Carcinoma tiroideo del epitelio folicular: marcadores

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REVISIÓN
Carcinoma tiroideo del epitelio folicular:
marcadores tumorales y oncogenes
51.856
Francisco Álvarez-Núñez, Josefina Mora, Xavier Matías-Guiu y el Grupo de Estudio
de Marcadores Tumorales de Neoplasias Tiroideas del Hospital de Sant Pau*
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universitat Autònoma. Barcelona. España.
El control del crecimiento, diferenciación y muerte (apoptosis) celular
en los tejidos está altamente controlado por diferentes genes. Cualquier alteración en la regulación de estos genes puede conducir a un
crecimiento celular incontrolado en el tejido que da lugar a un tumor.
El estudio de la expresión de estos genes, tanto desde un punto de
vista cuantitativo como cualitativo, puede ayudar al diagnóstico como
al pronóstico del tumor, pudiendo ser utilizados como marcadores tumorales. Dentro de estos marcadores a estudiar se encuentran los oncogenes, que son genes estimuladores de la proliferación celular que
han aumentado su expresión, y los genes supresores de tumores, que,
al contrario que los oncogenes, inhiben la proliferación celular y se
encuentran con su expresión disminuida o suprimida en los tumores.
Para el estudio de estos marcadores tumorales se utilizan técnicas de
uso habitual en la investigación de biología molecular, como pueden
ser principalmente la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), la
transcripción inversa y la secuenciación génica.
En las neoplasias de epitelio folicular de tiroides se han investigado
diferentes marcadores tumorales entre los que destacan PTEN/
MMAC1/TEP1, telomerasa, Ret/PTC, β-catenina, PAX-8/PPARγ1, ciclooxigenasa, receptor hormonal estimulador del tiroides (TSHR) y la
tiroglobulina. En estos marcadores se investigan tanto mutaciones somáticas como reordenamientos cromosómicos y alteraciones sobre la
zona promotora que afectan a la regulación de la expresión génica y
estudios de la expresión de los genes en el ARN mensajero.
El estudio en profundidad de estos marcadores puede facilitar un
diagnóstico más preciso del tumor, así como de su comportamiento.
De esta manera se apuntará a un tratamiento más adecuado a cada
caso, con mayor efectividad y reducción de los costes sanitarios.
Palabras clave: Carcinomas diferenciados de tiroides. Marcadores
tumorales. Reacción en cadena de la polimerasa. Transcripción inversa.
Secuencia génica.
Thyroid carcinomas of the follicular epithelium: tumor
markers and oncogenes
Several genes control cell growth, differentiation and apoptosis. Any
alteration in the sequence or expression of these genes can cause an
uncontrolled growth of the tissue and produce a tumor. Quantitative
and qualitative gene expression studies. using genes as tumor markers. are essential for the diagnosis and prognosis of the tumor and
its behavior.
Oncogenes are genes that stimulate cell growth and have an increased expression. On the contrary, tumor suppressor genes are genes
*El Grupo de Estudio de Marcadores Tumorales de Neoplasias Tiroideas del
Hospital de Sant Pau lo integran: Silvia Bagué, Alberto de Leiva, Enrique
Lerma, Jesús M. Martín-Campos, Xavier Rius, José Rodríguez-Espinosa,
Mónica Vilar, Ana Wagner y Juan Ybarra.
El centro investigador está financiado por la Ayuda a la Investigación y
pertenece a la Red de Centros del ISCIII, C03/08, Determinantes moleculares
del Metabolismo, Nutrición y Biocomunicación hormonal (2003-2005).
Correspondencia: Dr. A. de Leiva Hidalgo.
Servicio de Endocrinología y Nutrición.
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universitat Autònoma.
Sant Antoni M. Claret, 167. 08025 Barcelona. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 3-1-2003; aceptado para su publicación el 9-4-2003.
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that inhibit cell growth and have a decreased expression in tumor
cells.
To study these tumor markers we apply simple and random molecular
biology techniques such as polymerase chain reaction (PCR), reverse
transcription and genomic sequencing.
In the case of thyroid epithelial neoplasia, tumor markers such as
PTEN/MMAC1/TEP1, telomerase, RET/PTC, b-catenine, PAX8/PPAR(1,
ciclooxygenase, thyroid stimulating hormonal receptor (TSHR), and thyroglobulin are being investigated. These markers are analized for somatic
mutations in the genetic sequence, cromosomical rearrangements, alterations in the promoter zone that affect gene expression, regulation
and studies of genes at mRNA level.
