anillo periférico correspondiente al borde de la PTK
con un diámetro de haz pequeño (unos 2 mm) para disminuir
el efecto «escalón». En su defecto, algunos autores han utilizado en el pasado la técnica de situar en el centro del área
tratada, que debe coincidir con el centro pupilar, una lente de
contacto recortada a un diámetro de 5 mm, un papel de filtro
estéril recortado circularmente o una gota de metilcelulosa al
2,5% de similares dimensiones (fig. 11) (45). Entonces se
aplicaba más PTK (entre 50 y 100 pulsos) con el mismo diámetro que de este modo creaba un surco periférico que tendía a corregir la hipermetropía inducida por la ablación terapéutica. Hoy en día esto se realizaría mejor aplicando una
cierta corrección hipermetrópica al final de la PTK (5).
Para realizar una excisión adecuada, ni excesivamente
profunda ni demasiado superficial, es conveniente sentar al
paciente con cierta periodicidad en una lámpara de hendidura y comprobar así el estado de ablación de la lesión. Cuando la rugosidad del estroma impide identificar bien el tejido
corneal en el corte de la hendidura de luz, suele resultar muy
práctico instilar una gota de metilcelulosa para que homogeneice la superficie óptica de la córnea. Alternativamente el
uso de una endoluz de un vitreotomo a nivel limbar produce
una dispersión luminosa de la esclerótica y córnea que permite observar opacidades incluso residuales bajo el microscopio quirúrgico, sin necesidad de utilizar una lámpara de
hendidura (53). Hay que recordar que para muchas patologías el objetivo de la PTK no es la eliminación exhaustivamente completa de toda la opacidad sino su disminución significativa, ya que la primera suele darse a cambio de crear un
gran cráter en la córnea con las repercusiones cicatriciales y
refractivas que ello conlleva (27). Al final del procedimiento el estroma corneal muestra un aspecto típico de «cristal
sin pulir» (fig. 1) que desaparecerá cuando el epitelio lo
cubra totalmente en el postoperatorio.
338
Superficie ocular
Figura 12: A) Técnica combinada en la que la queratectomía se
inicia manualmente para eliminar el tejido más accesible y posteriormente la PTK ablaciona las localizaciones más profundas de la
lesión. B) La PTK también se puede aplicar con metilcelulosa al 1%
para poder conseguir además una superficie final más homogénea.
Figura 11: Cuando la PTK se utiliza para tratar lesiones centrales (A), es habitual dejar al final un cráter de ablación (B) que
induciría una hipermetropía notable. A continuación se puede
colocar en el centro del área tratada un agente enmascarante (C)
que facilite que una pequeña PTK adicional ablacione sólo tejido
del área periférica (D), dejando así un perfil de curvatura que evite
dicha tendencia hacia la hipermetropía (E).
5.3.3. PTK y queratectomía manual combinadas
El realizar primero una desepitelización manual cuidadosa y excisión manual de las lesiones para aplicar posteriormente PTK con enmascaramiento de metilcelulosa
resulta superior a la utilización únicamente de PTK para
todo el procedimiento en patologías en las que existe una
diferencia muy grande entre la consistencia de la lesión y la
córnea normal (fig. 12) (45). Constituyen buenos ejemplos
indicaciones como la queratopatía en banda, en la que el
calcio se halla más concentrado en unas zonas que en otras,
o lesiones cornéales con vascularización que al sangrar, bloquean parcialmente el efecto del láser (fig. 13). En estos
casos, la diferente tasa de ablación para cada área actuando
desde un principio dejaría finalmente una superficie muy
irregular (45).
5.3.4. Aplicación (alisamiento) focal
El láser excimer se puede aplicar focalmente sobre por
ejemplo nódulos de Salzmann, o los apicales del queratocono para permitir un porte de la lente de contacto más confortable. Este efecto de «alisamiento» también se puede conseguir mediante queratectomía manual o combinada manual
más láser. Es importante en estos casos evaluar preoperatoriamente la elevación de la lesión, de modo que por cada
micra habrá que aplicar aproximadamente al menos 4 pulsos.
La intervención se inicia retirando manualmente, mediante
disección roma, el epitelio suprayacente, mientras que el epitelio que cubre córnea normal se deja intacto (fig. 14) (45).
De este modo el epitelio enmascara las áreas de córnea sana.
Capítulo 36.
PTK: queratectomía fototerapéutica
339
Figura 13: PTK + membrana amniótica en córnea con queratopatía en banda y moderada descompensación endotelial. A) Irregularidad
provocada por la queratopatía en banda antes de iniciar el alisamiento de la superficie mediante PTK. B) Instilación de agente enmascarante teñido con fluoresceína para permitir una mejor visualización del mismo. C y D) Ablación con láser de punto flotante en la que el
área protegida por la metilcelulosa teñida emite mayor fluorescencia que el tejido corneal durante la PTK. Periódicamente se hace un
pequeño paréntesis en la ablación para extender el agente enmascarante de un modo uniforme utilizando una espátula o una hemosteta.
E) Ahora la córnea muestra una superficie ópticamente más regular que en «A». F) Se inicia el proceso de aplicación de la membrana
amniótica para promover una mejor cicatrización postoperatoria y una menor inflamación asociada.
340
Superficie ocular
Figura 14: Ante lesiones de distribución focal se puede desepitelizar localmente el epitelio suprayacente de modo mecánico, preservando el epitelio que protege la córnea sana adyacente como agente enmascarante, y proceder a una PTK del diámetro adecuado.
Adicionalmente también se puede utilizar metilcelulosa al
2,5% para las áreas sanas adyacentes. El diámetro de la PTK
se ajusta a la medida del área frontal de la lesión. La aplicación de láser se interrumpe para controlar biomicroscópicamente que la lesión se ha igualado con el tejido normal sin
llegar a crear un cráter por sobre tratamiento.
5.4. Régimen postoperatorio
Al finalizar la intervención bien se adapta una lente de
contacto terapéutica o se ocluye el ojo hasta la epitelización
completa (fig. 15). Siempre se debe administrar un antibiótico tópico (cada 3 ó 4 horas). La instilación de un antiinflamatorio no esteroideo suele convenir para controlar el dolor
postoperatorio, para lo cual en ocasiones el paciente requiere
recurrir a la analgesia oral (54). La pauta de un colirio ciclopléjico cada 8 horas también ayuda a controlar la molestia
mientras ocurre el cierre epitelial. Una vez que la epitelización se ha completado se suele retirar la lente de contacto, el
antibiótico y el ciclopléjico y se inicia una pauta frecuente de
lágrimas artificiales y de fluorometolona al 0,1% 4 veces al
día que se irá reduciendo a razón de 1 vez al día por cada mes
transcurrido. Sólo cuando se presume una respuesta cicatricial mayor se utiliza el acetato de prednisolona al 1%. Cuando el tratamiento ha sido mínimo, por ejemplo 4 micras de
ablación en una distrofia de membrana basal, los corticoides
Figura 15: Proceso de epitelización tras una PTK: A) aspecto a
las 24 horas, B) defecto epitelial pequeño próximo a su cierre completo a las 72 horas.
no son necesarios. Cuando se trata una opacidad por herpes
simple se administran peroperatoriamente (aproximadamente durante una semana empezando 3 días antes de la intervención) aciclovir oral (400 mg dos veces al día) o valaciclovir (500 mg al día en una o dos tomas).
5.5. Respuesta tisular a la PTK
En la respuesta de la córnea a la queratectomía fototerapéutica se pueden distinguir tres fases. Una primera en la que
se produce la re-epitelización y que dura entre 3 días y dos
semanas, cuando se retrasa. A continuación, en las siguientes
semanas y meses, se produce un remodelado del estroma corneal que tiende a reponer con tejido supuestamente sano una
pequeña parte de lo ablacionado. Cuando la deposición de
sustancia fundamental ocurre desordenadamente o con componentes no habituales de la córnea sana, puede entonces
aparecer opacidad en la córnea («haze»). Finalmente, cuando
transcurren los primeros meses se llega a una estabilización
topográfica y refractiva que proviene fundamentalmente de la
Capítulo 36.
PTK: queratectomía fototerapéutica
341
contribución hiperplásica del epitelio, que tiende a crear un
cierto menisco en la periferia de la PTK, y de la remodelación estromal. Por ello, los objetivos en el postoperatorio
comprenden procurar una epitelización lo más rápida posible, minimizar la reacción cicatrizal estromal, y optimizar los
resultados refractivos y topográficos. Aunque todavía no se
ha estudiado suficientemente en humanos, es posible que la
acción coadyuvante de la mitomicina C intra operatoria, la
tiotepa, o la aplicación de membrana amniótica logre atenuar
la respuesta cicatricial tras la PTK (fig. 16) (55-59).
6. INDICACIONES ESPECÍFICAS Y RESULTADOS
6.1. Síndrome de erosión corneal recidivante
Constituye la indicación actual más frecuente de PTK
(5). En realidad este síndrome abarca tanto presentaciones
de etiología no filiada, como los casos post-traumáticos,
además de aquellos asociados a la distrofia de membrana
basal y a otras distrofias cornéales que lo presentan como
síntoma destacado —aunque las de origen distrófico serán
consideraras con detalle más adelante—.
El primer paso ante un paciente con el síndrome de erosión corneal recidivante consiste en descartar que tenga
sequedad ocular y/o blefaritis. Si se confirma que no es consecuencia de ambas, el tratamiento estándar mediante PTK
comprende la desepitelización mecánica cuidadosa sobre el
área patológica y, a continuación, la aplicación de una ablación con el láser excimer de entre 3 y 6 micras de profundidad en la membrana de Bowman (5). El epitelio se debe retirar en todo el área central pupilar para no inducir asimetrías
o irregularidades con la ablación de la membrana de Bowman. Un detalle muy importante consiste en aplicar el láser
en un área igual o superior a la desepitelizada. De otro modo
si no podríamos estar induciendo nosotros mismos un daño
a la membrana basal que no iba a ser reparado por el efecto
del láser excimer, pudiendo encontrar áreas en la córnea
paracentral o periférica proclives a la erosión recidivante.
El éxito primario de esta técnica ronda el 68% (60-62).
