eficacia y efectividad de la entrevista motivacional

PERÚ
Ministerio de Salud
De Saludde
Instituto Nacional
de Salud
de Salud
de Salud
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
EFICACIA Y EFECTIVIDAD
DE LA ENTREVISTA
MOTIVACIONAL
NOTA TÉCNICA Nro 13
Unidad de Análisis y Generación de
Evidencias
en
Salud
Pública
(UNAGESP), Centro Nacional de Salud
Pública
Noviembre, 2013
Este estudio fue desarrollado en el Instituto Nacional de Salud (INS).
2
Índice
MENSAJES CLAVES .......................................................................................................................... 5
RESUMEN EJECUTIVO ....................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................ 7
OBJETIVO ....................................................................................................................................... 12
METODOS ....................................................................................................................................... 13
Consideraciones generales ............................................................................................................ 13
1.
Criterios de elegibilidad. .................................................................................................... 13
a. Tipo de estudios: .............................................................................................................. 13
b. Tipo de participantes: ........................................................................................................ 13
c. Tipo de intervención:......................................................................................................... 13
d. Tipo de comparación:........................................................................................................ 13
e. Tipo de medidas de resultado: ........................................................................................... 14
2.
Fuentes de información. .................................................................................................... 14
3.
Estrategia de búsqueda. .................................................................................................... 14
4.
Selección de estudios........................................................................................................ 15
5.
Proceso de colección de datos. .......................................................................................... 16
6.
Datos a registrar. .............................................................................................................. 16
RESULTADOS ................................................................................................................................. 18
CONCLUSIONES ............................................................................................................................. 26
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS .................................................................................................... 28
3
4
MENSAJES CLAVES

El problema de consumo de sustancias, principalmente alcohol, es una de
las 10 primeras causas de discapacidad y muerte prematura en el Perú.
De hecho, solo los trastornos de abuso y dependencia de alcohol
representa la tercera causa de carga de enfermedad en el país,
generando pérdidas económicas estimadas en más de 6000 mil millones
de soles.

La entrevista motivacional es una intervención efectiva para la reducción
del abuso de sustancias, pero depende de una variedad de factores. Es
efectiva sobre todo en jóvenes que presentan abuso de sustancias o
dependencia leve, especialmente cuando la aplicación la realiza personal
especialmente entrenado en la intervención.

La entrevista motivacional es costo-efectiva, pues con una inversión
pequeña, tanto a corto como a mediano plazo, reduce las lesiones o
problemas asociados al abuso de sustancias.

La aplicación de la entrevista motivacional es sencilla, puede ser realizada
por diferentes proveedores de salud, especialmente en la atención
primaria de salud, en los departamentos de emergencia.

La entrevista motivacional es buena lidiando con la ambivalencia y la
resistencia propias del abuso de sustancias.
Recomendación: Requiere capacitar a los proveedores de salud para aumentar
la eficacia de la intervención.
5
RESUMEN EJECUTIVO
ANTECEDENTES
La entrevista motivacional es una intervención centrada en el paciente,
semi-directiva que se basa en la automotivación intrínseca de cada individuo
para explorar y resolver la ambivalencia. La entrevista motivacional es
ampliamente utilizada, y por lo tanto es necesario saber si es realmente efectiva,
dañina o inefectiva.
OBJETIVO
Revisar la literatura científica acerca de la eficacia o efectividad de la entrevista
motivacional para la aplicación de intervención breve en tratamiento por
abuso/dependencia de drogas.
METODOLOGÍA
Se realizó una sinopsis de revisiones sistemáticas y meta-análisis, con
búsquedas en Medline y LILACS.
RESULTADOS
La entrevista motivacional es efectiva para reducir el abuso de sustancias. Su
aplicación puede realizarse en una variedad de escenarios, incluyendo la
atención primaria en salud. Puede ser fácilmente aplicada por distintos
proveedores de salud, que sean capacitados y tengan la suficiente empatía en
su relación con el paciente. Respeta la autonomía del paciente y es buena
lidiando con la ambivalencia y la resistencia, intrínsecas del abuso de
sustancias. Finalmente es una intervención costo- efectiva.
CONCLUSIÓN
La entrevista motivacional es efectiva en reducir la magnitud del abuso de
sustancias comparada con no intervenciones o con el manejo regular. La
calidad de la evidencia es moderada. La mayoría de estudios se realizaron en el
contexto de países desarrollados y de culturas distintas a la nuestra, por lo que
valdría la pena estudiar su aplicación en nuestro propio contexto.