A deeper study of these markers is deemed to help improve the accuracy of tumor diagnosis, behavior and prognosis. Hence, more effective
therapeutic options will be adapted to each individual, eventually reducing hospital costs.
Key words: Differentiated thyroid carcinomas. Tumor markers.
Polymerase chain reaction. Reverse transcripcion. Gen sequence.
En el momento de la concepción, el organismo humano es
un cigoto unicelular. A lo largo del desarrollo hasta la vida
adulta, esta célula se expande en una masa compleja de
aproximadamente 100 trillones de células con una gran variedad de formas, tamaños y funciones. El crecimiento y desarrollo tisular normal requiere división celular, exquisita regulación del proceso de diferenciación celular y la
adecuada programación temporal de la apoptosis, o muerte
celular. La transformación neoplásica de un tejido tiene lugar cuando mecanismos anormales de regulación promueven la división celular excesiva, indiferenciación celular y/o
fallo de la apoptosis.
El estudio intensivo de estos mecanismos reguladores ha
hecho posible el progreso en nuestra habilidad para diagnosticar, predecir el comportamiento biológico y entender
los mecanismos básicos de la patología molecular de las
neoplasias tiroideas.
Denominamos «marcadores tumorales» a cualquier factor
mensurable con capacidad de reflejar aspectos diversos de
la biología anormal tumoral, representando instrumentos
apreciables de valor diagnóstico y/o pronóstico. En su mayor
parte, son proteínas anormales desde el punto de vista cualitativo o cuantitativo. Tanto la inmunohistoquímica como la
inmunocitoquímica constituyen los métodos más usados
para detectar, localizar y cuantificar marcadores proteicos
específicos en muestras citológicas o histológicas. Otras alternativas están representadas por la determinación del
ARN mensajero (ARNm, técnica del Northern blot) o la conversión del ARNm en el ADN complementario (ADNc) mediante la actuación de la enzima transcriptasa inversa. El
ADNc puede ser amplificado por la reacción en cadena de
la polimerasa (PCR), y analizado después para mutaciones
con procedimientos tales como el polimorfismo conformacional de hebra única (SSCP) y la secuenciación directa del
ADN. Finalmente, el propio gen puede llegar a aislarse, am30
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plificarse selectivamente por PCR y, posteriormente, objeto
de SSCP y/o secuenciación directa.
Los «protooncogenes» codifican las proteínas estimuladoras
de la proliferación celular normal, y llamamos «oncogenes»
a los protooncogenes que han experimentado procesos mutacionales, que tienden a ser dominantes y, por tanto, clínicamente aparentes en el estado heterocigoto. Los genes de
supresión tumoral codifican proteínas que inhiben la proliferación celular exacerbada o estimulan la diferenciación celular y/o apoptosis. La inactivación de estos genes o la presencia de mutaciones responsables de la pérdida de
función de los genes de supresión tumoral también conduce a la neoplasia; en este caso, la alteración suele ser recesiva, y las consecuencias clínicas se observan tan sólo en el
estado homocigoto.
Las mutaciones somáticas se desarrollan en una célula única,
en cualquier momento posterior a la fertilización. La célula
transformada se expande monoclonalmente en un tumor solitario, eventualmente responsable de metástasis. Las mutaciones germinales, por el contrario, se originan en un progenitor y
pasan al descendiente a través de la célula germinal.
Marcadores tumorales en los carcinomas tiroideos
del epitelio folicular1
En la tabla 1 se muestran una lista y una descripción breve
de los marcadores tumorales que han sido investigados en
las neoplasias del epitelio folicular de la glándula tiroides.
En nuestra descripción posterior, procedemos a actualizar
los aspectos de mayor interés clínico de aquellos marcadores que han sido o están siendo objeto de estudio por nuestro grupo investigador.
PTEN/MMAC1/TEP1
El gen PTEN/MMAC1/TEP1 se encuentra localizado en el
cromosoma 10, justamente en la posición 10q23.3. Es un
gen supresor tumoral que codifica para una proteína citoplasmática, con un dominio tirosincinasa y otro dominio
muy homólogo a proteínas del citosqueleto como la tensina
y la auxilina, relacionadas con moléculas de adhesión2 .
