Revista Científica Médico - Quirúgica El Mobbing y su impacto en enfermería: una realidad Nº 56, Año XVI 1er Cuatrimestre de 2004 Colegio de Enfermería de Sevilla Informe al alta de Enfermería La Enfermería en Italia desde la perspectiva profesional española Recomendaciones para mejorar las posibilidades de Gestación 250 SEVILLA Bueno, Bonito y Barato ablar de la calidad puede resultar algo bien fácil o por el contrario un tanto complicado, sobretodo si tenemos en cuenta que es una palabra muy utilizada para designar muchas realidades y sobretodo de aplicación en todos los contextos y a razón de muchos intereses. El título de esta editorial es una de las acepciones que toma nuestra distinguida calidad. "Póngamelo usted de calidad", "Que sea de Calidad", "O sea, como usted sabe, bueno, bonito y barato". Pero claro, esto aunque ha constituido parte del dicho popular durante mucho tiempo, hace referencia a lo material. Nos encontramos que hoy dentro de lo bueno, bonito y barato se encuentra el servicio que le acompaña. Muchas empresas hacen recaer el peso de su imagen en dicho servicio. No podemos pensar en el Cortes Inglés solo por sus productos. En la cabeza de todos aquellos que alguna vez lo visitaron está mucho más. La imagen de su servicio llega a ser más importante que cualquiera de sus productos. Retomemos las acepciones del término con el concepto de calidad que nos ofrece el diccionario de la Real Academia Española: "Propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa, que permiten apreciarla como igual, mejor o peor que las restantes de su especie". Con este concepto, tenemos claro que la calidad nos permite y de hecho se basa claramente en la comparación entre productos, procesos o situaciones similares. Antes de entrar en un aspecto más concreto, me gustaría salvar otra utilización frecuente de la calidad. Son muchos los que piensan que para dar calidad es necesario invertir, poseer muchos recursos, tanto materiales como humanos. Lo cierto de ello es que la calidad juega su partida conjuntamente con la eficiencia, donde la relación beneficio/coste está totalmente influenciada por aspectos que aborda la calidad y, de hecho, a ello se dedica en una de sus principales líneas. Cualquiera puede entender lo rentable que resulta hacer las cosas a la primera, es decir, con acertabilidad, cubriendo las expectativas del cliente y con el procedimiento más eficaz y efectivo. Los llamados H EDITA Ilte. Colegio Oficial de Enfermería de Sevilla costes de la No Calidad son uno de los aspectos sobre los cuales debe trabajar con más dedicación las empresas de servicios y sobretodo aquellas donde la financiación es pública, ya que en las restantes esto es un hecho. El matiz que deseaba dejar claro es que antes de pensar en un aumento de los recursos materiales y/o humano, habría que pensar en cómo estamos haciendo las cosas y si éstas son susceptibles de ser mejoradas. La ineficiencia dotada de más recursos se convierte en una ineficiencia de mayor dimensión, no más. Ésta y otras ideas hacen pensar que todo parece formar parte de lo que se considera calidad. Esto es cierto si vemos la calidad como un medio; el cual nos permite mejorar continuamente en todos los procesos y dimensiones. Estamos ante un medio que como tal goza de modelos y herramientas. Por tanto, podemos llegar a lo tangible, hacer transmisible y casi se comprenda qué es la calidad, en qué se basa y cuáles son sus formas de actuar. Trabajar en un departamento de calidad es algo concreto que supone trabajar bajo un modelo, el mismo que define la propia empresa, al igual que gozar de herramientas y procedimientos que suelen ser comunes y de reconocida eficacia. Está claro que hablar de herramientas tales como: análisis DAFO, diagramas de flujos, Benchmarking, sistema de monitorización de indicadores o estructuras de trabajo como los grupos de mejora o los círculos de calidad son ya asociados al ámbito de la calidad. Neófitos y no tan neófitos en la materia siguen trabajando y perfeccionándose en una vertiente que requiere de muchos a priori. Obviamente estos requerimientos van a depender de la función que se tenga en el entramado o la organización de calidad en la que se trabaje. En nuestro caso, conocer el marco político, la macro, meso y microgestión y sobretodo los objetivos a largo plazo son cuestiones elementales para situar nuestro horizonte y sobretodo nuestra labor diaria. El proceso de modernización que viene experimentando nuestro sistema sanitario, el marco que establece el Plan de Calidad y Eficiencia de la Consejería de Salud, el reciente III Plan Andaluz de Salud, conjuntamente con un buen conocimiento de nuestra sociedad y del marco cultu- ral próximo nos permiten situamos en una Gestión de la Calidad que se aleja mucho del principio del control de producción, maximizando el centro del sistema "el ciudadano" y reconociendo y, por tanto, estableciendo las medidas necesarias para que los profesionales sean parte del sistema de calidad de su propio trabajo. Ellos puedan ejercer el control de calidad sobre los procesos en los que participan y hagan suya la responsabilidad y el deber de dar en términos de calidad lo que la sociedad andaluza merece. Aunque parezcan palabras más bien de carácter propio de la política, es ésta, la política del profesional, los valores de la empresa y las expectativas de nuestros clientes, las que tienen que estar en cada una de nuestras acciones. Esto es trabajar en eso que llaman calidad y que se detalla en el abordaje de elementos de investigación que evidencia las prácticas asistenciales, promulgar y coordinar la gestión de procesos, orientar hacia la satisfacción del cliente, dinamizar los equipos de trabajo, llevar a cabo análisis de resultados al igual que de estructura o proceso, identificar el clima laboral y, en esa misma línea, el abordaje del análisis de una realidad laboral que encuentra entre sus máximas dificultades a la comunicación. Cosa nada rara si entendemos que también es uno de los problemas de nuestra sociedad en general. No querría terminar sin expresar mi satisfacción por trabajar dentro de un sistema con el cual me encuentro totalmente identificado en sus máximas y sobretodo en un emplazado concreto, que no es otro que los HH. UU. Virgen del Rocío. Pero más aún en una nueva estructura que tiene realmente poco tiempo de vida, pero que independientemente de las personas que la constituyan en cada momento, le auguro una larga trayectoria. Una estructura sanitaria, interdisciplinar, donde la interacción, el trabajo en equipo, el respecto y los intereses comunes en el ciudadano nos hacen a todos los profesionales orgullosos de pertenecer a ella. Una experiencia que invito a todos a conocer. Fco. Javier López Narbona. Enfermero. Responsable de Calidad. HH. UU: Virgen del Rocío. DIRECTOR José María Rueda Segura ISSN 1.576-3056 SUBDIRECTOR Francisco Baena Martín DEPÓSITO LEGAL SE-470-1987 REDACCIÓN Avda. Ramón y Cajal, 20 Telf.: 954 93 38 00/Fax: 954 93 38 03 Página Web: www.enfermundi.com/sevilla Correo Electrónico: [email protected] DIRECCIÓN TÉCNICA Miguel Ángel Alcántara González SOPORTE VÁLIDO Publicación autorizada por el Ministerio de Sanidad y Consumo con referencia S.V. 88032 R. MAQUETACIÓN, FOTOMECÁNICA E IMPRESIÓN Tecnographic, S.L. Telf. 95 435 00 03/Fax 95 443 46 24 CONSEJO DE REDACCIÓN Comisión Ejecutiva TIRADA 9.000 ejemplares 3 nº 56 Sumario 3 Nº 56 Editorial 5 13 20 23 26 29 34 38 43 48 Evaluación de riesgos en una Unidad de Enfermedades Infecciosas Relajación Cognitiva: una propuesta innovadora. Derivaciones en el Centro de Salud Mental Sur Informe al alta de Enfermería Cuidados del Acceso Vascular Transitorio. Experiencia en nuestro Centro La Enfermería en Italia desde la perspectiva profesional española Una página Web como herramienta para la Investigación en Enfermería Tratamiento de la enfermedad Celiaca: Factores que influyen en la instauración de la Dieta Recomendaciones para mejorar las posibilidades de Gestación Evaluación de la Exposición Ocupacional frente a Hepatitis y SIDA en Enfrmería Hospitalaria Dispositivos para favorecer las actividades diarias en los ancianos Fe de Erratas En el número 55 de Hygia, en el artículo titulado: “Plaquetoferesis: Donación de Plaquetas”, aparece como coautora Beatriz Gutiérrez Castillo cuando debe aparecer Beatriz Gutiérrez Mondaza Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida parcial o total por medio alguno electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabaciones, tratamiento informático o cualquier otro, sin permiso por escrito de la editorial. “Pensando en ti” Autora: María Robledo Granes Álvarez Colegiado nº 9476 nº 56 La revista HYGIA no se hace responsable necesariamente del contenido de los artículos publicados, correspondiendo dicha responsabilidad a los autores de los mismos. Salud Laboral Evaluación de riesgos en una Unidad de Efermedades Infecciosas ■ Francisco José Cano Martín D. E. Servicio de enfermedades Infecciosas. H. G. Virgen del Rocío. Sevilla RESUMEN Desde la entrada en vigor de la ley 31/1995 de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos laborales, hemos venido sufriendo un auténtico “bombardeo” por todos los medios de comunicación (prensa, radio, televisión...), sobre la prevención de riesgos laborales y el elevado índice de siniestrabilidad obtenido en España en los últimos años (el más alto de Europa). Actualmente, en España, nos queda bastante trabajo por hacer hasta igualar el nivel requerido en Europa, debido a que nosotros mismos, en nuestros trabajos, en nuestras empresas, e incluso en nuestra propia vida particular (uso del casco, del cinturón de seguridad, de preservativos...) no tenemos plenamente inculcada una mentalidad preventiva, aunque afortunadamente esto está cambiando bastante en nuestros días. Pues bien, con este artículo hemos pretendido acercar al lector de una forma clara, concisa y generalizada, a lo que pudiera ser la labor de un Técnico en Prevención de Riesgos laborales en una unidad de hospitalización concreta (Enfermedades Infecciosas), llevando a cabo una evaluación de los riesgos, para posteriormente adoptar las medidas preventivas necesarias para eliminarlos o disminuirlos en la cantidad suficiente, con la finalidad de que no supongan una pérdida de la seguridad, ni de la salud del profesional de enfermería y del trabajador en general. INTRODUCCIÓN PALABRAS CLAVES La aplicación en el Derecho Español de la Directiva Marco sobre seguridad y salud en el trabajo 89/391 CEE, dio lugar a la aprobación de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales, Ley 31/1995, de 8 de Noviembre. En la actualidad la Ley de Prevención de Riesgos Laborales es el pilar fundamental en el que se asienta toda la normativa española sobre seguridad y salud en el trabajo. Al existir una gran variabilidad de normativa en materia de seguridad y salud laboral , esta ley nace con el propósito de unificar la dispersa normativa ya existente y actualizar los aspectos técnicos de las medidas preventivas que se necesitan para que éstas sean realmente efectivas. Uno de los principales objetivos, y de efectos mas trascendente de los que persigue dicha ley, es fomentar una auténtica cultura preventiva, mediante la promoción de la mejora de la educación en dicha materia a todos los niveles educativos, involucrando a la sociedad en su conjunto. Como existe una gran cantidad de riesgos para la salud y la seguridad de los trabajadores y cada uno de naturaleza bien diferenciada, a la hora de adoptar las técnicas preventivas que garanticen la protección de los trabaja- Prevención de Riesgos Laborales (PRL), Seguridad e Higiene, Equipos de Protección Individual (EPI `S), Salud, Ergonomía. dores frente a dichos riesgos, se requerirá una actuación conjunta y programada de profesionales pertenecientes a distintas disciplinas. Las técnicas específicas de la prevención de riesgos laborales son cinco: 1. Seguridad en el trabajo: Es el conjunto de conocimientos, técnicas y actuaciones no médicas encaminadas a eliminar, o reducir, los riesgos de daños materiales y lesiones personales. Dirige sus actuaciones a evitar la aparición de accidentes de trabajo. La intervención de esta disciplina preventiva se centra en los factores de riesgo relativos a las condiciones de seguridad (lugar y superficie de trabajo, máquinas y equipos de trabajo, riesgo eléctrico, riesgo de incendio..). Las 5 nº 56 ■ Evaluación de Riesgos en una Unidad de Enfermedades Infecciosas técnicas en seguridad se desdoblan en dos campos de actuación según el objetivo que se persigue, las técnicas analíticas y las técnicas operativas. 2. Higiene Industrial: Su objetivo primordial es impedir que se produzcan las enfermedades profesionales, eliminando o suavizando todos aquellos elementos contaminantes existentes en el medio ambiente laboral, capaces de producir tales enfermedades. Los contaminantes pueden ser físicos (ruido, vibraciones, temperatura...), químicos (humo, vapor, gas...) y biológicos (virus, hongos..). 3. Medicina del trabajo: Tiene como objetivo la promoción, prevención y protección de la salud de los trabajadores. Se encarga de buscar soluciones sanitarias que eviten posibles daños en la salud de los trabajadores, centrando su actuación en tres ámbitos: prevención, curación y rehabilitación. 4. Ergonomía: Su objetivo principal es adaptar el trabajo a las capacidades de la persona que lo realiza con el fin de lograr la máxima seguridad, bienestar, confort y efectividad para las personas, procesos y organizaciones. Por su propia concepción engloba a las demás ramas de la prevención y se inspira en las fuentes de la Ingeniería, Medicina, Biología, Ecología, Psicología...de las cuales, las dos fundamentales son la Anatomía (antropometría) y la Biomecánica. 5. Psicosociología: Su objetivo es el control de los riesgos psicosociales, es decir, aquellos derivados de las características organizativas y la estructura de la empresa, evitando situaciones nº 56 Equipo Interdisciplinario de la Unidad de estrés, insatisfacción, depresiones.... La OIT define los factores psicosociales como “interacciones entre el trabajo, su medio ambiente, la satisfacción en el trabajo y las condiciones de su organización por una parte y, por otra, las capacidades del trabajador, sus necesidades, su cultura y su situación personal fuera del trabajo, todo lo cual, a través de percepciones y experiencias, puede influir en la salud, en el rendimiento y la satisfacción en el trabajo”. De las cinco técnicas preventivas presentadas anteriormente, excepto Medicina del trabajo(especialidad de licenciatura en Medicina), las cuatro restantes vienen a componer las especialidades reconocidas actualmente del Técnico Superior en Prevención de Riesgos Laborales, que serían: Seguridad en el trabajo. Higiene Industrial. Ergonomía y Psicosociología aplicada. OBJETIVOS El objetivo principal de este artículo es despertar en el lector de una forma clara, sencilla y generalizada esa actitud preventiva que todos debemos de ir adoptando poco a poco en nuestro entorno laboral, ya que actualmente carecemos de ella en una gran inmensa mayoría de profesionales debido a multitud de facto- 6 res (falta de medidas preventivas por falta de interés del empresario, falta de formación e información por parte del profesional, falta de control por parte de servicios de prevención internos o externos...). Otra de las finalidades de dicho artículo es que conozcamos y sepamos identificar aquellas medidas preventivas que están continuamente presentes en nuestro entorno laboral (extintores, mangueras de agua, planes de evacuación y emergencia, salidas de emergencia...) y que ni siquiera nos molestamos en prestarles la atención que merecen (la mayoría de las veces debido al ritmo de trabajo al que nos vemos sometidos), independientemente de que conozcamos otros aspectos de las mismas (funcionamiento, fecha de caducidad, las leyes que lo rigen...), quizás esto sea debido a que no somos realmente conscientes de que nuestra seguridad y nuestra salud podrían encontrarse en peligro en algunas situaciones, sino hacemos un uso correcto y adecuado de las mismas. En definitiva, los objetivos principales de este trabajo podrían ser: Fomentar la cultura preventiva en los profesionales de enfermería y los trabajadores en general. Promocionar y dar a conocer a los profesionales sanitarios en general, las medidas preventivas más comunes de que disponemos en nuestro entorno laboral (hospital generalmente). Evaluación de Riesgos en una Unidad de Enfermedades Infecciosas ■ Adquirir conocimientos generales sobre la metodología a seguir en una evaluación de riesgos de un técnico en prevención. Conocer los riesgos más frecuentes de nuestro trabajo, así como las medidas preventivas a adoptar. MATERIAL Y MÉTODOS Comenzaremos diciendo que la población de estudio a la que nos dirigimos podría ser de forma generalizada, todos aquellos profesionales que habitualmente suelen trabajar en dicha unidad (enfermería, médicos, celadores, personal de limpieza....), si bien, algunos de los riesgos identificados serán exclusivamente propios de los profesionales de enfermería. En cuanto a material (sonómetros, cronómetros, cámaras de vídeo, luxómetro, psicómetro, cinta métrica...) y métodos (OWAS, LEST, ANACT, RENAULT...), no utilizaremos ninguno de los citados, ya que al no tratarse de una evaluación exhaustiva de riesgos laborales en un puesto de trabajo específico, sino más bien de una exposición generalizada de los mismos, con el fin de alcanzar los objetivos expuestos en el apartado anterior, hemos optado mejor por presentar el tema de una forma clara, sencilla y sin entrar en grandes profundidades, de manera que iremos siguiendo las técnicas específicas de prevención una por una, identificando aquellos riesgos más comunes y proponiendo las medidas preventivas más adecuadas a utilizar en cada caso. EXPOSICIÓN DEL TEMA SEGURIDAD EN EL TRABAJO. El Real Decreto 458/1997, de 14 de abril, por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo, señala los criterios de carácter general que garantizarán la seguridad y la salud en los lugares de trabajo, de forma que de su utilización no se deriven riesgos para los trabajadores. Estos lugares de trabajo deben de cumplir unos requisitos mínimos en cuanto a diseño y características constructivas, vías y salidas de evacuación, instalación eléctrica, señalización de seguridad y salud, iluminación, condiciones ambientales… Entre los riesgos más fácilmente identificables en nuestra unidad de estudio, nos encontraremos los siguientes: 1.A. RIESGO QUÍMICO: El más frecuente en el personal de enfermería, debido a su contínuo contacto directo con el paciente, sería la denominada dermatitis o dermatosis causada por algunas sustancias químicas (clorhexidina, etanol...) debido al contínuo lavado de manos (síndrome de manos secas) o por el uso de guantes de goma, al presentar alergias a determinados materiales con los que están fabricados (caucho, látex...). 1.A.1 MEDIDAS PREVENTIVAS: Lavado de manos con jabones de ph neutro y secarlas bien. Utilización de cremas hidratantes adecuadas para cada tipo de piel. Leer atentamente la composición de los guantes y evitar aquellos a los que se presente algún tipo de alergia. 1.B. RIESGO ELÉCTRICO: En la mayoría de las ocasiones desconocemos el riesgo que entraña la electricidad, por lo que la falta de conocimientos de control y el tiempo de exposición nos hace vulnerables. Aunque los accidentes eléctricos son poco frecuentes en nuestra 7 unidad de trabajo, sí podrían producir una accidentabilidad grave y podrían estar originados por: Enchufes, luminarias, rasantes... en mal estado de conservación. Cables pelados en aparataje utilizado (bombas de perfusión, electrocardiógrafo, monitores-desfibriladores, bombas de alimentación....). Uso de aparataje eléctrico con manos húmedas. Corto-circuito por todo lo anterior y sobrecarga de la red. 1.B.1. MEDIDAS PREVENTIVAS: Alejar las partes activas para evitar contactos fortuitos. Aislar las partes activas con recubrimientos apropiados. Interponer obstáculos para impedir contactos accidentales. Instalar elementos de seguridad en las instalaciones. Conocer perfectamente la ubicación del cuadro eléctrico para cortar suministro de corriente en caso que fuese necesario (diferencial, automático...). Mantenimiento periódico de instalaciones eléctricas y aparataje, para un funcionamiento óptimo de los mismos. Disponer de suministro eléctrico de emergencia. 1.C. RIESGO DE INCENDIO: Si bien, este riesgo esta presente en cualquier tipo de actividad, de los tres expuestos hasta el momento, es el que tiene mayor índice de probabilidad de poder aparecer en nuestra unidad, debido entre otras causas al estereotipo de paciente que nos suele ingresar en la gran mayoría de los casos (pacientes con una gran problemática social, de barrios marginales, vagabundos, inmigrantes, extoxicómanos, con bajo nivel cultural...) los cuales a pesar de ser informados y controlados, en la medida de lo posible, suelen nº 56 ■ Evaluación de Riesgos en una Unidad de Enfermedades Infecciosas fumar en sus habitaciones e incluso en las propias camas, con el riesgo que esto conllevaría. Tambien es bien sabido por todos que nuestros mismos compañeros suelen fumar en los periodos de pausas lo que también conllevaría cierto riesgo de incendio (colillas mal apagadas....). Por todo ello, además de los corto-circuitos visto anteriormente, esta claro que el riesgo de incendio es bastante probable en nuestra unidad. 