6
INTRODUCCIÓN
La entrevista motivacional (EM) fue diseñada por Miller, en base a su
trabajo con pacientes alcohólicos en 1983(1), para encontrar una manera
constructiva de lidiar con los desafíos que normalmente aparecen cuando uno se
aventura a indagar en la motivación que una persona tiene para cambiar(2). El
mayor desafío que puede encontrar una persona para el cambio es la
ambivalencia, que es la lucha entre las razones en pro del cambio y las razones
en contra del cambio. De hecho, la ambivalencia es parte del ser humano, es no
querer y querer algo al mismo tiempo o es la búsqueda de dos cosas
incompatibles al mismo tiempo. Considerando estos desafíos, aparece la EM
como un “estilo de conversación colaborativa para fortalecer la motivación propia
de la persona y su compromiso por el cambio, es decir,
es un estilo de
consejería centrado en la persona para enfrentar el frecuente problema de la
ambivalencia acerca del cambio”(2).
La entrevista motivacional fue diseñada para mostrar, esclarecer y resolver la
ambivalencia, mostrando los beneficios en términos personales, laborales y
económicos del cual se beneficiaría el sujeto al cambiar su conducta. De manera
que el resultado final de la entrevista motivacional es un producto de la
interacción interpersonal. La EM es entonces una conversación realizada de tal
forma que la misma persona se guía al cambio, basada en sus propios intereses
y valores. Las actitudes en torno al cambio de conducta se van formulando a
medida que la conversación se lleva a cabo (2). Una persona puede tener
diferentes actitudes frente al cambio, siendo que en el peor de los casos la
persona que piensa que tiene muy poco o nada que cambiar en su conducta
pero que en opinión de otros sí debería cambiar. Para esta persona, el sólo
desarrollar ambivalencia ya sería un paso hacia adelante, es decir, ya sería parte
del cambio(2).
Por otro lado están las personas atrapadas en su propia
ambivalencia, la mayoría sabe que su comportamiento no es correcto, sin
embargo, tienen otros motivos que entran en conflicto al hacer lo correcto. La
EM debe guiar a la persona, independientemente del estado en que se
encuentre, a escoger por sí misma una dirección y a seguirla, pero sobre todo a
7
mantenerse en aquella dirección escogida (2). Se apoya en que por definición la
motivación es un estado de disponibilidad o deseo de cambiar, fluctuante de
acuerdo a las circunstancias, que permitiría a un individuo tener la probabilidad
de comenzar, continuar y adherirse a una determinada estrategia de cambio(3).
La EM se basa en el respeto al paciente, a sus creencias y escala de
valores intrínseca, intentando estimular su
motivación
y favorecer su
posicionamiento hacia hábitos no perjudiciales, enfatizando su punto de vista y
su libertad de elección. La motivación debe partir del mismo individuo y no ser
impuesta(3). Se reemplaza la tendencia a la confrontación o a la persuasión para
evocar los propios motivos que la persona tiene para cambiar, obteniendo como
resultado una minimización de la resistencia.
La entrevista motivacional utiliza diferentes estrategias, porque una sola
estrategia no es aplicable para todos los sujetos por igual (4). Estas estrategias
variarán dependiendo del grado de conciencia de enfermedad del sujeto, por
ejemplo en el caso que el sujeto se encuentra en la fase negación(3).
La entrevista motivacional integra aspectos de la Psicoterapia Centrada en el
Cliente de Carl Rogers con estrategias Cognitivo-Conductuales dirigidas a los
diferentes estadios de cambio. Siguiendo el modelo de cambio de conducta de
Prochaska y DiClemente (Ver Anexo 1Gráfico1), proporcionando un esquema
adecuado para comprender el proceso mediante el cual las personas cambian
su conducta, evaluando cuan listas están para el cambio. Las personas pasan
por distintas etapas: pre contemplación (se concentran en aspectos positivos de
su consumo), contemplación (piensan en reducir o eliminar su consumo),
preparación o determinación (tienen la intención de tomar una determinación),
acción (inician preparativos para disminuir el consumo) y por último la de
mantenimiento (intentan mantener los cambios). Estas etapas no tienen un
período definido de tiempo en el que deban pasar a la siguiente etapa.
Tal vez de la pre contemplación a la contemplación no se traduzca en
disminución de consumo, pero es un paso fundamental para la futura etapa de
acción. Por lo que es muy importante el refuerzo positivo para fortalecer que el
8
sujeto crea que tiene la capacidad de establecer y cumplir las metas que se
trace en todas las etapas.
La entrevista motivacional consiste en técnicas que incluyen preguntas
abiertas, afirmaciones, reflexiones y resúmenes(1). Generalmente consiste en
cinco etapas: evaluación, retroalimentación, información, consejería y provisión
de materiales de autoayuda. Se basa en las premisas que una fuerte motivación
puede cambiar conductas específicas, y que el nivel de motivación ha sido
identificado consistentemente como un factor importante para el tratamiento de
abuso de sustancias (4), de manera que el sujeto adquiera el compromiso de un
cambio de conducta porque lo que más se valora es la autonomía del
paciente(1).
