quimioterapia util en faringologia

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QUIMIOTERAPIA UTIL EN FARINGOLOGIA
como desencadenante un pequeño esfuerzo: tos,
estornudo, etc. Para MELCHIOR, CARNELLI y SPRITO son los que siguen a degeneraciones musculares. Y MALPAS los define como subsiguientes
a una diátesis h emorrágica.
A nuestro juicio, son hematomas espontáneos
aquellos en los que no se puede descubrir su
etiología y no obran en ellos antecedentes traumáticos o esfuerzos dignos de tenerse en consideración.
TRATAlVIIENTO.-Conforme en los ocasionados
por ruptura muscular, bien sean traumáticos o
patológicos, es prudente una terapéutica abstencionista, o, a lo más, está permitido hacer punciones evacuadoras si existen molestias, o apertura de ellos si aparecen los síntomas de infección; en los hematomas espontáneos es aconsejable proceder cuanto antes a su evacuación
quirúrgica, ligadura de los puntos que sangran,
si nos es posible verlos, y, si no, aplicar puntos
de catgut en U en el músculo, que realicen un
papel hemostático y eviten ulterior r ecidiva. Los
trozcs de músculo deshilachados serán estirpados, y una vez convencidos de que nada sangra
y todo está limpio, se suturará la vaina anterior
con puntos entrecortados, procediendo de igual
manera con la piel.
N o aconsejamos dejar drenaje, porque la colección es aséptica, y si la hemostasia está bien
hecha, no hay peligro de infección, que, en el
caso contrario, podría sobrevenir.
Se hará simultáneamente el tratamiento de
la anemia aguda, si es que existe, y el Testo de
la sintomatología.
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SUMMARY
Citing four of bis own cases, the author makes a study of the etiology, pathogeny, spmptomatólogy and treatment of haematomes of the
rectus abdominis muscle.
ZUSAMMENFASSUNG
Auf Grund von vier eigenen Fallen studiert
der Autor die Aethiologie, Pathogenese, Symptomatologie und Behandlung der Haematome
des M. rectus abdominis major.
RÉSUMÉ
A l"occasion de 4 cas personnels, l'auteur
étudie l'étiologie, pathogénie, symptómatologie
et traitement des hématomes du muscle rectus
de !'abdomen.
HEPTADIENCARBONATO DE BISMUTO
POR VIA RECTAL PARA UNA QUIMIOTERAPIA UTIL EN F ARINGOLOGIA
J.
ALEMÁN
CABALLERO
Laringólogo de Sanidad Nacional. (Sevilla.)
El que en gran ｮｾ･ｲｯ＠
de procesos tonsilares agudos y crónicos todavía nos decidamos
por emplear una sal de Bi. con preferencia a
la moderna quimioterapia con sulfamidas o al
más moderno uso de los antibióticos, como la
penicilina, se comprende únicamente porque
esta sal reúne especiales ventajas sobre todas
las que anteriormente se nos ofrecían. De no
ser así, tal vez el bismuto quedase relegado al
olvido en terapéutica faríngea.
Indudablemente tenían los inyectables de bismuto una acción específica en lo espirilar y sus
asociaciones, y al mismo tiempo constituían,
por vía hemática, más poderoso elemento de acción en parenquima tonsilar que los tratamientos tópicos.
Pero esta última condición de vía hemática
vino a ser mejorada con las sulfamidas por vía
oral. De no ser por su toxicidad, hubiesen desterrado al bismuto. Después, pasado el optimismo, hemos visto que muchísimos procesos en el
campo rinofaringológico no se modifican en
nada por las sulfamidas. Al ofrecérsenos los antibióticos sin los inconv-enientes de las sulfamidas y con poder bacteriostático muy superior,
comenzamos su empleo en afecciones faringológicas. Por las dificultades de adquisición solamente hemos podido emplear penicilina en casos
que r evestían alguna gravedad; por tanto, nos
falta la experiencia para el estudio comparativo con anteriores medicamentos, de un empleo
profuso, hasta el punto de que pudiésemos usarla en tonsilitis agudas banales. Cuando tal pueda ser, tendremos que hacer nueva revisión en
este estudio comparativo.