1.C.1. MEDIDAS PREVENTIVAS: Señales de prohibido fumar visibles y de forma repetitiva. Detectores de incendio (ópticos, iónicos, de infrarrojos...). Conocer la ubicación y el funcionamiento de los medios de extinción (extintores, mangueras...). Comprobar la verificación correcta y el mantenimiento adecuado de los medios de extinción. Disponer de un plan de evacuación y emergencia perfectamente organizado y planificado. Disponer de un teléfono de referencia donde dar la alarma (en nuestro caso nº 5555) y contestar las preguntas que nos hagan intentando mantener la calma en todo momento (desde donde llamamos, localización del fuego, tamaño del mismo...). HIGIENE INDUSTRIAL. Se define como la ciencia preventiva que trata de analizar todos aquellos elementos contaminantes del medio ambiente laboral capaces de producir enfermedades profesionales y pueden ser de tipo físico, químico y biológico. La Ley de Seguridad Social (texto refundido) art. 85. Decreto 2065/1974, de 30 de mayo, considera como enfermedad profesional a toda aquella enfermedad contraida a consecuencia del trabajo ejecutado nº 56 Plan de evacuación situado en todas las habitaciones. por cuenta ajena, en las actividades que se especifican en el cuadro que se aprueba por las disposiciones de aplicación y desarrollo de esta ley y que esté provocado por la acción de los elementos o sustancias que en dicho cuadro o lista se indiquen para cada enfermedad profesional. Dicha lista se aprobó por el R. D. 1995/1978, del 12 de mayo (cuadro de enfermedades profesionales), dicho cuadro no está cerrado, sino que está abierto a nuevas inclusiones. Una vez hecho este pequeño apunte sobre las enfermedades profesionales nos disponemos a analizar los distintos contaminantes (físicos, químicos y biológicos) que nos podemos encontrar en nuestra unidad en cuestión. 8 2 . A . C O N TA M I N A N T E S FÍSICOS: Los más comunes son; ruido, vibraciones, ambiente térmico, radiaciones (ionizantes y no ionizantes), iluminación… Aunque en nuestra unidad no suelen estar presente ninguno de ellos, sí podríamos hacer referencia al ambiente térmico en lo que respecta a la capacidad para tener un mayor control sobre la temperatura ambiental, ya que la mayoría de los pacientes ingresados, debido a su proceso infeccioso, suelen tener alterado su sistema termorregulador (fiebre o hipertermia), metabolismo, equilibrio hidroelectrolítico, con la sintomatología que ello conlleva (frío, escalofríos, tiritonas, malestar general....). 2.A.1. MEDIDAS PREVENTIVAS: Proporcionar buena hidratación (agua potable, sueroterapia...) según sudoración. Controles periódicos de temperatura, humedad y velocidad del aire. Proporcionar temperatura ambiental adecuada para favorecer confort de los pacientes y evitar el “estrés térmico” en los profesionales. Disponer de ropas adecuadas tanto para los pacientes como para los profesionales. Evaluación de Riesgos en una Unidad de Enfermedades Infecciosas ■ 2 . B . C O N TA M I N A N T E S QUÍMICOS: Están constituidos por materia inerte (no viva) y formados por sustancias orgánicas e inorgánicas, naturales o sintéticas que suelen presentarse en el aire en forma de moléculas individuales (vapores o gases) o formando asociaciones de moléculas (aerosoles). En nuestra unidad los principales contaminantes químicos que nos encontramos van a venir dados de la mano de fármacos, como antibióticos y citostáticos, ya que la gran mayoría de los pacientes con enfermedades infecciosas crónicas que nos ingresan (VIH, VHB, VHC...) suelen traer otras patologías añadidas (tumores, leucemias, tuberculosis activa…). El riesgo de la utilización de estos fármacos (citostáticos principalmente) radica en la producción sobre todo para el personal de enfermería, de dermatitis, quemaduras, reacciones alérgicas, alteraciones cromosómicas, irritación de mucosas....por lo tanto, será de vital importancia adoptar medidas preventivas adecuadas en el manejo, administración y eliminación de los mismos. 2.B.1. MEDIDAS PREVENTIVAS: Utilización de barreras físicas adecuadas (guantes, batas, mascarillas…). Manipulación y administración aséptica y en ambiente estéril Especial precaución en el cebado de los equipos intravenosos. No podrán dedicarse a esta actividad personas embarazadas, en puerperio, alérgicas, con historia de aborto… El material residual (frascos, agujas, equipos de infusión...) será introducido en bolsa de plástico y depositado en contenedor rígido dedicado a tal efecto (residuos tóxicos). Los enfermos que están en tratamiento con citostáticos pueden eliminarlos sin transformar por orina y heces, por lo que éstas deberán ser vertidas cuidadosamente utilizando barreras físicas para ello (guantes, mascarillas...), extremando las medidas de higiene y utilizando gran cantidad de agua para el arrastre total de los residuos. La ropa potencialmente contaminada no deberá llevarse fuera del área de trabajo. 2 . C . C O N TA M I N A N T E S BIOLÓGICOS: Es el riesgo por excelencia de esta unidad ya que no olvidemos que estamos hablando de una unidad hospitalaria de enfermedades infecciosas. El Real Decreto 664/1997, de 12 de mayo (BOE 24/5/97) sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo, establece las disposiciones mínimas aplicables a las actividades a las que los trabajadores, están o puedan estar expuestos a este tipo de agentes, debido a la naturaleza de su tarea o puesto de trabajo. En dicho Real Decreto se establece una clasificación de los agentes biológicos en cuatro grupos en función de los riesgos de infección; GRUPO 1: Aquel que resulta poco probable que cause una enfermedad en el hombre. GRUPO 2: Aquel que puede causar una enfermedad en el hombre y puede suponer un peligro para los trabajadores, siendo poco probable que se propague a la colectividad y existiendo generalmente profilaxis o tratamiento eficaz. GRUPO3: Aquel que puede causar una enfermedad grave en el hombre y presenta un serio peligro para los tra- 9 bajadores, con riesgo de que se propague a la colectividad y existiendo generalmente una profilaxis o tratamiento eficaz. GRUPO 4: Aquel que causando una enfermedad grave en el hombre, supone un serio peligro para los trabajadores con muchas probabilidades de que se propague a la colectividad y sin que exista generalmente una profilaxis o un tratamiento eficaz. Una vez aclarado esto, diremos que los más frecuentes en nuestra unidad son los pertenecientes al grupo 2 y 3. En la actualidad, de entre las enfermedades infecciosas a las que estamos expuestos los profesionales sanitarios, destacan aquellas de etiología vírica como la Hepatitis B, Hepatitis C, Hepatitis Delta y el SIDA, sin olvidar otros virus y enfermedades producidas por otros microorganismos (tétanos, tuberculosis, legionelosis, fiebre Q, rubeola.....). Uno de los temas más difundidos en la actualidad (15 de Mayo de 2003) sin duda alguna, es el Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SRAS) o más comúnmente conocido como Neumonía Asiática, para el cual existe un protocolo de actuación creado de forma conjunta e interdisciplinar por todos aquellos servicios en él implicados, entre los cuales se encuentra el Servicio de Enfermedades Infecciosas, ya que sería aquí donde quedaría ingresado el paciente, en una habitación actualmente reservada para tal efecto (habit. nº 632 según protocolo), la cual debe de reunir una serie de requisitos mínimos especiales y perefectamente exigibles a la hora de actuar con este tipo de pacientes. En dicho protocolo se dejan perfectamente definidas y aclaradas una serie de actuaciones a desempeñar por parte de los profesionales del los servicios implicados desde que el paciente es trasladado de otro centro o es nº 56 ■ Evaluación de Riesgos en una Unidad de Enfermedades Infecciosas recibido en urgencias, hasta la recogida de muestras, diagnóstico de la enfermedad, equipos de aislamiento del paciente, equipos de protección personal, traslado organizado del paciente por el hospital para realización de pruebas diagnósticas (Rx), traslado organizado del paciente a su domicilio, normas para el envio de muestras a microbiologia, normas de funcionamiento de la habitación durante el ingreso, limpieza de habitaciones y finalmente recomendaciones para el paciente y la familia en el domicilio. Ni que decir tiene que dicho protocolo es actualizado periódicamente. Además todo ello convenientemente aderezado por una serie de normas básicas en materia de prevención proporcionadas por el Servicio de Medicina Preventiva. 2.C.1. MEDIDAS PREVENTIVAS: Vacunación de la Hepatitis B de todo el personal sanitario. Normas de Higiene Personal (cubrir cortes y heridas con apósitos impermeables, cubrir lesiones cutáneas con guantes, retirar anillos y otras joyas, lavado de manos antes y después de atender al paciente). Elementos de Protección de Barrera (guantes, mascarillas, protección ocular, batas estériles e impermeables, patucos, gorros...). Señalización de muestras ya que todas deben considerarse potencialmente infectadas. Manejo correcto de objetos cortantes o punzantes (extremo cuidado, no reencapsular las agujas, eliminación en contenedores rígidos de seguridad, no dejarlos abandonados en cualquier sitio, comprobar que no van entre ropas que se envían a lavandería....). Aislamiento si el enfermo presenta proceso infeccioso que lo exija (tuberculosis activa, sarna....). nº 56 A modo informativo diremos que el 89% de las exposiciones accidentales son inoculaciones percutáneas, de las cuales el 87% son pinchazos, por lo que podemos deducir que para el profesional de enfermería el pinchazo es el accidente más frecuente. Por ello en el Anexo III exponemos la pauta a seguir cuando nos encontremos ante un accidente biológico. 2.D. ELIMINACIÓN DE RESIDUOS: Los residuos generados en cada área de trabajo han de ser transportados al almacén de residuos con periodicidad máxima de 12 horas y pueden guardarse en el mismo durante 72 horas. Las bolsas se han de guardar una al lado de la otra, sin apilarlas. El almacén deberá estar bien señalizado y ser fácil de limpiar o desinfectar, protegido de la interperie y con acceso sólo a personal autorizado. Residuos de los grupos I y II: pueden ser eliminados en contenedores urbanos controlados. Residuo sin contaminación específica. En este tipo de residuo se incluye papel, cartón y material de secretaría, envases no contaminados y residuos Elementos de protección más utilizados. 10 de comedor. Residuos contaminados con sangre u otros líquidos biológicos que no esté incluido en el grupo III. Residuos del grupo III: han de ser tratados mediante incineración, desinfección o esterilización, dentro o fuera del centro donde se han generado. Residuo constituido por sangre y hemoderivados en forma líquida, cultivos y reservas de agentes infecciosos, residuo anatómico, material contaminado con sangre o líquidos biológicos procedentes de pacientes con enfermedades infecciosas transmisibles, agujas y material cortante o punzante, residuo procedente de animal infeccioso y vacuna viva. Residuos del grupo IV: requieren tratamiento específico según el tipo de peligrosidad que presenten. Residuo constituido por productos químicos y radiactivos. 2.D.1. MEDIDAS PREVENTIVAS: Usar los envases según el tipo de residuo. Todos los objetos cortantes y punzantes deben desecharse en contenedor rígido. No llenar en exceso los contenedores rígidos. Cerrarlos herméticamente una vez llenos. Evaluación de Riesgos en una Unidad de Enfermedades Infecciosas ■ ERGONOMÍA Y PSICOSOCIOLOGIA APLICADA. En el R.D. 39/1997 de 17 de Enero, por el que se aprueba el reglamento de los servicios de prevención, se citan como disciplinas preventivas por primera vez en la legislación española la ergonomía y psicosociología aplicada. Los principales aspectos a destacar en nuestro entorno laboral en cuanto a ergonomía se refiere van a estar relacionados con la carga física, carga mental, estrés laboral y ritmos biológicos y sociales. 3.A. CARGA FÍSICA: Principalmente representado, en lo que a enfermería se refiere, por el manejo de pacientes encamados, movilización y cambios posturales de los mismos, que de no realizarse adecuadamente y con los recursos humanos y técnicos que se precisan, pueden originar lesiones músculo-esqueléticas (hernias discales, tendinitis..), sobrecarga de determinados grupos musculares (dorsolumbares...), fatiga....pudiendo dar lugar a accidentes de trabajo y bajas laborales transitorias. 3.A.1. MEDIDAS PREVENTIVAS: Evitar posturas forzadas, evitando formar ángulos articulares no funcionales. Intentar mantener en todo momento una alineación correcta de la columna. Pedir ayuda cuando sea necesario, tanto humana (compañeros) como técnica (gruas para elevación de pacientes, andadores, sillas de ruedas...). Realizar cursos sobre higiene postural y masoterapia. Proporcionar ambiente idóneo para trabajar (iluminación, tem- peratura y humedad adecuadas, ausencia de ruidos, espacios grandes...). Evitar que se produzca la fatiga en todo momento, realizando pequeños periodos de pausas a lo largo de la jornada laboral. 3.B. CARGA MENTAL Y ESTRÉS LABORAL: Va a venir dado por el conjunto de exigencias psicofísicas a las que nos vemos sometidos a lo largo de la jornada laboral, por lo que en algún momento dado nos podemos ver con cierta dificultad o incapacidad de respuesta. Si durante los periodos de descanso no conseguimos recuperarnos, puede aparecer la fatiga mental (sensación de cansancio, somnolencia, errores, bajo nivel de atención...) y si este desequilibrio se hace prolongado puede dar lugar a la fatiga crónica (inestabilidad emocional, alteraciones del sueño, alteraciones psicosomáticas....). 3.B.1. MEDIDAS PREVENTIVAS: Aprender técnicas de relajación. Mayor autonomía del trabajo a realizar. Evitar la monotonía en nuestro trabajo diario. Respetar al máximo los periodos y días de descanso (algunas veces no son respetados). Disponer de personal y medidas técnicas necesarias (casi nunca se cumple, ya que la gran mayoría de las veces se trabaja en precarias condiciones laborales). Contenedores más usados por nuestra unidad. 11 nº 56 ■ Evaluación de Riesgos en una Unidad de Enfermedades Infecciosas Incentivar o premiar de alguna manera al personal que realiza adecuadamente su trabajo (cursos, congresos, viajes, horas extras, productividad, mas días de descanso, posibilidad de promoción...). 3.C. FACTORES PSICOSOCIALES: Engloba todo lo relacionado con las condiciones de trabajo y su organización. Podrían definirse como las interacciones entre el trabajo, su medio ambiente, la satisfacción en el trabajo y las condiciones de organización, por una parte, y por otra, las capacidades del trabajador, sus necesidades, su cultura y su situación personal fuera del trabajo, todo lo cual puede influir en la salud, en el rendimiento y en la satisfacción en el trabajo. Entre los principales riesgos que podrían aparecer estarían los conflictos de Rol y ciertas dificultades en las relaciones interpersonales, sobre todo con personal facultativo poco habi- tual en nuestra unidad (pacientes ectópicos, jefes de las guardias...), la pobre o nula comunicación con pacientes pasivos o agresivos (extoxicómanos, bajo nivel cultural, indigentes, inmigrantes...), ritmos de trabajo impuestos por la dirección y las necesidades del hospital (aumento de ingresos ectópicos en periodos vacacionales por cierre de plantas enteras , ingresos más prolongados de lo habitual por demora y cierre de quirófanos y pruebas complementarias...). 3.C.1. MEDIDAS PREVENTIVAS: Control sobre el ritmo de trabajo. Turnos rotatorios flexibles. Favorecer la comunicación y las relaciones interpersonales, incluso en periodos de ocio y fuera del entorno laboral. Reducir al mínimo las alteraciones de los ritmos biológicos y social. Inclinarse por un tipo de mando democrático basado en la comu- nicación, participación y toma de decisiones por consenso. Poner en conocimiento de la dirección las verdaderas necesidades del servicio y que no sean ignoradas por parte de la misma. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Una vez expuesto el tema, me daría por satisfecho si el lector sacara sus propias conclusiones tras reflexionar sobre su entorno laboral, analizara y evaluara a los riesgos que está expuesto durante su jornada laboral y de que manera influye en su salud y su vida personal y social. Así, como prestar más atención si cabe y conocer aquellas medidas preventivas facilitadas por la empresa o en su defecto, reivindicarlas y reclamarlas, ya que está en nuestras manos (de todos en general) el disminuir los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, de los que España continúa manteniendo el mayor porcentaje a nivel europeo. AGRADECIMIENTOS Agradecer la colaboración de Jose Luis de Isla Soler (y su escáner) ya que sin sus recursos informáticos este artículo nunca hubiera podido tener un final tan completo. BIBLIOGRAFÍA • MARAÑÓN, J. “Diseño del establecimiento de la medicina laboral en la red hospitalaria”. CONSEJERÍA DE TRABAJO E INDUSTRIA DE LA JUNTA DE ANDALUCÍA. Sevilla, 1988. • MARAÑÓN INST.. “Condiciones de trabajo en hospitales. Guía descriptiva de los principales riesgos”. Madrid, 1992. • MARAÑÓN INSALUD. “Accidentes biológicos en profesionales sanitarios”. • MARAÑÓN 2ª Edición. MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. Madrid, 1996. • MARAÑÓN EPINET. “Estudio y seguimiento del riesgo biológico en el personal sanitario”. Sociedad de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene. Madrid, 1996. • MARAÑÓN BENAVIDES F.G., RUIZ FRUTOS C., GARCIA A.M. “Riesgos biológicos en Salud Laboral: Conceptos y técnicas para la prevenciós de riesgos laborales”. Ed. MASSON. Barcelona, 1997. • MARAÑÓN HERAS LOBO C. “Manejo de productos citostáticos”. INST. 1995. • MARAÑÓN LEY 31/1995 de 8 de Noviembre de Prevención de Riesgos Laborales (BOE nº 269 de 10 de noviembre). • MARAÑÓN R.D. 39/1997 de 17 de Enero. Reglamento de los Servicios de Prevención. • MARAÑÓN MARTÍN F. Prevención del Estrés: intervención sobre el individuo. INST. NTP-349/1994. nº 56 12 Salud Mental Relajación Cognitiva: una propuesta innovadora. Derivaciones en el Centro de Salud Mental Sur ■ Joaquín Contreras Fernández Diplomado en Enfermería ■ Manuel Conde Díaz Psiquiatra Coordinador. Centro de Salud Mental Comunitario del Distrito Sur. Área Virgen del Rocío. Sevilla PALABRAS CLAVE RESUMEN Salud Mental, Técnicas de relajación, Atención concentrativa. 1. INTRODUCCIÓN El empleo en medicina de técnicas de relajación tiene el objetivo de que el paciente adquiera la capacidad de disminuir sus síntomas de ansiedad/angustia mediante su empleo. De alguna manera se trata de cambiar la posición subjetiva del paciente ante los síntomas, de tal forma que reaccione ante los síntomas de ansiedad con mayor contención y control yoico. Las técnicas de relajación se basan en el principio de que constituimos una unidad psicosomática de tal forma que los estados emocionales intensos se acompañan de una activación fisiológica de las funciones cardiovasculares, gastrointestinal, respiratoria, músculo-esquelética. La ansiedad psíquica, la angustia como sentimiento subjetivo de malestar se acompaña de un amplio correlato fisiológico corporal. Freud (1926) señala la angustia como el síntoma princeps de la neurosis y describe las expresiones corporales de la sintomatología ansiosa en distintos lugares de su obra. Para la teoría psicoanalítica el yo es la sede de la angustia y su función es servir de señal de alarma para el sujeto, síntoma princeps en psicopatología, que se asocia en el cuadro clínico (fóbico, obsesivo, histérico, de angustia..) al resto de los síntomas expresión de los mecanismos de defensa ante la angustia. Debido a esta condición psicosomática se observa que es posible por medio de una relajación orgánica influir en el estado mental y contribuir a la contención o disminución de la ansiedad en ciertos sujetos. Las técnicas de relajación, mas que un método de tratamiento en si mismo, toman su mayor valor en un tratamiento integrado, con seguimiento clínico, psicoterapia, psicofármacos, puede contribuir a facilitar la elaboración de conflictos psicológicos y a una menor necesidad de medicamentos para el tratamiento de la ansiedad. La ansiedad es un patrón de respuesta emocional, anclado en la herencia de la especie, que se caracteriza por la presencia de sentimientos displacenteros de tensión y aprensión; acompañados de una activación fisiológica del sistema nervioso autónomo y psicomotor que afecta a la conducta ya sea por inhibición o por acciones de fuga o agitación, dependiendo de la estructura psíquica del paciente. 