No se requiere confrontación de la negación del paciente, por lo que el sujeto
no requiere admitir que tenga un problema antes de cambiar su conducta. Esta
es una de las razones por las que se cree que tendría éxito en población
adolescente(1).
Por el contrario, un principio importante de la entrevista motivacional es
la expresión de empatía por parte del proveedor de salud hacia el sujeto,
enfocando imparcialmente la situación e intentando comprender el punto de vista
del usuario. Es muy importante que el proveedor de salud evite tener prejuicios o
que etiquete al paciente por su condición. Debe desarrollarse una conversación
donde el proveedor de salud escuche con experticia, de manera reflexiva que
aclare el pensamiento del usuario y logre ampliar la experiencia de la persona
aumentando sus conocimientos y llevándolo a tener una intención propia de
cambio de conducta.
La empatía es una pieza fundamental en el éxito del
tratamiento de la persona que presenta abuso o dependencia de sustancias(5).
La aplicación de la entrevista motivacional no ha demostrado tener ningún efecto
adverso o dañino(3)(1).
El consumo de sustancias en el Perú, tanto legales como ilegales, es un
problema de salud pública. Piazza y Fiestas encontraron (data aún no publicada)
9
una prevalencia de vida en el Perú de cualquier trastorno por uso de sustancias
de 5.6%. Esto trae consecuencias negativas a nivel personal, familiar, social,
laboral, así como también tiene un impacto económico y social importante para
el país. El costo de la problemática de las drogas en el Perú ha sido estimado en
US$ 444.7 millones anuales, lo que representa el 0.2% del Producto Bruto
Interno. De este costo anual corresponden al alcohol US$ 245.4 millones, a las
drogas ilegales US$ 192.3 millones y al tabaco US$ 7 millones (6).
Los diferentes estudios realizados a nivel nacional, han demostrado que el
consumo de drogas legales reporta el más alto índice de uso en la población
siendo la prevalencia anual de consumo de alcohol 52.4% y la de tabaco
21.1%(7). A diferencia del caso de las drogas ilegales como la marihuana,
cocaína e inhalantes que reportan un menor índice de consumo en el último año,
sin embargo los estudios muestran que 5 de cada 10 peruanos reporta haber
consumido estas drogas.
En nuestro país, el problema se concentra en los grupos de adolescentes y
jóvenes (8). En el caso del alcohol se da entre los 19 y los 35 años, siendo el
grupo de 26 a 35 años el que registra la prevalencia más alta y en el caso del
consumo de tabaco, es el grupo de 19 a 25 años.
En el Perú, se han hecho estudios de en población escolar donde el alcohol
es la sustancia legal más consumida, con una edad promedio de inicio del
consumo de alcohol en los 13.3 años. El 11.8% de los consumidores de alcohol
en adolescentes, registra una frecuencia alta de consumo y el 41.6% una
frecuencia media; mientras que el 46.6%, que declara haber consumido solo una
vez bebidas alcohólicas, son usuarios experimentales. En cuanto a las drogas
ilegales la prevalencia de vida es de 8.1%. El problema actual radica en que en
la ultíma encuesta nacional de escolares se ha notado que la conciencia de
riesgoa ha disminuido y se ha incrementado el nivel de vulnerabilidad a las
drogas (8).
El fenómeno de los trastornos por consumo de drogas es complejo y
multicausal, por lo que debe ser abordado
multidisciplinariamente y
10
oportunamente. Sin embargo, en nuestro país existe un déficit de cobertura de
tratamiento y rehabilitación. Por ejemplo, en el año 2010 se estimó que existían
entre 32 mil y 45 mil dependientes de drogas cocaínicas(9), pero solo existen
918 camas para la atención de todos los problemas de salud mental (10), y solo
200 camas son para la atención específica de drogas, no habiendo ninguna para
tratar a mujeres, en caso de adicciones. Por otro lado, según el Centro de
Investigación Drogas y Derechos Humanos (CIDDH) la calidad de la atención de
los centros de tratamiento por drogas es discutida, sobre todo en los centros que
operan en la informalidad y carecen de protocolos y modelos que garanticen un
adecuado tratamiento que garantice la rehabilitación y reinserción social de los
paciente,
además
tienen
falta
de
infraestructura,
personal
adecuado,
conformidad con las normas nacionales e internacionales, e incluso en algunos
casos incluso se ha visto vulnerados los derechos humanos de los
pacientes(11).
La Estrategia Nacional de Lucha contra las drogas 2012-2016 tiene como
objetivos mejorar la salud mental de las personas, incluyendo la intervención
temprana en los casos de abuso y dependencia de sustancias, a través de
estrategias de integración social y de fomento de valores(8).