En resumen, podemos decir que, en plena era
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REVISTA CJLINICA ESPA.zQ'OLA
de sulfamidas y antibióticos no nos hubiésemos
atrevido a insistir sobre el empleo de ninguna
sal bismútica, a no ser que su nueva forma y
sus excelencias en farmacodinamia y en posología (el poder ser empleada por vía rectal), no
hiciesen al heptadiencarbonato de Bi. una droga con posibilidad de medir sus armas frente a
sulfamidas y penicilina.
Indudablemente que cuando vemos al proceso agudo faríngeo tomar características de
anginas más que de simple tonsilitis; es decir,
cuando rompe barrera, no nos conformamos con
la medicación tópica local, que, a más de no lograr una acción tisular, parenquimatosa, estorba las defensas naturales del moco faríngeo, actuando solamente en superficie.
Los beneficios conseguidos con el empleo de
las sulfamidas serían ideales si no manejásemos
con ellas un arma de dos filos. Los cuadros de
toxicidad y de intolerancia (con esa potencial
toxicidad que siempre nos pone en duda sobre
el cómo reaccionará el sujeto) , y los cuadros
de astenia y largas convalecencias, más penosas
a veces que la misma enfermedad, son considerables. Por esto, siempre hemos tratado de ser
parcos en su empleo, sobre todo cuando de niños se trata.
A más de esto, y pasado el primer período de
optimismo, hemos visto que en lo referente al
campo faringológico, su acción no es tan efecti':a ｮｾ＠ tan definitiva. Por LaNGCaPE, en sus pubhcac10nes de 1938, sabemos sobre la necesidad de emplearla hasta conseguir grandes concentraciones en sangre para que su acción fuese efectiva (19,8 mg.), y aun así no lograremos
eliminar con ella a gérmenes como el hemolítico. SWIFT, MaEN y HrRST llegaron a iguales
conclusiones, descartando por ello su empleo
en anginas de reumáticos. Hoy sabemos concretamente algo más sobre la flora sulfamidorresisrente, y cuando el análisis bacterológico
o simplemente la modalidad clínica nos da la
exisrencia de estas razas o cepas, podemos prescindir del uso de sulfamidas.
Por todo ello le seguimos concediendo al Bi.
un papel en faringopatología. Su inocuidad
(cuando la sal empleada es como el heptadiencarbonato, bien contrastada experimental y clínicamente), la hemos comprobado en nuestra
práctica. No hay acción irritativa en recto. A
las cuarenta y ocho horas no quedan restos de
metal en mucosa rectal del conejo. No hemos
registrado trastornos por alteraciones renales
(nefritis albuminúrica simple o hematúrica) ni
hepáticos. Asimismo no han aparecido pigmentaciones ni dermitis, y la mucosa bucal no ha
sufrido ataque. En clientela infantil hemos aceptado la vía rectal por el supositorio, como muy
cómoda y fácil.
El que la dosis pueda ofrecérsenos como suficiente en dos supositorios, es cosa que le hace
ser económico. Con una sola conseguimos un
nivel satisfactorio de excreción urinaria, que
15 febrero 1947
viene a ser un buen exponente de tasa en sangre. LEVENSTEIN lo había comprobado en conejos. KaLMER llegó a la conclusión también de
que puede alcanzarse el mismo nivel al emplearlo por vía rectal que cuando se inyecta. En los
enfermos de SILBER, el método de HAUZLIK acusó un promedio de 2,180 mg. de excreción por
enfermo y dia, empleando una dosis de 86,5 mg.
de Bi. Este viene a ser un buen dintel hasta para
conseguir una acción espirilizida o treponemicida, al decir de CaLLE.
Admitamos en principio y como fundamental en lo referente al modo de acción, la farmacodinamia de las antiguas sales y combinaciones del metal bismuto; pero olvidemos para su
empleo en faringología a los salicilatos, carbonatos, canfocarbonatos, biyoduros, succionatos,
alfa-metil-hidrocinatos y naftalinatos de bismuto. Huelgan, por tanto, nuevas referencias sobre los antiguos trabajos de SANTÓN y ROBERT,
Raux, SAZARAC, LEVADITI, MAZucci, BALZER,
UHLENHUT, ELRICH, KOLLE y RITZ, así como las
publicaciones más modernas de STIEHR, BaESE,
KawASE y ZaLTAN, que han trabajado también
con estas antiguas sales. Ha sido el hallazgo de
la nueva sal ｃ ｈ ｈ ｾ｡ ｏ ｵ ｂｩ＠ - 626, y su empleo en
vía rectal por ALPAR y WEISZ (1938), así cerno
la comprobación clínica de SILBER y la escuela
americana, CaLLE y colaboradores (Amer-Jour,
Syph. Gonor and Ven. Dis, núm. 143, 1930), lo
que ha venido a revalorizar el uso del Bi. en los
procesos amigdalinas agudos.