13 Este artículo expone y analiza una actividad asistencial que se lleva a cabo en el Centro de Salud Mental Comunitario del Distrito Sur de Sevilla, la realización de un innovador programa de aprendizaje de técnicas de relajación desarrollado a partir de la experiencia adquirida con las técnicas clásicas de Jacobson en la consulta de enfermería. El programa es un recurso terapéutico al que derivan los facultativos (psicólogos y psiquiatras) como un elemento del plan terapéutico. El método de aprendizaje breve centrado en el paciente a partir de la técnica de la atención concentrativa se desarrolló por el personal de enfermería mediante la adaptación de los métodos clásicos en la práctica en la consulta de enfermería de Salud Mental. El presente trabajo evalúa la actividad asistencial de este programa de relajación tomando dos aspectos principales: las características del grupo de pacientes que son derivados por los facultativos fundamentalmente trastornos de ansiedad y neuróticos y la adherencia al tratamiento, un 50% de los pacientes terminan el programa; y por otra parte expone el innovador método breve de aprendizaje de técnicas cognitivas de relajación desarrollado en la consulta de enfermería a partir del concepto de atención concentrativa. nº 56 Relajación Cognitiva, una propuesta innovadora ■ 1.1 Comentario histórico Las técnicas de relajación se apoyan en la sugestionabilidad como propiedad de la psique, cuya máxima expresión la encontramos en la producción del trance hipnótico. Desde la antigüedad esta propiedad ha sido utilizada para producir estados mentales particulares y extraordinarios asociados a ceremonias religiosas o de medicina chamánica basados en favorecer experiencias de trance y posesión. El estudio científico de estos estados mentales tendrá un gran avance a partir del siglo XVIII con la figura del discutido Frank Anton Mesmer (1734-1815) y el magnetismo animal que teoriza y aplica como discutido método psicoterapéutico. La investigación posterior de sus discípulos y la acumulación de experiencias clínicas llevará al médico inglés J. Braid (1795-1860) a la acuñación del término Hipnosis. Durante el siglo XIX continúan desarrollándose investigaciones y se introduce el tratamiento hipnótico en medicina. El concepto de sugestión y de sugestionabilidad sirve como constructo teórico de orden psicológico para su explicación y manejo práctico. Autores como Charcot (18251893), Berheim, Breuer(1842-1925) y Freud (1856-1939) en su etapa preanalitica, se ocuparon de su estudio y aplicación al tratamiento de pacientes mentales. El tratamiento hipnótico ha caído en desuso debido a que la experiencia clínica nos enseña una gran variabilidad de sus resultados y un efecto temporal. Las técnicas de relajación aprovechan esta condición de sugestionabilidad y de unidad psicosomática como medio de recuperar en el paciente el equilibrio mental alterado por los síntomas ansiosos. Dos son los autores y métodos principales desarrollados para obtener un estado nº 56 de relajación: el entrenamiento autógeno de Schultz y la relajación progresiva de Jacobson. 1.- Schultz, J. H. en 1912 empleaba psicoterapéuticamente las técnicas hipnóticas. Para él, la hipnosis es un fenómeno psicológico, que no se basa simplemente en la sugestión; lo considera un cambio de actitud de todo el organismo. Manifiesta que la sugestión y la hipnosis son elementales para conocer su técnica, sugiere una desconexión concentrativa. Propone el Entrenamiento Autógeno en 1926 en Berlín, basado en la unidad mente-cuerpo y en sus interacciones psicofisiológicas. El método consiste en una serie de ejercicios dirigidos a seis zonas diferentes: músculos, vasos sanguíneos, corazón, respiración, órganos abdominales y cabeza. Permite mediante concentración mental, poner en reposo los sistemas de expresión orgánicos, con lo que se logra reducir la tensión afectiva, disminuyendo el reflejo corporal de las emociones y favoreciendo la relajación mental. 2.- Edmund Jacobson en 1908 en la Universidad de Harvard, estudiando los sobresaltos involuntarios comprobó que ruidos imprevistos, alteran el estado de concentración y ocasionan los estremecimientos, lo explicó por el desplazamiento de energía psíquica al área física, estableciéndose una relación entre la vivencia emocional y la tensión muscular. Comprobó con estudios realizados con electromiograma, que las emociones, el nerviosismo, la imaginación y otros procesos mentales, ocasionan modificaciones neuromusculares. Basándose en estos conocimientos elaboró un método de relajación con el fin de provocar tranquilidad mental al suprimir las tensiones musculares, mediante el aprendizaje progresivo de la relajación del cuerpo, región por región. 14 1.2 Aplicaciones terapéuticas Las técnicas de relajación en sus diversas versiones poseen un amplio abanico de indicaciones, tanto en el tratamiento integrado de trastornos de carácter psíquico o psicofisiológico, disfunciones sexuales, menstruales, migrañas, lumbalgias, como en el empleo profiláctico (estrés), entrenamientos deportivo, preparación al parto, etc. Actualmente la relajación, bien sea como técnica o procedimiento de entrenamiento, con sus diversas variantes (Relajación Progresiva, Entrenamiento Autógeno, etc.) es un concepto extendido en el ámbito técnico y popular. En el campo de aplicación de la Psicología Clínica su utilización se realiza preferentemente en los cuadros de ansiedad, en los efectos o trastornos asociados a situaciones traumáticas y estrés y los trastornos psicosomáticos. En el Centro de Salud Mental el programa de aprendizaje en técnicas de relajación se integra como un elemento del tratamiento dirigido por un facultativo clínico que puede contemplar también psicoterapia, psicofármacos, intervención social, etc. La aplicación del método de aprendizaje la realiza el enfermero y es una actividad asistencial que exige además de los conocimientos de la técnica de relajación habilidades en el manejo de la relación con pacientes mentales.. El objetivo general del tratamiento es poner a disposición del paciente los medios para su mejoría clínica y sirva de prevención de futuras recaídas. Las técnicas de relajación pueden ser una pieza en ese proceso, que en salud mental pasa necesariamente por lograr la participación activa del paciente en la resolución de los conflictos tanto externos como internos que configura su demanda de ayuda. ■ Relajación Cognitiva, una propuesta innovadora 1/1/01 y el 31/12/02.de los que hemos obtenido de su historia clínica la edad, sexo, el estado civil, el diagnóstico realizado por el facultativo que le atiende, el número de sesiones de relajación realizadas y si terminó con éxito el programa de aprendizaje inicialmente propuesto a juicio del enfermero que lo monitorizó. Por otra parte se describe en que consiste el método de aprendizaje que se lleva a cabo con los pacientes y la adaptación sobre el método clásico de relajación de Jacobson. 4. RESULTADOS 4.1 el método de aprendizaje Los autores del artículo a las puertas del Centro Las técnicas de relajación presentan respecto al tratamiento hipnótico clásico la diferencia de promover el empleo de estas capacidades de sugestión de forma autónoma por el sujeto, como técnica de autosugestión, de tal forma que tras un proceso de aprendizaje pueda prescindir de la figura del monitor para reproducir el control del estado de ansiedad mediante un trabajo mental sobre el cuerpo, de concienciación de su organismo y están emparentadas con el yoga y otras técnicas de meditación provenientes de oriente. 2. PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO Entre las intervenciones asistenciales del Centro de Salud mental Sur de Sevilla que atiende una población de unos 130.000 habitantes, con una tasa de casos nuevos de unos 1.200 anuales, se encuentra el programa de aprendizaje en técnicas de relajación de la consulta de enfermería. Con mas de cinco años de desarrollo del programa nos proponemos estudiar dos aspectos de interés práctico. Primero el propio método de aprendizaje empleado, adaptación de los métodos clásicos a las condiciones de trabajo del servicio público en la actualidad, un tiempo escaso para atender un elevado número de demandas de asistencia. Por otro lado el análisis de la población que ha sido remitida a este tratamiento por los facultativos y el éxito alcanzado en el aprendizaje. La eficacia clínica, los resultados de su aplicación, el beneficio terapéutico no va a ser estudiado en este trabajo ya que ello exige otro diseño de la investigación que no ha sido posible en estos momentos. 3. MATERIAL Y MÉTODO Partimos por una parte de una muestra de 97 pacientes derivados por los facultativos del equipo (4 psiquiatras y 1 psicóloga) al enfermero/a con la indicación de aprendizaje de técnicas de relajación, derivados entre el 15 En lo esencial consiste en un método que se propone que el paciente adquiera la capacidad de autorrelajación en cuatro sesiones. Describimos a continuación las líneas generales de aplicación y el contenido de las sesiones. Primera sesión Es una consulta programada de enfermería una vez que al paciente ha sido derivado por el facultativo. Se establece el contrato terapéutico con implicación del paciente, se refuerza la motivación en el contexto del tratamiento integrado que recibe en el centro. Se procede a la explicación del método. Esta primera sesión completa incluye el inicio del aprendizaje con ejercicios centrados y adaptados al paciente. Se encargan ejercicios para casa.. Es importante responder a las dificultades ligadas al propio proceso de aprendizaje. Lo determinante es esta primera sesión está en que el paciente haga consciente la percepción de su propia tensión, estar con la mente en el lugar que estoy trabajando, estar centrado en tensión/distensión muscular. Es importante para lograrlo adaptar el método al paciente teniendo en cuenta su peculiaridad ante el proceso de aprendizaje.. nº 56 Relajación Cognitiva, una propuesta innovadora ■ Segunda sesión Se realizan ejercicios y se practica la respiración. Escuchamos dificultades. Se reexplican los fallos de procedimiento y objetivos. Tercera sesión Se realiza el ejercicio. El paciente debe explicar el procedimiento de la tabla y de la respiración: se le hace reconocer lo que ha experimentado como relajación. Se le propone la tarea de hacer su propia tabla autónoma, como una herramienta de desconexión para recuperar bienestar. Cuarta sesión Evocación. Resumimos lo realmente aprendido. Se trata de un proceso de “darse cuenta” de la tensión y decidir racionalmente si se desea tener en ese momento, pasar de sujeto pasivo a sujeto activo. Darse cuenta del “pensamiento automático invalidante” y decidir si se le quiere padecer pasivamente en ese momento, parar el punto, etc. Darse cuenta de la realidad que es distinta a un mundo ideal y a personas ideales, aceptar la dimensión conflictiva de la realidad reelaborando el conflicto invalidante, cambiando si se desea la actitud “el estar en el mundo”. Es un proceso interactivo sistemático cuya clave es la atención concentrativa focalizada: instrumento para retomar el control físico-emocional. Instrumento que se apoya en el carácter de unidad psicosomática del ser humano. No todos los pacientes eligen los mismos objetivos que se pretenden alcanzar en el proceso de aprendizaje en relajación: objetivo primero muscular; objetivo segundo mental y objetivo tercero cambiar el estar en el mundo; o ninguno en el caso de los pacientes que rechazan o abandonan el programa.. 4.2 Análisis de una muestra de pacientes Analizamos aquí una muestra formada por el grupo de pacientes que fueron enviados a relajación en el periodo entre 1 de enero de 2001 y 31 de diciembre de 2002. se analiza sexo, edad, estado civil, diagnóstico psiquiátrico, inicio del aprendizaje, numero de sesiones realizadas, terminación del aprendizaje. Tabla 2. estado civil Tabla 1 Estado civil Sexo % % Hombres mujeres Total 39 58 97 Casados Solteros Sin datos Separados/viudos Total 40,2 59.8 100 47 27 16 7 97 48.5% 27,8% 16.5% 7.2% 100% Tabla 3. edad Intervalo edad Nº % Entre 19-30 Entre 31-40 Entre 41-50 Entre 51-60 >61 Sin datos Total 22 34 22 13 4 2 97 22.7% 35% 22.7% 13.4% 4.1% 2.1% Tabla 4. Facultativo derivante. Se incluyen 4 psiquiatras (M) y 1 psicóloga (Ps) M1 M2 M3 M4 Ps Total Análisis de una muestra de pacientes nº 56 16 14 20 5 19 39 97 14.4% 20.6% 5.2% 19.6% 40.2% 100 ■ Relajación Cognitiva, una propuesta innovadora Tabla 5. Diagnósticos según la clasificación CIE-10 de la Organización Mundial de la Salud, Se han utilizado los códigos diagnósticos registrados en la historia clínica de los pacientes previo a este estudio Código diagnóstico Nº pacientes F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo drogas o de otras sustancias psicotropas. F21 Trastorno esquizotípico. F3. Trastornos depresivos (no manía) F 40-41 Trastornos ansiedad F 42 Trastornos obsesivos F 43 Trastornos adaptativos F44 Trastornos disociativos (de conversión). F45 Trastornos somatomorfos. F51 Trastornos no orgánicos del sueño. F52 Disfunción sexual no orgánica. F60 Trastornos específicos de la personalidad. Sin diagnóstico Total % del total 1 1 11 45 4 12 1 3 1 1 6 11 97 1% 1% 11,4% 46,4% 4,2% 12.4% 1% 3.1% 1% 1% 6.2% 11.3% 100% Tabla 6. Agrupados por grupos de códigos y calculamos los que terminan el programa de aprendizaje. Código F1+F2 F3 F4 F5 F6 Sin Dco total % del total de dcos 2 11 65 2 6 11 97 2,1% 11.3% 67% 2.1% 6.2% 11.3% 100% 5. DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS 5.1 La adaptación del método La adaptación del método ha conseguido un proceso de aprendizaje de técnicas de relajación en un programa organizado en 4 sesiones que Terminan Aprendizaje 0 5 36 1 3 3 48 (49.5%) % del total que terminan 0% 10.4% 75% 2% 6,3% 6,3% 100% suponen como tiempo empleado entre 15 y 30 minutos cada sesión. Esta adaptación ha partido de fundamentar el aprendizaje en técnicas de tensión-distensión muscular: la atención concentrativa. Primero hacer experimentar al paciente que consigue centrar su atención en la sensación corporal, la tensión física como excusa, hacerla consciente mediante la capacidad de localizarla, sentir la 17 % terminan del total de su grupo 0% 45,4% 55,38% 50% 50% 27.7% tensión del cuerpo. Una vez conseguido este objetivo generar la capacidad de operar voluntariamente sobre la sensación de tensión y controlarla por medios mentales. Se parte de hacer evidente al paciente que realmente ejercemos el control mental, la capacidad de colocar la mente allí donde nuestra voluntad dice. El método de Jacobson se organiza en sesiones de duración en torno a una nº 56 Relajación Cognitiva, una propuesta innovadora ■ rio para el aprendizaje el logro de determinados objetivos específicos. 5.2 Respecto a las características de los pacientes Joaquín Contreras en su despacho hora y exige un importante gasto de tiempo del que no se dispone en las condiciones de asistencia en el centro, se hace imposible seguir rígidamente los procedimientos descritos en los manuales. La experiencia obtenida es que esta reducción del tiempo empleado en aquellos pacientes motivados y adecuadamente derivados por su problemática no impidió la adquisición de la capacidad de autorrelajación, 49% terminan el proceso con éxito en alguno de sus niveles. Un futuro trabajo de investigación se planteará el problema del resultado de la aplicación a corto plazo y en la evolución clínica de los pacientes. No todos los pacientes son susceptibles de aprovechar este aprendizaje se necesita por parte del sujeto una organización mental estable lo que excluye a pacientes gravemente afectados o en situación de crisis o descompensación. El proceso de aprendizaje se enmarca en un plan terapéutico que propone un cambio de actitud en el estar (y ser) en el mundo, de aceptar la realidad y reaccionar, racional, cognoscitiva, voluntaria y conscientemente. Se propone el nombre de método de relajación cognitiva breve centrado en el paciente, es determinante la adaptación del método al paciente,. centrar el método de aprendizaje en el nº 56 paciente y no y no a la inversa centrar al paciente en un protocolo rígido predeterminado. Es la misma conclusión a que llegan otros autores en un trabajo con pacientes toxicómanos: “En la práctica, la manera más efectiva de enseñar la relajación no es imponer un procedimiento único en todos los sujetos, sino el diseño de una combinación de técnicas apropiadas para cada individuo. Así, el entrenamiento en estas técnicas ha de ser altamente individualizado para que la motivación del cliente se potencie al máximo y aprenda la relajación de manera más efectiva.” Guillermo Morales y col (2002). Pero como se ha señalado es necesa- La composición por sexo y edad es similar al conjunto de los pacientes que acuden al Centro de Salud Mental, mayor número de mujeres que de varones, en torno a un 60%, el estado civil el mayor porcentaje de casados o en pareja, la edad intermedia el 80 se encuentra entre 19 y 50 años. Respecto a los facultativos derivantes vemos como la única psicóloga en la muestra deriva el 40% de los pacientes al programa mientras que los 4 psiquiatras derivan el resto siendo el que mas deriva un 20%, la mitad de casos que la psicóloga. La explicación de esta significativa diferencia estará en el mayor conocimiento de esta técnica propia de la psicología y quizás el no poder recurrir al tratamiento psicofarmacológico como auxiliar en el tratamiento. Respecto a los diagnósticos (tabla 5) vemos como la mayoría se encuentran entre los calificados como trastornos de ansiedad en la CIE 10, 46.4%. los cuadros neuróticos en su conjunto (F4) suponen el 67%, No Manuel Conde un pionero de la Relajación Cognitiva 18 ■ Relajación Cognitiva, una propuesta innovadora hay pacientes psicóticos derivados y aquel que tiene ese diagnostico no acaba el programa. Los cuadros depresivos que se recogen 11.4% no incluyen ningún trastorno bipolar ni cuadros maníacos. Hay un grupo de pacientes de trastornos de personalidad que suponen un 6%. En este estudio hemos tomado como variable el que el paciente haya finalizado el programa de aprendizaje con éxito según valoración del enfermero que lo lleva a cabo, lo habitual es haber mantenido 4 entrevistas aunque en algunos pacientes este número se aumenta hasta obtener éxito. La terminación del programa la consideramos como criterio de buena derivación y coordinación entre los profesionales intervinientes, que incluye la adecuación del caso a la técnica. También observamos que el grupo de diagnósticos mas representado en la muestra es el F40-41 Trastornos de ansiedad, supone un 46,4% del total de la muestra. Y es el grupo que alcanza el mayor porcentaje de terminación del programa con un 56.8%, de la muestra total son un 49.5% de pacientes los que terminan con éxito el aprendizaje. El grupo que denominamos trastornos neuróticos que agrupa los códigos diagnósticos F4 suponen un 67% de la muestra y un 75% del grupo de los que terminan por lo que parece que es el grupo de pacientes con una mejor respuesta a esta intervención. 6. CONCLUSIONES El programa de entrenamiento en técnicas de relajación se ha consolidado en el CSM Sur como una de las intervenciones terapéuticas de su cartera de servicios, se realiza por el enfermero dentro del tratamiento integrado del paciente. En los dos últimos años el número de pacientes derivados por los facultativos del equipo se ha ido incrementando siendo actualmente de unos 100 anuales. Se describe la adaptación de los métodos de aprendizaje clásicos de técnica de relajación a las condiciones concretas del trabajo en un Centro de Salud Mental caracterizadas por un tiempo escaso. Se ha desarrollado un proceso de aprendizaje breve que se organiza en 4 sesiones. Lo esencial que sostiene el aprendizaje es la experiencia que el propio sujeto realiza de su capacidad de autorrelajación mediante el manejo de la atención sobre la sensación corporal y la distensión por procesos mentales. También la adaptación del aprendizaje a la singularidad de cada sujeto en este proceso centrado en el paciente permite su acortamiento. Prácticamente la mitad de los pacientes derivados por los facultativos lograron terminar el proceso de aprendizaje con éxito en alguno de sus objetivos, relajación muscular, relajación mental y/o cambio de estar en el mundo. Los pacientes que se benefician en mayor medida de este tratamiento son aquellos cuadros de ansiedad de carácter neurótico, 55,5% de ellos terminan el programa con éxito, y suponen el 67% de los pacientes derivados al programa Los pacientes psicóticos que presenten una afectación de las capacidades básicas de atención, concentración, análisis de la sensación, etc., no logran tener éxito en el aprendizaje. El método de aprendizaje es aplicable a pacientes depresivos no-psicóticos y a pacientes con trastornos de personalidad, impulsiones etc. Bibliografía ❁ CIE-10 Trastornos mentales y del comportamiento, Descripciones clínicas y pautas para el daignóstico (1992). Organización Mundial de la Salud Ginebra. Madrid: Meditor. ❁ Conde, M. (2000): El efecto placebo en Salud Mental. En las terapias. ESMD Macarena-norte. Jaen. ❁ Eglée Iciarte Lavieri. (2001) Hipnosis y relajación: una aproximación terapéutica. INTERPSIQUIS. 