Parece que los resultados son ligeramente mejores en los
casos postraumáticos que en los distróficos. Además, se ha
podido comprobar la superioridad del tratamiento manual y
láser combinado sobre el manual convencional en un estudio
prospectivo randomizado elaborado en los inicios de la era
PTK (61). También se ha constatado que la mayoría de las
recurrencias aparecen dentro de los 4 primeros meses postoperatorios. Si no recurre inicialmente, la técnica parece mantener su efecto con el transcurso de los años. Además, la
PTK se muestra también superior a otras alternativas terapéuticas que tienen publicada una tasa de éxito del 40-50%
para la desepitelización seguida de micro puntura con láser
YAG, o del 60% para la micro puntura mecánica, aunque no
existe ningún estudio que las haya comparado todas de
modo prospectivo (5,63). Si el síndrome recidiva tras una
primera PTK, el retratamiento mediante una segunda PTK
parece disminuir significativamente la recurrencia (64). Los
resultados encontrados también avalan la idoneidad de com-
Figura 16: Resultado de la aplicación intra operatoria de mitomicina C: A) cicatriz subepitelial residual tras PRK, B) una semana
tras debridación manual y aplicación intra operatoria de mitomicina C al 0,02% durante 2 minutos se puede observar un estroma
bastante claro y un epitelio recién cerrado, C) transparencia corneal y ausencia de recidiva 6 meses tras el tratamiento coadyuvante con mitomicina C.
342
Superficie ocular
binar la PTK transepitelial con la PRK (queratectomía fotorrefractiva), cuando se desee una desepitelización láser hasta
la membrana de Bowman (este método es explicado en el
epígrafe «técnicas de queratectomía terapéutica») (65).
6.2. Distrofias corneales
Dado que la queratoplastia en muchas distrofias no es
sino una solución temporal, ya que muchas recurren en el
injerto, y además el retrasplante aumenta el riesgo de rechazo inmunológico con respecto al primero, parece razonable
pensar que cualquier terapia que post ponga la necesidad del
trasplante de córnea es adecuada y conveniente (10). En este
sentido la PTK parte con un éxito parcial asegurado, y es que
en la peor de las situaciones siempre se puede recurrir a la
cirugía convencional de trasplante de córnea. Además, la
PTK ha logrado tiempos de supervivencia sin recidiva muy
largos en muchos casos como tratamiento primario, e incluso, ha restaurado la suficiente transparencia corneal en injertos en los que llegó a recidivar la distrofia (5,10,66,67).
A la hora de indicar la PTK un factor esencial a tener en
cuenta es la probabilidad de recurrencia de la que se parte,
que de entrada depende del tipo de distrofia en cuestión.
Además, en general, cuantos más retratamientos de PTK se
realicen más probable es la futura recidiva. Algunos autores
distinguen recurrencias únicamente biomicroscópicas a diferencia de las clínicamente significativas (10).
6.2.1. Distrofia de Meesman
En esta distrofia, de debut biomicroscópico en la década
de los 20 y desarrollo sintomático entre los 30 y 40 años, la
experiencia utilizando PTK para eliminar el epitelio central
es limitada. Los resultados varían entre buenos (buena visión
y sin signos de irritación ocular) hasta bastante negativos
(con permanencia de síntomas y existencia de una opacidad
corneal persistente). Tanto es así, que ni siquiera el resultado
en el primer ojo parece ser predictivo del adelfo (5,10,68).
Teóricamente el eliminar parte del epitelio enfermo
cuando va a ser repuesto a partir de tejido adyacente igualmente distrófico parece poco práctico. Sin embargo, se ha
especulado que la cirugía mediante PTK podría suprimir en
parte la expresión completa del gen responsable de la distrofia (5,67). Debido a la información muy parcial que se tiene
hasta ahora, sin referencias claras del tiempo sin recurrencia,
hay autores que prefieren utilizar la PTK exclusivamente en
casos en los que la sintomatología es notable, y siempre
esperando a la recuperación anatómica de la transparencia
corneal y funcional del primer ojo intervenido.
6.2.2. Distrofia en mapa-punto-huella
Figura 17: A) Distrofia mapa (lesiones centrales-superiores),
punto (lesiones centrales inferiores), huella (lesiones visibles en el
área izquierda de la pupila). B) Seis meses tras el tratamiento con
PTK trasepitelial + PRK + homogeneización de la superficie con
el uso coadyuvante de hialuronidato sódico al 0,25%, la misma
córnea presenta ausencia de alteraciones de la membrana basal
junto a una mejoría ostensible de la fotofobia y la agudeza visual
corregida (aumento de 0.5 a 0.8).
Constituye la segunda indicación más frecuente de la PTK
(5). Clínicamente se detectan por orden decreciente de prevalencia los cambios en mapa, puntos y, los menos comunes, en
huella dactilar. Causada por una producción desordenada de
membrana basal suele condicionar en el paciente la existencia
de frecuentes cambios de refracción, leve a moderada sensación
de borrosidad y erosiones recurrentes. El tratamiento fototerapéutico puede realizarse transepitelial (ablación plana de 7 mm
de diámetro y aproximadamente de 55 micras de profundidad)
si la apariencia biomicroscópica del epitelio es regular. Cuando
la superficie epitelial es claramente irregular entonces puede ser
mejor opción desbridar mecánicamente el epitelio utilizando un
escaficador o una espátula. Una vez en la membrana de Bowman el objetivo es retirar unas 10 micras de tejido mediante una
ablación plana. La recuperación en el postopetario es relativamente rápida, verificándose hacia los 2 meses la estabilidad
refractiva y la disminución de la sintomatología. Además, también admite la combinación PTK/PRK (PRK transepitelial)
para la corrección de defectos refractivos en pacientes con signos de distrofia de membrana basal (fig. 17).
Capítulo 36.
PTK: queratectomía fototerapéutica
343
En general los resultados son muy satisfactorios; la
refracción típicamente se estabiliza pronto, la agudeza visual
corregida mejora (76%) y las erosiones cesan (95%). No
obstante, un cierto cambio en la refracción puede ocurrir
pese a lo superficial de la ablación de la membrana de Bowman, por lo que la información preoperatoria al paciente
debiera incluir este aspecto (5,10,68). Cuando recidivan, lo
hacen en los primeros 6 a 9 meses (67).
6.2.3. Distrofia de Reis-Bücklers
En esta distrofia el epitelio suele presentar suficiente
homogeneidad como para que se pueda realizar un tratamiento con PTK de perfil plano desde la superficie. De este
modo, el epitelio actúa como agente enmascarante que facilita la ablación regular de los «picos» de las proyecciones del
estroma hacia la superficie, salvaguardando los «valles». En
esta situación por lo tanto la desepitelización manual sería
un error. Sólo cuando el epitelio insinúa una superficie ya
irregular puede merecer la pena utilizar algún fluido enmascarante (p.e. hialuronidato), o técnicas como la PALM
(5,10). Los resultados son generalmente buenos y las recurrencias significativas se dan habitualmente en pocos casos,
de modo lento y diferido (31-34). En un estudio de Dinh y
colaboradores, sin embargo, se llegan a detectar hasta en un
59 % recurrencias biomicroscópicas en un tiempo medio de
12,3 meses, y significativas tras 21,6 meses (11).
6.2.4. Distrofia de Thiel-Behnke
En un estudio se describe la aplicación de PTK sobre 4
ojos con distrofia primaria de Thiel-Behnke, y sobre dos
ojos con recurrencia en el injerto (70). Globalmente, el tratamiento fototerapéutico resultó efectivo, con una mejora en
la agudeza visual, que además perduró en los años de seguimiento.
6.2.5. Distrofia granular
La distrofia granular típicamente causa alteración visual
a partir de los 50 años. Aunque en algunos casos se observan
erosiones epiteliales, éstas no son frecuentes. El paciente
habitualmente solicita ser tratado por la fotofobia y la disminución de la agudeza visual. A los resultados de la PTK
en la distrofia granular se les considera buenos (fig. 18)
(5,10,71). Aunque la mayoría de las opacidades se localizan
en el estroma anterior, algunas pueden localizarse más profundas. Como en esta situación el ablacionar hasta las más
profundas induciría una hipermetropía considerable, es
mejor dejar las más profundas sin ablacionar totalmente ya
que éstas tienen un impacto limitado sobre la visión. Durante el postoperatorio algunas pueden aumentar de tamaño de
modo similar a como los cristales de sal lo hacen en agua
saturada (5). El tiempo medio hasta la recurrencia son 32
meses, y hasta una recidiva clínicamente significativa 40
Figura 18: A) Distrofia granular en paciente de 36 años. B) La
córnea ha ganado en trasparencia al eliminarse el cúmulo de opacidades más superficiales y la agudeza visual corregida ha mejorado en 5 líneas 6 meses tras PTK. Con el transcurso de los años
se ha observado una moderada recidiva de las opacidades anteriores. (Foto cortesía del Dr. Rafael Martínez Costa, Hospital La
Fe, Valencia).
meses (11). Es excepcional que la recurrencia aparezca antes
de los dos años. Cuando la mutación BIG-H3 es homocigótica el patrón de recurrencia tras la PTK es más severo, precoz y algo más periférico que el heterocigótico (67). El
resultado de la PTK sobre recurrencias en ojos con queratoplastia penetrante parece ser bueno (una recurrencia cada 7
casos) (72). Después de la PTK para la distrofia granular se
ha intentado con éxito la adaptación de lentes de contacto
gas permeables que corrigieran la hipermetropía inducida
(73). La adaptación llega a ser factible a la semana de la
intervención, aunque los ajustes son necesarios pasados
unos 4 meses.
6.2.6. Distrofia de Avellino
En la variante de distrofia estromal anterior Avellino el
tratamiento mediante PTK ha resultado útil en la disminución
de la enfermedad y en la mejora de las condiciones de la
superficie ocular (en parámetros como sensibilidad corneal,
344
Superficie ocular
tiempo de ruptura de la película lagrimal en relación con la
capa lipídica, y metaplasia escamosa conjuntival) (6,7). No
obstante, cuando la enfermedad recurre existe un empeoramiento de los parámetros de salud de la superficie ocular
(74). En las distrofias como ésta en las que la producción de
TGF-β está involucrada, la cirugía LASIK está contraindicada al exacerbar la patología debido a la existencia de incitación por trauma quirúrgico y la creación de un nuevo espacio,
la interfase, donde los depósitos se pueden acumular (67).
6.2.7. Distrofia reticular
Esta distrofia se caracteriza por la presencia de filamentos
o bandas de opacidad entrelazadas, de localización estromal,
fundamentalmente anterior, pero también algunas llegan a
capas más profundas. Con el tiempo aparece también una
opacidad difusa en la parte anterior del estroma que, al ser
central, reduce la visión significativamente. Como además,
las erosiones espontáneas son relativamente frecuentes, la
aplicación de la PTK transepitelial puede estar justificada en
estos casos. La ablación del estroma anterior retira la opacidad difusa y parte de los filamentos ramificados. Aunque los
estudios clínicos de PTK que la incluyen no son muy numerosos, se conoce que la mejoría visual es perceptible pero
habitualmente no muy marcada (5,10). Esto es en parte debido a que resulta difícil eliminar las opacidades más profundas. La tasa de recurrencia es moderada y de aparición lenta.