Téngase en cuenta que el aprov·echamiento de
la vía rectal no puede hacerse con otra sal que
no sea el heptadiencarbonato sin exponernos a
efectos nocivos de congestión, irritación local y
alteraciones tisulares en recto. Esta fué la única sal con la que llegaron a sus conclusiones
SLLBER y JaSEPH, S. STaVIN ("Bismuth salt of
heptadiencarboxilic acid"), y es la que nosotros
hemos usado en clínica.
Es, pues, elemental excluir t odo aquel preparado que, pretendiendo gozar de las excelencias
en su uso por vía rectal, no está constituído por
esta combinación estable. Veremos algunos que
ni consignan la sal bismútica empleada. No puede esgrimirse como sola condición de éxito el
que pueda ser empleado por vía rectal. Solamen·
te la leve alteración por inestabilidad y desprendimiento de alcanfor en recto nos dan un mo·
tivo de inseguridad para su empleo. La ojeada
histórica sobre los fracasos nos habla también
elocuentemente a este respecto.
Hemos ensayado clínicamente con el heptadiencarbonato que la casa Chinoin ha dado
al comercio con el nombre de "Laringobis"
("Analbis" en Estados Unidos). En este preparado contiene cada supositorio de adulto 0,135
gramos de sal, o sea, 0,045 gr. de Bi. metal. El
de dosis infantil solamente lleva 0,0056.
Aunque por los trabajos de VaLTAY hemos
podido establecer como dosis mayor la de 1 ó
1,50 mg. por kilogramo, vemos que no es infre·
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N CM&RO 3
QUIMIOTERAPIA UTIL EN FARINGOLOGIA
cuente se nos ofrezcan preparados con dosis
quintuplicadas. Estos y otros deben ser motivos
para nuestra desconfianza.
Queremos orientar las deducciones clínicas
que podemos hacer con los datos recogidos para
una epicrítica, con los 35 casos por nosotros
tratados y seguidos, hacia el establecimiento de
oportunas indicaciones con esta sal bismútica.
Es precisamente lo que no hemos encontrado
en anteriores trabajos. Así, pues, pensamos que
son óptimas condiciones para su empleo las siguientes circunstancias:
l.a El que la evolución del proceso faríngeo
agudo, aun en sus comienzos, nos dé características de marcha anginosa, es decir, más que de
simple tonsilitis. Cuando ésta rompe barreras
y el estado general comienza por hallarse
afectado.
2." Debemos emplear también el Bi. con
aquellas anginas en que, aceptando el concepto
de FEIN, la vía de infección h emática es la más
lógica. En este grupo mencionaremos las de carácter epidémico, las concomitantes de ÜRGLER
o postvacunales, las paraalérgicas (MORO y
KELLER) y en las del mismo virus vacuna!
(GINS).
3.a En aquellas tonsiliti.s que por su modalidad anatomopatológica constituyen una infección casi enquistada en relación con la superficie externa, verbigracia, la angina !acunar. La
barrera linfo y leucocitaria encierra un magma
de fusión donde se encuentran los gérmenes, y la
terapia tópica de superficie poco puede hacer.
4.a Cuando la exudación constituye una película pseudomembranosa aun en período mucoso y transparente. La acción del bismuto es capaz de impedir su paso a lo pultáceo, opalino.
Ello nos sirve de indicador del cómo ha podido
hacer abortar el brote agudo de amigdalitis.
