(Modelo SEC-002) - Ajuntament de Mislata

SECRETARIA
1/1
Model - Modelo: SEC-002
V200813
SOL·LICITUD D'INSCRIPCIÓ EN EL REGISTRE MUNICIPAL DE PARELLES DE FET DE L'AJUNTAMENT DE MISLATA
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO MUNICIPAL DE PAREJAS DE HECHO DEL AYUNTAMIENTO DE MISLATA
Nom i cognoms / Nombre y apellidos
DNI
Domicili / Domicilio
Telèfon / Teléfono
DNI
Domicili / Domicilio
Telèfon / Teléfono
I-Y
Nom i cognoms / Nombre y apellidos
EXPOSEN - EXPONEN
Que una vegada constituïda una unió de fet i per tal que siga inscrita al Registre municipal de parelles de fet de l’Ajuntament de Mislata,
adjunten: / Que habiendo constituido una unión de hecho y al objeto de su inscripción en el Registro municipal de parejas de hecho del
Ayuntamiento de Mislata adjuntan:
DNI, passaport o document d'identitat o d'identificació d'estrangers en vigor. / DNI, pasaporte o documento de identidad o de identificación de
extranjeros en vigor.
En cas de menors emancipats, acreditació de l'emancipació. / En caso de menores emancipados, acreditación de la emancipación.
Certificació o fe de vida i estat, expedit pel Registre Civil, o equivalent en cas d'estrangers. / Certificación o fe de vida y estado, expedido por el
Registro Civil, o equivalente en el caso de extranjeros.
Declaració responsable dels sol·licitants de: / Declaración responsable de los solicitantes de:
1. No tindre relació de parentiu per consaguinitat o adopció en línia recta, ni en línia col·lateral fins al tercer grau. / No tener relación de parentesco
por consanguinidad o adpopción en línea recta, ni en línea colateral hasta el tercer grado. 2. No tindre inscrita en cap registre una unió de fet amb
persona diferent de la que figura en la sol·licitud. / No tener inscrita en ningún registro una unión de hecho con persona diferente de la que figura en
la solicitud. 3. No estar incapacitats judicialment. / No estar incapacitados judicialmente.
Certificat d'empadronament en un mateix domicili o certificats d'empadronament successius en diferents domicilis, de Mislata o d'altres municipis,
que acrediten la convivència en parella durant almenys dotze mesos. Si els empadronaments han sigut a Mislata este certificat s'incorporarà a
l'expedient pel funcionari-a encarregat-ada, prèvia petició de l'interessat-ada. / Certificado de empadronamiento en un mismo domicilio o
certificados de empadronamiento sucesivos en distintos domicilios, de Mislata o de otros municipios, que acrediten la convivencia en pareja durante
al menos doce meses. Si los empadronamientos han sido en Mislata, este certificado se incorporará al expediente por el funcionario-a encargado-a,
previa petición del interesado-ada.
A la falta dels documents anteriors: fotocòpies de DNI, passaport o targeta d'identificació d'estranger en vigor de dos testimonis que haurán de
declarar sobre la realitat de la unió. / A la falta de los documentos anteriores: fotocopias de DNI, pasaporte o tarjeta de identificación de extranjero en
vigor de dos testigos que deberán declarar sobre la realidad de la unión.
Abonament de la taxa. / Abono de la tasa.
Cal almenys que una de les dues persones estiga empadronada a Mislata. L'empadronament es comprovarà d'ofici per l'Ajuntament. / Es necesario que al
menos uno de los dos esté empadronado en Mislata. El empadronamiento se comprobará de oficio por el Ayuntamiento.
I SOL·LICITEN, prèvia compareixença danvant la Secretaria General / Y SOLICITAN, previa comparecencia ante esta Secretaría General
el dia / el día
Hora
La seua inscripció en el Registre municipal de parelles de fet. / Su inscripción en el Registro municipal de parejas de hecho.
FIRMES / FIRMAS
Mislata,
Segons la Llei Orgànica 15/1999 de Protecció de Dades de Caràcter Personal, informem que l'Ajuntament incorporarà les seues dades a un fitxer, que s'utilitzarà per als
fins d'esta sol·licitud i no se cedirà a cap tercer, excepte per obligacions legals i a altres Administracions Públiques destinatàries del tractament. Addicionalment s'autoritza a
l'Ajuntament a comprovar i completar les dades necessàries per a esta sol·licitud segons els nostres propis arxius. Per a exercir els seus drets d'accés, rectificació, cancel·lació
i oposició podrà dirigir-se per escrit a l'Ajuntament, Plaça de la Constitució, 8. 46920, Mislata (València), adjuntant una fotocòpia del seu Document Nacional d'Identitat o
equivalent. Según la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que el Ayuntamiento incorporará sus datos a un fichero, que se
utilizará para los fines de esta solicitud y no se cederá a ningún tercero, excepto por obligaciones legales y a otras Administraciones Públicas destinatarias del tratamiento.
Adicionalmente se autoriza al Ayuntamiento a comprobar y completar los datos necesarios para esta solicitud según nuestros propios archivos. Para ejercer sus derechos de
acceso, rectificación, cancelación y oposición diríjase por escrito al Ayuntamiento, Plaza de la Constitución, 8. 46920, Mislata (Valencia), adjuntando una fotocopia de su
Documento Nacional de Identidad o equivalente.
Imprimiu
Imprimir
Cal imprimir la instància per duplicat, un exemplar per a l'Administració i un per a la persona interessada.
Imprimir la instancia por duplicado, un ejemplar para la Administración y uno para la persona interesada.
SR. ALCALDE-PRESIDENT DE L'AJUNTAMENT DE MISLATA
AJUNTAMENT DE MISLATA
PLAÇA CONSTITUCIÓ, 8
46920 MISLATA (VALÈNCIA)
TEL: 963 99 11 00
WWW.MISLATA.ES