Tratamiento de las infecciones intra

Tratamiento de las infecciones intra-abdominales complicadas
Weigelt J, et al. “Empiric treatment options in the management of complicated intraabdominal infections” Cleveland Clinic Journal Of Medicine, 4 August 2007; Volume 74;
S29-S30, Department of Surgery, Division of Trauma/Critical Care, Medical College of
Wisconsin, Milwaukee, USA.
El control de la fuente infecciosa (medidas quirúrgicas para erradicar el foco infeccioso,
prevenir la contaminación, restaurar la anatomía funcional) es fundamental para el
manejo de pacientes con infecciones intra abdominales complicadas. Las infecciones intra
abdominales graves involucran mezclas sinergistas de bacterias. Generalmente estas
infecciones ocurren cuando una barrera anatómica normal se interrumpe. Lo más común
es que estas interrupciones ocurran en una víscera hueca, permitiendo que las bacterias
intraluminales invadan y proliferen en regiones típicamente estériles como la cavidad
peritoneal o el retroperitoneo. El involucro del peritoneo puede variar, de manera que la
peritonitis se puede clasificar en:
Primaria: se refiere a una peritonitis bacteriana espontanea, sin ruptura hacia la cavidad
peritoneal. Mas común en niños y pacientes con cirrosis o inmunocomprometidos. En
general es monomicrobiana.
Secundaria: ocurre por la salida hacia la cavidad peritoneal de microorganismos del
intestino a través de una ruptura en el tracto gastrointestinal. Generalmente, junto con la
terciaria es polimicrobiana, una mezcla de aerobios y anaerobios.
Terciaria: es caracterizada por una infección persistente o recurrente que se presenta por
lo menos 48 hrs después del manejo adecuado de una peritonitis primaria o secundaria.
Las bacterias que causan infección intra abdominal son derivadas de la flora endógena de
la flora del tracto gastrointestinal. El microorganismo aerobio mas comúnmente aislado es
Escherichia coli, y el anaerobio mas común es Bacteroides fragilis. Otros Bacteroides
incluyen Bacteroides distasonis, Bacteroides ovatus, Bacteroides thetaiotaomicron, y
Bacteroides vulgates. Pseudomonas aeruginosa es tipicamente observada en pacientes
de alto riesgo, como infección nosocomial, tratamiento antimicrobiano previo, cirugías
recurrentes.
Cuando las bacterias se presentan con colecistitis, los organismos mas comunes son E
coli, Klebsiella y enterococos. Las infecciones que se desarrollan a partir de perforaciones
del intestino delgado distal son típicamente causadas por aerobios y anaerobios gram
negativos
El tratamiento para los pacientes de bajo riesgo, frecuentemente con peritonitis
secundaria se prefieren las cefalosporinas de tercera generación o ampicilina/sulbactam.
Los pacientes con alto riesgo de falla orgánica (secundaria grave o terciaria) deben ser
tratados con un régimen de amplio espectro con una adecuada cobertura contra gram
negativos aerobios y anaerobios. La monoterapia (imipenem/cilastatina, meropenem,
piperacilina/tazobactam) y la terapia combinada (aminoglucósidos, ciprofloxacino,
cefalosporinas de 3ª o 4ª generación) son apropiadas.
Se debe tener especial consideración en pacientes con peritonitis terciaria que pueden
estar infectados con microorganismos como staphylococo coagulasa-negativo,
enterococo, bacilos gram negativos multiresistentes.
Dra. Elizabeth Ogando Rivas R1CG
Aplicación del cuestionario Carlsson-Dent.
Numans M, et al. “Reflux symptoms in general practice: diagnostic evaluation of
the Carlsson-Dent gastro.oesophageal reflux disease questionnaire”, Aliment
Pharmacol Ther 2009; 17: 1049-1055, Cuidados primaries y centro de ciencias de
la salud Julio, Universidad centro médico, Utrecht, Suiza.