En un injerto corneal, la recurrencia de la distrofia reticular
se presenta con opacidad difusa superficial que acaba interfiriendo con la visión (11). Sin embargo, la PTK puede eliminar dicha opacidad procurando una mejor visión durante al
menos unos años. La distrofia reticular puede en ocasiones
aparecer en la edad infantil, causando una ambliopía marcada (5). La rehabilitación visual lenta que asocia una queratoplastia en estas edades condiciona que sea una alternativa
escasamente efectiva. La PTK, sin embargo, puede eliminar
gran parte de la opacidad con una recuperación visual comparativamente más rápida y llevadera para el niño. De este
modo se intentaría evitar la ambliopía en una edad crítica.
6.2.8. Distrofia reticular tipo 2 (síndrome de Meretoja)
Se caracteriza por presentar finos filamentos de localización más anterior que en la reticular tipo 1. Los resultados iniciales tras la PTK son satisfactorios, sin embargo, la recurrencia puede presentarse transcurridos 2 años (5). En estos casos
las complicaciones provienen de la reducción de la sensibilidad corneal, que asocia el correspondiente ojo seco, llegando a
observarse queratopatía por exposición, según se ha descrito en
el contexto sistémico de una amiloidosis generalizada (5).
6.2.9. Distrofia macular
La distrofia macular es poco frecuente y afecta al paciente tanto por la erosión recurrente como por la reducción en
la agudeza visual. Como la localización de las opacidades en
el estroma suele ser bastante anterior, especialmente al inicio de la presentación, el tratamiento con PTK parece ser
efectivo y el tiempo de recurrencia largo (75). Sin embargo,
la experiencia publicada es muy limitada como para extraer
más conclusiones (5).
6.2.10. Distrofia de Schnyder
En esta distrofia aparecen tanto una opacidad difusa del
estroma como unos cristales de localización subepitelial, los
cuales causan un fenómeno de dispersión de la luz que degrada
mucho la visión (22). El tratamiento de PTK en los pocos casos
en los que se ha aplicado ha resultado efectivo en la eliminación
de los cristales centrales superficiales. La opacidad difusa tiende a persistir limitando la visión en el orden de 5/10. La velocidad de recidiva en estos casos parece bastante lenta (5,76).
6.2.11. Distrofia de Fuchs
En la distrofia endotelial de Fuchs la visión está limitada
por la presencia de edema estromal y epitelial, y fibrosis subepitelial. Además, muchos pacientes presentan un ojo doloroso
por la ruptura de las bullas epiteliales en la superficie corneal.
El tratamiento mediante PTK en esta distrofia favorece varios
mecanismos: el edema estromal tiende a disminuir cuando la
cantidad de estroma retirado es notable (25% de la paquimetría central), ya que el endotelio comprometido es más eficiente en su acción deturgescente sobre un volumen de estroma y edema menores, las terminaciones y los plexos
nerviosos son parcialmente eliminadas y la cicatriz subepitelial es ablacionada por el láser (12-15). Todo esto determina
una córnea postoperatoria más delgada, más transparente y
con una superficie ocular más sana al haber disminuido las
bullas epiteliales. Aún con todo puede existir la posibilidad de
una respuesta cicatricial anormal, por lo que la PTK se debe
aplicar juiciosamente (77). Algunos autores han apuntado el
beneficio del porte de una lente de contacto terapéutica en el
postoperatorio (14). En la práctica esta modalidad terapéutica
ha evitado la queratoplastia penetrante en pacientes con ojos
que por otras causas presentaban un bajo potencial visual y en
aquellos que no deseaban pasar por la rehabilitación visual
lenta que asocia un trasplante de córnea. Incluso para aquellos
pacientes en lista de espera para trasplante de córnea supone
un alivio de su sintomatología dolorosa (12-15).
6.3. Queratopatía bullosa pseudofáquica
En córneas no distróficas en las que debido al trauma quirúrgico, etc se ha desarrollado edema corneal con sintomatología relacionada con la ruptura de las bullas epiteliales tras
la intervención de catarata e implante de lente intraocular, la
aplicación de una PTK profunda (120 micras) no sólo alivia
la sintomatología dolorosa sino que asocia una discreta mejoría en la visión (16). Esto favorece el confort del paciente que
Capítulo 36.
PTK: queratectomía fototerapéutica
345
Figura 19: A) Opacidad postraumática subepitelial paraaxial que se elimina excepcionalmente bien gracias a la desepitelización en modo
PTK + PRK en un paciente con miopía, que además consiguió ver la unidad sin corrección en el postoperatorio. B) Opacidad postraumática central más extensa y más gruesa en otro paciente. C) El OCT muestra los aspectos más profundos de esta cicatriz a los que no llegará la PTK. D) Aspecto biomicroscópico de la opacidad residual tras la PTK que muestra una lesión menos densa ópticamente y algo más
pequeña. En este caso el éxito de la PTK puede ser sólo parcial ya que una ablación que hubiera intentado eliminar toda la cicatriz hubiera podido inducir una gran hipermetropía inicial y queratectasia con el tiempo.
está en lista de espera para la queratoplastia penetrante sin
interferir con la técnica quirúrgica y, en pacientes con contraindicación por otra causa para el trasplante de córnea,
puede suponer una alternativa a éste (10,16).
6.4. Cicatrices post traumáticas y post quirúrgicas
El tejido cicatricial absorbe y dispersa la luz incidente en
la córnea, por lo que es responsable de síntomas como el deslumbramiento y la visión de halos. Las cicatrices también suelen asociar alterar la superficie corneal que creando un astigmatismo irregular. En cuanto a la composición del tejido
cicatricial, éste incluye el colágeno (de disposición desorganizada), los glucosaminoglicanos y los queratocitos activables
hacia formas celulares que contienen actina de músculo liso y
que presentan respuesta cicatricial agresiva tras la PTK (5). La
PTK puede acceder a ablacionar cicatrices superficiales o
aspectos superficiales de las mismas (fig. 19). Además, parece que la reacción cicatricial reactiva a la PTK es menor que
a las queratectomías manuales (78). La PTK también se ha
utilizado con éxito para eliminar cicatrices y opacidades corneales centrales asociadas a complicaciones lenticulares del
LASIK y a los lentículos de epiqueratofaquia (5,79). En todas
estas indicaciones suele ser necesario esperar en el postoperatorio más allá de los 6 meses para obtener no sólo una córnea
más transparente, sino lo que es más importante, más regular.
6.5. Pterigión
En los casos de extensión central del pterigión, tras la
excisión manual aparece habitualmente un lecho de tejido
cicatricial en el estroma superficial. La aplicación de la PTK
346
Superficie ocular
sobre ese lecho puede reducir el defecto refractivo residual
tras la cirugía del pterigión, sin embargo, la disminución de
la irregularidad superficial en ese lecho no reduce su tasa de
recurrencia (5). La técnica utilizada hasta ahora por algunos
autores ha consistido en la aplicación local de la PTK para
regularizar el lecho cicatricial tras haber realizado una ablación en el centro de la córnea de la membrana de Bowman
de 15 micras de profundidad y de 6 mm de diámetro (5). La
refracción tras la aplicación de PTK no es muy predecible en
la práctica, y además, el área central ablacionada puede
verse afectada por la invasión de queratocitos activados
desde las inmediaciones donde está localizado el tejido cicatricial, lo que daría lugar a la aparición de un haze corneal
importante y persistente. Por todo ello no es de extrañar que
sean necesarios los retratamientos en estos casos (80).
ablación, que puede tener un perfil miópico en vez de plano, se
centra sobre el nódulo hasta disminuirlo significativamente. El
tratamiento mediante PTK suele proporcionar al paciente una
situación en la que bien con la gafa, bien con una lente de contacto que ahora ya se puede adaptar, la visión puede ser mejorada con respecto a la situación preoperatoria. En la mayor
experiencia que se tiene sobre la aplicación de la PTK en la
degeneración nodular de Salzmann la tasa de recurrencia se
aproxima al 4 % a los dos años (10,11). No obstante, y pese a
que la enfermedad tienda a ser un proceso continuo, esta cirugía con láser excimer permite retrasar la necesidad de una queratoplastia durante cerca de una década. En algún caso de recurrencia la aplicación intra operatoria de mitomicina C ha
resultado efectiva para prevenir futuras recidivas (57).
6.8. Queratocono
6.6. PTK como coadyuvante de la cirugía convencional
de la superficie corneal
La PTK puede ser también utilizada en asociación a procedimientos mecánicos o químicos de tratamiento de la
superficie ocular. En algunos casos de enclavamiento de múltiples cuerpos extraños en la córnea, la PTK ha servido para
disminuir el grosor del estroma anterior y así poder acceder a
algunos más profundos que eran difíciles de extraer mediante una aproximación sólo perpendicular (5). En la eliminación de calcificaciones cornéales importantes el láser excimer
ha resultado un buen complemento a la aplicación de EDTA
tópico y a la queratectomía mecánica para conseguir una
superficie más uniforme y transparente. Cuando este tratamiento combinado se aplica sobre ojos con irritación y dolor
esta sintomatología se alivia de modo notable (5). Varias formaciones voluminosas de la superficie corneal como son los
queloides (en el síndrome de Lowe) o algunas cicatriciales
pueden resultar demasiado lentas de ablacionar enteramente
por el láser excimer. En estos casos la resección manual se
puede continuar con un alisamiento de la superficie mediante PTK. Una superficie más uniforme suele condicionar una
disminución de la sintomatología irritativa y produce un
resultado cosméticamente más favorable, o cuanto menos,
una cara anterior más uniforme como para admitir la adaptación de una lente de contacto o una prótesis (5).
6.7. Degeneración nodular de Salzmann
Auque algunos nódulos cornéales se han asociado a uveítis
crónicas, muchos de ellos aparecen primariamente. Estos nódulos, que suelen localizarse en la córnea medio periférica, inducen cambios refractivos y astigmatismo irregular con el agravante de impedir la adecuada adaptación de una lente de
contacto. Parece que la ablación de los nódulos hasta el nivel
del resto de la córnea resulta más simple que la excisión manual
de los mismos (2). La técnica más adecuada consiste en la eliminación manual del epitelio exclusivamente suprayacente a las
protusiones, de modo que el epitelio restante actúa como protector del estroma sano que las circunda. A continuación la
Aunque algunos estudios han mostrado una aceptable efectividad del tratamiento con láser excimer en la mejora de la
agudeza visual sin corrección y ausencia de progresión detectable del queratocono, los resultados obtenidos con seguimientos de aproximadamente dos años son algo peores que los de
tratamientos en ojos normales (5). Si bien la cirugía con láser
excimer evoluciona hacia tratamientos personalizados que
intentan corregir irregularidades en la curvatura corneal, no se
conoce todavía la respuesta de estos casos a largo plazo. Además la efectividad de la intervención en pacientes jóvenes con
enfermedad incipiente años después es dudosa. Dado el carácter progresivo de la enfermedad lo lógico sería pensar que el
beneficio en estos casos sólo es transitorio, y es posible incluso que la sustracción de tejido llevada a cabo por el láser pueda
influir en una mayor debilidad estructural en comparación con
un caso que no se haya intervenido. La ausencia de estudios
controlados determina que en este campo las deducciones sean
especulativas. Otra situación bien diferente es aquella que se
genera cuando aparece una opacidad apical en el queratocono,
típicamente después de un episodio de hidrops corneal. Aquí
existe no sólo una pérdida de transparencia corneal sino también una protusión que impide la adaptación sin irritación de
una lente de contacto. En este contexto, en el que el paciente
está ya en muchas ocasiones en lista de espera para queratoplastia, la aplicación de la PTK produce una cierta disminución
de la borrosidad existente y facilita el porte de una lente de
contacto sintomatológicamente aceptable. No obstante, en un
paciente con queratocono se ha descrito queratolisis y la formación de descematocele como complicación de la PTK asociada a una falta de cierre epitelial (5).