2001. ❁ Freud, S. (1926) Inhibición síntoma y angustia, Obras completas Amorrortu. ❁ Geissmann, P. y Durand de Bousingen. (1972). Los Métodos de Relajación. Madrid: Guadarrama. ❁ Morales, G.; Gallego, L. M.; Prior, C.. (2002). Aplicaciones de la relajación y del entrenamiento sugestivo de autocontrol en el tratamiento grupal de las toxicomanías. INTERPSIQUIS. 2002. ❁ Kaplan, H. Y Sadock, B. (1996) Sinopsis de Psiquiatría. 7º ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana. ❁ Schultz, J. (1969) Entrenamiento Autógeno (Autorrelajación Concentrativa). Barcelona: Científico-Médica. ❁ Talbot, J.; Hales, R.E.; Yudofsky, S. (1989) The American Psychiatric press: tratado de psiquiatría. Barcelona: Ancora. 19 nº 56 Gestión de Cuidados Informe al Alta de Enfermería. Aspectos Educativos ■ Mª José Rodríguez González Enfermera. Centro de Salud de Burguillos (Sevilla) ■ Manuel García Martín Enfermero. Hospital Virgen Macarena, Sevilla PALABRAS CLAVE RESUMEN El presente trabajo trata de presentar un modelo de aplicación Autonomía, autocuidados, educación, evaluación, planificación. y conexión entre la enfermería hospitalaria y la enfermería de la comunidad (atención primaria), basado en las teorías enfermeras de Virginia Henderson y Dorotea Orem. Para ello realizamos un análisis del “alta de enfermería” utilizando una disciplina desconocida para muchos de nosotros y que tan comúnmente se ha asociado a la Enfermería, como es la Educación. INTRODUCCIÓN Virginia Henderson propone el plan de cuidados de enfermería elaborado en razón de las necesidades detectadas en el paciente. Considera la salud en términos de habilidad del paciente para realizar sin ayuda los 14 patrones de salud. Equipara salud con INDEPENDENCIA. Dorotea Orem propone el autocuidado del paciente. Hildegarde Peplau: “La enfermería es un instrumento educativo, una fuerza de maduración que apunta a promover en la personalidad, el movimiento de avance hacia una vida creativa, constructiva, productiva, personal y comunitaria”. nº 56 20 Informe al Alta de Enfermería. Aspectos Educativos ■ DESARROLLO Desde que el paciente y/o familia acude al hospital, los objetivos que nos planteamos desde Enfermería son primordialmente dos: por un lado satisfacer las necesidades básicas de la persona, por medio de los cuidados de enfermería; y por otro, lograr lo más pronto posible la autonomía de la misma por medio de los autocuidados. Esto último, tal como vemos en nuestra práctica diaria, es algo difícil ya que la mayoría de las personas no están preparadas para poder llevarlo a cabo. ¿Cómo podremos conseguir esa autonomía y esos autocuidados? Con la formación, con la educación, podremos paliar ese déficit de preparación que les ayuden a afrontar su enfermedad y nos ayuden en el tratamiento de la misma. Para que la palabra formación no quede en algo etéreo, vamos a desmenuzar este concepto, ayudándonos de la Pedagogía, que explica este proceso basado en un modelo tridimensional; y nos dice que para que exista este proceso debemos incidir en tres ámbitos de la persona: SABER, SABER HACER (TÉCNICAS) y SER. SABER: Es una dimensión que se corresponde con el dominio de conocimientos; decimos que sabe o conoce cuando recuerda informaciones, hechos, conceptos, principios, teorías etc. SABER HACER: Este ámbito reflejaría las habilidades y destrezas para aplicar conceptos, técnicas, procesos, etc. SER: La tercera dimensión afecta a la personalidad, refleja los cambios de intereses, actitudes y valores; en las disposiciones a variar la forma habitual de proceder y actuar, nivel de implicación etc. Una vez desmenuzado este concepto, volvamos a la Enfermería y sólo nos queda concretar este proceso en cada una de las patologías en las que intervenimos, así, para que formemos al paciente y/o familia debemos incidir en estos tres ámbitos, que podremos desarrollar en función de cada grupo de trabajo. Este grupo estará formado por enfermera/os expertos en cada patología y por enfermera/os de atención primaria que valorarán qué aspectos son fundamentales en cada caso. SABER: Conocimientos teóricos de su enfermedad, etiología, fisiopatología, elementos que la empeoran o que la mejoran, medicación utilizada, efectos secundarios etc. SABER HACER: Aplicación de medicamentos específicos de su enfermedad (vía oral, rectal, inhalada, inyectable …), control de constantes, aplicación de técnicas (fisioterapia respiratoria, cambios posturales…) etc. SER: Implicarse (tomar parte, esforzarse por el cambio), valorar (tomar en cuenta, aceptación, adaptación), responder (interesarse, apreciar, estar motivado), percibir (tomar conciencia, sensibilizarse). Una vez concretado y desarrollado este modelo por cada grupo de trabajo, podemos evaluar y valorar cada uno de estos ámbitos de intervención desde un punto de vista cuantitativo y cualitativo, que nos permitirá realizar un INFORME DE ALTA DE ENFERMERÍA. Para ello vamos a utilizar una escala de Liker de 0 a 5, de nivel mínimo a nivel máximo, e iremos analizando cada uno de estos apartados, así por ejemplo: SABER: ¿Conoce su enfermedad? Valoramos con 1, quiere decir conocimientos deficitarios; si valoramos con 5 conocimientos excelentes etc. 21 La tarea del profesional va más allá de proporcionar información conceptual. ¿Conoce los efectos secundarios de los medicamentos utilizados? Valoramos con 2, quiere decir conocimientos deficitarios, si valoramos con 4 conocimientos aceptables etc. SABER HACER: ¿Sabe aplicase la medicación inhalatoria? Valoramos 1, conocimientos deficitarios, si valoramos con 3 conocimientos mejorables etc. ¿Sabe inyectarse insulina? Valoramos con 2, conocimientos deficitarios, si valoramos con 5, buenos conocimientos etc. SER: ¿Está motivado? Valoramos de 0 a 5 ¿Se esfuerza por el cambio? Valoramos de 0 a 5. ¿Acepta su enfermedad? Valoramos de 0 a 5… La enseñanza personalizada es fundamental para el desarrollo de actitudes y valores. nº 56 ■ Informe al Alta de Enfermería. Aspectos Educativos El informe al alta de enfermería asegura la continuidad asistencial interniveles. Por tanto este INFORME AL ALTA DE ENFERMERÍA tendría dos pilares fundamentales: por un lado la continuidad en una serie de cuidados y recomendaciones; por otro una valoración individual de ese paciente concreto desde el punto de vista formativo. Estos dos aspectos son fundamentales para el/la enfermero/a de atención primaria a fin de poder planificar su actuación con respecto a cada paciente concreto, en cuanto a la continuidad de cuidados por su parte o por parte del propio paciente y/o familia; y en cuanto a la continuidad de formación. Por otro lado este informe sería un punto de referencia para nuestra propia evaluación en la aplicación de estrategias de intervención educativa que nos servirían para planificar actuaciones futuras. CONCLUSIONES La enfermera comunitaria verá facilitada la valoración del paciente con los datos proporcionados en el informe al alta. -El concepto de autocuidado refuerza la participación activa de las personas en el cuidado de su salud. -El paciente y/o familia se sienten protagonistas del proceso, con lo cual vamos a conseguir mayor implicación por su parte en la evolución de su enfermedad. -Al poseer conocimientos de su patología, vamos a conseguir la desmitificación de la misma, es decir, vamos a erradicar actitudes tales como: “no sé cómo mejorar”, “es inútil todo lo que haga”, “esto es un castigo del cielo”, etc. Y vamos a conseguir la percepción por parte del paciente de cierto manejo de la enfermedad, es decir, “si hago esto, seguro que mejoraré”, o “si hago esto otro, seguro que empeoraré” etc. -Potenciador del papel de la Enfermería ya que somos el estamentoideal para realizar este modelo de intervención, por nuestra preparación científico-técnica y por nuestra proximidad y accesibilidad con respecto al paciente. -Nexo de unión entre la Enfermería hospitalaria y comunitaria, con lo que daremos efectividad y continuidad a la comunicación interniveles por medio de un informe que se puede cumplimentar fácil y rápidamente, enfocado a las necesidades particulares de ese paciente/ familia y que será de gran utilidad para el enfermero/a que lo recibe. -Este modelo supone trabajar con aspectos relacionados con la motivación y cambio de comportamientos, teniendo en cuenta aspectos novedosos a la hora de atender a los individuos (percepción del problema, capacidad de autocuidado, barreras o factores que lo dificultan, recursos para el autocuidado, etc.) y hacer de la educación para la salud, la HERRAMIENTA PRINCIPAL DE TRABAJO. BIBLIOGRAFÍA • • • • Didáctica general: Modelos y estrategias para la intervención social. A. P. González, A. Medina, S. de la Torre. Ed. Universitas. Madrid. 2001. Enfermería Profesional. Barbara Kozier. Ed. Interamericana McGraw-Hill. 1994. Formación y Prospectiva Profesional en Enfermería. Investigación, evaluación y pedagogía. R. García Pérez, Mª. A. Rebollo Catalán. Ed. Kronos. 1995. Revista Científica HYGIA de ENFERMERÍA Nº 46, Año XIII 3º Cuatrimestre del 2000. Informe de Enfermería al alta. “Soporte instrumental imprescindible para la continuidad de cuidados”. Carmen Pastor Monteagudo. nº 56 22 Médico - Quirúrgica Cuidados del Acceso Vascular Transitorio. Experiencia en nuestro Centro ■ Mª del Pilar Santa Cruz Álvarez. Servicio de Hemodiálisis. Centro Hemodiálisis Aljarafe. San Juan de Aznalfarache. Sevilla RESUMEN En este trabajo explicamos el procedimiento de cura que realizamos en nuestro centro a los catéteres venosos centrales transitorios. Debido al riesgo de infección de dichos catéteres y a las consecuencias que dicha infección provoca, realizamos un estudio el cual pretende mostrar, la que para nosotros ha sido la técnica más eficaz. Los resultados de esta investigación son el trabajo obtenido durante el estudio de más de dos años a 115 catéteres (64 femorales, 45 yugulares y 6 subclavias), la duración media en números de días es en el año 2000-38.20, año 200155.27 y hasta abril del año 2002-40.72. INTRODUCCIÓN Uno de los problemas que nos encontramos en la unidad de hemodiálisis es el riesgo de infección que existe en los pacientes portadores de catéter venoso central tanto femoral, yugular o subclavia. Por ello, en nuestra unidad, en un periodo aproximadamente de tres años hemos ido modificando y desarrollando el tipo de cura del acceso vascular transitorio (AVT) hasta conseguir unos resultados óptimos en la vida media del mismo. En un principio usábamos suero fisio-lógico para la limpieza previa a la aplicación de polividona yodada y colocábamos un apósito transparente estéril. Posteriormente, comprobamos que determinados pacientes presentaban una pequeña reacción alérgica a dicho apósito, por lo que dejo de colocarse manteniendo la piel que rodea la inserción del catéter en un estado óptimo. Poco a poco fuimos modificando nuestro método de cura, retiramos este tipo de apósi- PALABRAS CLAVES Acceso vascular transitorio. Clorhexidina. Povidona yodada. Heparina sódica al 5%. to, también añadimos para la limpieza previa a la aplicación de polividona yodada un antiséptico de clorhéxidina digluconato (diluido 1/10 con suero fisiológico), el cual proporciona una mejor limpieza de la piel y catéter, eliminando restos de pegamento y coágulos. El propósito del presente trabajo es mostrar nuestro procedimiento de cura y presentar los resultados en nº de días de duración de nuestros catéteres venosos. MATERIAL Y MÉTODO Desde enero del año 2000 hasta el 24 de abril de 2002, hemos tenido en 23 nuestra unidad de hemodiálisis (Centro de hemodiálisis Aljarafe) 115 catéteres transitorios (64 femorales, 45 yugulares y 6 subclavias). Desde finales del año 2000 hasta la actualidad se viene realizando el siguiente protocolo de cura: Personal: lo realizará el diplomado de enfermería responsable del paciente. Materiales: Jeringas de 2 y 20 cc. Campo estéril. Compresas y gasas estériles. Pinzas estériles. Tapones estériles. Guantes, gorros y mascarillas. Heparina al 5%. Suero fisiológico heparinizado (10mg en 100cc). Solución antiséptica (CLORHEXIDINA DIGLUCONATO: diluida 1/10 con suero fisiológico). POLIVIDONA YODADA (solución dérmica). POVIDONA YODADA (gel). Tela autoadhesiva. nº 56 ■ Cuidados del acceso vascular transitorio Procedimiento: Preparación del personal: - Colocación de gorro y mascarilla. - Lavado de manos y colocación de guantes. Preparación del paciente: Colocación de gorro y mascarilla (guantes en caso de ser femoral). - Posición en decúbito supino si AVT es femoral. - Posición Fowler con la cabeza girada hacia el lado contrario a la inserción del catéter si es yugular o subclavia. Procedimiento - Una vez desconectado el paciente del monitor se lava cada luz del catéter con 20cc de suero heparinizado, cebamos el mismo con heparina al 5% (el volumen de cebado dependerá de la longitud del catéter) y colocamos tapones estériles. Preparación del paciente y material. Limpieza con clorhexidina - Nos cambiamos los guantes y preparamos paño estéril alrededor de la zona a curar. - Campo estéril: en el cual colocamos todo el material estéril para la cura (gasas, pinzas y solución diluida de clorhexidina. Limpieza con povidona yodada, colocación de fijaciones y apósitos nº 56 24 - Retiramos apósito y fijaciones del AVT (valorar con más detenimiento el estado del catéter en busca de signos de infección). - Impregnamos una torunda con solución de clorhexidina y comenzamos a limpiar la piel desde el punto de inserción del catéter y de forma centrífuga hacia el exterior. Repetimos la misma acción esta vez con el propio catéter. Secamos minuciosamente con el mismo movimiento. - Impregnamos una torunda con solución de povidona yodada y realizamos la misma actuación que en el punto anterior. - Cambio de guantes. - Fabricamos fijaciones para el AVT con tela adhesiva (corbatín y U), colocamos de manera que se asegure totalmente la fijación del catéter. - Aplicamos povidona yodada crema en el punto de inserción y colocamos apósito con gasa estéril. Proteger la rama del AVT con gasa estéril y fijar con apósito a la piel (hacemos doble protección 1º de la rama y 2º de la piel, evitamos úlceras por roce). Cuidados del acceso vascular transitorio ■ RESULTADOS El tiempo medio de duración de los catéteres objeto del estudio es: Duración (días) Año 2000 Año 2001 Enero-Abril02 >60 días 17,2% 34,9% 25% Media 38,20 55,27 40,72 Máximo 183 238 77 Mínimo 1 4 2 Duración (días) TOTAL > 40 Días 41.7% Media 44.72 Máximo 238.40 Mínimo 1 DISCUSIÓN Los puntos más importantes a destacar, comparando con otros tipos de cuidados vistos en distintos trabajos publicados y en anteriores métodos utilizados en nuestra experiencia personal, son: • • • • • Se utiliza heparina al 5% para el cebado del Catéter. Se sustituyen los puntos de sutura por fijaciones de apósito adhesivas (los puntos de sutura es un posible foco de infección y favorece las acodaduras). Se utiliza gorro y mascarilla tanto para el paciente como el enfermero que realiza la cura. Se realiza el cambio de guantes al menos 3 veces en la realización de la cura. Se usa clorhexidina digluconato diluida para limpiar previo a la aplicación de polividona yodada. Cura del catéter posthemodialisis, nos permite mejor manejo del catéter para su correcta limpieza. Tiempo de duración empleado en la cura mínimo 10 minutos. Por todo ello, resulta satisfactorio a la vista de los resultados, que el desarrollo de un buen método en la cura del catéter junto con un personal experimentado y adiestrado correctamente disminuyen las infecciones relacionadas con el Acceso Vascular Transitorio. CONCLUSIONES AGRADECIMIENTOS: Dada la amplia muestra utilizada (115 Catéteres) y el largo periodo de estudio (desde Enero 2000 hasta Abril 2002), resulta satisfactorio a la vista de los resultados, que el desarrollo de un buen método en la cura del catéter junto con un personal experimentado y adiestrado correctamente disminuyen las infecciones relacionadas con el Acceso Vascular Transitorio. *A todo el personal de enfermería del Centro Hemodiálisis Aljarafe por su colaboración. * A Sara Suárez González por su apoyo y amistad. * A la unidad de hemodiálisis H.U.Virgen del Rocío por su orientación para presentar este trabajo en el Congreso Nacional de Enfermería Nefrológica. BIBLIOGRAFÍA ◆ Artículos de Revista: Enfermería Científica 1999, nº 210-211 ◆ Caracteres para hemodiálisis, principalescomplicaciones y cuidados de enfermería. ◆ J.A. Casamiqueda. Cuidados de Enfermería en la insuficiencia renal. Madrial, Gellery/Healthean. ◆ Comunicaciones presentadas al XXIV Congreso Nacional de la SEDEN (Valencia, 20-23 de Octubre 1999): • Orificio de salida de Permcath. Un cambio en la valoración y cuidados de enfermería. • Catéteres venosos centrales como acceso vascular en el programa de hemodiálisis crónica. • Catéteres permanentes para hemodiálisis: otra alternativa de acceso vascular. Catéteres dobles gemelos “Twin-Cath”. ◆ Comunicaciones presentadas al XXIII Congreso Nacional de la SEDEN (Sevilla, 8-11 de Octubre de 1998): • Nuevo protocolo de cuidados de catéteres temporales para H.D. pediátrica. • Cuidados de enfermería en la insuficiencia renal. Joan Andres, Carme Fortuny. 25 nº 56 Opinión La Enfermería en Italia desde la perspectiva profesional española ■ Leticia Donaire Huerta Diplomada en Enfermería RESUMEN Todos los aspectos tratados, referidos a la zona Norte de Italia, concretamente, Milán, están condicionados, fundamentalmente por la poca demanda de profesionales de la salud existentes en Italia, originando aspectos positivos y negativos. Entre los positivos destacar principalmente, el fácil acceso al mundo laboral; la no existencia de Bolsa de Trabajo, y el escaso nivel de las oposiciones para la función pública, mientras que en los negativos podríamos incluir el ser estudios con pocas expectativas; el poco desarrollo profesional de la carrera y el disfrutar ésta de poca consideración social, lo que origina una falta de motivación entre los estudiantes para su ejercicio. Podríamos decir que la enfermería en Italia, actualmente, se encuentra en una situación similar a la española hace quince años, en la que aún no estaban definidas, claramente, las distintas facetas profesionales de la Salud que existen hoy en día. PALABRAS CLAVES Diplomatura y Licenciatura, Operador Técnico-Asistencial (O.T.A.), Operador Socio-Sanitario (O.S.S.), Sistema de Salud Privado y Público, Formación Continuada INTRODUCCIÓN cal, alejada del contacto con el paciente y enfocada hacia funciones de Dirección o Docencia, o, una Licenciatura de tipo Horizontal, en la que se mantiene el contacto con el paciente en especialidades como Geriatría, Psiquiatría, incluidas en lo que ellos llaman “Territorio” que comprende Asistencia Domiciliaria y Ambulatorio, Urgencias-Emergencias, Pediatría y finalmente, Neuroscenze (Neurología y Neurocirugía). Asimismo, indicar que la especialidad de Matrona está considerada como carrera universitaria independiente de la de Enfermería, estudiándose durante tres años, tras los que se obtiene la “Diplomatura en Obstétrica”. Como punto de partida, indicar que hasta hace cinco años nuestra profesión en Italia no era considerada carrera universitaria. Desde entonces, podría decirse que existe un cierto paralelismo en cuanto a la planificación de los estudios entre España e Italia. Allí, previo examen de acceso, a lo largo de tres cursos y tras la realización de una Tesis, se obtiene la Diplomatura, si bien ésta puede ser ampliada y complementada con dos años más de especialización, adquiriéndose a su término la “Licenciatura en Enfermería”. En esos dos años de especialización se ha podido optar entre realizar una Licenciatura de tipo Vertinº 56 26 ■ La Enfermería en Italia desde la perspectiva profesional española OBJETIVO GENERAL Realizar un estudio comparativo de los sistemas de salud entre España e Italia. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Definir al profesional enfermero/a en Italia. Conocer las funciones de enfermería en Italia en relación con la española. Ofrecer información sobre el acceso al trabajo y condiciones laborales del profesional de la salud en Italia. Valorar la importancia de la formación continuada. Realizar una evaluación de la autonomía del profesional enfermero/a. Trasmitir, bajo una experiencia personal, la consideración que en Italia tienen del profesional español. CONTENIDO Podríamos definir al enfermero en Italia, como el profesional de la Salud que asiste al Cliente en un amplio espectro, desde una dimensión psicológica, la realización de técnicas especializadas /extracciones, curas, etc.) y, la atención de sus necesidades básicas (higiene, ali- Entrada del policlínico de Monza (Milán-Italia). mentación, etc.), funciones estas que, en nuestro país, son asumidas por otros profesionales de la Salud. Sin embargo, recientemente, han surgido en Italia dos nuevas categorías profesionales: O.T.A (Operador Técnico-Asistencial), estudios con una duración de un año en la que se desarrollan funciones de Asistencia Base. Y O.S.S (Operador Socio-Sanitario), estudios con dos años de duración en la que se desempeñan funciones no invasivas sobre el paciente: Asistencia Base, Control de Constantes Vitales, Electrocardiogramas e incluso, la Control de Enfermería 27 administración de fármacos por boca, pero esto último, siempre bajo la supervisión de la/el enfermera/o. Como ya hemos dicho, la enfermera puede ser tanto diplomada como licenciada, ante esto podríamos preguntarnos: ¿qué diferencias existen desde el punto de vista profesional entre ambas ? La Enfermera Diplomada desempeña funciones de planta, con labores que podemos asemejar, con pequeños matices diferenciales, a los que realiza una enfermera de planta en nuestro país. Desde el punto de vista sanitario, tanto la Diplomada como la Licenciada realizan sobre el paciente el mismo tipo de actividad, si bien la Licenciada, por su superior titulación, disfruta en Italia de una mayor consideración social, profesional y económica. Por otro lado, existen diferencias en el acceso al trabajo y las condiciones laborales en Italia en función de si se trata de un sistema de salud privado o público. El ingreso en el sector privado, se efectúa mediante entrevista directa, pasando, tras un periodo inicial de prueba, a contrato indefinido, mientras que en el sector público se realiza mediante Concurso Oposición, teniendo en ambos casos una jornada laboral con un cómputo de 36 horas semanales.En el aspecto económico, al contrario de lo que ocurre en Espa- nº 56 La Enfermería en Italia desde la perspectiva profesional española ■ ña, el sector privado está mejor remunerado que el público, con una diferencia porcentual en el sueldo que, en algunos casos, puede llegar a alcanzar hasta el 40%, si bien, las condiciones laborales en el sector privado, requieren un mayor esfuerzo profesional. Un aspecto a considerar en el contexto de la enfermería en Italia es el de la Formación Continuada, ya que durante toda su vida profesional el enfermero/a ha de conseguir anualmente una puntuación mínima, lograda en base a cursos de fomación propuestos, bien por el colegio de enfermería, conocido en Milán como “IPASVI”, o del propio centro de trabajo. Alcanzar esta puntuación mínima es indispensable para la conservación del título profesional. Destacar, asimismo, que la profesional italiana al contrario de lo que ocurre en España, trabaja con relativa o poca autonomía, siempre bajo la supervisión médica. La enfermera diplomada, por ejemplo, no está autorizada a realizar técnicas como la Gasometría Arterial, ni tiene independencia para la valoración y tratamiento de una cura. Al igual que aquí, trabajan sobre la totalidad de las actividades tanto dependientes como independientes, y usan como modelos de enfermería, principalmente, el de V. Henderson, y el de P. Plau. COMENTARIOS Tras este desarrollo objetivo de la situación actual de la enfermería en Italia, quisiera transmitiros bajo una experiencia personal la consideración que en Italia tienen del profesio- Tareas de Enfermería nal español. Estiman que somos profesionales con iniciativa, que aportamos nuestros conocimientos y experiencias en el desarrollo de nuestras funciones, mostrando seguridad en el trabajo, y llevando a cabo una valoración y seguimiento continuo del paciente individualmente, así como del aspecto psicológico tanto del enfermo como de sus familiares. Por último un dato relevante: En el hospital privado de Monza donde he estado trabajando, se realizan periódicamente valoraciones por parte de los pacientes sobre el personal sanitario, recibiendo los enfermeros españoles en tales valoraciones palabras de consideración, agradecimiento y elogios. Finalmente, como enfermera española que ha desarrollado los dos últimos años de su vida profesional en aquel país, tengo que decir con orgullo que el premio Puma a la Toleranza e Umanita de este año se le ha concedido a una profesional española, y que el año pasado en cuestación realizada en los hospitales de Alessandria, Novara, Ivrea, Vercelli y Monza, fue elegido como Mejor Profesional de la Salud, un enfermero español. BIBLIOGRAFÍA • Desarrollo profesional durante dos años en el policlínico di Monza. Milano ( Italia) nº 56 28 Investigación Una página web como herramienta para la investigación en enfermería ■ Manuel Carlos Cid González* ■ Enrique García Martínez* ■ Isabel Barrigüete Andreu* ■ Concepción Romero Muñoz* ■ José María Padilla Bellido* ■ Cristóbal Marchena López* ■ Isabel Fernández Fernández** * Enfermeros de Atención Primaría de Centros de Salud del Distrito Sanitario Camas-Sierra Norte. Sevilla ** Médica y coordinadora de investigación del Distrito Sanitario Camas-Sierra Norte. Sevilla Palabras clave Resumen enfermería, investigación, página web, gestión, generación, conocimiento, evidencia, internet Hemos creado una herramienta válida como centro de reunión virtual en internet para el trabajo común entre un grupo de enfermeros investigadores que trabajamos en una zona con amplia dispersión geográfica. Esta misma página centraliza la búsqueda de evidencia científica (gestión del conocimiento) y en ella se publican los resultados tanto de las revisiones bibliográficas como de las investigaciones del grupo (generación del conocimiento). En la página web hemos alojado enlaces a bases de datos para realizar búsquedas de evidencia científica de forma sistematizada y, sobre la marcha, vamos publicando los resultados de nuestros trabajos. El acceso a la página es público. Uno de los investigadores es el webmaster y responsable de lo que se publica en la página. La página es visitada no solo por los miembros del grupo de trabajo, sino por personas interesadas en lo distintos temas que en ella se publica, ya que está dada de alta en los buscadores más utilizados. Desde su creación, es visitada por una media de 5 visitas diarias. La página web y el correo electrónico nos evita en gran medida las engorrosas y dificultosas reuniones físicas. Mediante el uso de las bases de datos científicas podemos encontrar con facilidad artículos que puedan responder a nuestras dudas, y valorar el grado de evidencia científica del artículo, y si no responde a nuestras expectativas, creamos un protocolo de investigación. Además, desde que un artículo se escribe, se publica y se indiza, transcurren entre 9 y 21 meses. En nuestra página se publica inmediatamente. Esta técnica de investigación nos permite a todos hacer una gestión del conocimiento estandarizada y rápida y da pie a la generación de conocimiento. Work key nurse, investigative techniques, internet, administration, generation, knowledge, evidence-based medicine, page web Summary We have created a valid tool as center of virtual meeting in internet for the common work among a group of investigating male nurses that we work in an area with wide geographical dispersion. This same page centralizes the search of scientific evidence (administration of the knowledge) and in her the results are published so much of the bibliographical revisions as of the investigations of the group (generation of the knowledge). In the page web we have housed connections to databases to carry out searches of scientific evidence in a systematized way and, on the march, we go publishing the results of our works. The access to the page is public. One of the investigators is the webmaster and responsible for what is published in the page. The page is not visited alone for the members of the work group, but for people interested in the different topics that in her it is published, since it is given of high in the used searchers. From their creation, it is visited by a stocking of 5 daily visits. The page web and the electronic mail avoids us in great measure the annoying and difficult physical meetings. By means of the use of the scientific databases we can find with easiness articles that can respond to our doubts, and to value the degree of scientific evidence of the article, and if he/she doesn’t respond to our expectations, let us believe an investigation protocol. Also, since an article is written, it is published and you index, lapses between 9 and 21 months. In our page it is published immediately. This investigation technique allows us to all to make an administration of the standardized knowledge and quick and he/she gives cause to the generation of knowledge. 29 nº 56 ■ Una página web como herramienta para la investigación en enfermería INTRODUCCIÓN Hasta hace poco tiempo, era frecuente encontrarnos localidades que solo contaban con un practicante y un médico, los cuales estaban de guardia las 24 horas del día, todos los días de la semana. Estaban solos, con su maletín, su experiencia personal y un montón de dificultades para ampliar conocimientos y reciclar los adquiridos. Estaban aislados física e intelectualmente, ya que el acceso a la literatura científica estaba muy limitado, sobre todo en enfermería, por lo que la puesta al día en el ejercicio profesional se basaba fundamentalmente en lo que la intuición y la práctica propia nos aconsejaba(1). (figura 1) A partir de los años 80, con la reforma sanitaria, empieza un cambio importante en los enfermeros rurales, que empiezan a tener tiempo libre gracias a los refuerzos en las urgencias, lo que permitía poder compartir conocimientos con otros compañeros. Es también por esta fechas, cuando empiezan a editarse revistas de enfermería, pero al no contar con ningún patrocinador, a lo sumo, el enfermero que más revistas recibía, recibía 2 ó 3 títulos. Los avances en enfermería venían de las investigaciones de otros estamentos profesionales, ya que en nuestro Nivel de evidencia Calidad de la evidencia I A II A III A IV B V B VI VII B B VIII C IX C Metaanálisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados Ensayos clínicos controlados y aleatorizados de muestra amplia Ensayos clínicos controlados y aleatorizados de muestra reducida Ensayos prospectivos controlados no aleatorizados Ensayos prospectivos controlados no aleatorizados, controles históricos Estudios de cohortes Estudios de casos y controles Series no controladas: estudios descriptivos Comités de expertos Figura nº 2 Niveles y calidad de la evidencia científica entorno social, no se concebía que un enfermero tuviera conocimientos y acreditación académica suficiente para llevar a cabo una investigación seria y rigurosa de cualquier tema específico de enfermería. A partir de los años 90, el concepto de enfermería como profesión independiente empieza a calar y los trabajos de investigación de los enfermeros empiezan a llenar las páginas de las revistas de enfermería, llegándose a editar, al día de hoy, según la base de datos Index de Enfermería(2), solo de España y de producción nacional, 45 revistas de Enfermería con carácter científico y 29 con carácter informativo o divulgativo, que viene a suponer entre 2.200 y 2.500 artículos anuales. No contamos las revistas en otros idiomas ni las traducidas, así mismo, en Index de Enfermería no están todas las revistas electrónicas ni revistas, boletines y periódicos que los Colegios, los Sindicatos y las Fundaciones de carácter sanitario editan. OBJETIVOS Dada la cantidad de información que se publica, es prácticamente imposible poder leerla toda, aunque no es imposible tener acceso a toda ella, ya que a partir del uso de internet a nivel de usuario, se tiene acceso a las bases de datos electrónicas que indizan los trabajos publicados a nivel internacional, en un principio solo de las revistas de más impacto, pero hoy por hoy, podemos decir que todas las revistas con carácter científico están indizadas en las bases de datos más conocidas y usadas por los internautas. Este acceso, a través de internet, a las fig.1 Solos, con su maletín. nº 56 Tipo de diseño del estudio 30 Una página web como herramienta para la investigación en enfermería ■ Figura 3: Reunión de trabajo presencial bases de datos puede hacerse de forma selectiva para buscar lo publicado sobre un tema específico, y nos permitirá comparar y analizar metodológicamente la respuesta a la pregunta que nos ha llevado a buscar la información, de un modo sencillo y eficaz(3). Fig. 4 Búsqueda de la Evidencia En 1992 se empieza a hablar de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE)(4), que no es ni más ni menos que basar el ejercicio médico en los trabajos publicados que ofrecen el mayor rigor científico en cuanto a la metodología de investigación aplicada(5). (Figura 2). Este método de búsqueda de evidencia científica es extrapolable a cualquier ciencia, por lo que podemos hablar de Enfermería Basada en la Evidencia. La dirección de nuestro Distrito Sanitario de Atención Primaria nos propuso a un enfermero de cada Zona Básica de Salud, con conocimientos en técnicas de búsqueda de evidencia científica a través de Internet, la formación de un grupo permanente de Búsqueda de Evidencia Científica para Enfermería, o lo que es lo mismo, un grupo de gestión del conocimiento enfermero capaz de resolver dudas profesionales del quehacer diario, basándose en la mejor evidencia científica publicada a nivel nacional e internacional (grupo EVIDENTER) El objetivo principal era resolver las dudas más frecuentes entre los enfermeros del Distrito Sanitario y fomentar la creación de guías de practica clínica de enfermería(6). Estas dudas se recogían en sesiones de formación continuada de cada Zona Básica de Salud mediante la técnica de tormenta de ideas. Fig. 6 Generación de Conocimiento 31 Para resolver estas dudas, teníamos reuniones periódicas en una sala multiusos del edificio de dirección del Distrito Sanitario, con un ordenador conectado a un cañón de proyección con conexión a Internet. Figura 3 Nuestro grupo de investigación no realizaba, ni realiza, esta actividad en dedicación exclusiva, sino que es una actividad añadida a nuestra cartera de servicios, sin disminución de las tareas diarias en nuestros respectivos centros de trabajo. La viabilidad del proyecto tenía como inconvenientes el que no nos podíamos reunir con frecuencia en la cabecera del distrito, debido a que los tiempos de desplazamiento de dos compañeros eran de 105 minutos y la complejidad de desprogramar las Fig. 5 Gestión del Conocimiento consultas requerían la contratación de un sustituto o la sobrecarga del resto de compañeros. La realización de una página web, en la que alojamos las direcciones de las bases de datos de más impacto, (Figura 4) fue la primera herramienta que creamos para estandarizar nuestros procesos de búsqueda (gestión del conocimiento), y la creación de un grupo de correo con las direcciones de todos los miembros fue la segunda herramienta. La página web, además, sirve de soporte para ir publicando las respuestas a las preguntas iniciales. Figura 5. De las respuestas con poco nivel de evidencia, han surgidos dos proyectos de investigación (generación de conocimiento), que tienen como punto de coordinación la misma página web. (Figura 6). nº 56 ■ Una página web como herramienta para la investigación en enfermería METODOLOGÍA Un informático explicó al enfermero coordinador de la página los programas que se usan para la realización de páginas web, y cómo editar estas páginas en un servidor de Internet, así como los servidores disponibles y los costes económicos que tenía la compra de un dominio propio. Dado que la dirección del Distrito Sanitario no tenía disponibilidad económica para patrocinar un dominio propio, optamos por un dominio gratuito a cambio de insertar publicidad en la página. El programa de edición de páginas web que decidimos usar fue Microsoft FrontPage, incluido en el Paquete de Microsoft Office 2000, y el servidor que utilizamos para instalar nuestra página fue Yahoo! España, ya que es el servidor gratuito que menos publicidad introduce en la página, siendo esta publicidad poco molesta y fácil de eliminar(7). El programa de correos utilizado es Outlook Express, de Microsoft y el navegador más comúnmente usado el Explorer de Microsoft. Se pensó en un principio en el uso de un Chat como foro de debate, pero requería concertar con antelación la hora de conexión y esto conllevaba un problema de disponibilidad horaria fijo, difícil de prever por nuestra dinámica de trabajo en atención primaria. Las comunicaciones nos las hacemos por correo electrónico utilizando la herramienta de Outlook Express llamada Grupo de Correos, que permite mandar el mismo correo electrónico a todas las direcciones que componen dicho grupo, por lo que cualquier mensaje al grupo de correos le llega a cada uno de los componentes a la vez. Esto nos permite conectarnos a la red, individualmente, cuando más nos intere- nº 56 se, siendo usado con intensidad a la hora de concretar la pregunta que vamos a realizar, y sobre la que vamos a hacer la búsqueda. Para realizar las búsquedas de evidencia usamos links directos a algunas bases de datos y links a páginas que dan entrada a otras bases de datos secundarias, o a páginas de investigación (Fig. 3). Comenzamos por una base de datos en español, Index de Enfermería (con base en Granada y dirigida por el enfermero Manuel Amezcua), que es la más completa en literatura enfermera en castellano, tanto de España como de Iberoamérica. Luego buscamos revisiones sistemáticas y metaanálisis en Cochrane (metaanálisis y revisiones sistemáticas en Inglés) y en Bandolier (traducciones al castellano de revisiones en inglés, es una base de datos de las llamadas secundarias). Luego pasamos a buscar artículos en la base de datos más conocida, Medline. Todas estas bases de datos son de acceso gratuito a los títulos y algunos resúmenes de los artículos. La base de datos Embase necesita clave de acceso. El acceso a nuestra página es público, siendo uno de los investigadores el webmaster y responsable de lo que se publica en la página. RESULTADOS El uso de la primera herramienta creada en la página web (los links a bases de datos y a páginas de búsqueda de evidencia científica) vino a facilitar las labores de búsqueda de evidencia enfermera de todos los miembros del grupo, según constatación personal de cada uno de los componentes, así mismo, la utilización de la segunda herramienta, el grupo de correos, nos sirve para comunicarnos entre todos a la vez, tanto para plantear dudas como para resolverlas, lo que hace que las pocas reuniones de presencia física que necesitamos realizar, sean más dinámicas y provechosas desde la puesta en servicio de la página web, ya que los temas para discutir, están hablados previamente. Esta metodología de trabajo de gestión y generación de conocimiento a través de una página web, en el momento de su puesta en funcionamiento, (septiembre de 2.001), no teníamos constancia de que se estuviera haciendo en ningún sitio. No encontramos literatura en la que se describiera una metodología como la nuestra, ni teníamos conocimiento de ningún grupo que la estuviese aplicando. La página web y el correo electrónico nos evita la mayoría de las engo- Página principal: Breve historia de mi centro de salud: Actividades de mi centro: Página principal del grupo de investigación. Página de respuesta a la pregunta 1ª: Página de respuesta a la pregunta 2ª: Página de respuesta a la pregunta 3ª: Página de respuesta a la pregunta 4ª: Página de respuesta a la pregunta 5ª: Página de respuesta a la pregunta 6ª: Página de respuesta a la pregunta 7ª: Páginas de información sobre el proyecto de investigación que se está llevando a cabo: Hallazgos: (página realizada en agosto de 2.002) 32 1.591 visitas 131 visitas 186 visitas 320 visitas 281 visitas 319 visitas 277 visitas 132 visitas 80 visitas 634 visitas 362 visitas 181 visitas 108 visitas Una página web como herramienta para la investigación en enfermería ■ rrosas y dificultosas reuniones físicas, ahorrando tiempo y recursos económicos. La página es visitada no solo por los miembros del grupo EVIDENTER, sino por cualquier internauta interesado en los distintos temas que en ella se publica, ya que la página está dada de alta en los buscadores más usuales. Para poder valorar si el contenido de cada apartado de la página era de interés, se le puso un contador de visitas en Enero de 2.002, siendo el resultado el siguiente al día 24 de enero de 2.003 (12 meses): CONCLUSIONES La investigación en Enfermería en Atención Primaria de Salud tienen como peculiaridad la dispersión geográfica tanto de los investigadores como de la población en general. Los avances en las técnicas de comunicación están permitiendo que el aislamiento geográfico no suponga, además un aislamiento intelectual y profesional(3). El acceso a internet, a nivel de usuario, nos permite en la actualidad poder estar al día de la información científica que se va generando en todo el mundo, siempre que se disponga de un ordenador, un modem y una línea de teléfono(8,9,10). En una profesión como la nuestra, en la que hay tantas publicaciones comunicando nuevos avances, técnicas y estudios, si no aprendemos a filtrar la información, a valorar el rigor científico con el que se hacen y a comparar los resultados de estudios similares, podemos llegar a conclusiones erróneas a la hora de aplicar un tratamiento médico o enfermero. Mediante el uso metodológico de las bases de datos científicas podemos encontrar con facilidad artículos que puedan responder a nuestra pregunta inicial, y valorar el grado de evidencia científica del artículo, es decir, la fiabilidad que podemos tener de que lo que estamos leyendo sea verdad. Si no responde a nuestras expectativas, podemos crear un protocolo de investigación(11). En nuestra página publicamos los resultados de las revisiones en cuanto que las hemos terminado, lo que repercute en la inmediatez de la generación del conocimiento, ya que desde que un artículo se escribe, se publica y se indiza, transcurren entre 9 y 21 meses. En nuestra página, las revisiones se publican inmediatamente. La creación de una página web, permite al grupo de trabajo que la crea a su medida, hacer una gestión del conocimiento estandarizado y rápido, dando pie a la generación de conocimiento, ya que la primera fase de un proyecto de investigación es la recopilación de antecedentes bibliográficos, ahorrando tiempo de desplazamientos, desprogramación de consulta y de sustituciones o sobrecarga de trabajo en los demás compañeros. BIBLIOGRAFÍA 1. Cid, M.C., Padilla, J.M., Romero, C., Marchena, C., Barrigüete, I., García, E.; Enfermería Basada en la Evidencia: un camino para el desarrollo científico de la enfermería. Libro de ponencias y comunicaciones de las VII Jornadas Aragonesas de Enfermería, Teruel, Servicio Aragonés de Salud; 2002 http ://www.doc6.es/index. 