Los Betabloqueantes reducen la morbilidad y la mortalidad en

Los Betabloqueantes reducen la morbilidad y la mortalidad en pacientes
con insuficiencia cardíaca congestiva estable.
Brophy JM, Joseph L, Rouleau JL.
Beta-blokers in congestive Heart Failure. A Bayesian meta-analysis
Ann Intern Med 2001; 134: 550-560
Objetivo: Valorar el efecto sobre la morbilidad y la mortalidad del tratamiento con
betabloqueantes (BB) o en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) en
situación estable, adicionalmente al tratamiento convencional.
Fuentes de datos: Se realizaron búsquedas electrónicas en MEDLINE (artículos
publicados entre 1966 y Julio de 2000) o recogidos en las bases de datos de Cochrane y la
Web of Science Database.
Selección de estudios: Se incluyeron todos los ensayos clínicos randomizados y
controlados con placebo y no cruzados, que valoraran la mortalidad en los resultados. Se
excluyeron los que utilizaron BB con actividad simpaticomimética intrínseca (ASI),
seguimientos menores de tres meses, así como pacientes ingresados por infarto agudo de
miocardio.
Extracción de datos: Se siguió un protocolo específico, que incluía características de los
pacientes, BB utilizado, mortalidad total, hospitalizaciones debidas a ICC y calidad del
estudio.
Resultados principales: Se utilizó un modelo jerarquizado de efectos aleatorios. Se
identificaron 22 ensayos clínicos que incluían 10.135 pacientes. Fueron observadas 624
muertes en 4.862 pacientes que habían sido asignados a placebo y 444 muertes en 5.273
pacientes asignados a BB (10,1 %). Respecto a la morbilidad, 754 y 540 pacientes
necesitaron hospitalización a causa de la ICC. La probabilidad de que el tratamiento con
BB reduzca el número de hospitalizaciones y la mortalidad total es del 100 %. La mejor
estimación de esa diferencia positiva es de 3.8 vidas salvadas y 4 hospitalizaciones
evitadas por cada 100 pacientes tratados en el primer año de tratamiento. La probabilidad
de que esos beneficios sean clínicamente significativos (> 2 vidas salvadas o > 2
hospitalizaciones evitadas por cada 100 pacientes tratados) es del 99 %. Los resultados
fueron similares y consistentes para BB tanto cardioselectivos como no-cardioselectivos.
Conclusión: El tratamiento con Betabloqueantes se asocia con una significativa reducción
de morbilidad y mortalidad en pacientes con ICC en situación estable. Debe considerarse
este tratamiento en todos los pacientes con ICC y características similares a los pacientes
incluidos en los ensayos.
COMENTARIO:
Existen algunos meta-análisis previos relativamente recientes, sobre el efecto clínico de los
betabloqueantes (BB) en la ICC (1) pero ninguno de ellos llegó a incluir los grandes
ensayos con BB y objetivos de morbilidad y mortalidad total como los ensayos CIBIS-II
(2) y MERIT-HF (3), con cerca de 7.000 pacientes entre ambos, ya que fueron publicados
en 1999.
El artículo revisado incluye ambos ensayos y alcanza en consecuencia un número muy
elevado de pacientes incluidos (10.135) muy superior al alcanzado en el último metaanálisis publicado por Lechat (1) con poco más de 3.000 pacientes a pesar de revisar 18
ensayos (el presente meta-análisis incluye 22). Por tanto, estamos hasta la fecha ante el
mayor meta-análisis disponible que evalúa los BB en la ICC.
La reducción de mortalidad total observada en este estudio (35%) es similar a la referida
previamente en otros estudios importantes, (OR 0.65; IC 95% 0.53-0.80), pero este metaanálisis aporta datos muy interesantes, como la extensión del beneficio de los BB a distintas
etiologías de forma bastante igualada (4127 pacientes con etiología no isquémica y 6005
con etilogía isquémica). El perfil de los pacientes incluidos es similar al de los pacientes
con ICC incluidos en ensayos amplios: predominio de varones (78 %), edad media 62 años
y uso de otros fármacos para la ICC (diuréticos, IECAS y opcionalmente digoxina). En los
ensayos más recientes el uso de IECAS es prácticamente la norma y el efecto positivo de
los BB sobre el pronóstico ha demostrado ser aditivo al de los IECAS. En general, los
pacientes con clase funcional NYHA IV están poco representados (5%). Debido a que los
BB están contraindicados en la ICC inestable, es obvio que todos los pacientes incluidos se
encuentran en una situación estable, en clase funcional predominantemente II y III .