6.9. Cicatrices tras queratitis infecciosas
6.9.1. Queratitis bacterianas
Las opacidades tras queratitis bacterianas suelen ser densas (fig. 20) y, en ocasiones, asocian adelgazamiento focal
significativo. Esta última eventualidad puede impedir que el
caso sea apropiado para una PTK ya que resultaría en exceso
Capítulo 36.
PTK: queratectomía fototerapéutica
347
Figura 20: A) Cicatriz central tras queratitis infecciosa. B) El examen biomicroscópico revela una considerable profundidad de la misma
pero el ojo presenta miopía elevada (equivalente esférico –7 D). C) La reducción de los aspectos más superficiales (130 µm) de la cicatriz
permite disminuir su densidad óptica y el viraje hipermetrópico inducido permite la reducción muy significativa de la miopía preoperatoria (a –0,5 D) y un aumento en la agudeza visual sin corrección (de 0,05 a 0,3). D) No obstante se puede observar un haze periférico debido al escalón que produce el borde de la ablación profunda con la córnea adyacente no tratada.
debilitante para la integridad estructural corneal. Es posible
que estos ojos se puedan beneficiar de ablaciones guiadas
según topografía o de la utilización de sistemas de homogeneización de la superficie corneal (técnica PALM o BioMask), pero hasta la fecha no se dispone de una experiencia
contrastada al respecto (5). En el caso de opacidades causadas por tracoma se ha llegado a comprobar la utilidad de la
PTK en los casos en los que el estado del resto de la superficie ocular se mostraba suficientemente favorable (81).
6.9.2. Queratitis virales
Las opacidades cornéales que admiten tratamiento
mediante PTK en este grupo de enfermedades son el herpes
simple, el herpes zoster y la queratoconjutivitis epidémica.
Antes del tratamiento es necesario un completo examen biomicroscópico para asegurar la profundidad de la opacidad y
la extensión del adelgazamiento si lo hubiere (especialmente en el herpes simple). Si el examen biomicroscópico no
fuera concluyente habría que llevar a cabo exploración
mediante la biomicroscopía ultrasónica, OCT u otro sistema
diagnóstico que pudiera asegurar bien la distribución paquimétrica y de profundidad de la opacidad (el sistema Orbscan
infraestima la paquimetría con opacidad corneal) (23,24). En
general la presencia de un adelgazamiento significativo
impide llegar a un buen resultado clínico con PTK.
Dado que el láser excimer emite radiación ultravioleta C ha
existido preocupación con relación a que la exposición de una
lesión herpética a esta radiación pudiera reactivarla (41,42).
Sin embargo, la experiencia demuestra que si se administra una
profilaxis tópica o sistémica con antivirales (aciclovir o valaciclovir, respectivamente) en el período preoperatorio, pese a la
administración de corticoides tópicos, no existen reactivaciones postoperatorias de la enfermedad herpética (5,43). Ya que
tanto el herpes simple como el zoster reducen la sensibilidad
348
Superficie ocular
corneal hay que seguir de cerca el cierre epitelial y el proceso
de cicatrización. Aquellos casos de queratitis por herpes simple o zoster en niños con edad inferior a los 7 años pueden
beneficiarse del tratamiento mediante PTK para evitar la
ambliopía que de otro modo podría llegar a ser muy severa (5).
Las opacidades subepiteliales tras las queratoconjuntivitis adenovirales pueden ser tratadas mediante PTK, sin
embargo y pese a que los estudios son muy escasos como
para estimar las tasas de recurrencia, dicha complicación ha
sido descrita en la forma de opacidades de localización más
profunda a la habitual, probablemente asociada al uso de
corticoides tópicos en el postoperatorio (82).
6.10. Queratitis puntiforme superficial de Thygeson
En un paciente miope ha podido ser constatada la utilidad de la PTK asociada a una PRK para el tratamiento de
una queratitis de Thygeson con múltiples recidivas asociadas
al cese de la corticoterapia tópica (83).
ros años. Por ello muchos autores prefieren desepitelizar
manualmente y aplicar directamente EDTA, con la ventaja de
cara al futuro de no ablacionar un exceso de tejido (5). No
obstante muchos de estos ojos presentan una baja visión y el
objetivo es el de regularizar la superficie corneal para conseguir un alivio en la sintomatología irritativa. En estos casos se
ha utilizado con éxito el tratamiento combinado queratectomía manual para las macro irregularidades, EDTA, y PTK
para la homogeneización de la superficie. De este modo el
85% de los pacientes con queratopatía en banda y superficie
irregular mejoran su sintomatología en el postoperatorio (10).
En mi experiencia personal la rehabilitación funcional y
anatómica de la superficie es óptima utilizando PTK y membrana amniótica para recubrir el defecto inmediatamente
(figs. 13, 21 y 22). Sin embargo, mis casos no exceden los
dos años de seguimiento y por lo tanto no puedo definir
completamente el posible papel de la membrana amniótica
en la inhibición de la inflamación posquirúrgica y la recurrencia de la calcificación.
6.14. Queratopatía climática
6.11. Defectos epiteliales
La PTK ha sido utilizada con éxito para favorecer la cicatrización de defectos epiteliales crónicos que no cerraban
tras aplicar otras modalidades de tratamiento médico o quirúrgico. La aplicación del láser excimer se realizó en la serie
de Kim y colaboradores utilizando el modo PTK con un diámetro de 1mm y un rango de pulsos entre 150 y 200, y fue
dirigido a los bordes epiteliales elevados que rodeaban al
defecto (84). La epitelización completa ocurrió en la mayoría de los ojos en 7 días y en sólo dos hubo que esperar a los
12 días. Aunque sólo se tiene evidencia experimental, parece que la aplicación de PTK sobre una úlcera corneal cáustica favorece una epitelización más rápida (5).
6.12. Las úlceras alérgicas
En el contexto de una queratoconjuntivitis vernal pueden
aparecer úlceras cubiertas por precipitados de proteínas; proteína eosinofílica y proteína básica mayor. Como éstas proteínas resultan tóxicas para el epitelio la úlcera tiende a permanecer abierta. Además, como el sistema inmune de estos
pacientes predispone a un mayor riesgo de infección las úlceras infectadas son complicaciones relativamente frecuentes en
los pacientes con dermatitis atópica. La ablación de las proteínas superficiales mediante PTK y la subsiguiente inducción
del cierre epitelial ha sido sugerido como una terapia adyuvante más a las ya existentes para las úlceras alérgicas (85).
El conocimiento que se tiene de la aplicación de la PTK
en esta infrecuente queratopatía es escasa. Pero pese a que se
ha postulado que la exposición a la radiación ultravioleta es
un posible factor etiológico, la respuesta a la PTK parece
favorable en estos casos (29). Serán estudios a más largo
plazo los que determinen si la aplicación de la PTK restaurando la regularidad en la superficie corneal inhibirá la progresión de la enfermedad.
6.15. Displasia ectodérmica
En un caso aislado ha sido comunicada la aplicación de
sucesivas PTKs hasta disminuir significativamente la limitación visual que provocaba una displasia ectodérmica en un
niño que, de otro modo, probablemente hubiera acabado con
una profunda ambliopía (17).
6.16. Displasia y carcinoma intraepitelial corneal
La PTK ha sido utilizada con éxito en el tratamiento de
tanto la displasia intraepitelial como del carcinoma intraepitelial corneal recurrente, según los casos anecdóticos recogidos en la literatura (87). Sin embargo, cuando se ablaciona
totalmente una lesión sospechosa no se puede obtener una
confirmación de la filiación histológica de la misma ni de su
extensión, por lo que la realización de una biopsia del borde
de la lesión antes de aplicar PTK podría ser muy adecuada.
6.13. Queratopatía en banda
6.17. Irregularidades topográficas
Esta patología constituyó una de las primeras indicaciones de la PTK (86). Sin embargo, la experiencia ha demostrado que muchos casos recurrieron dentro de los dos prime-
Cuando se elige la estrategia terapéutica adecuada, la
PTK puede ayudar a regularizar la superficie corneal. Un
Capítulo 36.
PTK: queratectomía fototerapéutica
349
Figura 21: A) Queratopatía en banda y edema corneal en ojo vitrectomizado y afáquico. B) Tras el tratamiento mediante PTK con homogeneización de superficie y trasplante de membrana amniótica ya mostrado en la figura 13, éste es el aspecto biomicroscópico a las 24
horas. C) A la semana del procedimiento se observa cómo se continúa verificando el proceso de cierre epitelial debajo de la membrana
amniótica. D) Aumento de la calidad óptica de la superficie corneal y de la transparencia estromal 6 meses tras la cirugía.
ejemplo típico lo constituye la estadística de los estudios de
Hersh et al y de Maloney et al (4,8). De modo similar en
ambas series la mejora en la regularidad de la topografía se
verificó entre el 60 y el 70% de los casos, permaneció esencialmente inalterada en entre el 25 y el 35%, y se deterioró
entre el 2 y el 4%. Además los sistemas de enmascaramiento PALM y BioMask pueden resultar probablemente muy
útiles en estos casos, aunque de momento no se disponen de
resultados publicados con ambas técnicas (49-51).