5.a Es a veces difícil de precisar la localización en el comienzo: son aquellos casos en que
todo nos hace pensar en brote agudo sobre algún punto del Waldeyer, y, sin embargo, no
podemos precisar si en su segundo estado más
ostensible aparecerá la localización ya objetivable en palatinas o quedaTá semioculto en una
Luschka hipertrófica o en "fasciae linguae" de
Zaplas (en amígdala lingual) . Asimismo no es
infr.ecuente que una amigdalitis de la amígdala faríngea, de la Luschka; una retronasal de
Moure-Le Mée, con un síndrome típico de GOppert haga luego una palatina. Esa imprecisión
､ｾｬ＠
comienzo o bi·en el salto o la imbricación que
VIene a darnos la infección de otro acúmulo linfoideo sobre el originario, viene a ser también
un motivo para que pueda hacerse la indicación de una droga rápida en acción y fácil en su
P;>sología, como lo es esta sal de bismuto por
Vla rectal
6.a ｈ･ｾｯｳ＠
encontrado buena r espuesta, tanto en las amigdalitis rojas, en las formas de
Landuci y Bouchard, por su repercusión geneｲｾＡ＠
que lógicamente exige vía h emática de acClon, como en las formas blancas, pseudomem-
205
branosas, tipo Vincent. Dentro de ellas se nos
modifican menos o nada las difteroides de Lassegue, las acoccus Brissou (Roux y JERSIN,
MARTIN), las epidemias de tetrágenos y la "sableusée" de Dieulafoy.
Aparte de estas principales indicaciones en
lineas generales, hemos encontrado otras que,
aun siendo menos formales, pueden h acerse también para casos en que hemos conseguido buena respuesta. Dado lo frecuente que resulta el
que, después de acto operatorio, endonasal, se
nos produzca una proyección séptica faríngea
descendente, hemos empleado en cuatro casos el
supositorio de bismuto, cuando comenzaron las
molestias faríngeas, y en ninguno de ellos se
llegó a producir el brote agudo, no pasando de
los pródromos subjetivos.
Hemos visto ceder, con solamente emplear la
mitad de la dosis total, es decir, el primer supositorio, los brotes agudos recidivantes en los
acúmulos foliculares linfoideos hipertróficos y
compensadores de sujetos amigdalectomizados.
Indudablemente que, de no haber indicación formal de reintervenciones o tratamientos físicos
(como roentgenterapia) , porque ellos constituyen
nuevos focos, podemos encontrar en este medio
t erapéutico un poderoso auxiliar para conllevar
estos enojosos cuadros, tan propios de los amigdalectomizados.
En tres casos donde la croniosepsis y el curso de febrícula criptogenética hacían pensar en
un origen focal del Waldeyer rinofaríngeo, sin
que pudiéramos evidenciar su localización, hemos empleado el heptadiencarbonato de bismuto. Con esta indicación "ex juvantibus" se regularizaron temperaturas en los tres casos, aunque solamente fuese durante unos días, para
volver luego al mismo curso anterior en curva
térmica y en signos generales.
Pero cuando estos cuadros remiten siquiera
sea temporalmente al empleo del metal Bi., estamos autorizados a pensar que sea lo focal
una zona del Waldeyer.
Constituye, pues, en estos casos una buena
piedra de toque. En 5 niños mayores de cuatro
años, con adenitis subangulomaxilares y de cadenas cervicales de origen residual a procesos
agudos y subagudos amigdalinas, creemos poder achacar la rápida fusión de estas adenopatías a la oportunidad en la aplicación de esta
sal de bismuto. Ya sabemos sobre la facilidad
con que se hacen persistentes y se encronizan
para luego responder a un nuevo bTote con nueva ingurgitación y tumescencia.
También encontramos que sea una oportuna
indicación cuando el análisis retrospectivo nos
da el que en brotes anteriores hubo alguna proyección tonsilar (del tipo articular, renal, etc.),
por pequeña que haya sido. Siempre debemos
r ecogerla como un signo de alarma, puesto que
una futura reactivación puede venir seguida de
una descarga más intensa o generalizada. ¡En
cuántos enfermos que vemos con un reumatismo
poliarticular agudo o con una nefritis difusa
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.