Dentro de esta zona cercana a PTEN se generan, en algunas ocasiones, diversas mutaciones en genes adyacentes,
tanto somáticas como germinales, que pueden contribuir a
la inducción de neoplasia tiroidea, como es el caso del gen
MINPP1, el cual también codifica para una fosfatasa3 .
TABLA 1
Marcadores tumorales del carcimona epitelial de tiroides
Marcador
Descripción
Bcl-2
Citoqueratina
Inhibidor proteico de apoptosis celular
Proteína filamentosa del citosqueleto de células
epiteliales
Molécula de adhesión célula-célula
Factor de crecimiento epidérmico
Factor de transcripción nuclear
Proteína señalizadora de acoplamiento del receptor
de tirosincinasa
Receptor acoplado tirosincinasa
Enzima que restaura los extremos teloméricos de los
cromosomas
Producto de síntesis principal de las células foliculares
tiroideas
Factor de crecimiento
Factor de crecimiento
Receptor de la tirotropina (TSH)
Proteína del citosqueleto que participa en la unión
célula-célula
Ciclooxigenasa inducida
Fosfatasa citoplasmática con dominio tirosincinasa
E-cadherina
EGF
Myc
Ras
Ret
Telomerasa
Tiroglobulina
TGF-α
TGF-β
TSH-R
β-catenina
COX-2
PTEN/MMAC1
31
Se han detectado numerosas mutaciones para este gen en
la línea germinal en varias enfermedades de carácter hereditario de naturaleza multitumoral4 . Entre estas enfermedades destaca el síndrome de Cowden5,6, que principalmente
da lugar a carcinomas de mama, carcinomas de tiroides de
tipo folicular y pólipos en el tracto digestivo, afectándose
principalmente las mujeres. En este síndrome se reconocen
varios tipos de mutaciones, como mutaciones proteicas no
funcionales (porque se modifica la composición de aminoácidos), síntesis de proteínas truncadas por aparición de un
nuevo codón STOP, mutaciones en las que se cambia la
pauta de lectura o se afecta el procesamiento de la proteína. El resultado final es que el gen PTEN pierde su función
supresora de neoplasia6 .
Se han descrito mutaciones somáticas de este mismo gen
en otros tumores, como el cáncer de endometrio7,8 y el cáncer colorrectal2 . En el tiroides, estas alteraciones comportan
tanto mutaciones como deleciones del gen (pérdida completa del gen). Suelen reconocerse en neoplasias esporádicas. Se ha publicado la pérdida de heterocigosidad (LOH)
principalmente en tumores benignos9 , en el 27% de los
carcinomas foliculares y en el 7% de los adenomas foliculares10 de tiroides. Otros autores, en publicaciones más recientes, han encontrado LOH en el 21% de los carcinomas
papilares, en el 30% de los carcinomas foliculares y en un
59% de los anaplásicos11.
Se suelen hacer tinciones inmunohistoquímicas de los tejidos en estudio para detectar la proteína PTEN. Se ha observado que la frecuencia de casos en los que no se reconoce
expresión de PTEN es mucho mayor que la frecuencia de
detección de mutación en el gen. Esto lleva a deducir que
posiblemente hay otros factores que afectan a la expresión
de la proteína. La explicación más plausible reside en las
llamadas alteraciones epigenéticas. Son alteraciones que no
afectan a la secuencia del gen, pero que determinan la ausencia de expresión o su minimización. Una de las alteraciones epigenéticas más investigadas es la hipermetilación
del promotor de PTEN12. La metilación del ADN solamente
tiene lugar en el nucleótido citosina cuando va seguido por
una guanosina; las enzimas responsables son conocidas
como metiltransferasas. A este dinucleótido de citosina seguido por guanosina se le conoce como dinucleótido CpG13.
La mayor densidad de dinucleótidos CpG se encuentra en la
zona del promotor, y a estas zonas se les denomina «islas
CpG». En condiciones normales, el ADN no presenta metilación, solamente se encuentra metilación de las islas CpG
del promotor en genes de impronta en los que únicamente
se expresa un alelo, y en los genes del cromosoma X inactivado de las mujeres14. La metilación del promotor es uno de
los factores responsables de regular la expresión génica durante el desarrollo15,16, lo que resulta de gran interés en el
patrón de expresión de proteínas en el estadio embrionario.