6.18. Complicaciones de cirugía refractiva previa
Las indicaciones principales de la PTK en estos casos
abarcan bien las alteraciones topográficas bien la presencia
de opacidad corneal (haze). Las irregularidades, que en
muchas ocasiones son responsables de la percepción de
diplopia monocular, halos y gran deslumbramiento, han sido
ya parcialmente tratadas en otros epígrafes. La PTK de superficie extensa puede ser utilizada como técnica de superficie
con los sistemas BioMask y PALM, o en el retratamiento del
LASIK con la técnica descrita por Alió y colaboradores
denominada ELASHY, en la que el hialuronidato sódico al
0,25% es teñido con fluoresceína para obtener una fluorescencia de control más exacta durante la aplicación de la PTK,
que va eliminando sucesivamente las áreas más elevadas,
logrando así una regularización de la superficie refractiva
(48). De un modo parcialmente análogo a la técnica
ELASHY, la metilcelulosa al 1% teñida con fluoresceína
puede ser distribuida sobre las áreas más deprimidas del
estroma para enmascararlas y que la PTK de superficie extensa rebaje sólo el área más elevada expuesta tras ablacionar el
epitelio con una técnica de superficie —obstante el hialuronidato puede ser superior a la metilcelulosa en la medida que
parece hacer disminuir la presencia de radicales libres en el
tejido ablacionado—. Esta técnica, que utiliza la metilcelulo-
350
Superficie ocular
Figura 22: Examen mediante OCT de la córnea en el caso mostrado en las figuras 13 y 21. A) Preoperatoriamente se muestra una
córnea engrosada por el edema estromal y una hiperreflectividad
anterior correspondiente a la deposición cálcica. B) Un día tras la
cirugía se puede observar la ausencia de la hiperreflectancia atribuible al calcio y un cierto descenso del grosor estromal visible por
debajo de la lente terapéutica y la membrana amniótica. C) Corte
tomográfico que muestra 6 meses tras la cirugía una córnea transparente en su centro y un volumen estromal más reducido que en el
preoperatorio.
sa como agente enmascarante, y otras que utilizan el epitelio
sin ser eliminado selectivamente también como agente
enmascarante, han permitido mejorar grandes descentramientos de cirugías queratorefractivas previas (45,88).
El láser en modo PTK también puede ser utilizado para
desepitelizar la córnea en los retratamientos de PRK. En
estos casos, parece que la combinación de una pequeña PRK
miópica (ya que en el postoperatorio de la corrección miópi-
Figura 23: A) Pliegue del disco corneal tras LASIK que afecta al
área pupilar y que persiste después del tratamiento convencional
mediante lavado de la entrecara y estiramiento mecánico. B) Seis
meses después de una aplicación superficial de PTK transepitelial
y suave homogeneización de la superficie con hialuronidato sódico
al 0,25% el pliegue y su tinción negativa de fluoresceína han desaparecido.
ca el epitelio suele presentar hiperplasia central) y PTK
antes del tratamiento fotorrefractivo sobre el estroma mejora los resultados en comparación a la utilización del láser
únicamente en modo PTK para la desepitelización corneal
(89). Algunos autores también han utilizado una suave PTK
con un agente enmascarante (hialuronidato sódico) al final
de la PRK con el objetivo de obtener al final de la cirugía
una superficie corneal más regular y homogénea (45).
Cuando persisten estrías o pliegues visualmente significativos tras LASIK, una PTK suave que elimine el epitelio y
unas micras de Membrana de Bowman con la ayuda de un
agente enmascarante resulta un tratamiento altamente efectivo (fig. 23). En el postoperatorio inmediato la administración
de corticoides tópicos es crucial para evitar una respuesta
inflamatoria en la forma de una queratitis lamelar difusa.
El láser también puede ser aplicado como tratamiento
focal de la irregularidad, pero entonces suelen realizarse
Capítulo 36.
ablaciones selectivas de pequeño diámetro y con un perfil no
plano, como el de la PTK, sino miópico. Estos tratamientos
parecen tener más éxito cuando se puede identificar topográficamente un patrón claro de distribución de la irregularidad (52). Lo más importante en el tratamiento focal de las
irregularidades es determinar las áreas de auténtica elevación de la córnea —el láser se dirigirá hacia ellas— ya que
en un mapa de curvatura ocurre en ocasiones que un aumento de queratometría traduce un cambio en la pendiente del
perfil de la córnea (lo que a veces se relaciona espacialmente no sólo con elevaciones sino también con depresiones
focales contiguas) y porque en ocasiones el punto de mayor
curvatura no coincide con el ápex de la elevación. En este
sentido se hace casi imprescindible la utilización de los
mapas de elevación (topografía de proyección) en vez de los
de curvatura para identificar las áreas de tratamiento. También es útil el análisis semicuantitativo que aporta el fluorograma en la adaptación de una lente de contacto rígida, ya
que las áreas más elevadas presentarán mayor toque con la
lente y menos acumulo de fluoresceína. Todo esto es esencial porque lo peor que se puede realizar es aplicar el láser
excimer sobre un área que en vez de estar sobreelevada se
halle ya deprimida, puesto que entonces el perfil corneal
resultante será más irregular todavía. Aún así siempre existirá un cierto grado de limitación con esta técnica porque la
córnea no ofrece marcas de referencia tangibles sobre las
cuales situar un tratamiento (habitualmente en PRK y
LASIK se hace sobre el centro de la pupila). En el caso de
una isla central tras PRK se suele aplicar focalmente el láser
en modo PTK con un diámetro similar a la elevación y, cuando por control de la auto fluorescencia del epitelio se percibe que el láser ha dejado de ablacionar ya el epitelio, entonces se realiza una pequeña ablación estromal miópica del
mismo diámetro, y profundidad que varía en función de la
elevación topográfica de la irregularidad (37).
La PTK ha sido utilizada también con éxito para eliminar opacidades cornéales presentes tras diferentes tipos de
cirugía queratorrefractiva previa. Tras queratotomía radial
ha sido útil en algunos casos y en otros se ha incitado una
reacción cicatricial igual o mayor a la presente con anterioridad debido a la reactividad tisular de la córnea tras cirugía
incisional (90). El raspado manual más la aplicación intra
operatoria de mitomicina C al 0,02% durante dos minutos ha
resuelto estos casos recalcitrantes con éxito (56). Igualmente la PTK con una buena transición periférica ha sido útil en
la eliminación de muchas opacidades tras la PRK miópica y
astigmática. Sin embargo, cuando tras un primer tratamiento el haze recidiva, la opción del raspado manual más mitomicina intra operatoria acaba siendo globalmente más eficaz
que la repetición de sucesivas PTK, que típicamente inducen
una hipermetropía sucesivamente mayor y la opacidad va
recidivando con un patrón similar (fig. 24) (55). Tras
LASIK, la PTK superficial también ha sido aplicada con
éxito en los pacientes que presentaban en el postoperatorio
distrofia de membrana basal sintomática (91). En los casos
en los que tras la aparición de una complicación lenticular
(típicamente un agujero ojal) ha existido opacidad corneal la
PTK transepitelial ha jugado un papel terapéutico notable
PTK: queratectomía fototerapéutica
351
(fig. 25). En este último caso, hay autores que preconizan la
aplicación de la PTK de modo precoz, antes de que la opacidad desarrollada induzca astigmatismo irregular, para aplicar la PTK transepitelial y obtener así una superficie corneal más regular finalmente (79). Por último, tras LASIK, la
PTK aplicada sobre el lecho estromal y la cara interna del
disco corneal se ha mostrado efectiva para reducir la opacidad ocasionada por una queratitis lamelar difusa recalcitrante al tratamiento convencional (fig. 26) (92).
7. COMPLICACIONES DE LA PTK
A diferencia de otras cirugías con láser excimer, en la
PTK la cirugía se aplica sobre córneas con patología, por lo
que a las complicaciones típicas de la cirugía corneal en
general se añaden otras derivadas de esa condición (5). Además, la PTK puede inducir cambios topográficos que pueden
condicionar efectos secundarios de carácter refractivo.
7.1. Retraso de epitelización
Dado que muchos pacientes presentan un deficiente estado de la superficie ocular con una pérdida de vitalidad epitelial y alteraciones de las células madres del limbo corneal,
no es infrecuente encontrar un alargamiento en el tiempo del
cierre epitelial (generalmente se consideran tales cuando
tarda 2 semanas, llegando hasta 4 semanas como máximo, a
diferencia del cierre normal que se verifica dentro de la primera semana). En las series publicadas esta complicación
apareció con una incidencia en torno a un 12% (10,27). En
este contexto además, también pueden aparecer complicaciones secundarias como son la aparición de infiltrados estériles, queratitis infecciosa o cicatrización estromal con opacidad. Por ello, pacientes con causticaciones, penfigoides
cicatriciales, queratoconjuntivitis atópica y queratitis seca
severa deben ser seleccionados con precaución y tratados
específicamente para mejorar el estado de la superficie
externa antes de realizar la PTK. Igualmente, los pacientes
que presenten alteración de la posición palpebral o blefaritis
deben tener controlada la situación mediante tratamiento
médico (limpieza palpebral, tetraciclinas orales, etc) o quirúrgico (tarsorrafia temporal parcial, etc) según se requiera.
En el postoperatorio se debe prescribir una lubricación sin
conservantes frecuente y apoyarse, especialmente en los primeros momentos, en el uso de lentes de contacto terapéuticas para promover el cierre epitelial lo más precoz posible.
7.2. Queratitis bacteriana
Constituye una de las complicaciones graves más frecuentes, aunque el riesgo de aparición es menor que en la
queratoplastia penetrante o lamelar. Dentro de las series más
largas de PTK publicadas la incidencia resultó ser un 1,2%
(93). Salvo excepciones, debuta en el postoperatorio inmediato (1 semana, hasta 2 meses), siempre mientras que el epi-
352
Superficie ocular
Figura 24: A) Opacidad corneal grado III después de una PRK miópica. B) Tres meses tras la PTK existe un aumento reactivo del haze pasando
a catalogarse de grado IV. C) Sin embargo, seis meses tras la debridación manual de la cicatriz subepitelial bajo control biomicroscópico y la aplicación intra operatoria de un disco de mitomicina C al 0,02% durante dos minutos la ausencia de recidiva es evidente y se mantiene 3 años después del procedimiento. D) Topografía tangencial del caso antes del raspado + mitomicina C. E) A las dos semanas del procedimiento se observa aplanamiento generalizado con la existencia de una isla central asociada a un cierre epitelial reciente con engrosamiento transitorio del mismo.
F) Seis meses tras el procedimiento la isla central se va resolviendo y el patrón topográfico muestra una amplia zona óptica efectiva.
Capítulo 36.
PTK: queratectomía fototerapéutica
353
Figura 26: Opacidad ocasionada por una queratitis lamelar difusa. Algunos autores han preconizado la utilización de una PTK
suave sobre el lecho estromal y el estroma del disco para eliminar
las opacidades residuales al tratamiento convencional con corticoides tópicos (92).
Figura 25: A) Nido epitelial y fibrosis subepitelial en agujero ojal
lenticular tres meses después de un LASIK frustrado. B) Ausencia
de opacidad corneal 6 meses tras PTK transepitelial + PRK.
ablación es grande (5). Por ello lo que hay que adoptar todas
las medidas para promover una epitelización precoz y completa y controlar la respuesta en el postoperatorio con el uso
juicioso de los corticoides tópicos. En algunos casos la opacidad ha resultado tan densa y rebelde al retratamiento
(figs. 20D y 24B), que ha habido que recurrir a la queratectomía lamelar superficial. Parece que el uso concomitante de
mitomicina C intra operatoria o de tiotepa tópica ayuda a
evitar la aparición de haze tras PTK (55-58).