Ante esto surge la necesidad de encontrar alternativas de tratamiento que
puedan brindar tratamiento a los pacientes en riesgo de abuso de drogas,
oportunamente para evitar que lleguen a la dependencia de drogas. En ese
sentido, la entrevista motivacional como una intervención breve representa una
alternativa de tratamiento.
11
OBJETIVO
Revisar la literatura científica acerca de la eficacia o efectividad de la
entrevista motivacional para la aplicación de intervención breve en
tratamiento por abuso/dependencia de drogas.
12
MÉTODOS
Consideraciones generales
1.
Criterios de elegibilidad.
a.
Tipo de estudios:
Se incluyó cualquier tipo de estudia en donde se haya evaluado la eficacia o
efectividad o la costo-efectividad de la entrevista motivacional.
Revisiones sistemáticas, meta-análisis.
Evaluaciones económicas de costo-efectividad o costo-utilidad
Ensayos controlados aleatorizados con grupos paralelos, donde la
entrevista motivacional es comparada con otros tipos de intervención,
placebo o no intervención.
Estudios observacionales, cuasi-experimentales
b.
Tipo de participantes:
Población general, sin restricción en edad o sexo o cualquier otra
característica clínica o demográfica.
c.
Tipo de intervención:
Ensayos controlados aleatorizados que compararon la entrevista
motivacional frente a la intervención control
No hubo exclusión de estudios por calidad metodológica.
d.
Tipo de comparación:
La intervención comparada con otras intervenciones o no intervención.
13
e.
Tipo de medidas de resultado:
Consumo de sustancias medidas por autoreporte o análisis de laboratorio
durante el seguimiento. Utilizando cuestionarios como el ASSIST, AUDIT, etc
Permanencia en el tratamiento, medido en días o en semanas.
Motivos para dejar el tratamiento, ya sea por efectos adversos, percepción de
mejoría o cualquier otra causa.
Severidad de dependencia durante el tratamiento, medido a través de
cuestionarios como el ASSIST/AUDIT.
Arresto debido a consumo de drogas
Muerte relacionada a consumo de drogas o sobredosis, o relacionada a
cualquier otra causa.
Costo-efectividad del tratamiento.
2.
Fuentes de información.
Se realizó la búsqueda en las bases de datos bibliográficas disponibles a través
de la web como son Medline, Embase, LILACS, SCIELO, Web of Science,
Organización Mundial de la Salud (OMS), Organización Panamericana de la
Salud (OPS), Google Académico, sin restricción de idioma.
La fecha de búsqueda fue en octubre 2013. Adicionalmente se revisaron las
referencias bibliográficas de los artículos seleccionados para identificar otras
referencias relevantes al tema.
3.
Estrategia de búsqueda.
Se realizó una búsqueda considerando el contenido de las preguntas
PICO, se buscará en las principales bases de datos de estudios:
14
Términos a utilizar en la Búsqueda Sistemática:
Se seleccionó las palabras relacionadas a la intervención (Entrevista
motivacional) así como del desenlace (Tratamiento por abuso de drogas).
Posteriormente se buscaran los términos MeSH en la base de datos de
PubMed.
Términos Mesh:
Motivational Interview
Motivational Interviewing
Substance Abuse
Systematic Review
Randomized Controlled Trial
Algoritmo de Búsqueda
El algoritmo de búsqueda en cadena de Boyer-Moore ha sido el punto de referencia
estándar para la b[búsqueda de la literatura. El algoritmo de búsqueda is:
motivational Interview AND
motivational Interviewing AND
substance abuse
AND systematic review
OR randomized controlled trial
4. Selección de estudios.
Se elaboró un listado en Microsoft Excel ® de los artículos encontrados.
Posteriormente se analizarán los títulos y los resúmenes para seleccionar
15
aquellos que cumplan con los criterios de inclusión y respondan al objetivo de la
búsqueda.
5. Proceso de colección de datos.
Los artículos seleccionados fueron revisados, se realizó la extracción de
datos, la verificación de los datos extraídos, para luego proceder al resumen de
los mismos.