Se ha observado mayor frecuencia de metilación del promotor en neoplasias malignas17. La metilación provoca una inhibición de la transcripción del gen, de manera que no se
sintetiza la proteína a la cual codifica. Esta inhibición se
ejerce sobre los factores de transcripción del gen o también
sobre la estructura del ADN, lo que provoca la formación de
cromatina compacta, que evita el acceso a la zona promotora por parte de los factores de transcripción18. Se han propuesto diversas teorías para explicar el aumento de la metilación en las islas CpG del promotor13, como el aumento de
transcripción de los genes codificantes para las metiltransferasas, o la posibilidad de eliminación de proteínas «secuestradoras».
Existe el antecedente de demostración de hipermetilación
del promotor del PTEN en neoplasias de pulmón2 , y endoMed Clin (Barc) 2003;121(7):264-9
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metrio19, pero hasta el momento no se había realizado ningún estudio sobre esta alteración en tumores del tiroides.
Nuestro grupo realiza en la actualidad análisis de la hipermetilación del promotor en varias áreas del gen PTEN en
muestras de carcinoma papilar, adenoma y carcinoma folicular tiroideos. Hemos tenido muy en cuenta la homología
de 841 pares de bases del promotor de PTEN con el promotor del seudogén de PTEN que se encuentra en el cromosoma 9p2120,21. Por ello utilizamos tres grupos de oligonucleótidos específicos y aplicamos un tratamiento con
bisulfito de sodio22 a las muestras de ADN, previamente a la
realización de la PCR.
Telomerasa
Los telómeros son estructuras especializadas que se encuentran en los extremos de los cromosomas y ejercen una
función protectora de la destrucción de los mismos. No son
más que repeticiones en tándem de nucleótidos, en secuencias de 6 pares de bases (TTAGGG). Los telómeros tienen una replicación incompleta por su extremo 3’, de manera que en cada división celular se acortan, perdiéndose
unos 50 pares de bases en cada división.
La enzima telomerasa es la encargada de crear esta estructura de los extremos de los telómeros. Sin embargo, la actividad telomerasa solamente se mantiene en los primeros
estadios del desarrollo y en las células que todavía conservan una capacidad replicativa en las células madre o células germinales, es decir, en células poco diferenciadas. Esta
actividad no se encuentra en las células maduras, de manera que se cree que las células tienen en parte limitado el
número de divisiones23,24 debido a que los telómeros se
acortan en cada división, hasta una situación límite determinante de la degradación de los cromosomas e inducción de
apoptosis. Las células que puedan mantener esta actividad
telomerasa pueden inmortalizarse25. Este proceso conduce
a la formación y el crecimiento tumorales, escapando la célula a la fase de senectud. La telomerasa añade repeticiones
teloméricas de manera indiscriminada a los extremos de los
cromosomas, de manera que pueden mantener la longitud
de los mismos a pesar del gran número de divisiones26.
La actividad enzimática telomerasa se ha relacionado con la
malignidad del tumor, y se está intentando correlacionar la
cantidad de actividad con el grado de malignidad del tumor.
Se detecta en un alto porcentaje (80-95%) de los tumores
primarios de diverso origen y, en ciertos casos, se correlaciona con un peor pronóstico y una agresividad mayor. En
el cáncer de tiroides existen pocos datos sobre la expresión
y actividad de la telomerasa en tejido. Algunos estudios indican una actividad del 91-100% en el carcinoma folicular, el
52-67% en el papilar y mucho más baja, alrededor del
20%, en las lesiones benignas27-29. Nuestro grupo realiza en
la actualidad análisis de la actividad telomerasa en tejido
normal, carcinoma papilar, carcinoma y adenoma folicular,
así como en muestras procedentes de punción aspiración
con aguja fina (PAAF), en las cuales se ha descrito la positividad para actividad telomerasa hasta en el 83% de los casos de malignidad 30.
Ret/PTC
Ret es un receptor que pertenece a una de las cascadas de
señalización involucradas principalmente en el control de la
proliferación de las células cuyo origen está en la cresta
neural31. En condiciones normales se detecta Ret en las células C parafoliculares, responsables de la producción de
calcitonina, pero no en las células foliculares. Este receptor
se activa al unirse el ligando GDNF (glial-cell derived neuro-
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trophic factor), lo que produce una dimerización del mismo
receptor y un aumento de la actividad tirosincinasa. Esta activación afecta a la vía Ras de manera que se promueve la
división celular.