La aparición de opacidades de características análogas a
un anillo inmune de Wessley ha sido descrita en los primeros 9 meses tras PTK (94). Así mismo, el entorno desfavorable que representa la existencia de blefaritis mal controladas puede facilitar la presencia de opacidades subepiteliales
en el postoperatorio inmediato (fig. 27).
telio presente una solución de continuidad. Las infecciones
han sido causadas principalmente por bacterias gram-positivas. En general, los pacientes deben seguir siempre una profilaxis con un antibiótico no excesivamente tóxico (p.e. fluoroquinolonas), que especialmente se prolongará mientras el
cierre epitelial no sea completo y/o esté presente la lente de
contacto terapéutica. Por otro lado, hay que contemplar que
la PTK disminuye en varias de sus indicaciones el riesgo de
erosión recidivante, que a su vez puede constituir terreno
abonado para el desarrollo de una queratitis infecciosa.
7.3. Opacidades subepiteliales
Aunque la mayoría de las veces el haze es transitorio y
de escasa densidad, en ocasiones puede aparecer una placa
de fibrosis significativa que afecte a la visión del paciente.
Este tipo de respuesta cicatricial agresiva se puede constatar
más en los casos de pterigión central, cuando se trata una
queratoplastia y, en general cuando la profundidad de la
Figura 27: Opacidades subepiteliales en paciente intervenido de
PTK con blefaritis posterior deficientemente controlada. En el
borde libre palpebral superior se observa la presencia varios quistes de retención en los orificios de las glándulas de Meibomio.
354
Superficie ocular
7.4. Recurrencia de la enfermedad
Hoy conocemos que tras la PTK, algunas patologías como
la distrofia reticular, de membrana basal, o la degeneración de
Salzmann tienden a recurrir lentamente en el tiempo (11). Hay
que tener en cuenta que la queratectomía elimina parte del
tejido enfermo e intenta regularizar la superifice corneal, pero
no elimina todas las células epiteliales o queratocitos patológicos (11). Por ello es importante explicar al paciente esta
posibilidad, en algunos casos tendencia, para que comprenda
el beneficio temporal entre sucesivos retratamientos (10,11).
7.5. Rechazo del injerto
En casos aislados se ha podido constatar la coincidencia en
el tiempo de un tratamiento PTK y el desencadenamiento de una
respuesta inmune contra el botón de la queratoplastia (95). De
aparecer debe ser tratado de modo convencional utilizando corticoides tópicos, subconjuntivales, orales, etc. Por otro lado, no
se tiene ninguna evidencia de que la queratoplastia penetrante
sea técnicamente más compleja en un ojo con una PTK previa.
7.6. Insuficiencia límbica
El desarrollo de insuficiencia límbica ha sido descrita en
un caso de PTK con debridación epitelial extensa en el que
confluían factores de riesgo generales como son la diabetes
mellitus y el acné rosácea (96).
7.7. Recurrencia de la queratitis herpética
Tanto la radiación del láser, que es ultravioleta C, como
el trauma quirúrgico y el uso de corticoides pueden facilitar
la reactivación de un virus herpes simple (41,42). Por ello,
una PTK nunca se aplicará en el contexto de una queratitis
herpética activa y se recomienda un período quiescente de al
menos 6 meses. Además, será importante aplicar la profilaxis antiviral mencionada en epígrafes anteriores. De este
modo la probabilidad de reactivación herpética en relación
con la PTK es muy baja (5).
pueden encontrar erosiones recurrentes del epitelio, pese a
que la PTK en sí misma constituya uno de los tratamientos
del síndrome de erosión recidivante. Aunque su incidencia
es muy baja pueden verse durante el primer año del postoperatorio (5).
7.10. Alteraciones endoteliales
Según los estudios clínicos llevados a acabo y con la
experiencia de muchos pacientes se conoce que la aplicación
de láser éxcimer, incluida la PTK, no produce una pérdida ni
alteración endotelial significativa. La radiación ultravioleta o
las ondas de choque que se propagan hacia el interior del ojo
ayudados incluso por la propia desepitelización manual pueden condicionar que, en la eventualidad de acercarse la ablación a 90 micras o menos de la córnea posterior, pudieran
llegar a existir cambios endoteliales (98).
7.11. Sensibilidad corneal disminuida y sequedad
ocular
Después de la ablación tisular en la cirugía con láser
excimer se produce una disminución de la sensibilidad corneal (5,99). Mediante la regeneración nerviosa en el área tratada, tiende a restaurarse no obstante la sensibilidad. En este
período es normal encontrar un cierto grado de sequedad
ocular que debe ser tratado adecuada y precozmente. Además, en algunas de las patologías en las que la PTK está
indicada existen ya problemas de reducción de la sensibilidad corneal y sequedad ocular (6,7). Sin embargo, en estos
casos la PTK habitualmente acaba proporcionando una
mejoría que se manifiesta en una superficie ocular más saludable. En el estudio de Dogru et al se pudo constatar que tras
utilizar la PTK para tratar las distrofias de Avellino, granular y reticular, queratopatía en banda y cicatrices cornéales la
sensibilidad corneal, el tiempo de ruptura lagrimal, la capa
lipídica de la película lagrimal y el grado de metaplasia escamosa conjuntival acabaron mejorando (6,7). Los autores
concluyeron que además de mejorar la regularidad y la claridad de la superficie corneal, con la PTK se terminaba obteniendo una película lagrimal con mayor estabilidad y una
mejor producción de mucina en un epitelio más sano.
7.8. Queratectasia
7.12. Cambios refractivos inducidos
Aunque de aparición muy rara, la ectasia iatrogénica tras
PTK ha sido descrita de modo similar a como se conoce tras
LASIK. Por ello habrá que extremar el cuidado con los tratamientos primarios, y sobre todo los retratamientos, en córneas finas (97).
7.9. Erosiones recurrentes
Cuando la desepitelización manual abarca áreas que a
continuación no son cubiertas por la ablación en la PTK se
En general, lo que más claramente se percibe como una
complicación refractiva es el hecho de dejar al paciente con
hipermetropía, marcadamente anisométrope, o con un gran
defecto refractivo bilateral (27). Como se explicó anteriormente en el epígrafe de «técnicas de queratectomía terapéutica», aunque el perfil de ablación estromal utilizado en la
PTK es plano, y por lo tanto no está concebido para inducir
cambio refractivo alguno, con la cicatrización del epitelio se
suele generar una clara tendencia hacia un cambio hipermetrópico que será mayor cuanto más profunda sea la PTK cen-
Capítulo 36.
PTK: queratectomía fototerapéutica
355
Tabla 2. Cambios refractivos asociados a la PTK
N.º de ojos
Técnica
PTK en superficie
extensa
PTK con queratectomía
manual superficial
Alisamiento focal
Tratamiento de cicatrices
DMB/SER*
TOTAL
N.º de
ojos
Cambio de
refracción
significativo
Media de
Cambio
±1,0 dioptrías
pulsos de paquimétrico de refracción
láser
medio (micras) preoperatoria
7
+ 2,9 D
643
46
2
6
5
5
+ 4,1 D
– 0,5 D
+ 2,7 D
+ 0,7 D
498
296
524
36
25
+ 1,4 D
418
Hipermet.
(> 1.00 D)
Miopía
(> 1.00 D)
2
4
1
110
36
69
13
1
4
1
4
1
1
4
0
0
1
0
1
31
12 (48%)
10 (40%)
3 (12%)
* Distrofia de membrana basal epitelial/síndrome de erosión recurrente.
tral, más pequeño sea su diámetro, y cuanto menor sea la
transición que permita el equipo de láser utilizado. Otros
factores que también pueden influir son la falta de homogeneidad de la distribución de la energía del láser, que en
muchos sistemas de haz de campo amplio es mayor en el
centro que en la periferia, la menor efectividad de la interacción del láser con la córnea más paracentral por el hecho de
que el ángulo de incidencia se vuelve menos perpendicular
que en la muy central, o la posibilidad de que las lamelas
superficiales que se sitúan por fuera del área ablacionada se
contraigan centrífugamente induciendo de este modo un perfil de lente negativa finalmente (38). Por otro lado, lesiones
que por su situación sean ablacionadas de la córnea paracentral o medio periférica podrán asociar cambios miópicos
en vez de hipermetrópicos. Aunque la inducción del cambio
refractivo varía según las series, en el estudio de Hersh la
media del cambio refractivo se situó en +1,4 D, con un rango
que comprendió entre –5,25 y +7,25 D (27). Más en concreto, un viraje hipermetrópico mayor a 1 dioptría se verificó en
un 40% de los casos (siendo la media en éstos de +4,8 D) y
un cambio mayor a una dioptría de miopía se verificó en un
12% de los ojos tratados (situándose la media de éstos en
–4,76 D). Como se puede comprobar en la tabla 2 el cambio
hipermetrópico resultó mayor con estrategias de PTK de
área extensa aplicada en el centro que cuando se aplicó para
provocar alisamientos focales, muchos de éstos paracentrales. El pico del cambio hipermetrópico se suele observar
transcurrido el primer mes tras a PTK y la estabilización de
los cambios refractivos postoperatorios se suele completar
hacia el tercer mes en aproximadamente el 75% de los casos,
pero en el 25% de los tratamientos se constatan cambios
mayores a la dioptría entre el examen del sexto mes y el del
año (25,26).
Cuando un paciente muestra una refracción residual desfavorable tras PTK se puede desde intentar una adaptación
de una lente de contacto, en general las rígidas permeables
al gas son más adecuadas para topografías irregulares, hasta
volver a aplicar el láser excimer, bien en forma de PRK o
LASIK para tratar de modo convencional el defecto refractivo, en forma de máscara ablacionable (PALM o BioMask),
o focalmente la irregularidad presente.
Para evitar las complicaciones refractivas arriba mencionadas y la inducción de astigmatismo irregular la selección
del paciente adecuado también juega un papel importante;
siendo aquéllos con miopía y lesiones excrecentes, en los
que la PTK no sólo elimina la patología sino que también
mejora el contorno de la superficie corneal, los mejores candidatos (4).