REVISTA OLINIOA ESPAiVOLA
de evidente origen focal faríngeo nos encontramos al historiar con que en brotes ocasionales
añteriores, ya existieron esos conatos o intentos
abortados de respuestas en serosas o en parenquima renal! Sirvan de ej emplo los cursos de
las anginas recidivantes de reumáticos (SwrFT,
MOEN e HIRST) , o bien el de las pseudomembranosas estr eptocócicas con un primer brote típico de ocho días de duración, que hace la proyección solapadamente, y luego sucesivas recidivas en una forma abortiva, pero suficiente
para el determinismo patológico en general. Por
estas consideraciones, creemos también puede
ser una indicación para el empleo de este tipo
de sal bismútica que nos ocupa el caso del enfermo que, habiendo presentado ya en brote anterior la tendencia proyectiva, es visto por nosotros al momento de sobrevenir un nuevo y discreto brote sobre las zonas tonsilares focal es.
De antemano podemos también indicar su empleo y recetar los supositorios, con la instrucción de que sean usados solamente en momento
oportuno, cuando sobrevenga el próximo y posi':lle brote de reagudización t onsilar.
Hacemos, por fin, otro motivo de indicación
en el caso de que podamos ver al niño en período preamigdalino, es decir , con alta temperatura, aquejando sequedad de fauc·es y otros signos prodrómicos que nos hagan pensar en tonsiliti,s. aguda, aunque aún no hayan aparecido
signos locales o funcionales de evidencia.
Hemos realizado nuestra labor de ensayo sin
olvidar que el numeroso contingente de niños
que tratamos en las dependencias de los Servicios Provinciales de Sanidad y viniendo de tan
diferentes clínicas, la presencia de un motivo
para contraindicación no se hacía rara. Así fué,
en efecto. Encontramos contTaindicaciones formales en niños cardiópatas descompensados y
en aquellos otros en los que un síndrome diarreico nos hacía pensar en mucosa r ectal escoriada.
Aparte de éstas, han de establecerse otras c-ontraindicaciones menos rigurosas, y que se prestan más a una difer encia de criterios personales. Por lo que al nuestro respecta, h emos restringido el uso del Bi. en estos otros casos. La
coexistencia de una gingivoestomatitis. Hay
procesos, como la angina escarlatinosa, en que
al lado de lo ulceronecrosante faríngeo s e produce "d'emblee" el ataque a la mucosa bucal.
Nos extraña que SILBER no encuentre en estas
estomatitis una contraindicación formal paTa el
uso de cualquier sal de bismuto. Si fuese solamente una estomatitis reacciona!, irritativa
(verbigracia, a un accidente del cordal, a una
disodontiasis del tercer molar) o de poca alteración tisular, bien podemos pensar en utilizar
la acción espirilicida del bismuto; pero ante la
presencia de una estomatitis ligada etiopatogénicamente con lo faTíngeo y con serias modificaciones estructurales de fibromucosa gingival, hemos de declarar la absoluta contraindicación.
13 febrero 1947
Las tonsilitis que pudiéramos tildar de nefrógena.s (tipo pseudomembranosa neumocócica,
las mismas "saisonnieres" o estacionales) nos
pueden hacer pensar que esta frecuencia de ataque al parenquima renal debe constituir un motivo, si no de contraindicación absoluta, puesto que
no podemos predecir la evolución, al menos de
arredrarnos un poco para la decisión de emplear
seguidamente las dos partes de la dosis total sin
observar atentamente el estado renal. El análisis bacterioscópico del frotis o el bacteriológico
de la siembra podrá decirnos cuándo estamos
en presencia de una tonsilitis de este tipo. El
análisis repetido de orina es también precaución
obligada para descubrir a tiempo la respuesta
renal. Una glomerulonefritis focal y no difusa,
albuminúrri ca simplemente y no hematúrica, es
complicación suficiente para h acernos descartar el empleo de las sales de Bi. Por otro lado,
cuando por el curso clínico o simplemente por
otras razones de sospecha pensamos que se esté
ante una angina del síndrome leucopático agranulocítico, tengamos bien presente que es obligado el h emograma antes del empleo de cualquier sal bismútica. Después de las exp riencias
de INRE BARTA y G. ERéis provocando en cenejos síndromes agranulocitarios con el benzol y
la imputación más o menos razonada que s ha
hecho a metales como el Hg. y el Au., de que
sean venenos que desencadenen el síndrome de
Schultz, pensamos igualmente que el Bi .. si no
primordialmente provocador, podría al menos
incrementar la leucopatía. Pero la rareza de estos cuadros agranulocitarios, al lado en la práctica diaria de las numerosas tonsilitis de etiologías más frecuentes, nos h ace mencionar esta
contraindicación en un último lugar.