6. Datos a registrar.
Los datos fueron registrados en una tabla, la cual incluyó las siguientes
variables:
-
Referencia completa del artículo
-
Año de publicación
-
Tipo de publicación
-
Periodo de tiempo para la selección de artículos
-
Numero de estudios incluidos
-
Tipo de estudios incluidos
-
Población objetivo
-
Lugar donde se desarrollaron los estudios
-
Intervención de provisión de alimentación complementaria
-
Duración de la intervención
-
Intervenciones con las que se comparo
-
Resultado en variación en los valores absolutos de peso y
talla
16
-
Resultado en variación en la puntuación z en peso y talla
-
Resultado en variación en la proporción de niños
desnutridos
-
Limitaciones descritas
-
Conclusiones de los autores
17
RESULTADOS
Luego de revisar las bases de datos bibliográficas descritas se lograron
identificar 1669 artículos en Medline, y 38 en LILACS. Luego de la revisión de
títulos y resúmenes, así como la eliminación de artículos presentes en más de
una base, se seleccionaron 7 artículos para revisión a texto completo porque
eran revisiones sistemáticas que incluían a los ensayos aleatorizados y
observacionales. Las referencias bibliográficas de los artículos también fueron
revisadas para buscar otros artículos relevantes para la revisión, sin embargo,
no se encontró ningún artículo adicional. Los resultados de las revisiones
finalmente incluidas, se presentan a continuación.
Título: Motivational interviewing for substance abuse
Smedslund G, Berg RC, Hammerstrom KT, Steiro A, Leiknes KA, Dahl HM,
Karlsen K(12)
Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 5. Art.No.:CD008063.
POBLACIÓN: Pacientes con abuso de sustancias, sin restricción de edad u otras
características. Se excluyeron los pacientes con abuso/ dependencia de nicotina.
DESCRIPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN: Entrevista motivacional, comparada
con grupos control sin ningún tratamiento. La entrevista motivacional, fue
considerada como la intervención experimental, podía ser ofrecida en tres
formas: terapia única, integrada con otra terapia, o como preludio para otra
terapia. Sólo se incluyeron intervenciones cara a cara. Se excluyeron las
intervenciones grupales, y las que no se ofrecieron personalmente. Se
incluyeron sólo las intervenciones que tenían grabaciones de audio o video para
asegurar que el tratamiento cumple con las especificaciones de la terapia
descrita por Miller. La intervención control, podría ser no intervención, control en
la lista de espera, psicoterapia placebo o cualquier otra terapia activa.
18
TIPOS DE ESTUDIOS INCLUIDOS EN LA REVISIÓN: Estudios aleatorizados
controlados donde la intervención se comparó a no-intervención o a placebo: (1)
EM versus control sin tratamiento; (2) EM versus tratamiento usual; (3) EM
Versus evaluación y retroalimentación y (4) EM versus otras terapias activas.
Cada categoría fue analizada por separado post intervención, con seguimientos
a corto, mediano y largo plazo.
MEDIDAS DE RESULTADO: Abuso de sustancias post intervención: que se
podía medir de forma dicotómica: cesaba o no cesaba el abuso de sustancias o
de forma contínua: número de días que uso sustancias en los últimos 30 días o
se podía medir utilizando escalas de abuso de sustancias; seguimiento de abuso
de sustancias a corto plazo; seguimiento de abuso de sustancias a mediano
plazo; seguimiento de abuso de sustancias a largo plazo; disposición al cambio;
retención.
Resultados primarios: cese de uso de sustancias (autoreporte, reporte de
colaterales, examen de orina o sangre); y reducción del uso de sustancias
(autoreporte, reporte de colaterales, examen de orina o sangre).
Resultados secundarios: Retención; mejora de motivación al cambio, número de
encarcelamientos. No hubo suficiente información para ser evaluados.
ESTUDIOS Y PACIENTES:
participantes.
Se incluyeron 59 estudios con un total de 13 342
En 29 estudios los participantes eran presentaban abuso de
alcohol exclusivamente, en 8 estudios presentaban abuso de cannabis. En
cuatro estudios presentaban abuso de cocaína y en los 18 estudios restantes
presentaban abuso de más de una sustancia.
RESULTADOS: (1) EM versus control sin tratamiento: En comparación con el
grupo control que no recibió
tratamiento, el grupo que recibió la entrevista
motivacional mostró un efecto significativo sobre el abuso de sustancias, que era
más fuerte en la pos intervención 0.79 diferencia media, con un intervalo de
confianza al 95% de 0.48 al 1.09, y más débil con 0.17 diferencia media, con un
intervalo de confianza al 95% de 0.09 a 0.26. En el seguimiento a mediano
19
plazo, tenía una diferencia media de 0.15 (IC 95% 0.04 a 0.25). Al largo plazo
del seguimiento, el efecto no era significativo, con una diferencia media de 0.06
(IC 95% 0.16 a 0.28). (2) EM versus tratamiento usual: No hubo diferencias
significativas entre la entrevista motivacional y el tratamiento usual, ni para el
seguimiento a mediano plazo ni para el de largo plazo. (3) EM versus evaluación
y retroalimentación: La entrevista motivacional fue mejor que sólo la evaluación y
retroalimentación en el seguimiento a mediano plazo, con una diferencia media
de 0.38 (IC 95% de 0.10 a 0.66). Para el seguimiento a corto plazo, no hubo un
efecto significativo. (4) EM versus otras terapias activas: Para otras
intervenciones tampoco hubo un efecto significativo en el seguimiento.