El reflujo gastroesofagico es normal hasta que este causa pirosis, regurgitación o cambios
en el epitelio esofágico también se ve afectado la vía respiratoria sobretodo en la
regurgitación.
Existen mecanismos anti reflujos entre ellos, el EEI que mantiene una presión media de 15
mmHg (10 a 45 mmHg) y que es dada por un esfínter de 3 cm que mantiene una barrera
entre a presión intraabdominal positiva a la negativa torácica.
El 25% de ERGE severo están asociados a EEI hipotónico o que mantiene su relajación en la
onda peristáltica primaria más tiempo de lo normal (3 a 10 seg lo convierte a 45 seg)
también la disfunción muscular abdominal retarda el reflejo de contracción del EEI al
momento del aumento de la presión intrabdominal, por eso pacientes que en la
manometría puede parecer normal el EEI, presentan ERGE, simplemente por el tiempo de
relajación.
La relajación transitoria del EEI es parte del reflejo normal del reflujo desencadenado por
la distensión por producción de gas en el estomago. Por lo que en personas sanas la
relajación transitoria del EEI no se considera patológico, ya que reacciona a estimulo
químico, pero todo depende del número de relajaciones, está permitido hasta 2-6 veces
por hora, y se considera patológico mayor a este número, y en personas sanas el reflujo
acido es solo en el 40% pero en las personas con ERGE este porcentaje es de 70%.
Para identificar a los pacientes candidatos de pHmetrias y manometrías, se propone la
aplicación del cuestionario Carlsson-Dent sensibilidad del 70% y especificidad de 46%
Dra. Elizabeth Ogando Rivas R1CG
Fisiopatologia de la Pancreatitis
Fader M, et al. “Acute pancreatitis: Etiology and common pathogenesis” World J
Gastroenterol 2009 March 28; 15(12): 1427-1430 Instituto de cirugia digestive y general
del hospital de China PLA, Gaoxin District, Luoyang, China M. E. NUMANS & N. J. DE WIT
L a pancreatitis aguda ha sido una enfermedad en la cual el 80% de los casos se resuelve
sola, sin complicaciones, cursando con un cuadro leve, pero el 20% restante ocasiona alta
morbimortalidad.
Desde 1856 se ha estudiado la fisiopatología de la pancreatitis, siendo el reflujo biliar
dentro de los conductos pancreáticos la teoría más aceptada en ese momento y la más
cercana a la realidad y hasta 1901 se asocia alguna alteración no especificada en la
vesícula biliar como la principal causa de pancreatitis aguda.
Existen varias causas de pancreatitis y se identifican en un 85% de los pacientes, en los
países desarrollados el 38% la litiasis vesicular es la causa principal, seguida del alcohol
en un 36%, La obstrucción de la vía pancreática ocasiona estasis y activación de la
enzimas pancreáticas de forma retrograda. Sin embargo el alcohol estimula la
colecistocinina y activa de manera excesiva las acinos,
El páncreas divisum es la alteración congenitica anatómica mas común que ocasiona
pancreatitis aguda, hasta un 7% de las autopsias presentan cierto grado de falta de
fusión ventro-dorsal. La explicación es debida a la estenosis de la papila menor, por lo
que los conductos pancreáticos se dilatan y activan sus enzimas, por el aumento de la
presión. Así mismo la estenosis del conducto de oddi o tumores intraductales, puede ser
un gatillo para la pancreatitis, se cumple el mismo principio del aumento de presión. El
lodo biliar, es generalmente asintomática, pero es una causa frecuente de pancreatitis
recurrentes, el moco biliar esta denso con altas cantidades de colesterol y gránulos de
bilirrubina.
La CPRE (Colangio.Pancreatrografia Retrograda Endoscópica) cursa con
hiperamilasemia en un 37% a 70% de los casos y ocasiona en menos del 5% pancreatitis
en cada intervención, esto es debido a la disfunción que ocasiona temporalmente sobre el
esfínter de oddi y otros factores como ser mujer, numero de canalopatias, llenado al
momento de inyectar medio, se pudiera prevenir aplicando un stent. La hipercalcemia
,fármacos e infecciones incluyendo virus, también están relacionados.