8. EVOLUCIONES FUTURAS DE LA PTK
Con el tiempo quizás la respuesta de muchas de las alteraciones distróficas a la PTK estará caracterizada por el tipo
de mutación cromosómica que las genere y será el análisis
genotípico el que indicará a priori la idoneidad de este tratamiento (67). El láser excimer es muy efectivo para la eliminación de tejido corneal, pero con el refinamiento de sistemas como el BioMask o el PALM, la PTK probablemente
mejore en el aspecto que en este momento todavía es algo
deficiente, es decir, el de conseguir una superficie corneal
totalmente regular (10). La generalización de la monitorización intra operatoria de la paquimetría en tiempo real y sin
contacto favorecerá la precisión en los tratamientos y prevendrá el excesivo adelgazamiento corneal (100). Avances
en la fármaco modulación de la respuesta cicatricial nos
acercarán más al resultado deseado. No sólo la mitomicina
C, que parece especialmente útil en las distrofias corneales
relacionadas con el TGF-β, sino también la tiotepa, los anticuerpos anti-TGF-β y la electrolisis podrán quizás evitar las
recidivas en las opacidades corneales tras PTK (67,101,102).
En este campo quizás también se podrá constatar el beneficio de combinar técnicas de reconstrucción de la superficie
ocular como es el trasplante de membrana amniótica (59).
Por otro lado, con el refinamiento de las técnicas de láser de
punto flotante guiadas por sistemas de topografía de proyección, no de reflexión, será posible tratar la patología de la
superficie corneal de modo más específico, proporcionándole al paciente una visión sin corrección mejor al poder al
mismo tiempo acercarle a la emetropia, además de conseguir
una superficie corneal ópticamente más perfecta y clínicamente más saludable.
356
Superficie ocular
BIBLIOGRAFÍA
1. Stark WJ, Gilbert ML, Gottsch JD, Munnerlyn C. Optical
pachometry in the measurement of anterior corneal disease:
an evaluative tool for phototherapeutic keratectomy. Arch
Ophthalmol 1990; 108: 12-3.
2. Steinert RF, Puliafito CA. Excimer laser phototherapeutic
keratectomy for a corneal nodule. Refract Corneal Surg 1990;
6: 352.
3. Sher NA, Bowers Ra, Zabel RW, et al. Clinical use of the 193nm excimer laser in the treatment of corneal scars. Arch
Ophthalmol 1991; 109: 491-8.
4. Hersh PS, Wagoner MD. Excimer laser surgery for corneal
disorders. 1ª ed. New York, USA: Thieme, 1998: 11-35.
5. Fagerholm P. Phototherapeutic keratectomy: 12 years of
experience. Acta Ophthalmol Scand 2003; 81: 19-32.
6. Dogru M, Katakami C, Miyashita M, et al. Visual and tear
function improvement after superficial phototherapeutic keratectomy (PTK) for mid-stromal corneal scarring. Eye 2000;
14: 779-84.
7. Drogu M, Katakami C, Miyashita M. Ocular surface changes
after excimer laser phototherapeutic keratectomy. Ophthalmology 2000; 107: 1142-52.
8. Maloney RK, Thompson V, Ghiselli G, et al. A prospective
multicenter trial of excimer laser phototherapeutic keratectomy
for corneal vision loss. The Summit Phototherapeutic Keratectomy Study Group. Am J Ophthalmol 1996; 122: 149-60.
9. Fagerholm P, Fitzsimmons TD, Orndahl M, et al. Phototherapeutic keratectomy: long-term results in 166 eyes. Refract
Corneal Surg 1993; 9: S76-81.
10. Rapuano CJ. Excimer laser phototherapeutic keratectomy.
Curr Opin Ophthalmol 2001; 12: 288-93.
11. Dinh R, Rapuano CJ, Cohen EJ, Laibson PR. Recurrence of
corneal dystrophy after excimer laser phototherapeutic keratectomy. Ophthalmology 1999; 106: 1490-7.
12. Thomann U, Meier-Gibbons F, Schipper I. Phototherapeutic
keratectomy for bullous keratopathy. Br J Ophthalmol 1995;
79: 335-8.
13. Thomann U, Niesen U, Schipper I. Successful phototherapeutic keratectomy for recurrent erosions in bullous keratopathy. J Refract Surg 1996; 12: S290-2.
14. Lin PY, Wu CC, Lee SM. Combined phototherapeutic keratectomy and therapeutic contact lens for recurrent erosions in
bullous keratopathy. Br J Ophthalmol 2001; 85: 908-11.
15. Maini R, Sullivan L, Snibson GT, et al. A comparison of different depth ablations in the treatment of painful bullous keratopathy with phototherapeutic keratectomy. Br J Ophthalmol
2001; 85: 912-5.
16. Rosa N, Cennamo G. Phototherapeutic keratectomy for relief
of pain in patients with pseudophakic corneal edema. J
Refract Surg 2002; 18: 276-9.
17. Stahl J, Fulcher S, Berkeley R. Corneal subepithelial nodular
scarring treated with phototherapeutic keratectomy in a child
with Rothmund-Thomson syndrome. Cornea 2000; 19: 110-5.
18. Autrata R, Rehurek J, Holousova M. Phototherapeutic keratetomy in the treatment of corneal surface disorders in children.
Cesk Slov Oftalmol 2002: 58: 105-11.
19. Reinstein DZ, Aslanides IM, Silverman RH, et al. High-frequency ultrasound corneal pachymetry in the assessment of
corneal scars for therapeutic planning. CLAO J 1994; 20:
198-203.
20. Izatt JA, Hee MR, Swanson EA, et al. Micrometer-scale resolution imaging of the anterior eye in vivo with optical coherence tomography. Arch Ophthalmol 1994; 112: 1584-9.
21. Grupcheva CN, Malik TY, Craig JP, et al. Microstructural
assessment of rare corneal dystrophies using real-time in
vivo confocal microscopy. Clin Exp Ophthalmol 2001; 29:
281-5.
22. Vesalouma MH, Linna TU, Sankila EM, et al. In vivo confocal microscopy of a family with Schnyder crystalline corneal
dystrophy. Ophthalmology 1999; 106: 944-51.
23. Boscia F, La Tegola MG, Alessio G, Sborgia C. Accuracy of
Orbscan optical pachymetry in corneas with haze. J Cataract
Refract Surg 2002; 28: 253-8.
24. Fakhry MA, Artola A, Belda JI, et al. Comparison of corneal
pachymetry using ultrasound and Orbscan II. J Cataract
Refract Surg 2002; 28: 248-52.
25. Amm M, Duncker GI. Refractive changes after phototherapeutic keratectomy. J Cataract Refract Surg 1997; 23: 839-44.
26. Dogru M, Katakami C, Yamanaka A. Refractive changes after
excimer laser phototherapeutic keratectomy. J Cataract
Refract Surg 2001; 27: 686-92.
27. Hersh PS, Burnstein Y, Carr J, Etwaru G, Mayers M. Phototherapeutic keratectomy: surgical strategies and clinical outcomes. Ophthalmology 1996; 103: 1210-22.
28. Zhang M, Mai C, Nie S. Phototherapeutic keratectomy combined with photorefractive keratectomy for treatment of myopia with corneal scars. J Tongji Med Univ 2000; 20: 347-8.
29. Badr IA, al-Raijhi A, Wagoner MD, et al. Phototherapeutic
keratectomy for climatic droplet keratopathy. J Refract Surg
1996; 12: 114-22.
30. Salah T, el Maghraby A, Waring GO. Excimer laser phototherapeutic keratectomy before cataract extraction and intraocular lens implantation. Am J Ophthalmol 1996; 122: 340-8.
31. McDonnell PJ, Seiler T. Phototherapeutic keratectomy with
excimer laser for Reis-Buckler´s corneal dystrophy. Refract
Corneal Surg 1992; 8: 306-10.
32. Hahn TW, Sah WJ, Kim JH. Phototherapeutic keratectomy in
nine eyes with superficial corneal diseases. Refract Corneal
Surg 1993; 9: S115-8.
33. Lawless MA, Cohen P, Rogers C. Phototherapeutic keratectomy for Reis-Buckler´s dystrophy. Refract Corneal Surg
1993; 9: S96-8.
34. El Aouni A, Briat B, Mayer F, et al. Reis-Buckler dystrophy:
therapeutic photo-ablation with the excimer laser. J Fr Ophtalmol 1998; 21: 23-7.
35. Seiler T, Kriegerowski M, Schnoy N, Bende T. Ablation rate
of human corneal epithelium and Bowman’s layer with the
excimer laser (193 nm). Refract Corneal Surg 1990; 6: 99-102.
36. Maldonado MJ, Lohmann C. Cirugía de la miopía mediante
el uso del láser. En Menezo JL, Güell JL, eds. Corrección quirúrgica de la alta miopía. 1.ª ed. Barcelona, España: Espaxs,
2001; 177-194.
37. Phillips AF, McDonnell PJ. Laser-induced fluorescence
during photorefractive keratectomy; a method for controlling
epithelial removal. Am J Ophthalmol 1997; 123: 42-7.
38. Dupps WJ, Roberts C. Effect of acute biomechanical changes
on corneal curvature after photokeratectomy. J Refract Surg
2001; 17: 658-69.
39. Horgan SE, McLaughlin-Borlace L, Stevens JD, Munro PM.
Phototherapeutic smoothing as an adjunct to photorefractive
keratectomy in porcine corneas. J Refract Surg 1999; 15: 331-3.
40. Pisella PJ, Albou-Ganem C, Bourges JL, et al. Evaluation of
anterior chamber inflammation after corneal refractive surgery. Cornea 1999; 18: 302-5.
41. Pepose JS, Laycock KA, Miller JK, et al. Reactivation of
latent herpes simplex virus by excimer laser photokeratectomy. Am J Ophthalmol 1992; 114: 45-50.
Capítulo 36.
42. Bialasiewicz AA, Schaudig U, Draeger J, et al. Descematocele after Excimer laser phototherapeutic keratectomy in herpes
simplex virus-induced keratitis: a clinico-pathologic correlation. Klin Monatsbl Augenheilkd 1996; 208: 120-3.
43. Asbell PA. Valacyclovir for the prevention of recurrent herpes
simplex virus eye disease after excimer laser photokeratectomy. Trans Am Ophthalmol Soc 2000; 98: 285-303.
44. Fergurson AW, Scott JA, McGavigan J, et al. Comparison of
5% povidone-iodine solution against 1% povidone-iodine
solution in preoperative cataract surgery antisepsis: a prospective randomised double blind study. Br J Ophthalmol
2003; 87: 163-7.
45. Hersh PS, Wagoner MD. Excimer laser surgery for corneal
disorders. 1.ª ed. New York, USA: Thieme, 1998: 36-74.
46. Breinin GM, DeVoe AG. Chelation of calcium with edathamil
calcium-disodium in band keratopathy and corneal calcium
affections. Arch Ophthalmol 1954; 52: 846-51.
47. Kornmehl EW, Steinert RF, Puliafito CA. A comparative
study of masking fluids for excimer laser phototherapeutic
keratectomy. Arch Ophthalmol 1991; 109: 860-3. Erratum in:
Arch Ophthalmol. 1991; 109: 1114.