No hubo suficiente información para extraer conclusiones de los efectos de la
entrevista motivacional en los resultados secundarios.
OBSERVACIONES: En este estudio se concluyó que la EM puede reducir la
extensión del abuso de sustancias comparado con la no intervención, aunque la
calidad de la evidencia es baja. Cabe resaltar que esta revisión uso criterios muy
estrictos para la clasificación de la evidencia.
Título: Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis
Sune Rubak, Annelli Sandbæk, Torsten Lauritzen and Bo Christensen(3)
Población: Pacientes con abuso de sustancias, sin restricción de edad
DESCRIPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN: Se comparó la entrevista motivacional
con un grupo control donde recibían “consejería tradicional” donde el enfoque es
biomédico y no incluye la perspectiva del paciente.
TIPOS DE ESTUDIOS INCLUIDOS EN LA REVISIÓN: Ensayos aleatorizados
controlados que usaran la entrevista motivacional de acuerdo a la definición de
Miller y Rollnick.
20
MEDIDAS DE RESULTADO: Indicadores directos: concentración de alcohol en
sangre, contenido estándar de etanol. Indicadores indirectos: reporte subjetivo,
autoreporte, cuestionarios.
ESTUDIOS Y PACIENTES: se incluyeron 72 estudios aleatorizados controlados
que evaluaban la efectividad de la EM, de los cuales 47 eran estudios en
adicciones.
RESULTADOS: El meta análisis mostró un efecto significativo, con un IC 95%,
en la concentración de alcohol en la sangre y contenido estándar de etanol. La
revisión encontró que la EM puede ser efectiva en encuentros cortos (15
minutos) y que más de un encuentro con el paciente aumenta la posibilidad del
efecto. Ningún estudio reporta que la entrevista motivacional sea dañina.
OBSERVACIONES:
En
este
estudio
se
concluye
que
la
entrevista
motivacionales es significativamente efectiva para la reducción del consumo de
alcohol. Además estudia otros entornos en los que podría ser útil con diferentes
estimaciones del efecto.
Título: The efficacy of motivational interviewing as a brief intervention for
excessive drinking: a meta- analytic review.
EIRINI I. VASILAKI, STEVEN G. HOSIER and W. MILES COX (4)
Alcohol & Alcoholism Vol. 41, No. 3, pp. 328–335, 2006
Población: Pacientes con abuso de sustancias, sin restricción de edad u otras
características.
DESCRIPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN: Esta revisión meta analítica evalúa: 1)
La eficacia de la EM en comparación con grupo control sin intervención en la
reducción del consumo de alcohol; 2) La eficacia de la entrevista motivacional en
comparación con otras intervenciones.
21
TIPOS DE ESTUDIOS INCLUIDOS EN LA REVISIÓN: Se realizó una búsqueda
en la literatura seguidas de una revisión meta-analítica de 22 ensayos
aleatorizados de intervenciones de EM.
MEDIDAS DE RESULTADO: reducción en el consumo de alcohol medido en
seguimiento menos igual de 3 meses y seguimiento menor igual de 6 meses.
ESTUDIOS Y PACIENTES: Se incluyeron 9 donde se comparaba la EM con
ninguna intervención y 9 donde se comparaba a la EM con otra intervención. Los
estudios incluían 2767 participantes.
RESULTADOS: 1) La eficacia de la EM en comparación con grupo control sin
intervención en la reducción del consumo de alcohol: efecto fue 0.18 (IC 95%
0.07 a 0.29), pero era mayor si era medido tres meses después 0.60 (CI 95%
0.36 a 0.83); 2) La eficacia de la entrevista motivacional en comparación con
otras intervenciones: efecto de 0.43 (IC 95% 0.17 a 0.70).
OBSERVACIONES: En este estudio se concluye que la EM breve es efectiva en
la reducción del consumo de alcohol, también demostró que es más efectiva en
adultos jóvenes que tengan dependencia leve o sean consumidores fuertes en
comparación con consumidores de mayor edad o mayor severidad dependencia.
Título: Cost-Effectiveness of a Motivational Intervention for AlcoholInvolved Youth in a Hospital Emergency Department
Neighbors CJ, Barnett NP, Rohsenow DJ, Colby SM, Monti PM (13)
Población: Jóvenes de 18 a19 años admitidos en la Emergencia de un centro de
trauma nivel 1 para lesiones relacionadas al consumo de alcohol.
DESCRIPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN: Se compara una sesión de EM con un
grupo control que recibe el tratamiento estándar, en pacientes que acudieron a la
emergencia por lesiones relacionadas con el alcohol.
TIPO DE ESTUDIO: Ensayo clínico randomizado.
