KEYSTONE HEALTH AUTHORIZATION FOR RELEASE OF

KEYSTONE HEALTH
AUTHORIZATION FOR RELEASE OF MEDICAL/DENTAL RECORD INFORMATION
AUTORIZACIÓN PARA ENTREGAR INFORMACIÓN DEL EXPEDIENTE MÉDICO / DENTAL
(Por la presente autorizo ceder mi información tal como se enumera abajo)
Nombre del/de la paciente:
FDN:
Sexo
Dirección:
□M □F
Teléfono:
PROVEEDOR AUTORIZADA O CENTRO AUTORIZADO PARA ENTREGAR LA INFORMACIÓN:
Dirección:
Teléfono:
FAX:
PERSONA O CENTRO AUTORIZADO PARA RECIBIR INFORMACIÓN:
Dirección:
Teléfono:
FAX:
 Expediente médico electrónico (una copia sin tarifa)
 Expediente en papel (se cobra una tarifa)
 Expediente dental (es posible que se cobre una tarifa por las copias de rayos X)
 Fechas específicas de servicio _________________________________________.
La copia médica incluye: apuntes de consultorio, resultados de laboratorio y de pruebas, apuntes de hospital, apuntes de consulta, informes de
inmunizaciones, lista de medicamentos, alergias y condiciones crónicas. Se incluye la misma información que está en cualquier expediente médico
del pasado que tenemos archivado en el expediente electrónico. Todas las solicitudes de expedientes pueden incluir Family Medicine [Medicina
Familiar], Keystone Audiology and Speech [Audiología y Habla Keystone] Internal Medicine [Medicina Interna], Women’s Care [Cuidado de
Mujeres], Keystone Pediatrics [Pediatría Keystone], HIV [VIH], Behavioral Health [Salud Mental], Crisis, y Urgent Care [Atención Urgente].
Descripción de la información:
*EXPEDIENTES ESPECIALES: Es posible que los expedientes médicos que se divulgan incluyan expedientes del programa de tratamiento para
el abuso de drogas y alcohol, del tratamiento para problemas de salud mental, de la información confidencial relacionada con el VIH o de los
expedientes de la consejería para abuso sexual o agresión sexual a menos que se marquen las casillas específicas a continuación para excluir esta
información. Indicar una exclusión reduce la cantidad de información que se puede entregar y tiene la posibilidad de ponerlo/la a riesgo.
 Expedientes del tratamiento para drogas o alcohol  Expedientes confidenciales de VIH
agresión sexual y de los derechos de reproducción
Marcar la casilla no indica que tal información existe.
 Expedientes de la consejería para abuso sexual o
 Uso personal  Atención continua  Descontento/a con la atención  Mudación de casa  En relación con el seguro
 Traslado de consultorio médico  Traslado a consultorio médico  Razones legales
1. Esta autorización vencerá:  Fecha
 Evento
 Un año
A menos que se especifique lo contrario, esta autorización vencerá 90 días después de la fecha de esta solicitud.
2. Comprendo que puedo anular esta autorización en cualquier momento, al avisar por escrito de mi anulación a la Encargada de
Confidencialidad [Privacy Officer en inglés] de este centro. Comprendo que esa anulación no afectará a acciones que tomó el consultorio
médico antes de recibir la anulación.
3. Esta autorización es por voluntad propia. Comprendo que mi tratamiento o pago por servicios no serán afectados si no firmo esta
autorización.
4. Comprendo que si la organización autorizada para recibir la información no es un plan de salud o un proveedor de atención médica, es
posible que la información ya no esté protegida más por las regulaciones federales de confidencialidad.
5. Entiendo que una vez que tome posesión de la copia solicitada, luego es mi responsabilidad salvaguardar la información de salud protegida.
Firma paciente o representante del/de la paciente
Fecha
Nombre en letras de molde del/de la representante del/de la paciente
Relación con el/la paciente:
Solicitud revisada con el/la paciente o representante por
Revisada 6.15cgOrg 10.12/cg
Versión en español 6.15/ wam
Fecha
MR#
Iniciales personal