48. Alio JL, Belda JI, Shalaby AM. Correction of irregular astigmatism with excimer laser assisted by sodium hyaluronate.
Ophthalmology 2001; 108: 1246-60.
49. Stevens SX, Bowyer BL, Sanchez-Thorin JC, et al. The BioMask for treatment of corneal surface irregularities with excimer laser phototherapeutic keratectomy. Cornea 1999; 18:
155-63.
50. Kremer F, Aronsky M, Bowyer B, Stevens SX. Treatment of corneal surface irregularities using biomask as an adjunt to excimer
laser phototherapeutic keratectomy. Cornea 2002; 21: 28-32.
51. Katsanevaki VJ, Ginis HS, Naoumidi II, Pallikaris IG. The
PALM technique: histological findings of masked phototherapeutic keratectomy on rabbit corneas. BMC Ophthalmol
2003; 19: 4.
52. Alio JL, Artola A, Rodriguez-Mier FA. Selective zonal ablations
with excimer laser for correction of irregular astigmatis induced
by refractive surgery. Ophthalmology 2000; 107: 662-73.
53. Hayashi H, Maeda N, Ikeda Y, et al. Sclerotic scattering illumination during phototherapeutic keratectomy for better
visualization of corneal opacities. Am J Ophthalmol 2003;
135: 559-61.
54. Forster W, Ratkay I, Krueger R, Busse H. Topical diclofenac
sodium after excimer laser phototherapeutic keratectomy. J
Refract Surg 1997; 13: 311-3.
55. Maldonado MJ. Intraoperative MMC after excimer laser surgery for myopia. Ophthalmology 2002; 109: 826.
56. Majmudar PA, Forstor L, Dennis RF, et al. Topical mitomycin-C for subephitelial fibrosis after refractive corneal surgery. Ophthalmology 2000; 107: 89-94.
57. Marcon AS, Rapuano CJ. Excimer laser phototherapeutic
keratectomy retreatment of anterior basement membrane dystrophy and Salzmann’s nodular degeneration with topical
mitomycin C. Cornea 2002; 21: 828-30.
58. Anderson Penno E, Braun DA, et al. Topical thiotepa treatment for recurrent corneal haze after photorefractive keratectomy. J Cataract Refract Surg 2003; 29: 1537-42.
59. Lee HK, Kim JK, Kim EK, et al. Phototherapeutic keratectomy with amniotic membrane for severe subepithelial fibrosis following excimer laser refractive surgery. J Cataract
Refract Surg 2003; 29: 1430-5.
60. Dausch D, Landesz M, Klein R, Schroder E. Phototherapeutic keratectomy in recurrent corneal epithelial erosion.
Refract Corneal Surg 1993; 9: 419-24.
PTK: queratectomía fototerapéutica
357
61. Öhman L, Fagerholm P. The influence of excimer laser ablation on recurrent corneal erosions: a prospective randomized
study. Cornea 1998; 17: 349-52.
62. Rapuano CJ. Excimer laser phototherapeutic keratectomy:
long-term results and practical considerations. Cornea 1997;
16: 151-7.
63. Reidy JJ, Paulus MP, Gona S. Recurrent erosions of the cornea: epidemiology and treatment. Cornea 2000; 19: 767-71.
64. Maini R, Loughnan MS. Phototherapeutic keratectomy re-treatment for recurrent corneal erosion syndrome. Br J Ophthalmol 2002; 86: 270-2.
65. Kremer I, Blumenthal M. Combined PRK and PTK in myopic patients with recurrent corneal erosion. Br J Ophthalmol
1997; 81: 551-4.
66. Örndahl MJ, Fagerholm PP. Treatment of corneal dystrophies
with phototherapeutic keratectomy. J Refract Surg 1998; 14:
129-35.
67. Lee ES, Kim EK. Surgical do’s and don’ts of corneal dystrophies. Curr Opin Ophthalmol 2003; 14: 186-91.
68. Örndahl M, Fagerholm P, Fitzsimmons T, Tengroth B. Treatment of corneal dystrophies with excimer laser. Acta Ophthalmol (Copenh) 1994; 72: 235-40.
69. Starr M, Donnenfeld E, Newton M, et al. Excimer laser phototherapeutic keratectomy. Cornea 1996; 15: 557-65.
70. Amm M. Photo-therapeutic keratectomy (PTK): a successful
treatment for Thiel-Behnke dystrophy and its recurrence.
Ophthalmologe 1999; 6: 489-93.
71. Nassaralla BA, Garbus J, McDonnell PJ. Phototherapeutic
keratectomy for granular and lattice corneal dystrophies at 1.5
to 4 years. J Refract Surg 1996; 12: 795-800.
72. Maclean H, Robinson LP, Wechsler AW, Goh A. Excimer
phototherapeutic keratectomy for recurrent granular dystrophy. Aust N Z J Ophthalmol 1996; 24: 127-30.
73. Eggink FA, Beekhuis WH. Granular dystrophy of the cornea.
Contact lens fitting after phototherapeutic keratectomy. Cornea 1995; 14: 217-22
74. Dogru M, Katakami C, Nishida T, Yamanaka A. Alteration of
the ocular surface with recurrence of granular/avellino corneal dystrophy after phototherapeutic keratectomy: report of five
cases and literature review. Ophthalmology 2001; 108: 810-7.
75. Wagoner MD, Badr IA. Phototherapeutic keratectomy for
macular corneal dystrophy. J Refract Surg 1999; 15: 481-4.
76. Paparo LG, Rapuano CJ, Raber IM, et al. Phototherapeutic
keratectomy for Schnyder crystaline corneal dystrophy. Cornea 2000; 19: 343-347.
77. Alaa M, Waring GO 3rd, Malaty A, Grossniklaus H. Increased corneal scarring after phototherapeutic keratectomy in
Fuch´s corneal dystrophy. J Refract Surg 1997; 13: 308-10.
78. Migden M, Elkins BS, Clinch TE. Phototherapeutic keratectomy for corneal scars. Ophthalmic Surg Lasers 1996; 27:
S503-7.
79. Kapadia MS, Wilson SE. Transepithelial photorefractive
keratectomy for treatment of thin flaps or caps after complicated laser in situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 1998;
126: 827-9.
80. Talu H, Tasindi E, Ciftci F, Yildiz TF. Excimer laser phototherapeutic keratectomy for recurrent pterygium. J Cataract
Refract Surg 1998; 24: 1326-32.
81. Goldstein M, Loewenstein A, Rosner M, et al. Phototherapeutic keratectomy in the treatment of corneal scarring from
trachoma. J Refract Corneal Surg 1994; 10: S290-2.
82. Starr MB. Recurrent subepithelial corneal opacities after
excimer laser phototherapeutic keratectomy. Cornea 1999;
18: 117-20.
358
Superficie ocular
83. Goldstein MH, Feistmann JA, Bhatti MT. PRK-PTK as a treatment for a patient with Thygeson’s superficial punctate
keratopathy. CLAO J 2002; 28: 172-3.
84. Kim MS, Song SW, Kim JH, Woo HM. Multifocal phototherapeutic keratectomy for the treatment of persistent epithelial
defect. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 1753-7.
85. Cameron JA, Antonios SR, Badr IA. Excimer laser phototherapeutic keratectomy for shield ulcers and corneal plaques in
vernal keratoconjunctivitis. J Refract Surg 1995; 11: 31-5.
86. O’Brart DP, Gartry DS, Lohmann CP, et al. Treatment of band
keratopathy by excimer laser phototherapeutic keratectomy:
surgical techniques and long term follow up. Br J Ophthalmol
1993; 77: 702-8.
87. Dausch D, Landesz M, Schroder E. Phototherapeutic keratectomy in recurrent corneal intraepithelial dysplasia. Arch
Ophthalmol 1994; 112: 22-3.
88. Talamo JH, Wagoner MD, Lee SY. Management of ablation
decentration following excimer photorefractive keratectomy.
Arch Ophthalmol 1995; 113: 706-7.
89. George SP, Johnson DG. Photorefractive keratectomy retreatments: comparison of two methods of excimer laser epithelium removal. Ophthalmology 1999; 106: 1469-79.
90. Fong Y-C, Chuck RS, Stark WJ, et al. Phototherapeutic keratectomy for supeficial corneal fibrosis after radial keratectomy. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 616-619.
91. Rojas MC, Manche EE. Phototherapeutic keratectomy for
anterior basement membrane dystrophy after laser in situ
keratomileusis. Arch Ophthalmol 2002; 120: 722-7.
92. Leu G, Hersh PS. Phototherapeutic keratectomy for the treatment of diffuse lamellar keratitis. J Cataract Refract Surg
2002; 28: 1471-4.
93. Al-Raijhi AA, Wagoner MD, Badr IA, et al. Bacterial keratitis following phototherapeutic keratectomy. J Refract Surg
1996; 12: 123-7.
94. Teichmann KD, Cameron J, Huaman A, et al. Wessely-type
immune ring following phototherapeutic keratectomy. J Cataract Refract Surg 1996; 22: 142-6.
95. Epstein RJ, Robin JB. Corneal graft rejection episode after
excimer laser phototherapeutic keratectomy. Arch Ophthalmol 1994; 112: 157.
96. Nghiem-Buffet MH, Gatinel D, Jacquot F, et al. Limbal stem
cell deficiency following phototherapeutic keratectomy. Cornea 2003; 22: 482-4.
97. Miyata K, Takahashi T, Tomidokoro A, et al. Iatrogenic keratectasia after phototherapeutic keratectomy. Br J Ophthalmol
2001; 85: 247-8.
98. Frueh BE, Böhnke M. Endothelial cell morphology after phototherapeutic keratectomy. Ger J Ophthalmol 1995; 4: 86-90.
99. Benitez del Castillo JM, del Río T, Iradier T, et al. Decrease
in tear secretion and corneal sensitivity after laser in situ keratomileusis. Cornea 2001; 20: 30-2.
100. Bohnke M, Chavanne P, Gianotti R, Salathe RP. Continuous
non-contact corneal pachymetry with a high speed reflectometer. J Refract Surg 1998; 14: 140-6.
101. Moller-Pedersen T, Cavanagh D, Petroll M, Jester JV. Neutralizing antibody to TGF-beta modulates stromal fibrosis but
not regression of photoablative effect following PRK. Curr
Eye Res 1998; 17: 736-47.
102. Mashima Y, Kawai M, Yamada M. Corneal electrolysis for
recurrence of corneal stromal dystrophy after keratoplasty. Br
J Ophthalmol 2002; 86: 273-5.
Este capitulo está dedicado a la memoria de mi Padre que
vivió sus últimos momentos y falleció durante la elaboración del
mismo. Este trabajo intenta ser reflejo de la profesionalidad que
siempre admiré en él y lo hice de la única manera que él me enseñó
a trabajar: dándolo todo.