CAMPAÑA NACIONAL DE DETECCION PRECOZ DE CANCER

CAMPAÑA NACIONAL DE DETECCION PRECOZ DE CANCER BUCAL
CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
Esta evaluación es Gratuita y Voluntaria. De tener lesiones sospechosas, soy responsable en el seguimiento
aconsejado por el examinador
----------------------------------------FIRMA Y ACLARACIÓN DEL PACIENTE
PARA SER COMPLETADO POR EL PACIENTE
FECHA:
1) DNI
2) EDAD
3) SEXO F M
4) LOCALIDAD
5) PROVINCIA
6) FUMA: SI
NO
7) ALCOHOL SI
CANTIDAD DIARIA:
NO
CANTIDAD DIARIA:
8) INFECCIONES
a) HEPATITIS
b) HERPES
c) HIV
d) HPV
e) SIFILIS
f) TUBERCULOSIS
g) OTROS
9) ¿TUVO CANCER BUCAL?
SI
NO
En caso afirmativo indique cual:
10) ¿TUVO ALGUN FAMILIAR CON CANCER BUCAL?
SI
NO
NO SABE
En caso afirmativo indique cual:
11) ¿CÓMO SE ENTERÓ DE LA CAMPAÑA?
Diario/revista
TV
Internet
Carteles
Médico/Odontólogo
12) ¿USTED SABÍA QUE EXISTE EL CÁNCER BUCAL?
13) ¿ALGUNA VEZ ALGUIEN LE REVISÓ LA LENGUA?
En caso afirmativo marque qué profesional:
SÍ
Sí
ODONTÓLOGO
Otro
NO
NO
NO SABE
MÉDICO
PARA SER COMPLETADO POR EL ODONTÓLOGO/MÉDICO
CONFIDENCIAL
INSTITUCIÓN:
LOCALIDAD:
PROVINCIA:
LESIONES SOSPECHOSAS ENCONTRADAS:
Marque con una cruz
LEUCOPLASIA
LIQUEN
ULCERACION
TRAUMATICA
QUEILITIS
CARCINOMA
OTROS
LENGUA DORSO
LENGUA VENTRAL
LENGUA BORDES
SEMIMUCOSA
MUCOSA LABIAL
MUCOSA YUGAL
PALADAR
ENCIA
REBORDE
ALVEOLAR
PISO DE BOCA
Se aconseja seguimiento clínico
SI
NO
Firma y sello del profesional examinador