Se conocen numerosas mutaciones germinales y somáticos
de este gen, que se considera un oncogén, ya que su expresión provoca un aumento de la división celular. Se reconocen estas mutaciones principalmente en el carcinoma
medular familiar. Esta mutación afecta sobre todo al dominio transmembrana e intracelular (asociada a la actividad tirosincinasa) del receptor, de manera que éste es activo de
manera constitutiva y activa el crecimiento celular.
En varios carcinomas papilares de tiroides (20-40%) se han
descrito mutaciones somáticas de este gen. Consisten en el
truncamiento y reordenamiento del gen32,33 de manera que
deleciona el dominio extracelular e interpone una secuencia
promotora delante de la secuencia codificadora para el dominio intracelular. De esta manera se activa el receptor. A esta
mutación somática se la conoce como oncogén Ret/PTC.
Se conocen muchos reordenamientos del Ret para los carcinomas papilares en los que intervienen muchos genes
distintos31-39. Debido al elevado número de reordenamientos
que se han descrito en los últimos años, se ha ido perdiendo el interés por este gen como un buen marcador a la hora
de detectar los carcinomas papilares, ya que el número de
alteraciones a estudiar es demasiado amplio, lo que hace el
diagnóstico muy complejo y de escaso interés en la práctica. Se han descrito reordenamientos diversos en personas
afectadas por la exposición a irradiación, como el caso de
Chernóbil36,37,39,40, principalmente en niños.
β-catenina
La β-catenina es una proteína citoplasmática que se expresa de forma ubicua. Está codificada por el gen CTNNB1. Se
han descrito mutaciones que provocan una acumulación intracelular de β-catenina en algunos cánceres con comportamiento agresivo, como los tumores anaplásicos o poco diferenciados41.
La β-catenina pesa unos 92.000 Da y se identificó inicialmente como un coprecipitado del complejo de adhesión célula-célula E-cadherina, que se encuentra en la membrana
basolateral de las células. Se une a la α-catenina y a la
γ-catenina uniendo el complejo E-cadherina al citosqueleto
cortical y a la membrana citoplasmática42. La β-catenina libre en el citoplasma se degrada por la vía APC del proteosoma dependiente de ubiquitina43,44. Si la β-catenina no se
encuentra fosforilada, no puede ser degradada por el proteosoma y se acumula en el citoplasma, de manera que se
transloca al núcleo. Una vez en el interior del núcleo interactúa con el factor 4 de células T y otros factores linfoides45,
de modo que activa la transcripción de genes relacionados
con el desarrollo y genes como la ciclina D1, c-myc y la metaloproteasa 746.
Se ha visto que el exón 3 del gen CTNNB1 está relacionado
con el estado de fosforilación de la β-catenina41,47 y, por lo
tanto, con su degradación. En este exón se codifican residuos serina o treonina importantes para la fosforilación de la
proteína para su degradación por ubiquitinización. Si se encuentran alterados, no se produce la fosforilación de la proteína y no se lleva a cabo la degradación de ésta por el proteosoma. En estudios del exón 3 del gen de la β-catenina
por SSCP seguido de secuenciación, se han detectado alteraciones en el 61% de los casos de carcinoma anaplásico
estudiados, y se ha detectado la presencia de β-catenina
en el 42% de las muestras de este carcinoma gracias a la
inmunohistoquímica41. En otros estudios se ha detectado
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β-catenina en la membrana plasmática de un 91% de adenomas foliculares y en el citoplasma en un 25% de los carcinomas foliculares y en un 67% de los carcinomas papilares47.
La alteración de la β-catenina es un paso tardío en la formación del tumor, ya que, según algunos autores, se encuentra solamente en los casos avanzados41, pero no en aquellos
donde el tumor está bien diferenciado ni en sus primeras
fases evolutivas. No obstante, otros estudios afirman que
también se encuentran estas alteraciones en carcinomas
papilares48-50, no solamente en los anaplásicos; es posible
que la expresión de β-catenina no tenga relación apreciable
con el diagnóstico de carcinoma folicular.