3. Carbó i Arnau JM. Las autopistas de la información en atención primaria. Cuad. Gest. Aten. Primaria 1996;2(1):46-54 4. Peiró S. Limitaciones y autolimitaciones de la medicina basada en la evidencia para la práctica clínica y la atención sanitaria; Med Clin (Barc) 2002;118 (supl 3): 49-56 5. Bravo Toledo, R. Información medica en Internet. MEDIFAN 1997;7(2):120-3 6. García Gutiérrez, J.F. y Bravo Toledo, R.; Guías de práctica clínica en internet. Atención Primaria vol 28, 1, 15 jun 2001:74-79 7. Pascual J.A.; Elitismo vs. Simpleza; PC manía, 28: 92-93 8. Gálvez Ibáñez M. Adquisición de habilidades técnicas para gestionar la evidencia: oportunidades y necesidades actuales. Med Clin (Barc) 2002;118 (supl 3): 2-6 9. Graves JR.. Electronic access to scientific nursing knowledge: the Virginia Henderson International Nursing Library. Semin Oncol Nurs. 2001 Feb;17(1):62-8 10. Nadon R, Beaulieu-Nantel N. Nurses in the era of cyberspace ... from collective conscience to collective intelligence. Infirm Que 1999 Jan-Feb;6(3):22-3 11. Sáenz, A. et al.; Producción de revisiones sistemáticas desde la Atención Primaria; Med Clin (Barc) 2002;118 (supl 3): 17-21 12. Selsky DB, Eisenberg FP, Spena RP, Hersh W, Price SL, Buitendijk HJ. Knowledge integration: insight through the E-portal. J Healthc Inf Manag 2001 Spring;15(1):13-24 33 nº 56 Médico - Quirúgica TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD CELÍACA: FACTORES QUE INFLUYEN EN LA INSTAURACIÓN DE LA DIETA ■ Mª del Carmen Vázquez Alférez D.E. Hospital Nª Sra. de La Merced. Osuna ■ José Ignacio Vázquez Rodríguez. D.E. Supervisor Área Quirúrgica. Hospital Nª Sra. de la Merced. Osuna. Profesor titular Enfermería Médico Quirúrgica. E. Universitaria de Osuna INTRODUCCIÓN RESUMEN Son notables los avances que se han pro- La Enfermedad Celíaca (EC) consiste en una intolerancia permanente al ducido en el conocimiento de la Enfer- gluten, que produce una atrofia severa de las vellosidades intestinales en medad Celíaca (EC) desde que el Dr. individuos predispuestos genéticamente. Numerosos estudios sobre la inciDicke, pediatra holandés, estableciese por primera vez la relación entre ésta y el con- dencia de esta enfermedad revelan cifras de hasta 1 / 200 nacidos vivos. sumo de trigo; a pesar de ello la desinfor- Una vez establecido el diagnóstico, es fundamental implantar un régimen mación y la desorientación acerca de esta dietético cuyo seguimiento deberá ser estricto y de por vida. patología, siguen estando presentes inclu- La instauración de la dieta (base primordial del tratamiento) supone un reto so en pacientes ya diagnosticados. para todos los afectados, y por tanto la Educación, Concienciación y OriEn esta última década, el término Celíaentación van a ser requisitos básicos para su consecución (logro). No co se ha consolidado en nuestra lengua, son muchos los que lo han escuchado olvidemos que el modo de afrontar la nueva situación por parte de los afecalguna vez, pero no obstante se tados es factor determinante para su adhesión a la dieta. Está demostrado desconoce su verdadero significado. La que la mayoría de las complicaciones (infertilidad, retraso ponderal, carenconfusión se agrava si mencionamos cias nutricionales.... linfomas intestinales) son causadas por el abandono “dieta sin gluten”, llegados a este punto, del régimen, motivado por el desánimo que le ocasiona la desinformación muy pocos son los que pueden entrar en que poseen. detalles. A pesar de que la EC ha sido catalogada Pensamos que la Enfermedad Celíaca y todo lo que la concierne suscita un como la enfermedad crónica intestinal reto para Enfermería, sería un logro poder acometer el problema y vencer más frecuente en España (afecta a 1 de las posibles carencias, ya que con el estudio hemos podido detectar por un cada 100 personas nacidas vivas), estos lado un alto grado de desinformación de los afectados y por otro, la falta de pacientes siguen siendo considerados protocolos dirigidos al seguimiento de los pacientes una vez que se ha unos auténticos desconocidos. Teniendo en cuenta su prevalencia, y a establecido el diagnóstico y se comienza la instauración de la dieta como pesar de su rango de cronicidad, la EC es única terapia. de las enfermedades más agradecidas, ya PALABRAS CLAVES que su único tratamiento se fundamenta en el seguimiento de una dieta exenta de gluten de forma estricta y de por vida., a través de la cual se consiguen resultados óptimos, pues la supresión absoluta del Enfermedad Celíaca gluten no solo elimina los síntomas, sino que a su vez permite un crecimiento y Intolerancia al gluten desarrollo normales, sin modificar la calidad y expectativa de vida. Atrofia vellositaria El retraso en el diagnóstico, o el incumplimiento de la dieta puede ser la causa de Biopsia intestinal complicaciones tales como desnutrición, depresiones psíquicas, infertilidad masculina y femenina, abortos de repetición y un mayor riesgo de padecer determina- Enfermedad crónica intestinal dos tipos de cáncer. La convivencia con estos pacientes nos muestra que existe una gran mayoría que no cumple el tratamiento, debido a la falta de información acerca de su enfermedad así como de la dieta exenta de gluten (como único tratamiento). Esto nos lleva a pensar que existe un gran vacío para con estos pacientes una vez que han sido diagnosticados. Indudablemente la actuación enérgica sobre los afectados es importante desde el punto de vista de salud pública, por las repercusiones a largo plazo que se pueden conseguir con un buen control sobre este tipo de enfermos. Creemos que enfermería puede conseguir auténticos logros en la educación y concienciación del colectivo de celiacos y/o de su entorno. nº 56 34 Tratamiento de la Enfermedad Celiaca ■ ESTADO ACTUAL DEL TEMA La Enfermedad Celiaca se define, como una intolerancia permanente al gluten, proteína presente en las harinas de trigo, centeno, cebada, avena y triticale, que obliga a las personas que la padecen a llevar una dieta exenta de gluten durante toda la vida, no requiriendo tratamiento farmacológico. En la actualidad se sabe que la EC es la enfermedad crónica intestinal más frecuente en España, afectando a 1 de cada 100 personas vivas. El seguimiento de la dieta no cura la enfermedad, pero la controla, de modo que se consigue la completa normalización clínica del enfermo y evita complicaciones a corto, medio y largo plazo. El retraso en el diagnóstico y/o la ausencia del tratamiento adecuado pueden acarrear: 1. Numerosas complicaciones como: desnutrición, depresiones psíquicas, infertilidad masculina y femenina, abortos de repetición, un mayor riesgo de padecer determinados tipos de cáncer… 2. Así como también se ha demostrado que favorece la aparición temprana de otras enfermedades autoinmunes tales como la diabetes, tiroiditis… Son fundamentales por tanto, el diagnóstico precoz y el tratamiento efectivo, todo ello, conjugado con una política de formación, información y sensibilización que permita una normalidad en la vida del celiaco y de su familia, cumpliendo con el tratamiento establecido. La instauración de la dieta requiere cambios alimenticios que van a originar alteraciones psicológicas tales como problemas de autoestima, gran ansiedad, incremento de la depen- nes a corto, medio y largo plazo que se pueden alcanzar a través de un buen control de la EC. Nuestro propósito es * El maíz es un cereal que no contiene gluten dencia de los progenitores… con lo cual es de vital importancia la educación y concienciación del celíaco y su entorno. En la mayoría de los casos las complicaciones son debidas al abandono de la dieta por desánimo del paciente y/o de sus familiares, y este desaliento puede estar inducido precisamente por la falta de información generalizada, tanto de la enfermedad como de la gran importancia que tiene el seguimiento de la dieta de forma rigurosa. En la IV Jornada Nacional sobre la Enfermedad Celiaca (Santiago de Compostela 2003) se afrontan estos temas y algunas soluciones; cabe destacar la intervención de la directora de la Asociación de Celiacos de Madrid (ACM), que reivindicó a la Administración una serie de acciones para resolver los principales problemas, entre los que destacan “la necesidad de campañas de información a la sociedad en general y a los profesionales de la medicina…” Han sido numerosas las premisas que nos han llevado a la elaboración del presente trabajo, de las cuales podemos destacar: La alta prevalencia de EC de la que se habla hoy en día, sin duda nos encontramos ante un colectivo que engloba un porcentaje que se ha de tener en consideración. La falta de una actuación enérgica sobre el colectivo de celiacos, ya que es importante desde el punto de vista de salud pública por las repercusio- 35 * * Averiguar si se realiza el cumplimiento de la dieta por parte de los celiacos que forman parte de nuestra área sanitaria, Valorar si la instauración de la dieta ha sido la correcta Identificar las causas que llevan al abandono del tratamiento, METODOLOGÍA (MATERIAL Y MÉTODO) La obtención de datos se ha llevado a cabo mediante la realización de entrevistas personalizadas y/o a través de familiares en caso de niños y adolescentes, con el consentimiento previo a someterse al estudio (se les ha informado de la pretensión del estudio). La búsqueda estaba orientada a: 1. Cuantificar el nº de casos que no realiza el tratamiento de forma correcta. ❶ 2. Evaluar las posibles causas que originan el abandono de la dieta, destacando como más importantes • El desconocimiento de la enfermedad. ❷ • La desinformación acerca del tratamiento ❸ • Averiguar la fuente a través de la cual han obtenido la información que poseen. ❹ Las variables que hemos tenido en cuenta a la hora de realizar las entrevistas, por su posible influencia en los resultados, han sido: 1. Edad del celiaco 2. Nivel sociocultural familiar 3. Estatus psicosocial del celiaco y su entorno nº 56 ■ Tratamiento de la Enfermedad Celiaca Características de la muestra sometida a estudio 42% Niños y Adolescentes La muestra está constituida por 46 unidades familiares dentro de las cuales encontramos: (*en varios de ellos conviven mas de un celiaco) • • Adultos 50 celiacos cuyas edades oscilan entre 2 y 60 años 174 familiares de primer grado, que constituyen la población de riesgo a desarrollar la enfermedad, ordenados de la siguiente forma: • 90 padres • 67 hermanos • 17 hijos 58% 1. Celiacos 17 Padres Hermanos Hijos 67 RESULTADOS Nuestro objetivo principal era cuantificar el número de celiacos que cometen transgresiones ❶ ,y posteriormente determinar las causas que motivan el abandono del tratamiento (desconocen la enfermedad ❷, desconocen la dieta ❸) 90 2. Familiares de primer grado: población de riesgo 30 20 10 30 25 0 20 Conoce Dieta No conoce Dieta 15 ❸ Desinformación sobre la dieta 10 80 5 75% 0 60 ❶ Realización del tratamiento 40 40 25% 20 del tratamiento, predomina como factor influyente en el incumplimiento de la dieta. Este hecho se puede constatar en la mayoría de los casos, existiendo incluso precedentes muy significativos de casos que conviven con la enfermedad y aún siguen presentando complicaciones típicas de los celiacos no tratados. Hemos creído pertinente investigar la fuente a través de la cual, los afectados habían adquirido la información, pues pensamos que el factor Educación, Concienciación y Orientación son fundamentales para adhesión a la dieta. Las porcentajes obtenidos son los siguientes: 30 • 0 20 ❹ Fuente de información a través de la cual han recibido los conceptos básicos 10 0 Conoce EC No conoce EC ❷ Desconocen la enfermedad nº 56 Tras el análisis de los resultados, hemos podido verificar nuestra hipótesis: la escasa información que poseen, acerca de la enfermedad y 36 • Un 25 % ha recibido información de entidades sanitarias El 75% restante del grupo sometido a estudio, una vez confirmado el diagnóstico de EC, habían sido derivados a las asociaciones de celiacos para obtener los conceptos necesarios para realizar la dieta exenta de gluten. Tratamiento de la Enfermedad Celiaca ■ Sin lugar a dudas, la labor realizada por este tipo de asociaciones es loable, la ayuda para orientar acerca del contenido de gluten en los alimentos es muy práctica, así como los logros para que la sociedad y las instituciones pongan su punto de mira para conseguir unas normas en el etiquetado de productos, un control de los alimentos, etc… pero aún así, son instituciones que aconsejan del debido seguimiento de la dieta, pero no ejercen un control de estos pacientes a nivel sanitario. CONCLUSIONES A pesar de convivir con el trastorno celiaco existe una gran desinformación por parte de los afectados, ello se puede constatar a través de las connotaciones que se derivan de la encuesta. La mayoría afirman que el seguimiento de la dieta les supone un verdadero esfuerzo, sobre todo fuera de casa, no valorando pues las posibles complicaciones que pueden surgir al ingerir gluten. En la mayoría de los casos, se cometen transgresiones cuando asisten a algún acto social. La respuesta “ por una vez no pasa nada…” suele ser la excusa más frecuente. Refieren numerosas dudas y se quejan de la falta de información recibida por la sanidad una vez confirmado el diagnóstico. Efectivamente, corroboramos la hipótesis de nuestro trabajo: El 75 % de los afectados no sigue de forma correcta la dieta. Las causas que motivan este incumplimiento del tratamiento tanto por parte del celiaco, así como de su familia, es el desconocimiento que poseen acerca de su enfermedad y del tratamiento. La capacidad para solventar dudas será proporcional a la información y educación que hayan recibido; es obvio que para aquellos que están acostumbrados a seguir una dieta sin ningún tipo de restricción, el buscar y cocinar con productos sin gluten puede resultar dificultoso. Si además a esto asociamos la problemática que nos plantea la sociedad de consumo en la que vivimos (cuyos pilares se asientan en los cereales), podemos deducir que la instauración de la dieta como único soporte terapéutico conocido (piedra angular en este tipo de pacientes) resulta tarea ardua y por ello es necesaria la educación y orientación de los afectados. BIBLIOGRAFÍA 1. “Alimentaria”. MAZORCA nº 11. 2000 2. Maria Luisa Mearín, Universidad de Leiden, Holanda. “Un estudio confirma la asociación entre los LNH del intestino y la enfermedad Celiaca. MAZORCA. Julio 2003. 3. Saucedo, A. dietista Acm “IX Simposio Internacional sobre la enfermedad celiaca”. MAZORCA Nº 12. 2000 4. Vázquez, MC “Dieta sin gluten”. Ponencia Jornada sobre celiacos. 2000. 5. COMER SIN GLUTEN. M. Apraiz, M. Márquez, A Aucedo. Ciencia Pediátrica. Suplemento 1. 2000. 6. LISTA DE ALIMENTOS SIN GLUTEN. Edición 2004. FACE. 7. http://www.terra.es/personal/celiacos/Idsg.htm 8. Catassi C, Ktatsch IM, Fabiani E, Rossini M, Bordicchia F, Candela F. Coppa GV, Giorgi PL. “Coeliac disease in the year 2000: exploring the iceber”. Lancet 1994 Jan 22; (8891):200-3 9. Valverde Gómez F, Camps Rukbiol T, Roldán Martín B, “Enfermedad Celiaca”. Rev Pediat de A. P Vol II. Nª 5. Enero / Marzo. 10. Enfermedad Celiaca. Manual del celiaco. F.A.C.E Edic. Diciembre 2001. 11. Whelan, Ann. Westchester Celiac Coference New York, Septiembre 1997. Celiac News. Otoño 1997. “ las cinco frustraciones del celiaco”, la importancia de los número. MAZORCA nº 7. 1998. 12. Bravo, C. Equipo de Orientación de ACM. “Por que tenemos tantos problemas con el seguimiento de la dieta de nuestros hijos”. MAZORCA. nº 7. 1998. 13. Bmj volumen 318-16-1-99. “La enfermedad celiaca en la Asistencia Primaria”. MAZORCA nº 10. 1999. 14. Bravo, C. Psicólogo. Servicio de Orientación ACM. “Fases psicológicas ante un diagnóstico de EC”. MAZORCA nº 10. 1999. 15. Fernández, C. Asesora Técnica/ FACE. “El Codees Alimentarius y el contenido de gluten en los alimentos para celiacos”. MAZORCA nº 11. 2000. 16. Fernández, C. Asesora Técnica/ FACE “El libro blanco sobre salud”. 37 nº 56 Materno-Infantil Recomendaciones para mejorar las posibilidades de Gestación ■ Nieves Oropesa Pazo D.E Monitora taller Empleo “La Fuente II”. Benacazón, Sevilla ■ Lucía García González D.E Lab. Clínica Sagrado Corazón. Sevilla PALABRAS CLAVES Esterilidad, infertilidad, inseminación artificial, fertilización in vitro, inyección intracitoplasmatica de espermatozoides, transferencia intratubarica de gametos INTRODUCCIÓN RESUMEN Aproximadamente 9 de cada 10 parejas en edad fértil que mantienen relaciones sexuales regulares consiguen un embarazo durante el primer año. No obstante, diversos problemas médicos en hombres y mujeres, retraso de la edad del primer embarazo o pequeñas disfunciones en el ciclo reproductivo impiden a muchas parejas concebir sus hijos de forma natural. Las cifras que se manejan sitúan entre un 15-17% la imposibilidad de tener un hijo. Se calcula que alrededor de 800.000 parejas Españolas sufren problemas de fertilidad. Para estas parejas que buscan con tesón el hijo y no lo consiguen sufren profundamente, se suelen sentir frustradas, deprimidas, traicionadas por la naturaleza. Sin embargo, al explorar opciones médicas, podemos darnos cuenta que hay hallazgos en medicamentos, microcirugías y técnicas de fertilización, que pueden ser una esperanza de un embarazo exitoso. La capacidad para reproducirse es considerada como un don natural que puede ejercerse casi a voluntad. Resulta muchas veces una sorpresa frustrante, el encontrarse con problemas para lograrlo. En un casi 90% de los casos es el personal de enfermería el primero en ser abordado por cualquiera de los componentes de la pareja para solicitar información acerca de las diferentes soluciones que puedan seguir. Es importante resaltar, que cada una de las causas que alteran el proceso reproductivo, tiene un tratamiento medicamentoso o sencillas intervenciones quirúrgicas para corregir defectos anatómicos concretos. Cuando los problemas de la pareja no se solucionan por las formas clásicas del tratamiento médico o quirúrgico, se recurre a la REPRODUCCIÓN ASISTIDA, como se denomina genéricamente a un conjunto de procedimientos en los que siempre se necesita la colaboración fundamental de un laboratorio de biología de la reproducción muy especializado, donde los óvulos y espermatozoides son trabajados por personal sanitario, para mejorar su capacidad fecundante y los embriones obtenidos, cultivados para mejorar su capacidad de implantación. nº 56 DEFINICIÓN ¿Es lo mismo esterilidad que infertilidad? No, La Esterilidad es la incapacidad de una pareja para lograr un embarazo, debido a que no son capaces de producir gametos (óvulos y espermatozoides) que realicen en forma adecuada la fertilización (penetración del espermatozoide en el óvulo). Infertilidad, se entiende como el problema de las parejas que conciben, pero cuyos fetos no alcanzan viabilidad, consiguen una gestación que no llega a término con un recién nacido normal. Es importante su aclaración, dado que dependiendo de donde radique el problema los tratamientos van a ser diferentes. 38 Recomendaciones para mejorar las posibilidades de Gestación ■ INCIDENCIA La frecuencia de esterilidad e infertilidad es variable en diversos núcleos de población y latitudes, pero se estima que el 15-17% de las parejas están afectadas por problemas de esta naturaleza. De este porcentaje el 40% obedece a factores masculinos, el 40% obedece a factores femeninos y el 20% a factores de la pareja o etiología inexplicada.