Solicitud de adhesión al programa Datos Personales

Solicitud de adhesión al programa
12/2011
Datos Personales
Tipo de documento:
DNI
CI
LE
LC
PASAPORTE
N° de documento: ........................................................................................................................
Apellido y nombre:........................................................................................................................
Fecha de nacimiento: ........... / ........... / ...........
Estado civil:
Soltero/a
Casado/a
Sexo:
Separado/a
Masculino
Femenino
Viudo/a
Calle: .............................................................................................................................................
Número: ........................................................................ Piso:........................................................
Localidad: ......................................................................................................................................
Provincia:........................................................................................................................................
Teléfono: ........................................................................ Teléfono: (Cel.) .....................................
E-mail:.............................................................................................................................................
> ¿Tenés auto?
Si
No
> ¿Dónde comprás habitualmente?
3M Supermercado
Otros Supermercados Agr. Milenio
Carrefour
Lagostena
Supermercados Chinos
Otros
> ¿Qué radio escuchás?
Radio U
Mitre
La 100 (92.1)
FM 88.3
Otras
> ¿Cuántas personas viven en la casa?
...................................
Firma
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