Se han realizado múltiples estudios para conocer la fisiopatología bioquímica exacta de la
pancreatitis causada por cálculos biliares y alcohol, pero no se ha aclarado en su
totalidad, por lo que el extremo entre una pancreatitis sin morbimortalidad que se
ocasiona en el 80% de los casos y el resto, aun no es aclarada y por lo tanto, no existe un
factor preventivo identificable para clasificar al paciente.
Como conclusión las causas de la pancreatitis han sido estudiadas e identificadas, sin
embargo la fisiopatología independiente de cada una no está clara en su totalidad, por lo
que permite esa gran morbimortalidad en el 20% de los pacientes, si se llega a aclarar
completamente la fisiopatología de cada una de las causas, se obtendría mejor manejo de
la enfermedad
Dra. Elizabeth Ogando Rivas R1CG
ENFERMEDADES ANALES
Los pacientes que sufren síntomas relacionados al ano frecuentemente e
incorrectamente se asume que tiene sintomatología de hemorroides. La incidencia exacta
de hemorroides es desconocida pero en estados nidos cerca de 1.5 millones de
preparados anales se realizan al año,
En la historia no está bien estudiado la mejor posición para colocar al paciente para
la exploración, por lo que ellos realizaron la posición de rodilla al pecho por ser la mas
evaluada en los artículos revisados, se realiza tacto rectar y colono-sigmoido-rectoscopia
si se considerara necesario. Posteriormente se le da al paciente un cuestionario con la
sintomatología más frecuente y nosotros la subdividimos en, enfermedades anales
benignas, donde caben las hemorroides, fisura anal, trombosis externa del paquete
hemorroidal y múltiples lesiones anales, donde serian patologías combinadas. Se
ingresaron los datos a una computadora personal y se calcularon las relaciones de
promedia.
Se estudiaron 709 pacientes de ambos sexos, de entre 16 a 80 años, 539 pacientes
presentaron cambios benignos anales y 168 pacientes (31,2%) presentaron lesiones
múltiples anales, en la primera las hemorroides se presentaron en un 73.8% siendo el
síntoma concomitante más frecuente el prurito en 48.9% y de las múltiples lesiones anales
la fisura anal 92.9% junto con la fistula anal 75% fue la relación de patología concomitante
más frecuente, la sintomatología que más se identificaba era el sangrado 58.6%.
Como conclusión la clave para el diagnostico de enfermedades ano-rectales incluye una
buena historia clínica, confirmación de diagnostico con inspección, tacto rectal y en
algunos si se requiere inspección asistida como anoscopia o rectoscopia, para descartar
enfermedades limitadas a ano, como sería un cáncer de colon, la mejor posición para
explorar aun no esta bien estudiada y entre las lesiones encontradas, las hemorroides
siguen predominando tanto en lesiones múltiples como únicas benignas, pero
intencionadamente tenemos que buscar fisura o papilas que son las mas comúnmente
acompañadas y formamos la triada de Brodie, por lo que nuestras exploraciones anales
deben ser dirigidas y no limitadas a lo que se encuentra.
Dra. Elizabeth Ogando Rivas R1CG
DIVERTICULO DE MECKEL
Es la malformacion congenita gastrointestinal mas comun 4% de la poblacion,. El
sangrado debido a la mucosa gástrica es el síntoma principal, su complicacion principal es
invaginación y rara vez la fistula vesiculodiverticular, el diagnostico generalmente se lleva
a cabo con tecnecio 99 y laparoscopia diagnostica, en ocasiones es necesaria la
angiografia. El 80% del los divertículos se encuentran proximal al angulo de Treitz..
La revisión literaria se realizo con los buscadores PubMed y Medline, se excluyeron
reporte de un caso y series de casos.