(figura nº1) MÉTODOS DE DIAGNÓSTICOS Fig. 1. Frecuencia de Esterilidad e Infertilidad El personal sanitario debe realizar una evaluación en busca de patologías o alteraciones, para lo cual se le somete a la pareja a una serie de exámenes: nias...), patologías anteriores, E.T.S, etc. Antecedentes y hábitos actuales de la pareja Lesiones genitales, cirugías, uso de medicamentos, así como una historia completa de la vida sexual y reproductiva de cada miembro (si ha habido aborto, embarazos ectópicos, etc.) 1º Historia Clínica: Comprobación del estado de salud individual de cada uno de los miembros de la pareja (diabetes, cardiopatías, nefropatias crónicas, toxicoma- 2º Exploración Física del aparato genital: Se intenta descubrir malformaciones congénitas o problemas anatómicos obvios. Posteriormente, es el especialista 39 quien dice que tipo de estudio se debe hacer cada miembro de la pareja, se les explica exactamente en que consiste y porque es necesario que los hagan. Una vez identificado el diagnóstico se procede al tratamiento específico. TRATAMIENTOS Muchos de los tratamientos requieren un gran compromiso de tiempo y recursos por parte de la pareja. El compromiso con el proceso de intentar superar la infertilidad y el apoyo nº 56 ■ Recomendaciones para mejorar las posibilidades de Gestación para la otra persona es parte crucial de la actitud mental necesaria para buscar respuestas a la infertilidad. La respuesta a las pruebas diagnosticas que se efectúan, determina el tipo de tratamiento que se recomienda. Algunos de los tratamientos son: • • • • • • Antibióticos Hormonas u otros fármacos Cirugía para corregir problemas estructurales u obstrucionales, etc. Psicológico. Donación de gametos y embriones Técnicas de reproducción asistida: (Figura nº4) Otras posibilidades de conseguir el objetivo de ser padres de un niño, pueden ser tanto la adopción nacional como la internacional. Aunque no tengan sus mismos genes, el cariño conseguirá que sea tan hijo suyo como uno biológico. Independientemente de los tratamientos que se indiquen, es impor- nº 56 tante que los miembros de la pareja tomen en conjunto la decisión de cómo proceder RECOMENDACIONES PARA MEJORAR LAS POSIBILIDADES DE GESTACIÓN Después de tantos años tomando precauciones, justamente en el momento en el que se quiere lograr un embarazo, puede que no se consiga. Pero, hay que tranquilizarse, aquí se expone una serie de consejos para incrementar las posibilidades de quedar encinta de manera natural. VARÓN: La Naturaleza diseñó el aparato reproductor masculino con los testículos colgando por 2 razones: 1. Asegurar una temperatura más baja que la del cuerpo, para que el proceso de espermatogénesis funcione perfectamente. 40 2. Para una buena irrigación sanguínea, con un buen aporte de sustancias nutritivas que se logra al andar. Para que el testículo funcione bien hay que respetar esos fundamentos naturales. Por ello hay que evitar: • Prendas apretadas que inmovilicen el testículo y al sujetarlo al cuerpo suban la temperatura de los mismos. • Duchas o baños de agua caliente. • Estar sentado mucho tiempo. • Evitar el consumo de alcohol, pues esa sustancia es un vasodilatador y sube la temperatura del testículo. • Evitar el tabaco, es un vasoconstrictor y disminuye el aporte sanguíneo y con ello el aporte de sustancias nutritivas. • Controlar el café, la cafeína afecta a la potencia procreativa. • Si presenta alguna anomalía ponerse en contacto con un médico especialista. Recomendaciones para mejorar las posibilidades de Gestación ■ Fig. 4 41 nº 56 ■ Recomendaciones para mejorar las posibilidades de Gestación MUJER: • Edad: la madurez física y psíquica de la mujer hace que la edad perfecta para tener hijos sea entre los 25 y los 30 años. A partir de los 35 años es cuando la fertilidad femenina comienza a descender y a partir de los 45 años la posibilidad de un embarazo natural es mucho más difícil. • Presentar un peso adecuado, alimentarse bien, de modo equilibrado. Abundantes verduras, frutas, pescados, carnes magras, aves, agua, etc… Evitar el café, y sustancias tóxicas como el alcohol, tabaco, drogas. • Realizar ejercicios de relajación. • Hacer ejercicio físico de al menos una hora: andar, natación, etc. • Consumir alimentos que contengan ácido fólico, como son todas las verduras, para la prevención de los defectos del tubo neural, como la espina bífida. • Tener cuenta con la medicación que se esté tomando, ya que por ejemplo ciertos antiinflamatorios pueden alterar el comportamiento de las hormonas femeninas. PAREJA: • Tener paciencia: hasta un año sin resultado se considera normal en términos médicos. • Elegir una buena estación, la fertilidad varía a lo largo del año. Los espermatozoides son más elevados al comienzo de la primavera y al • final del otoño, cuando su movilidad también es mayor. Establecer relaciones sexuales en los días fértiles de la mujer. La mujer con ciclos regulares ovula una vez al mes y el óvulo suele estar disponible entre 0-24h dependiendo de la calidad de éste. Suele haber unos indicadores de fertilidad como son: • Día 13-14 del ciclo. • Moco filante, transparente y muy viscoso. • Tª Basal, el día siguiente a la ovulación la Tª aumenta de 3 a 5 décimas. • Indicadores de liberación de LH. • Abstinencia sexual del varón, dado que asegura una calidad de espermatozoides excelente. • Abstinencia de 12-14 días, suele producir un esperma “malo” por hiper-madurez, pero el semen del 2º, 3º y 4º día son de gran calidad. • semen obtenido de una segunda emisión después de un periodo largo de abstinencia, es de mucho mejor calidad que el semen obtenido después de 3 días de abstinencia. CONCLUSIÓN La infertilidad es un problema que afecta tanto a hombres como a mujeres. Por ello los problemas para concebir un niño debe entenderse como un problema de la pareja. Ante la imposibilidad de lograr un embarazo después de años intentándolo, la pareja sufre profundamente, se suele sentir frustrada, etc. Sin embargo al explorar opciones medicas, podemos darnos cuentas que hay hallazgos en medicamentos, microcirugías y técnicas de fertilización, que puede ser una esperanza de embarazo exitoso. No obstante, muchos de los tratamientos e incluso algunos de los exámenes de diagnostico requieren gran compromiso de tiempo y recursos de parte de la pareja. La respuesta a las pruebas de diagnósticos que se efectúen, van a ser las que determine el tipo de tratamiento que se recomiende. Pero después de cierto recorrido y de una serie de procedimientos realizados, la pareja puede descubrir que no está dispuesta a someterse a ningún tipo de tratamiento. Así, algunas parejas podrán decidir adoptar un niño, otras cambiar el foco de sus sentimientos y energías hacia otros aspectos de sus vidas. La decisión de seguir o no un tratamiento es la primera opción que debe considerar una pareja, y es necesario que ambos estén de acuerdo en esta resolución AGRADECIMIENTOS Enrique Torné Pérez, D.E, UCI, Hospital Virgen del Rocío Sevilla BIBLIOGRAFÍA ✺ ✺ ✺ ✺ ✺ ✺ ✺ ✺ ✺ ✺ ✺ ✺ ✺ Sociedad Española de Fertilidad.www.serfertilidad.com Sociedad Española de Informática y Salud. www.seis.es Sociedad Española de Andrología. www.asesa.org/ev-científicos .htm Centro de Información y Documentación Científica. www.cindoc.csic.es Instituto Carlos III. www.isciii.es Consultores Tecnologías y Productos Médico-Sanitarios. www.tecno-med.es/in-vitro.htm Unidad de Reproducción Humana de la Clínica El Ávila. Caracas.Venezuela. www.fertilab.com Instituto Valenciano de la Fertilidad. www.ivi.es Clínica Eugin de Ginecología y Reproducción Barcelona. www.euvitro.com Unión para la ayuda y protección de los afectados por el sida. www.unapro.org Discoberychannel. www.school.discovery.com nº 56 42 Salud Laboral Evaluación de la Exposición Ocupacional frente a Hepatitis y Sida en Enfermería Hospitalaria ■ Rafael Jesús López Suárez Diplomado en Enfermería. Hospital Virgen del Rocío, Sevilla INTRODUCCIÓN RESUMEN La sección de Urgencias de un Hospital Comarcal, se integra junto con la unidad de Medicina Intensiva, en el servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. La dotación del personal de enfermería sobre los que se realiza el estudio, se corresponde con 21 enfermeros/as en la jornada laboral/ día. Están agrupados en tres turnos rotatorios y un turno fijo de noche, lo que supone una plantilla total de 28 enfermeros/as, sobre los que se realiza el estudio de las exposiciones a Hepatitis y Sida, en el año 2002. Las patologías más frecuentes de paso a Observación diarias, son: Síndrome febril (infecciones), dolor abdominal, Traumatismo Craneoencefálico, Vómitos, Patología Cardiorrespiratoria, y Convulsiones. En el área de observación, la media de edad se sitúa en 49,4 con un mínimo de una semana y un máximo de 93 años. La patología predominante se traduce en procesos infecciosos. Dadas las características polivalentes de la observación, se crean dos subgrupos: Uno para la patología pediátrica y otro para la patología general; La gran mayoría de atenciones sanitarias se realizan sobre la población adulta. El destino de los pacientes en su mayor parte, supone el alta a su domicilio, los ingresos en el hospital son menores, y Con la realización y presentación de éste estudio, se pretenden dos objetivos fundamentales: 1º) Sensibilizar al personal de Enfermería, sobre la gran importancia que conlleva el registro y control de las exposiciones accidentales ( por muy pequeñas que resulten ), ante los Servicios de Prevención de las empresas, o servicios de Medicina Preventiva hospitalarios, según el caso. Se consigue así, un adecuado tratamiento post-exposición, y un correcto seguimiento clínico-laboral del trabajador, que beneficiará tanto a su propia salud personal, como respecto de las posibles consecuencias laborales y económicas que puedan resultar de la exposición (accidente laboral y/o enfermedad profesional). 2º) Fomentar una correcta “Cultura Preventiva”, en el personal sanitario, tanto en la exigencia de unas adecuadas medidas preventivas en el centro de trabajo, como PALABRAS-CLAVE cumpliéndolas, cuando existan protocolos establecidos a tal Serología, Sida, VIH, Hepatitis, Seroconversión, Vacunación, efecto. Profilaxis. la derivación a otros centros de referencia es poco significativa. METODOLOGÍA El marco de referencia para la realización del estudio, lo constituye, por un lado desde el punto de vista normativo y legal, el R.D.664/1997, que establece las disposiciones mínimas respecto a la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a los agentes biológicos en el trabajo; Normativa, que se sitúa dentro del contexto de la Ley 31/1995 de 8 de noviembre de Prevención de Riesgos Laborales. Por otro lado, la aplicación de un cuestionario de valoración de los 43 conocimientos y formación de los trabajadores respecto de los riesgos biológicos a los que están expuestos en el trabajo( sin duda alguna, en el caso que nos ocupa este estudio, la respuesta a la primera pregunta del cuestionario es afirmativa), y aplicado sobre la totalidad de enfermeros/as del servicio de Cuidados Críticos y Urgencias del Hospital Comarcal. Y por último, la identificación de las exposiciones materializadas, mediante los registros del servicio de Medicina Preventiva, con determinación del estado serológico de la fuente infectiva en cada caso, respetando en todo momento, la confidencialidad de los datos obtenidos. nº 56 ■ Evaluación de la Exposición Ocupacional frente a Hepatitis y sida en Enfermería Hospitalaria A continuación se detalla el cuestionario y los registros de exposiciones: 1º) Cuestionario de condiciones medioambientales: Pregunta 1: El trabajo implica la manipulación de contaminantes biológicos o el contacto con personas, animales o productos que puedan estar infectados. Sí No. Este cuestionario no sería entonces susceptible de aplicación. Pregunta 2: Los trabajadores conocen el grado de peligrosidad de los contaminantes biológicos que están o pueden estar presentes en el lugar de trabajo. Sí. No. La normativa española clasifica los contaminantes biológicos en cuatro grupos según su peligrosidad y riesgo de infección. Pregunta 3: Existen zonas de trabajo diferenciadas que reúnan los requisitos recomendables para manipular los distintos contaminantes biológicos. Sí. No. La normativa comunitaria establece tres niveles de contención, que llevan asociadas una serie de medidas preventivas aplicables. Pregunta 4: Los procedimientos de trabajo, evitan o minimizan la liberación de contaminantes en el lugar de trabajo. Sí. No. Toda medida aplicable al foco de emisión del contaminante tiene una incidencia significativa en la reducción del riesgo. Pregunta 5: Se evita la posibilidad de que los trabajadores, puedan sufrir cortes, pinchazos, arañazos, mordeduras, etc. Sí. No. Extremar las medidas de seguridad. Establecer programas de control de plagas. Pregunta 6: Está establecido y se cumple un programa de gestión de todos los residuos generados en el lugar de trabajo. Sí. No. Todo programa de gestión de residuos peligrosos debe contemplar la clasificación, señalización, y tratamiento de los mismos. Pregunta 7: Está establecido y se cumple, un programa para la limpieza, desinfección, y desinsectación de los locales. Sí. No. Se debe establecer. La utilización de materiales lisos, impermeables y resistentes a los productos empleados, facilita ésta tarea. Pregunta 8: Los trabajadores reciben vacuna específica, expuestos a éstos riesgos o los animales. Sí. No. Siempre que se disponga de vacunas eficaces, y los trabajadores lo deseen, se debe contemplar la aplicación de las mismas. Pregunta 9: Los trabajadores tienen, usan y conocen las características de los equipos de protección individual en las operaciones que las requieran. Sí. No. El empresario es el responsable de proporcionar las prendas y equipos de protección individual, y controlar su correcta utilización. Pregunta 10: Todos los trabajadores expuestos reciben formación adecuada a sus responsabilidades, que les permitan realizar sus tareas correctamente. Sí. No. Para la prevención de riesgos, es fundamental conocerlos. Planifique acciones formativas a todos los niveles. Pregunta 11: Se dispone de suficientes instalaciones sanitarias (lavabos, duchas, vestuarios, etc), y de áreas de descanso (comedor, etc). Sí. No. Debe mejorar ésta situación. Pregunta 12: Está definido un protocolo de primeros auxilios, y dispone de medios para llevarlo a cabo. Sí. No. Contemple ésta posibilidad, y cuide de su mantenimiento. Pregunta 13: Está establecido un plan de emergencia, que haga frente a accidentes en los que están implicados los contaminantes biológicos. Sí. No. Contemple ésta posibilidad. Según la peligrosidad del contaminante, se puede generar un grave peligro para la comunidad. Este cuestionario, ha sido extraído de la normativa 664/1997 sobre protección frente a los agentes biológicos en el trabajo. nº 56 44 Evaluación de la Exposición Ocupacional frente a Hepatitis y sida en Enfermería Hospitalaria ■ Los criterios de valoración del cuestionario son los siguientes: MUY DEFICIENTE Seis o más, negativas DEFICIENTE Tres a cinco negativas MEJORABLE Una respuesta negativa 2º) Protocolo de identificación y seguimiento serológico y vacunal frente a las exposiciones ocupacionales: Los registros y actuaciones del servicio de prevención hospitalario, presentan la siguiente estructura, por trabajador expuesto RIESGO BIOLÓGICO: MECANISMO DE EXPOSICIÓN: ESTADO SEROLÓGICO FUENTE INFECTIVA: ESTADO SEROLÓGICO RECEPTOR: ESTADO VACUNAL RECEPTOR: ESTADO SEROLÓGICO RECEPTOR A LOS 3 MESES DEL ACCIDENTE. ESTADO SEROLÓGICO RECEPTOR A LOS 6 MESES DEL ACCIDENTE. Infección a la que se ha expuesto. Modo de materialización de accidente. momento de accidente. Al momento del accidente. En el momento del accidente.. 3º) Método general de evaluación del INSHT: La valoración de las consecuencias y virulencia de las exposiciones accidentales del servicio, se realizan teniendo en cuenta la metodología del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo, y mediante el consenso de los profesionales de enfermería, considerando la información sobre las actividades de trabajo, exposición a elementos, protección mediante equipos de protección individual, además de los datos de posibles efectos derivados de la exposición a éstos agentes. A continuación se exponen las tablas de estimación de riesgos categorizando los mismos, según el INSHT: PROBABILIDAD BAJA MEDIA ALTA LIGERAMENTE DAÑINO Riesgo trivial Riesgo tolerable Riesgo moderado CONSECUENCIAS DAÑINAS Riesgo tolerable Riesgo moderado Riesgo importante EXTREMADAMENTE DAÑINO Riesgo moderado Riesgo importante Riesgo intolerable Los niveles de riesgo indicados anteriormente, son la base para decidir si se requiere mejorar los controles existentes o establecer unos nuevos, además de la temporización de las acciones. La siguiente tabla indica los esfuerzos precisos para el control de los riesgos y la urgencia con la que deben adoptarse las medidas de control, proporcionales al riesgo: RIESGO ACCIÓN Y TEMPORIZACIÓN RIESGO TRIVIAL No requiere acción específica MODERADO TOLERABLE No se necesita mejorar la acción preventiva, si considerar mejoras IMPORTANTE ACCIÓN TEMPORIZACIÓN Realizar esfuerzos para reducir riesgo No comenzar actividad hasta reducir riesgos. Y en el caso de ser Intolerable, no se pude ni comenzar ni continuar el trabajo, bajo ningún concepto, hasta eliminar o reducir los riesgos. 45 nº 56 ■ Evaluación de la Exposición Ocupacional frente a Hepatitis y sida en Enfermería Hospitalaria RESULTADOS respecto a los riesgos biológicos en el trabajo, son deficientes, y el 21,42% restante, cree que son muy deficientes. Este hecho es fundamental en el análisis de las condiciones de trabajo, y supone un elemento clave a considerar en la estrategia preventiva. Los resultados del cuestionario son los siguientes: Respecto al total de enfermeros/as del servicio, el 78,57% piensa que en general, las condiciones ambientales Respecto de los registros de exposiciones accidentales ocurridas en el servicio durante el año 2002, resultan ser cinco los accidentes, con sangre de los pacientes, mediante tres pinchazos y dos cortes. El registro es el siguiente: Trabajador expuesto nº 1: Riesgo biológico: Hepatitis B Mecanismo exposición: Pinchazo, tras reencapsulado de aguja. Estado serológico fuente infectiva: Ag HBs + (sujeto con hepatitis crónica) Estado serológico receptor: Ac Anti HBs + Estado vacunal receptor: Vacunado con títulos de Ac AntiHbs + Estado serológico receptor a los 3 meses: Ac AntiHBs + Estado serológico receptor a los 6 meses: Ac AntiHBs + Trabajador expuesto nº 2: Riesgo biológico: Hepatitis B Mecanismo exposición: Pinchazo, tras separar aguja de jeringuilla. Estado serológico fuente infectiva: Ac AntiHBc + ( infección aguda HB) Estado serológico receptor: Ac AntiHBs – Estado vacunal receptor: No vacunado. Estado serológico receptor a los 3 meses: Ac AntiHBs + (dos dosis de vacuna) Estado serológico receptor a los 6 meses: Ac AntiHBs + ( vacunación completa) Trabajador expuesto nº 3: Riesgo biológico: VIH y Hepatitis C Mecanismo exposición: Pinchazo por reencapsulado. Estado serológico fuente: Ac VIH 1 + ( infección por VIH tipo 1) y presenta Ac AntiVHC ( contacot con el virus C, en el contexto de la infección por VIH) Estado serológico receptor: Ac AntiHBs + Estado vacunal receptor: Vacunado Estado serológico receptor a los 3 meses: AcVIH – y Ac AntiHBs + Estado serológico receptor a los 6 meses: AcVIH – y Ac AntiHBs + Trabajador expuesto nº 4: Riesgo biológico: Hepatitis B Mecanismo exposición: Corte, al retirar hilo de sutura de herida. Estado serológico fuente: AgHBe +( hepatitis B crónica muy infecciosa) Estado serológico receptor: Ac AntiHBs + Estado vacunal receptor: Vacunado Estado receptor a los 3 meses: Ac AntiHBs + Estado receptor a los 6 meses: Ac AntiHBs + Trabajador expuesto nº 5: Riesgo biológico: Hepatitis C Mecanismo exposición: Corte, con frasco de suero de cristal, del enfermo. Estado serológico fuente: Ac AntiVHC + (paciente en contacto con virus C) Estado vacunal receptor: Ac AntiHBs – (no vacunado). Estado serológico receptor a los 3 meses: Ac AntiHBs + ( dos dosis de vacuna) Estado serológico receptor a los 6 meses: Ac AntiHBs + (vacunación completa frente al virus B),. El virus C no presenta profilaxis vacunal específica. No se contrae enfermedad, afortunadamente en ninguno de los casos. La estimación de riesgos es la siguiente: Peligro identificado Cortes Pinchazos nº 56 Probabilidad Baja Baja 46 Consecuencias Estimación Extrem. Dañinas Extrem. Dañinas Moderado Moderado Evaluación de la Exposición Ocupacional frente a Hepatitis y sida en Enfermería Hospitalaria ■ Respecto de las medidas de contención en el recinto, destaca señalar, que en general son aceptables, salvo, el déficit de locales habilitados con lavabos y duchas adecuadas. En los resultados de los registros de las exposiciones, se puede apreciar que a pesar de que la probabilidad de contraer la enfermedad es baja, las consecuencias derivadas, son tan importantes y virulentas, que el hecho exclusivo de la exposición accidental a éstos agentes biológicos, hace necesaria la puesta en marcha de una estrategia preventiva global, tanto en lo referente a medidas higiénico-sanitarias generales (donde tienen vital importancia el lavado de manos, y los equipos de protección individual de barrera), así como en lo relativo a medidas preventivas específicas para Hepatitis y VIH, como son la Vacunación frente al virus B en todos los casos, y para los casos de virus C y VIH, además medidas de Profilaxis farmacológica. DISCUSIÓN Desde el punto de vista Preventivo, las exposiciones a riesgos biológicos, no son incidentes fortuitos; concurriendo factores controlables y evitables que acrecientan su riesgo de aparición. La protección de los trabajadores respecto a éstos riesgos biológicos, viene recogida en el R.D. 664/1997, sobre exposición a éstos agentes en el trabajo. El método general utilizado, es sencillo, integral, y posibilita la identificación de peligros. De los resultados obtenidos se desprende, que el riesgo de los incidentes acaecidos son moderados, pero las consecuencias que pueden conllevar son extremadamente dañinas; Hecho fundamental y suficiente, para no hacernos renunciar al principio preventivo inherente a la evaluación. Las exposiciones son percutáneas básicamente, y las deficiencias detectadas en la seguridad de las actividades de Enfermería, suelen ser proce- dimientos de reencapsulado, y la manipulación al separar agujas de la jeringuilla. Por tanto es muy importante el establecimiento en el servicio de protocolos de trabajo específicos para las tareas de manipulación con objetos cortantes y punzantes; Protocolos siempre disponibles en la unidad. Muy importante es, la concienciación del personal, respecto de la necesidad de declarar toda exposición accidental ante el servicio de medicina preventiva, o el servicio de prevención de la empresa; Tanto para el seguimiento clínico-laboral del trabajador, como para la consecución, de las prestaciones económicas pertinentes por accidente laboral o enfermedad profesional (en caso de demostrarse). Y por supuesto, es fundamental, la adopción de medidas higiénicas generales y medidas específicas, haciendo mención especial a las Vacunaciones. BIBLIOGRAFÍA • R.D. 664/1997, sobre la Protec- • • Gráfico 1. Edad Pacientes Urgencias/Nº Ingresos por cada 1000 enfermos Gráfico 2. Nº casos de Patologías más frecuentes • • • • Gráfico 3. Valoración del Cuestionario sobre condiciones ambientales Gráfico 4. Incidencias de Exposiciones a Hepatitis y VIH, de los accidentados 47 ción de los trabajadores respecto de los riesgos con material biológico. Ley 31/1995 de Prevención de Riesgos Laborales. R.D. 39/1997 de 17 de Enero sobre El Reglamento de los Servicios de Prevención. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo: Método general de Evaluación de riesgos laborales. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas: Serología en las Hepatitis víricas y el Sida. Medicina Preventiva Hospitalaria: Protocolos post-exposición ocupacional frente a riesgos biológicos. Instituto Europeo de Salud y Bienestar Social: Módulo Especialidad de Higiene Industrial. Contaminantes biológicos. nº 56 Geronto-Geriatría Dispositivos para favorecer las actividades de la vida diaria en los ancianos ■ Mª del Castillo García Velázquez* ■ Josefa de la Cruz Acosta** ■ Mª del Carmen Elena Fuentes** ■ Rosa Mª Elena Gómez*** ■ Mª Rosario García Vázquez** ■ Mª Soledad Martínez Cordero** * Diplomada en enfermería ** Auxiliar de Enfermería en Geriatría *** Técnico Superior en Laboratorio y Análisis Clinicos PALABRAS CLAVE RESUMEN Actividades de la vida diaria, ayudas técnicas, calidad de vida, discapacidad, minusvalía, dependencia, anciano, Geriatría, Gerontología. Tras la visita a la feria de mayores “Senior” 2003 en el Palacio de Congresos de Sevilla, un grupo de Auxiliares de Enfermería en Geriatría, sorprendidas gratamente por las diversas y nuevas tecnologías que allí se encontraban, y las cuales desconocíamos, nos animamos para realizar un estudio de investigación sobre los dispositivos con los que pueden contar los ancianos para favorecer su autonomía en las actividades de la vida diaria y por consiguiente, su calidad de vida. Descubrimos que existen una gran cantidad de ayudas técnicas cuya finalidad es dar soporte a aquellas personas con algún grado de dependencia física. INTRODUCCIÓN Es evidente el cambio demográfico que están sufriendo los países industrializados. Se ha incrementado considerablemente la esperanza de vida, y esto conlleva al envejecimiento de la población, la cual se hace más dependiente con el paso de los años. Se prevé que cada día habrá más demanda de asistenta a la tercera edad y ésta pedirá ayudas técnicas para solucionar en la medida de lo posible sus problemas de bienestar y confort. El deseo de los ancianos, por lo general es permanecer en el domicilio, reservando la institucionalización para cuando la dependencia sea total, por tanto, se hace de vital importancia la modificación del entorno en su propia casa, con autonomía, independencia y dignidad, y por tanto con mejor calidad de vida. Existen elementos que son un complemento importante para las personas mayores, que favorecen su inde- nº 56 pendencia y autonomía en el hogar y fuera de éste y que se pueden utilizar para: lavado, vestido, uso del WC, caminar, trasladarse, descansar… en definitiva, son elementos pensados y diseñados para hacer la vida más fácil a aquellas personas con deficiencias físicas. En nuestro país estas ayudas son grandes desconocidas, a diferencia de otros países en los que existe gran tradición en el uso de estos dispositivos (Inglaterra, Canadá, E.E.U.U…) Las ayudas técnicas permiten la pequeña o gran adaptación de las viviendas y del medio del discapacitado, en función de las necesidades de cada uno. Es importante dejarse asesorar por profesionales y técnicos en esta materia. 48 OBJETIVOS Aumentar la autonomía de los ancianos con discapacidades utilizando ayudas técnicas disponibles en el mercado. MATERIAL Y MÉTODO El material empleado ha sido una recopilación bibliográfica y de folletos recopilados en la feria del mayor en Sevilla en el 2003, además de una búsqueda por internet. Hemos obtenido abundante información, la cual hemos tratado de sintetizar y de exponer los métodos que nos han resultados más innovadores, desconocidos y útiles para las actividades de la vida diaria de los ancianos. Dispositivos para favorecer las actividades de la vida diaria en los ancianos ■ tar el movimiento de entrada y salida. Barra frontal: acoplada a los grifos, facilita sentarse y levantarse. Hemos recurrido a la clásica escala de las actividades de la vida diaria de Katz (ver tabla 1), que incluye como parámetros: lavado, vestido, uso del retrete, movilización, continencia y alimentación. Así hemos ordenado la información obtenida, destacando la que nos ha resultado de mayor interés. LAVADO TABLAS: Proporciona una superficie estable para entrar y salir del baño de una forma segura. A veces se usa conjuntamente con una silla de baño. BASCULANTE: Puede ser bloqueado en cuatro posiciones, para que la persona pueda sentarse y girar hacia en interior de la bañera. GRÚA DE BAÑERA: Facilita la transferencia a la bañera. Eleva y desciende el asiento y éste gira en su posición más alta. ELEVADORES: Facilitan la entrada y salida de la bañera de aquellas personas sin ningún tipo de movilidad. No requieren instalación alguna y las hay plegables, pudiéndoseles acoplar opcionalmente un cinturón de seguridad y alas laterales que los protegen al elevar y bajar. ASIENTOS DE BAÑO Y DUCHA: Algunos acolchados y otros perforados para facilitar el drenaje del agua. BARRAS: Elementos de gran ayuda para moverse por la bañera y ducha con total seguridad y estabilidad. Las encontramos de distintas formas: contorneadas, lisas, rectas, anguladas… que se adapta a cada necesidad. Barra tipo sueco: con asa inclinada ligeramente hacia adentro para facili- 49 LAVACABEZAS PARA CAMA HINCHABLE: Constituidos por dos anillos hinchables y escotadura para el cuello. Dispone de un tubo de drenaje para el vaciado del agua. nº 56 ■ Dispositivos para favorecer las actividades de la vida diaria en los ancianos APLICADOR DE LOCIONES: Mango largo de plástico, para extender lociones y cremas en partes del cuerpo de difícil acceso. CALZADOR PARA MEDIAS PANTYS-CALCETÍN: Ayuda a colocarse las medias pantys o calcetines. AYUDA PARA VESTIRSE: Barra de madera de 52 cm. de longitud, que sirve para ponerse y quitarse ropa. VESTIDO ABROCHA-BOTONES: Utensilio que permite abrocharse los botones con una sola mano. Cuenta con un mango anatómico. USO DEL RETRETE: BAÑO- SILLA: Poseen dos funciones: usado como complemento de dormitorio para vestirse más cómodamente o como WC levantando la tapa del asiento. nº 56 50 Evita el desplazamiento hasta el WC a la persona con algún grado de dependencia. Existe una amplia gama en el mercado: acolchadas o rígidas, algunas ajustables en altura, plegables, con o sin apoyabrazos, con o sin ruedas. Algunos asientos poseen una abertura en la parte anterior para facilitar la higiene íntima. Dispositivos para favorecer las actividades de la vida diaria en los ancianos ■ BAÑO- CUADROS: ASIENTOS PARA WC: BASTONES: Ofrece soporte para sentarse y levantarse del inodoro. Son estructuras de gran estabilidad que se adaptan a la taza del inodoro y suelen combinarse con asientos de WC. Facilita al acción de sentarse/levantarse del inodoro en personas con poca movilidad. Poseen un sistema de anclaje que los hacen muy estables y están disponibles en distintas alturas, Poseen parte frontal recortada para facilitar la higiene íntima. También existen con o sin tapa y con apoyabrazos, los cuales pueden ser abatibles. Elementos de apoyo en los que la longitud es muy importante, por lo que es fundamental que sean ajustables en altura (existen ajustables o fijos). Debe adaptarse a la distancia entre el pliegue de la muñeca y el suelo. Se le puede acoplar una cinta de sujeción a la muñeca, que evita que éste se caiga. Existe una gran variedad de puños (en cuello de cisne, tipo ergonómico, contorneado…) y materiales. Los clásicos poseen un pie, pero existen variantes con 3 ó 4 pies que proporcionan más estabilidad debido a su ancha base. Encontramos además una variedad en la que al desplegarse lleva un asiento incorporado, ideal para cuando el usuario se encuentra cansado. MULETAS: Se usa cuando existe dificultad para apoyar un pie en el suelo o suplir la falta de una pierna. Se puede utilizar fundas para las empuñaduras para evitar rozaduras. BASTIDOR PARA INODORO: Combina la barra de soporte con un asiento elevador, algunos de estos asientos poseen un recorte en la parte frontal que facilita la higiene personal. MOVILIZACIÓN Una de las discapacidades más frecuentes en los ancianos es la pérdida de movilidad, lo que implica una disminución de la autonomía. Existe una gran variedad de dispositivos de ayuda, del más simple al más sofisticado. Estos aparatos son los más demandados y usados, debido a la gran trascendencia que implica la pérdida de movilidad. Dependiendo del grado de discapacidad, se elegirá uno u otro. 51 CAMINADORES: Proporcionan estabilidad y soporte a nº 56 ■ Dispositivos para favorecer las actividades de la vida diaria en los ancianos aquellas personas con grandes dificultades para mantener la estabilidad (permite sentarse en la bañera, facilitando la higiene personal, ayuda a levantarse…) o para aquellos usuarios de bastones que necesiten ir de compras. (Existe una variedad con cesto para compras). Caminador trepaescaleras: frena cuando el usuario se inclina sobre la empuñadura. de la vida del hogar sin hacer obras ni causar daño alguno en las paredes de la vivienda. MONTA ESCALERAS: Permite elevación y descenso de discapacitados. (Usen o no sillas de ruedas.) SILLA SUBEESCALERAS MINI ELEVADOR: plataforma elevadora, con barandas, abierta. Aconsejable cuando la altura a subir sea 0´8 – 1´5 m. SCCOTERS: Seguros y cómodos para personas con discapacidad física que deben trasladarse de una planta a otra, le darán libertad y le permitirá participar de la vida del hogar, sin hacer obras ni causar daño alguno en las paredes de la vivienda. Existen con 2, 3 ó 4 ruedas. ELEVADORES: Seguros y cómodos para personas con discapacidad física que deben trasladarse de una planta a otra, le dará libertad y le permitirá participar nº 56 Manuales autopropulsables: duras y resistentes. Diferentes accesorios para adaptarse a las necesidades de cada caso. SILLA DE RUEDAS: Elementos claves para personas con ausencia de movilidad en las piernas que facilita su traslado por un cuidador o su autonomía y el desarrollo de una vida activa si las condiciones personales lo permiten. 52 Eléctricas: funcionan mediante baterías recargables y ayudan a desplazarse logrando más autonomía. Algunas poseen: ruedas antivuelco que permiten realizar movimientos de: delante-detrás-izquierda-derecha. Ultraligeras: muy resistentes y ágiles. Mejor libertad y movilidad. Ideal para usuarios muy activos. Bipedestación: sillas que permiten ponerse de pie a personas con poca estabilidad, reactiva la circulación del flujo sanguíneo y previene los posibles daños generados por sedestaciones prolongadas. Ponerse de pie mejora la circulación sanguínea y disminuye la presión que sufren los órganos internos. Sillas todoterreno: robusta y maciza, diseñada para personas con discapacidad que quieran contactar con la naturaleza. Puede rodar fácilmente por la arena, nieve, gravilla o terrenos embarrados. Desmontable. Scalamovil: se adapta y acopla a sillas de rueda y sirve para subir escaleras (precisa quitar ruedas traseras de la silla). Tiene batería. Oruga: se adapta a silla de ruedas. Se arrastra por los escalones, permitiendo subirlos fácilmente. Una persona debe ir apretando el interruptor aunque el esfuerzo físico es mínimo. Es plegable. Dispositivos para favorecer las actividades de la vida diaria en los ancianos ■ LUZ NOCTURNA SEGURIDAD: DE En la oscuridad de la noche, cualquier objeto, puede ser una trampa. ALARMA DE APERTURA DE PUERTA PARA ANCIANOS CON ALZHEIMER: de cuchara. Existen también cuchillos con dientes en su extremo, que permite ser usado como cuchillo y tenedor. Cubiertos angulares: con terminación angular facilita comer a personas con dificultad de movimiento, debilidad o con una sola mano. ción. De gran utilidad para personas con dificultad de movimiento en la muñeca y/o dedos. Detecta posibles fugas de nuestros mayores. Utiliza baterías. No precisa instalación. ALARMA DE MOVIMIENTO PARA ANCIANOS CON ALZHEIMER: Detector de movimientos por infrarrojos, portátil y a baterías, se puede usar en varias habitaciones. Cuchillo de balanceo: afilada hoja de acero semicircular con la que se pueden cortar alimentos, mediante la acción de balanceo, sin tener que ladear la muñeca. Cuchillos con mangos anatómicos. SEGURIDAD DE ARMARIOS PARA ANCIANOS CON ALZHEIMER: Para evitar que abran las puertas de armarios, evitando el acceso a productos peligrosos. Son cintas especiales que se colocan alrededor de los pomos a asegurar o almohadillas que se colocan el la hoja de la puerta. (Puede ser colocado en la parte superior o lateral). CONTINENCIA ALARMA PARA ENEURESIS: Dispositivo de uso externo. Alerta en el instante en que se produce la incontinencia. Educa y ayuda a las personas a recuperar el dominio sobre sí mismas. Se obtienen resultados positivos en poco tiempo. Cubiertos blandos: fabricados de P.V.C, son adecuados para personas con problemas en los actos reflejos de masticación y pueden provocar mordeduras involuntarias. ALIMENTACIÓN: USO DE CUBIERTOS: Encontramos una amplia gama de cubiertos para distintas necesidades y discapacidades. Cubiertos multifunción: recomendados para personas que poseen una sola mano. El tenedor biselado posee los bordes diseñados para cortar alimentos y con cuerpo redondeado para realizar funciones Cubiertos contorneados: con mango ergonómico recto que facilita su suje- 53 PLATOS: Reborde para platos: se fija a cualquier plato y permite comer con una sola mano. Platos ovalados: ideales para personas que utilizan una sola mano o que tienen dificultades para el uso de los cubiertos. Son de forma oval y fondo inclinado y bordes elevados que permite recoger la comida con facilidad. Plato con divisiones: permite mantener separados tres tipos de alimentos diferentes. Los rebordes laterales permiten recoger los alimentos para personas que sólo tienen una mano y visión disminuida. nº 56 ■ Dispositivos para favorecer las actividades de la vida diaria en los ancianos VASOS: Vasos doble asa: moldeado en la parte superior en ángulo para reducir la inclinación necesaria para ingerir el líquido. Vasos con recorte en el borde: facilita la inclinación del vaso sin tener que mover el cuello. Diseñado para personas con dificultades para inclinar la cabeza hacia atrás. Facilita ala adaptación a la forma de la nariz. Vaso biberón con cánula: con tapa perforada y una cánula, en algunos casos, ajustables. Vasos con bomba manual para ingerir líquidos: se trata de un vaso biberón con una tapa que posee una válvula antirretorno, a la que se le acopla una pera manual que inyecta aire en el interior, haciendo subir el líquido. JARRAS: Jarras con dispositivo de inclinación: vierte el líquido desde una altura conveniente sin derrame. CONCLUSIÓN Tras el estudio realizado concluimos que existen gran cantidad de dispositivos y ayudas en le mercado, unas más innovadoras que otras, con mayor o menor tecnología; desde el más simple mango para un cubierto, que carece de poca tecnología pero nº 56 54 supone un gran descubrimiento para personas con pérdida de funcionalidad en sus manos, hasta la más sofisticada silla de ruedas para pasear por la playa que incluso permite la realización del baño. Por lo general, estos dispositivos son de fácil manejo, económicos y de gran utilidad para favorecer las A.V.D, tanto es así, que un buen asesoramiento de ayudas técnicas y la disminución de barreras arquitectónicas en el hogar, disminuiría la incidencia de institucionalizaciones en residencias geriátricas, el aumento de la autonomía del anciano y por consiguiente de su calidad de vida. A pesar de todo esto, son poco conocidos y usados en nuestro país tanto por los propios incapacitados, como la familia e incluso por el personal sanitario. Creemos que es fundamental que el personal que trabaja con discapacitados y ancianos, conozca la amplia gama de dispositivos que existen en el mercado y con los que puede contar, para ayudar y asesorar al paciente y/o familia a resolver ciertos problemas en la realización de A.V.D. Dispositivos para favorecer las actividades de la vida diaria en los ancianos ■ Tabla1: ESCALA DE LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA: (KATZ) INDEPENDIENTE DEPENDIENTE 1.- LAVARSE: ☛ No recibe ayuda. Entra y sale sólo de la bañera. (cuando la bañera es su lugar habitual de bañarse) ☛ Recibe ayuda para sólo una parte del cuerpo (espalda, piernas). Recibe ayuda para entrar o salir del baño. ☛ Recibe ayuda para más de una parte del cuerpo (o no se baña). 2.- VESTIRSE: ☛ Coge la ropa y se viste del todo sin ayuda. ☛ Sólo necesita que le aten los zapatos. ☛ Recibe ayuda para coger la ropa o ponérsela o permanece sin vestirse del todo. 3.- IR AL RETRETE: ☛ Va al retrete, se limpia y se coloca la ropa sólo (aunque use bastón, andador o silla de ruedas. Si usa orinal de noche, lo vacía por la mañana.) ☛ necesita ayuda para ir al retrete o para limpiarse o para colocarse la ropa o para usar el orinal por la noche. ☛ No va al retrete. 4.- MOVILIZARSE: ☛ Entra y sale de la cama, se sienta y se levanta sin ayuda (aunque use bastón o andador). ☛ Necesita ayuda para levantarse y acostarse o para sentarse y levantarse. ☛ No se levanta de la cama. 5.- CONTINENCIA: ☛ Controla completamente ambos esfínteres. ☛ Incontinencia ocasional. ☛ Necesita supervisión, sonda vesical o es incontinente. 6.- ALIMENTARSE: ☛ come sin ayuda. ☛ Sólo necesita ayuda para cortar o untar el pan. ☛ Recibe ayuda para comer o es alimentado parcial o totalmente por SNG o IV. VALORACIÓN BIBLIOGRAFÍA • • • • • • Ayudas técnicas. www.tecnum.net. Ayudas técnicas. www.perezprim.com I. Ruiperez, P. Llorente. Guía para auxiliares y cuidadores del anciano. Fundamentos y procedimientos. 1996. 1º edición. McgrawHill Interamericana. L.F. Rodríguez Suárez. Manual de preparación para el técnico auxiliar de Geriatría. 1ª edición. 2000. Ed. Mad. M.V García López. C. Rodríguez Ponce. Enfermería del anciano. 1ª edición.2001.Ed. DAE. Carnevali-Pzatrick. Enfermería Geriátrica. 2ª Edición. 1996. Ed. McGrawHill Interamericana. 55 1.- Independiente en todas las actividades. 2.- Independiente en todas menos en una de ellas. 3.- Independiente en todas menos ”1” y otra cualquiera. 4.- Independiente en todas menos “1”, “2” y otra cualquiera. 5.- Independiente en todas menos “1”, “2”, “3” y otra cualquiera. 6.- Independiente en todas menos “1”, “2”, “3” , “4” y otra cualquiera. 7.- Dependiente en todas las actividades. nº 56 XX CERTAMEN NACIONAL DE ENFERMERÍA CIUDAD DE SEVILLA José María Iborra nº 56