Aunque han sido evaluados varios BB, la mayoría de los pacientes recibieron agentes
cardioselectivos como bisoprolol o metoprolol o bien un BB no selectivo con acción
bloqueante alfa (carvedilol). Por tanto, habría que elegir uno de estos para su uso en la
práctica clínica diaria, más aún cuando algunos BB han ofrecido resultados dudosos o
negativos (bucindolol, ensayo BEST). Aunque la dosis diana en los ensayos era alta
(bisoprolol 10 mg/día; metoprolol 200 mg/día; carvedilol 25 mg/12 h) y muchos pacientes
no pudieron llegar a alcanzarlas, el efecto beneficioso del tratamiento se ha observado
claramente también con dosis menores.
El modelo utilizado de efectos aleatorios que se ha seguido en este meta-análisis considera
la variabilidad inter-estudios y ofrece unos resultados muy robustos y homogéneos. Puede
decirse que es más conservador en sus resultados y ofrece una mayor seguridad para ayudar
al clínico a tomar decisiones. Sus resultados se aproximan más a la práctica diaria
(clínicamente significativos) además de la significación estadística previamente observada.
Los datos finales son contundentes: 3.8 vidas salvadas y 4 hospitalizaciones evitadas por
cada 100 pacientes tratados en el primer año (NNT de 26 y 25 respectivamente).
Existen pocos argumentos hoy día para no dar el paso definitivo y pasar de la investigación
a la práctica clínica diaria, introduciendo de una forma generalizada los BB en el
tratamiento rutinario de la ICC. Su uso se ha mostrado seguro cuando se tienen las
precauciones necesarias en su manejo y se consideran formalmente las contraindicaciones.
Por otro lado exigen una titulación cuidadosa de la dosis, con aumentos lentos y
progresivos hasta alcanzar la dosis diana de los estudios o (lo que es más frecuente) la dosis
máxima que sea adecuadamente tolerada por el paciente. Es posible que se observe un
cierto empeoramiento sintomático al principio del tratamiento, lo que debe llevar a ajustar
las dosis se diuréticos e IECAS pero pocas veces a la interrupción del BB. El beneficio no
sólo es en términos pronósticos, sino que al cabo de 2-3 meses suele acompañarse de una
mejoría y mayor estabilidad clínica, lo que se pone de manifiesto por la reducción de
hospitalizaciones a causa del empeoramiento de la ICC.
Un punto crucial es cuándo iniciar el tratamiento, ya que ha de hacerse con el paciente
totalmente estabilizado (que no haya necesitado ajustes de medicación en las últimas 2-4
semanas). Obviamente, esto descarta el comienzo intrahospitalario o si el paciente ha
estado ingresado por descompensación reciente. Una propuesta razonable es remitir al
paciente estable (por ejemplo, al mes del alta) al cardiólogo para iniciar el BB, exceptuando
quizás aquellos médicos de familia que estén bien adiestrados en su uso.
En este contexto, está claro que el médico de familia tiene una posición idónea para la
introducción y el seguimiento del betabloqueo en los pacientes con ICC. A vista de este
importante estudio y de la evidencia acumulada (que incluye ya un número mayor de
pacientes en ensayos con BB que con IECAS), el médico de familia tiene ya una
responsabilidad inequívoca en este aspecto. Inicialmente se necesitará la colaboración
estrecha con el cardiólogo o el internista para el comienzo de la terapia, y es muy probable
que el tratamiento con BB en la ICC ponga de manifiesto los déficits que actualmente
existen en dicha coordinación. Pero esto no debe privar a nuestros pacientes del beneficio
de este tratamiento.
BIBLIOGRAFIA:
1) ford MJ, Wang Y, Chen J, Heiat A, Marciniak TA. National use and effectiveness of beta-blockers for the
treatment of elderly patients after acute myorcardial infarction: National Cooperative Cardiovascular Project.
JAMA 1998; 280: 623-629.
2) Owen A. Intravenous B-blockade in acute myocardial infarction: should be used in combination with
thrombolysis. BMJ 1998; 317: 226-7.
3) Yusuf S, Peto R, Lewis J, Collins R, Sleight P. B-blockade during and after myocardial infartion: an
overwiew of the randomized trials. Prog Cardiovasc Dis 1985; 27: 335-71.
4) Cleland JGF, Freemantle N, McGowan J, Clark A. The evidence for B-blockers in heart failure. BMJ 1999;
318: 824-5.