ENCUESTA PARA PX / PLAN ALIMENTICIO Datos Personales

ENCUESTA PARA PX / PLAN ALIMENTICIO
Datos Personales
• NOMBRE (apellido paterno, apellido materno, nombres)
• EDAD
• *FECHA DE NACIMIENTO (día, mes, año)
• *OCUPACIÓN
• TELÉFONO (celular, oficina, casa)
• CORREO ELECTRÓNICO (es indispensable, pues de esta forma se te hará llegar tu plan de alimentación)
Historial Clínico-Nutricional
• GASTRITIS (Es la inflamación de la mucosa gástrica, algunos de sus síntomas son: ardor , dolor en la boca
del estómago, inflamación, reflujo)
SÍ / NO
• COLITIS (Es la inflamación del intestino grueso o colon, algunos de sus síntomas son: distensión abdominal
(inflamación), gases, dolor, diarrea, estreñimiento)
SÍ / NO
• NÚMERO DE EVACUACIONES AL DÍA
• CANTIDAD DE AGUA SIMPLE TOMADA DURANTE EL DÍA __ LT.
• NÚMERO DE COMIDAS REALIZADAS DURANTE EL DÍA (INCLUYENDO ENTRE COMIDAS)
• HORARIO EN QUE REALIZA REGULARMENTE SUS COMIDAS O ESPECIFICAR SI NO LO HACE NUNCA EN
HORARIO REGULAR Y POR QUÉ
• ¿SU SUEÑO ES REPARADOR?
SÍ, NO / ¿CUÁNTAS HORAS DUERME?
• ACTIVIDAD FÍSICA
SÍ, NO ¿CUÁL? #VECES #HORAS #DÍAS A LA SEMANA
• FUMA ¿CUÁNTAS VECES AL DÍA Y/O SEMANA?
• TOMA ALCOHOL ¿CUÁNTAS VECES EN UNA SEMANA/MES?
• CALIFICA TU APETITO (GUSTO POR LA COMIDA)
BUENO (DISFRUTO COMER), REGULAR (EN OCASIONES NO ME DAN GANAS DE COMER), MALO
(REGULARMENTE NO ME DAN GANAS DE COMER)
• ¿CÓMO ES TU MASTICACIÓN?
BUENA (MASTICO DESPACIO Y VARIAS VECES), REGULAR (NO SIEMPRE MASTICO DESPACIO Y VARIAS VECES),
MALA (GENERALMENTE NO MASTICO DESPACIO NI VARIAS VECES)
• MENCIONA CUÁLES SON LOS ALIMENTOS QUE TE GUSTAN
• MENCIONA CUÁLES SON LOS ALIMENTOS QUE NO SON DE TU AGRADO
• MENCIONA CUÁLES SON LOS ALIMENTOS QUE TE ENCANTAN
• Cuando comes un antojo, o un alimento que te encanta, ¿llegas a sentir culpa?
• ¿ESTÁS TOMANDO ALGÚN TIPO DE MEDICAMENTO?
*Campos opcionales
• ¿ESTÁS TOMANDO ALGÚN TIPO DE SUPLEMENTO (VITAMINAS, MINERALES, PROTEÍNAS, PRODUCTOS
NATURALES, ETC.)?
SÍ/NO ¿CUÁL, CUÁLES?
• ¿HAS TOMADO MEDICAMENTOS O ALGUNA ALTERNATIVA PARA DISMINUIR EL APETITO O ANSIEDAD?
• ¿HAS LLEVADO A CABO PROGRAMAS PAR PÉRDIDA DE PESO?
• SÍ ¿DESDE CUÁNDO? / NO
• ¿TIENES SOBREPESO?
• SÍ ¿DESDE HACE CUÁNTO TIEMPO? / NO
• PLATÍCANOS POR QUÉ ESTÁS INTERESADO(A) EN UN PLAN ESPECIALIZADO DE NUTRICIÓN
Medidas (Antropometría)
FECHA
BRAZO
ESTATURA
BUSTO
TÓRAX
CINTURA
ESTÉTICA
PESO
CINTURA
CLÍNICA
ABDÓMEN
CADERA
PIERNA
PANTORRILLA
¿CÓMO ME DEBO TOMAR LAS MEDIDAS?
- La cinta métrica no debe apretar ni estar floja a la hora de tomar las medidas
- Se toma por encima de la piel sin ropa
- De preferencia, medirse por las mañanas y después de haber evacuado, si esta regularidad no es posible,
hacerlo a la misma hora del día siempre.
- Las medidas son más importantes que el peso en la báscula
• ESTATURA: POSTURA RECTA, SIN ZAPATOS
• PESO: CON EL MÍNIMO DE ROPA POSIBLE, SIN ZAPATOS
• CIRCUNFERENCIA DE BRAZO: MEDIRSE LA CIRCUNFERENCIA DEL BRAZO DERECHO, CON EL BRAZO
ESTIRADO, MEDIR LA PARTE MEDIA ENTRE EL HOMBRO Y EL CODO
• BUSTO: MEDIRSE LA CIRCUNFERENCIA DEL PECHO A LA ALTURA DE LOS PEZONES (MUJERES, DE
PREFERENCIA MEDIRSE SIEMPRE CON EL MISMO BRASSIER)
• TÓRAX: MEDIRSE LA CIRCUNFERENCIA JUSTO DEBAJO DEL PECHO
• CINTURA ESTÉTICA: MEDIRSE LA CIRCUNFERENCIA DE LA PARTE MÁS ANGOSTA DEL TRONCO TORAXICO
• CINTURA CLÍNICA: SE MIDE LA CIRCUNFERENCIA JUSTO A LA ALTURA DEL OMBLIGO
• ABDOMEN: SE MIDE LA CIRCUNFERENCIA CUATRO DEDOS ABAJO DEL OMBLIGO
• CADERA O GLUTEO: SE MIDE LA CIRCUNFERENCIA EN LA PARTE MÁS PROMINENTE DE LOS GLÚTEOS
• PIERNA: SE MIDE LA CIRCUNFERENCIA LO MÁS CERCANO POSIBLE A LA INGLE, ABAJO DEL GLÚTEO
• PANTORRILLA : SE MIDE LA CIRCUNFERENCIA EN LA PARTE MÁS GRUESA DEL CHAMORRO