GENITOURINARIO Cáncer de próstata Terapia

GENITOURINARIO
Cáncer de próstata
Terapia antiandrógena: cuanto antes mejor.
Si bien existían algunas evidencias clínicas de que un tratamiento antiandrógeno tras
prostatectomía radical provoca una mejora en la evolución de pacientes con cáncer de
próstata, el presente estudio, con un mejor diseño experimental, parece aportar resultados
más esclarecedores significando la importancia de implantar un tratamiento antiandrógeno
de forma inmediata tras una prostatectomía radical para conseguir mejoras en la
supervivencia y en la aparición de recidivas en pacientes con cáncer de próstata con
metástasis.
La mayoría de los cánceres de próstata corresponden a adenocarcinomas. Tienden a ser
multifocales y con frecuencia invaden la cápsula glandular, extendiéndose a las vesículas seminales,
cuello vesical y recto. Se disemina a través de espacios perineurales, linfáticos y sangre. Su biología
está influenciada por el grado de diferenciación, quedando los tumores de bajo grado localizados
durante largos períodos. El lugar más común de metástasis es el hueso, habitualmente de carácter
osteoblástico.
Varias estrategias hormonales diferentes pueden beneficiar a los hombres en diversas etapas del
cáncer de próstata. En todas ellas, a parte de su eficacia clínica es de destacar la importancia de sus
efectos adversos. Entre estas encontramos la orquiectomía bilateral, la terapia con estrógenos,
agonistas de LHRH, antiandrógenos, ketoconazol y aminoglutetimida.
Es bien conocida la dependencia de andrógenos para el crecimiento y desarrollo del cáncer de
próstata. La terapia antiandrógena provoca una serie de cambios biológicos que desembocan en un
daño irreversible a las células cancerosas andrógeno dependientes. El problema surge normalmente
al transcurrir más de un año de tratamiento con la aparición de recidivas, es decir, la ablación
androgénica sólo es capaz de controlar el tumor temporalmente. La causa de esta variación en el
curso de la enfermedad parece residir en la existencia de células cancerosas independientes de la
actividad androgénica con lo que resultan insensibles al tratamiento.
La terapia antiandrógena en el cáncer de próstata se considera eficaz y aceptada desde que se
publicaron los primeros estudios al respecto, hace ya más de 60 años. Sin embargo, el papel en el
tratamiento de las primeras fases de la enfermedad o el momento adecuado de su implantación en
fases más avanzadas, ha sido y es objeto de debate.
Desde la publicación de algunos estudios en los años 70, pareció establecerse que la pronta
instauración de un tratamiento antiandrógeno parecía retardar la progresión de la enfermedad
aunque no mejoraba la supervivencia.
En los últimos años, ante la aparición de nuevas formas de terapia hormonal y los hallazgos de que
la radioterapia y cirugía pueden resultar de mayor eficacia cuando se dirigen a “pequeñas dianas”,
se ha renovado el interés en el uso de la terapia antiandrógena en fases tempranas de la enfermedad.
Ha sido ya en 1997, cuando se ha confirmado en un estudio clínico que la terapia antiandrógena
inmediata, combinada con radioterapia, provocó una prolongación en la supervivencia de los
pacientes. La terapia hormonal parece provocar este beneficio al disminuir el tamaño tumoral, diana
de la radioterapia.
El presente estudio intenta resolver una pregunta de capital importancia en el tratamiento del cáncer
de próstata: ¿Cuál es momento apropiado para iniciar la terapia hormonal?. Para ello, se incluyeron
en el estudio un total de 98 pacientes con cáncer de próstata sometidos en su totalidad a
prostatectomía radical y linfadenectomía pélvica, pero con presencia de metástasis nodulares. A
continuación, los pacientes fueron distribuidos en dos grupos aleatorizados, uno de los cuales
recibió de forma inmediata un tratamiento antiandrógeno con goserelina (análogo sintético de la
hormona liberadora de la hormona luteinizante LHRH) continuado de forma indefinida, mientras el
grupo control permanecía sin tratamiento adicional hasta la aparición de algún empeoramiento de la
enfermedad.
Los resultados parecen mostrar un claro beneficio de la terapia hormonal inmediata, habiéndose
registrado, tras un período de 7 años, una persistencia del cáncer de un 62% en el grupo tratado
con la terapia hormonal, frente a un 80% en el grupo control.
Como conclusión, se puede establecer que la terapia antiandrógena inmediata tras prostatectomía
radical y linfadenectomía pélvica, provoca una mejora en la supervivencia y reduce el riesgo de
recurrencia en pacientes con cáncer de próstata con metástasis. Se debe tener en cuenta que estos
resultados no se pueden extrapolar a otras formas de tratamiento hormonal u otros protocolos de
tratamiento. En el futuro, la disponibilidad de nuevas técnicas capaces de identificar las metástasis
nodulares, aumentará la relevancia de la terapia antiandrógena inmediata.
Messing EM, Manola J, Sarosdy M, et al. Immediate hormonal therapy compared with observation after radical
prostatectomy and pelvic lymphadenoctomy in men with node-positive prostate cancer. N Engl J Med 1999;341:1781-8.