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wismutgeheilt (Methode Monteiro). Jahrb. F. k., 1935.
SUMMARY
The author offers sorne consid-erations on
the use of bismuth h eptadiene carbonate given
by rectum in acute pharingeal conditions. He
emphasises the great importance which bismuth salts still have in these processes in spite
of sulphamides and penicillin, and he sets out
the principal indications both in the adult and
infantile pathology.
ZUSAMMENFASSUNG
Der Verfasser stellt einige BEtrachtungen an
über den r-ektalen Gebrauch von Wismut-Hepta-
diencarbonat bei akuten Halsaffektionen. Er
macht darauf aufmerksam, dass die Wismutsalze auch heute noch bei solchen Erkrankungen von grosster Wichtigkeit sind trotz Sulfamide und Pennicilins; er bespricht die hauptsachlichsten Indikationen für die Pathologie der
Erwachsenen und Kinder.
RÉSUMJ!:
L'auteur fait des considérations sur l'emploi
de l'heptadiencarbonate d-e bismuth par voie
r ectale dans des affections aigües du pharynx.
Il fait remarquer l'extraordinaire importance
qu'encore aujourd'hui ont les seis de bismuth
dans ces processus, m algré les sulphamides -et la
penicilline et il expose les principales indications
aussi bien dans la pathologie des adultes que
dans l'enfantine.
NOTAS CLINICAS
CONSIDERACIONES SOBRE LA POSIBLE
ACCION DE LA PENICILINA EN LA FIEBRE TIFOIDEA
E . GÁLVEZ LANCHA
Profesor Clinico.
Cllnica de Patologla General de la F acultad de Medicina
de Granada. Prof. E. 0RTIZ DE LANDÁZURI .
En nuestra actividad profesional ha surgido
la doble coincidencia de la lectUTa del editorial
de la REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA 1 y la observación personal de un cuadro tífico sorprend€ntemente tratado, con éxito, por la administración
de penicilina.
No podemos tener la certeza absoluta de si
tal éxito se debió a factores imponderados que
pudieran haber contribuído al éxito de tal medicación; pero, y ello es el motivo de la publicación, la sorprendente coincidencia de la cura
de un cuadro tífico con la administración de
penicilina, nos hace poner a la consideración
del lector, por si pudiera servir de aporte confirmatorio de los trabajos de McSWEENEY, mas
teniendo en cuenta que, en nuestro caso, no se
asoció a la penicilina ninguna sulfamida, mientras que ésta fué la pauta terapéutica del referido autor.
En la reciente publicación de McSWEENEY 2
se comentan los resultados obtenidos en seis
casos graves de fiebre tifoidea con la administración en cinco de ellos de dosis elevadísimas
de penicilina y sulfotiazol (200.000 unidades intramusculares cada dos horas , durante cuatro
días, con un total de 10 millones de unidades en
cada período, asociado a la administración de
sulfotiazol a la dosis de 34 gr. en total, durante
cada período), consiguiendo un dintel En sangre de 2 unidades de penicilina por centímetro
cúbico de sangre y 4,5 mgr. de sulfotiazol por
100 c. c. Empleando dos de estos intensos choques de tratamiento penicilina-sulfotiazol, con
un intervalo entre ellos de dos a dieciocho días,
según las características del cuadro clínico, consiguen las siguientes ventajas:
1.0 Negativización del hemocultivo.
2. 0 Esterilización de la orina y heces.
3. 0 Se evitan las complicaciones graves del
proceso tífico; aunque los casos estudiados fueron de marcadísima gravedad, no hubo ningún
éxito letal, ni enterorragia, y desapareció el estado tóxico.
4. 0 Mejoramiento del cuadro febril, cursando con apirexia, e incluso en un caso, un absceso tífico evolucionó como un absceso frío.
5. 0 No considera inconveniente el empleo de
las fuertes dosis de sulfotiazol, ya que en ningún caso se acentuó la neutropenia.
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