PAX-8/PPARγ1
Las translocaciones cromosómicas que dan lugar a genes y
proteínas de fusión son frecuentes en leucemias y linfomas51, pero no en carcinomas, excepto en el carcinoma papilar de tiroides, que se relaciona con la translocación
Ret/PTC. Hace poco se describió una translocación que solamente se encontraba en el carcinoma folicular de tiroides52, pero no en el papilar. Esta translocación es la que tiene lugar entre los cromosomas 2 y 3 en la zona t(2;3)
(q13;p25), que implica el dominio de unión a ADN del factor
de transcripción PAX8 y los dominios A-F del receptor activado proliferador del peroxisoma (PPARγ1). PAX-8 es un
factor de transcripción esencial para la diferenciación de las
células foliculares del tiroides53, a la vez que regula a varios
genes específicos como el de la tiroglobulina o la tiroperoxidasa. PPARγ1 es un factor nuclear que estimula la lipogénesis, inhibe el crecimiento celular e induce la diferenciación
de líneas cancerígenas54,55.
Los dos genes están implicados en el crecimiento y diferenciación de las células. Al producirse la translocación y fusión de los genes, pierden su función original de manera
que la célula folicular no se diferencia y continúa dividiéndose de manera incontrolada52. Algunos autores, como Kroll
et al52, encuentran que la translocación y la proteína de fusión solamente se detectan en muestras de carcinoma folicular de tiroides, pero no en el carcinoma papilar ni en el
adenoma folicular. Esto les lleva a la conclusión de que podría ser un marcador importante a la hora de diferenciar entre los carcinomas y adenomas foliculares a partir de muestras de PAAF realizando una simple PCR por transcripción
inversa (RT-PCR). En cambio, Marques et al56 realizan el
mismo estudio y obtienen resultados diferentes, ya que detectan la translocación en un 13% (2/16) de los casos de
adenoma folicular de tiroides. Para estos autores, la eficacia
resulta menor a la hora de diferenciar entre carcinoma y
adenoma folicular.
Ciclooxigenasa 2
En estudios recientes57 se ha detectado que la expresión de
la ciclooxigenasa 2 (COX-2) puede estar relacionada con la
formación de carcinomas epiteliales, entre ellos los de tiroides. Se ha planteado su utilización como marcador genético
para aplicarlo en las punciones de nódulos dudosos.
Existen dos tipos de ciclooxigenasa, la 1 (COX-1), que se
sintetiza de manera constitutiva, y la COX-2, que es de síntesis inducida. La COX cataliza la formación de prostaglandinas a partir del ácido araquidónico. Se piensa que la COX1 tiene unos valores de expresión esenciales constantes en
la célula, mientras que en la COX-2 varían como respuesta
rápida a factores de crecimiento, promotores de tumores,
oncogenes y carcinógenos.
La COX-2 puede que esté sobreexpresada en diferentes carcinomas epiteliales, mientras que la COX-1 se mantiene en
33
valores más o menos constantes. La vía de la COX está implicada en la mediación de la inflamación y en el crecimiento de las células del tiroides. Se cree que la activación de la
COX-2 promueve la carcinogénesis a través de múltiples
mecanismos: aumenta la síntesis de prostaglandinas y favorece el crecimiento de células malignas, con lo que en general se incrementan la proliferación celular58 y la angiogénesis59, aparte de inhibir la respuesta autoinmune60.
Specht et al57 demuestran que los valores del ARN y de proteína están incrementados en las áreas de tejido neoplásico
tiroideo en humanos, comparado con el tiroides adyacente
sano y con nódulos tiroideos benignos.
La determinación de la expresión de la COX-2 se puede realizar sobre una muestra de PAAF mediante extracción de
ADN de las células, seguido de una RT-PCR. Puede que
esto facilite la discriminación entre nódulos benignos y malignos, sin necesidad de realizar una intervención quirúrgica, y complemente las características pronósticas de la citopatología para el diagnóstico y tratamiento de los nódulos de
tiroides.