22
MEDIDAS DE RESULTADO: 1) incidencia manejar habiendo bebido; 2)
incidencia de lesiones relacionadas con el alcohol; 3) citaciones vehiculares; 4)
problemas relacionados con el alcohol.
RESULTADOS: El estudio encontró que la EM en jóvenes que acuden a la
emergencia por lesiones relacionados al alcohol es costo eficiente en
comparación con la consejería corta de la enfermera. También encontró que las
intervenciones provistas por personal entrenado por un precio un poco mayor,
pueden proveer resultados más efectivos.
Título: Effectiveness of motivational interviewing interventions
adolescent substance use behavior change: a meta-analytic review.
for
Jensen CD, Cushing CC, Aylward BS, Craig JT, Sorell DM, Steele RG.(14)
Población: Adolescentes
DESCRIPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN: Estudia la EM con en adolescentes
consumidores de sustancias evaluando cambio de comportamiento.
TIPO DE ESTUDIO: ensayo randomizado.
MEDIDAS DE RESULTADO: cambio de comportamiento con respecto al abuso
de sustancias.
ESTUDIOS Y PACIENTES: Se revisaron 21 estudios independientes, con 5,471
participantes.
RESULTADOS: Mostró que la EM tuvo un efecto de 0.17 (IC 95% 0.09 a 0.25)
CI [.094, .252], n = 21), y podría mantener el efecto en el tiempo. La EM tuvo una
efectividad variada para el abuso de sustancias dependiendo del tamaño y
cantidad de sesiones, diferentes escenarios, etc.
OBSERVACIONES: Este estudio concluyó que la EM como intervención en
adolescentes, es efectiva y recomienda la considerarla como un tratamiento para
el abuso de sustancias en este grupo etáreo.
23
Título: The use of brief interventions adapted from motivational interviewing
across behavioral domains: a systematic review
CHRIS DUNN, LISA DEROO & FREDERICK P. RIVARA(15)
Addiction (2001) 96, 1725–1742
POBLACIÓN: Adultos consumidores de sustancias.
DESCRIPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN: Compara la EM en 04 esferas del
comportamiento:
abuso
de
sustancias,
tabaquismo,
riesgo
de
HIV
y
dieta/ejercicio, en comparación con el tratamiento usual.
TIPO DE ESTUDIO: Ensayos randomizados de EM.
MEDIDAS DE RESULTADO: abuso de sustancias, fumar, riesgo de HIV y
dieta/ejercicio.
ESTUDIOS Y PACIENTES: Se realizó una revisión sistemática de 29 estudios
randomizados de EM.
RESULTADOS: Se encontró evidencia importante que la EM es una intervención
efectiva en el tratamiento para el abuso de sustancias, por proveedores de salud
no especialistas en tratamiento por abuso de sustancias, particularmente en
potenciar el ingreso a un programa más intensivo.
OBSERVACIONES: Sólo se demostró eficacia de la EM en el tratamiento de
abuso de sustancias.
Título: Motivational interviewing for improving outcomes in youth living
with HIV
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9
Mbuagbaw L, Ye C, Thabane L.(16)
24
POBLACIÓN: Jóvenes entre 10 y 24 años, sin restricción por otras
características.
DESCRIPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN: Se comparó la eficacia de la EM con
grupo control sin intervención o con cualquier otra intervención, en jóvenes con
HIV.
TIPO DE ESTUDIO: Ensayos randomizados de EM.
MEDIDAS DE RESULTADO: adherencia al medicamento, mortalidad, calidad de
vida, carga viral, CD4, progresión a SIDA, retención, abuso de sustancias y uso
de preservativo.
ESTUDIOS Y PACIENTES: Se realizó una revisión sistemática de 29 estudios
randomizados de EM, donde habían enrolado a 273 participantes. La revisión
final incluyó dos artículos.
RESULTADOS: Reportaron reducción en el consumo de alcohol solo en uno de
los ensayos. Reportaron reducción en la carga viral y sexo no protegido. Sólo
uno reportó retención, que no fue afectada por la intervención. Ningún ensayo
reporto la adherencia a medicación contra HIV, mortalidad o calidad de vida.
OBSERVACIONES: La calidad de la evidencia es moderada proveniente de los
dos ensayos, asimismo es moderada en el ensayo donde la intervención es
efectiva en reducir el consumo de alcohol.
25
CONCLUSIONES
El consumo de sustancias en el Perú, tanto legales como ilegales,
es un problema de salud pública. Se han hecho estudios de en población
escolar donde el alcohol es la sustancia legal más consumida, con una
edad promedio de inicio del consumo de alcohol en los 13.3 años. El
fenómeno de los trastornos por consumo de drogas es complejo y
multicausal, por lo que debe ser abordado
multidisciplinariamente y
oportunamente. Sin embargo, en nuestro país existe un déficit de
cobertura de tratamiento y rehabilitación. En nuestro sistema de salud
tampoco existe un tamizaje permanente para identificar abuso o
dependencia en estadios iniciales.