El primer divertículo de Meckel descrito fue en 1809, pero no fue hasta 100 años
después que se entendió que era parte del conducto onfalomesenterico que conecta el
saco vitelino con el tracto intestinal y que normalmente se oblitera en la 5 a 7ma semana
de vida, si esto no ocurre, se presentara principalmente el divertículo de Meckel y entro
otras, una fistula onfalomentsenterica, enterocistica, fibrosis residual del cordon, entre
otros. En el divertículo se encuentra mucosa gástrica en un 57%, también puede
encontrarse mucosa intestinal, colonica, pancreática, etc. Las complicaciones se presentan
en un 16%, con un predominio en hombres 3:1, siendo la obstruccion por intusucepcion o
bandas adheridas en el 53%, en niños se presenta mas del 50% en menores de 2 años.
El principal mecanismo de sangrado es la secreción acida de la mucosa extopica,
dando asi ulceras de la mucosa adyacente y por consecuencia los pacientes presentan
anemia ferropenica.
Para su diagostico, es difícil sospecharlo cuando la sintomatología no es el
sangrado, por lo que la laparoscopia diagnostica ha sido un método preferido por la
exposcion que se obtiene, aunque el tecnecio 99 es el método no invasivo predilecto, con
una sensibilidad del 90% y especificidad del 95% en niños, y 63% a 46% en adultos,
confundiéndose principalmente con la duplicación intestinal, pero esta ultima se presenta
como un sangrado en bloque, mas que melena o hematoquexia como seria el caso del
divertículo de Meckel, dependiendo su ubicación, los falsos negativos son mas comunes
en adultos, pero si se agrega, somatostatina, bloqueadores de H2, aspiración nasogastrica
y lavado con sol salina, mejora la especificidad, sin embargo la Angiografia es negativa,
solo si existe un sangrado menor de 0.5 ml/min.
Dra. Elizabeth Ogando Rivas R1CG.
LA RELACION DE SINTOMAS ANALES CON Y SUS
HALLAZGOS ANALES
Hans G. et al. “Relationship between anal symptoms and anal findings” International
Journal of medical sciences 2009; 6 (2): 77-84 Departamento de Microbiología y
Departamento de Neurocirugía, Grant Medical College and Sir J.J. Hospital, Berlin,
Germany.
La enfermedad anal, es frecuente y diversa, sin embargo solo se realiza el
diagnostico de enfermedad hemorroidal, aun cuando no cumpla la mayoría de los
síntomas, esto es por que no se explora, ni se interroga adecuadamente, se han invertido
en estad unidos, dos billones de dólares para investigar sobre enfermedades benignas de
ano y se siguen sin usar.
A los pacientes se les aplico un cuestionario y los resultados se concentraron en
porcentajes que evaluaron una P de < 0.05 que es considerado estadísticamente
considerable y le programa que se uso para analizar fue SPSS, Chicago, I1 versión 15.
Fue un total de 827 pacientes de ambos sexos y edades entre 16 y 80 años, fueron
excluidos 6 pacientes por no entender el cuestionario, de estos 401 presentaron sangrado
y dolor relacionado con hemorroides, 317, prurito anal, como síntoma aislado y por lo
tanto tratado como tal, sin ninguna alteración, 70 presentaron fisura anal relacionada con
el dolor, 29 con hemorroides externas trombosadas con dolor intenso, y 4 con fistula anal
relacionada con exudado purulento. Esa información fue extraida directamente del
paciente pero también es importante reconocer la mejor posición que puede adoptar el
paciente para una mejor exploración y por lo tanto mejor diagnostico confirmado con la
clínica.
En este articulo se comenta que la mejor posición es la de “cuclillas”, por que se
obtiene una mejor exposición de la anatomía y la palpación es mas fidedigna, después
continua la posición de Sims, pero también se hace hincapié en que, la mejor posición será
la que el cirujano indique, por sentir la seguridad de haber visto y palpado todo el ano.
Posteriormente se pueden hace anoscopias,
Como conclusión, la clínica sigue superando a los estudios de gabinete y por lo
tanto debemos de continuar adiestrándonos en ese aspecto tan importante como
médicos
Dra. Elizabeth Ogando Rivas R1CG.