Receptor hormonal estimulador del tiroides (TSHR)
y la tiroglobulina
Entre los diversos marcadores tumorales se incluyen algunos que permiten monitorizar los posibles cambios evolutivos de la biología del tumor en su seguimiento clínico, lo
que ayuda a detectar la recurrencia y/o metástasis. Normalmente este seguimiento se ha llevado a cabo midiendo la
concentración de tiroglobulina en suero y un rastreo corporal total (RCT) con 131I después de tirectomía total y ablación
con yodo61. La tiroglobulina es un marcador útil para detectar restos de la enfermedad o metástasis, pero tiene el problema de que la técnica adolece de baja sensibilidad y especificidad, particularmente ante la eventual presencia de
anticuerpos antitiroglobulina en el suero de muchos pacientes que pueden interferir con la detección62.
Esta técnica se ha mejorado gracias a la RT-PCR63, una técnica ya utilizada en el seguimiento de otras enfermedades
malignas. Permite revelar células de tiroides circulantes en
sangre, ya que detecta la expresión del gen, amplificando el
ARN específico de la tiroglobulina.
Los valores de expresión de tiroglobulina varían en correlación con la concentración de la hormona estimuladora del
tiroides (TSH). Debido a ello, en las células tumorales de tiroides está aumentada la expresión del TSHR. De esta manera, se puede utilizar también la expresión de TSHR, detectada por RT-PCR, como un marcador de seguimiento
complementario a la detección de la tiroglobulina para confirmar la presencia de células tumorales circulantes.
La detección de la expresión de estos dos genes, junto con
otros marcadores tumorales mencionados anteriormente,
podría ser de gran utilidad a la hora de detectar recurrencias y metástasis.
Conclusión
El estudio de los marcadores genéticos es un ejemplo más
de la colaboración entre la biología molecular y la clínica. Su
uso es muy prometedor, ya que puede contribuir a aumentar la precisión diagnóstica y a que conozca mejor el posible
comportamiento del tumor. Esta circunstancia puede permitir que los pacientes reciban un mejor tratamiento, más
adecuado a cada individuo y situación.
Los marcadores principalmente estudiados en el tumor de
células epiteliales de tiroides no solamente se centran en el
estudio de genes supresores de tumores (como PTEN) u
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oncogenes (Ret/PTC), sino que también informan sobre la
alteración de expresión y actividad de enzimas como la telomerasa o la COX, y de proteínas de expresión citoplasmática
cuya función, entre otras, consiste en intervenir a la hora de
establecer interacciones entre el medio extracelular y la célula, como es el caso de la β-catenina. Algunas de las técnicas más nuevas son las técnicas de PCR en tiempo real y
transcripción inversa, que permiten el seguimiento de posibles metástasis del tumor. Dentro de este último apartado
destaca el uso potencial de la tiroglobulina en el cáncer de
tiroides.
No solamente se analizan mutaciones en la secuencia de
los genes; en los últimos años han ido ganando más fuerza
las alteraciones epigenéticas de los genes, destacando sobre todo la metilación del promotor del gen, muy estudiada
para PTEN. De esta manera se puede inhibir la expresión
del gen sin que haya tenido lugar una mutación en la secuencia génica. También hay que destacar los reordenamientos genómicos (Ret/PTC) y las translocaciones cromosómicas (PPARγ/PAX-8) que permiten ganar o perder
funciones, incluso crear proteínas híbridas con nuevas funciones.
La metodología empleada, que no es excesivamente complicada, se basa en la aparición de alteraciones del comportamiento de los genes y las proteínas que codifican, ya sea
porque se producen cambios en la secuencia de los mismos o porque estos genes se desregulan en su secuencia
promotora. Esta detección se puede realizar a través de varios métodos que se basan principalmente en la amplificación de ADN por PCR o por la detección de expresión de
ARN mensajero por transcripción inversa. Sin embargo, es
importante investigar más a fondo los marcadores a fin de
poder conocer la utilidad de cada uno y su selección para la
más adecuada aplicación clínica, ya que no todos aportan
la misma cantidad de información.
Poner a punto técnicas de análisis con una gran fiabilidad
en los resultados resulta útil tanto para el diagnóstico como
para el estudio evolutivo de los tumores, lo que implícitamente conduce a aplicaciones terapéuticas. Además, la indicación correcta de su utilización en la clínica puede evitar
intervenciones quirúrgicas innecesarias que aumentan el
coste y los riesgos asociados para el paciente.
Estas innovaciones terapéuticas, en ocasiones inmunomoduladoras, o los últimos experimentos con ARN antisentido
podrían contribuir a la prevención de los estadios más avanzados, y a veces irreversibles, del proceso neoplásico.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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