De acuerdo a la revisión de la literatura realizada la entrevista
motivacional ha demostrado ser efectiva en reducir la magnitud del abuso
de sustancias comparada con no intervenciones o con el manejo regular.
Además ha demostrado que por sus características intrínsecas
según las cuales lidia con la ambivalencia y la resistencia del abuso de
sustancias sin perder el respeto por la autonomía del paciente, logra
mejorar el pronóstico de los pacientes de difícil manejo.
La entrevista motivacional es costo efectiva, por lo que su
aplicación en contextos de bajos recursos como el nuestro, podría ser una
alternativa importante de tratamiento para el abuso de sustancias.
Además es sencilla y no requiere de mucho tiempo para su
aplicación. Otra ventaja es que puede ser aplicada por personal de salud
que no sea especialista en el tratamiento de abuso de sustancias, sino
que sea bien entrenada en la técnica de la entrevista motivacional.
Según las revisiones sistemáticas revisadas la calidad de la
evidencia es moderada.
La atención primaria en salud resulta un contexto especialmente
conveniente para la aplicación de la entrevista motivacional en el
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tratamiento de abuso de sustancias, aunque requiere de capacitación y de
la habilidad del proveedor de salud de mostrar empatía por los pacientes.
La mayoría de estudios se realizaron en el contexto de países
desarrollados y de culturas distintas a la nuestra, por lo que las
conclusiones no son del todo extrapolables a nuestro contexto. Por ello,
se requiere estudiar la factibilidad de implementar la entrevista
motivacional como tratamiento para el abuso de sustancias en nuestro
contexto.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
Macgowan MJ, Engle B. Evidence for optimism: behavior therapies and motivational interviewing in
adolescent substance abuse treatment. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2010 Jul;19(3):527–45.
2.
Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: helping people change. New York, NY: Guilford Press;
2013.
3.
Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T, Christensen B. Motivational interviewing: a systematic review and
meta-analysis. Br J Gen Pract. 2005 Apr;55(513):305–12.
4.
Vasilaki EI, Hosier SG, Cox WM. The efficacy of motivational interviewing as a brief intervention for
excessive drinking: a meta-analytic review. Alcohol Alcohol. 2006 Jun;41(3):328–35.
5.
untitled - assist_intervention_spanish.pdf [Internet]. [cited 2013 Oct 23]. Available from:
http://www.who.int/substance_abuse/activities/assist_intervention_spanish.pdf
6.
III_Estudio_Nacionales_Escolares_2009.pdf [Internet]. [cited 2013 Oct 15]. Available from:
http://www.devida.gob.pe/images/documentacion/III_Estudio_Nacionales_Escolares_2009.pdf
7.
Encuesta Nacional de Consumo de Drogas en Población General de Perú 2006. DEVIDA;
8.
Informe ejecutivo IV Estudio Nacional Prevención y consumo de drogas. estudiantes de Secundaria
2012. DEVIDA;
9.
PRESENTACIÓN - ENLCD-2012-2016.pdf [Internet]. [cited 2013 Oct 18]. Available from:
http://www.cicad.oas.org/fortalecimiento_institucional/planesnacionales/ENLCD-2012-2016.pdf
10. Ministerio de Salud. Informe sobre los servicios de Salud Mental del Subsector del Ministerio de Salud
del Perú 2008. Lima: MINSA- OMS; 2009.
11. USO DE DROGAS Y TRANSMISIÓN DEL VIH EN AMÉRICA LATINA. AIDSTAR-One; 2012 Jul.
12. Smedslund G, Berg RC, Hammerstrøm KT, Steiro A, Leiknes KA, Dahl HM, et al. Motivational
interviewing for substance abuse. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(5):CD008063.
13. Neighbors CJ, Barnett NP, Rohsenow DJ, Colby SM, Monti PM. Cost-effectiveness of a motivational
intervention for alcohol-involved youth in a hospital emergency department. J Stud Alcohol Drugs. 2010
May;71(3):384–94.
14. Jensen CD, Cushing CC, Aylward BS, Craig JT, Sorell DM, Steele RG. Effectiveness of motivational
interviewing interventions for adolescent substance use behavior change: a meta-analytic review. J
Consult Clin Psychol. 2011 Aug;79(4):433–40.
15. Dunn C, Deroo L, Rivara FP. The use of brief interventions adapted from motivational interviewing
across behavioral domains: a systematic review. Addiction. 2001 Dec;96(12):1725–42.
16. Mbuagbaw L, Ye C, Thabane L. Motivational interviewing for improving outcomes in youth living with
HIV. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9:CD009748.
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