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Influencia del flujo de dializado en el aclaramiento de Urea,
Creatinina y Ácido Úrico en diálisis peritoneal
Influence of dialysate flow rate on the clearence of urea, creatinine and uric acid in
peritoneal dialysis.
MIYAHIRA A. Juan y CIEZA Z. Javier1
1
Hospital Cayetano Heredia. Servicio de Nefrología. Universidad Peruana Cayetano
Heredia. Lima-Perú.
SUMMARY
Twenty two peritoneal diálysis (PD) procedures were evaluated; they were done
for the first time in equal number of uremic patients, in order to establish the
influence of dialysate flow (Qd) on the urea, creatinine and uric acid clearances.
Dialysate temperature, number of hypertonic exchanges and ultrafiltration were
maintained stable, only heparin was given during the procedures and we did them
under conventional technic of PD. They were divided in 3 groups of Qd: 1.5, 1.9
and 2.5 Lt/h. We did not find significative difference in the clearences of
urea,creatinine and uric acid neither among them nor in the three groups of Qd.
The ratio of solute in the dialysate/solute in blood (D/P) decreased as long as the
Qd was higher, keeping a linear correlation, for the three substances. There was
not significant difference regarding peritoneal protein loss among the 3 groups of
Qd, however a tendency to be less while the Qd was higher was found.
KEY WORDS: Peritoneal dialysis, clearance of solutes
RESUMEN
Con el objetivo de determinar la influencia del flujo de dializado (Qd) en el
aclaramiento de urea, creatinina y ácido úrico, se evaluaron 22 sesiones de diálisis
peritoneal, realizadas en igual número de pacientes a quienes se les realizaba el
procedimiento por primera vez y cuya indicación fue uremia. Se mantuvo constante la
temperatura de dializado, la proporción de recambios hipertónicos y ultra filtración, no
se administró drogas intraperitoneales, salvo heparina y se utilizó la técnica manual. Se
dividieron en 3 grupos: 1.5, 1.9 y 2.5 Lt/h de Qd. No se encontró diferencias
significativas en los aclaramientos de solutos, ni en la transferencia de masa, entre los 3
grupos. La relación D/P (concentración del soluto en el dializado entre su concentración
en sangre), disminuyó al incrementarse el Qd en forma lineal, para los 3 solutos. No se
encontró diferencia significativa en la pérdida peritoneal de proteínas entre los 3 grupos,
sin embargo, se observó una tendencia a ser menor al incrementar el Qd.
PALABRAS CLAVES: Diálisis peritoneal, aclaramiento de solutos.
INTRODUCCION
Se ha demostrado una serie de factores que influyen en la eficacia de la diálisis
peritoneal, tanto por su acción sobre el flujo sanguíneo capilar peritoneal efectivo, como
al alterar el flujo de dializado (Qd). Se ha descrito disminución del aclaramiento
peritoneal, en pacientes con shock severo (1) (2) (3), con la administración
intraperitoneal o sistémica de vasoconstrictores (1) (3), hipertiroidismo severo (4), en
pacientes con enfermedad vascular sistémica severa (1) (3), en pacientes con pobre
drenaje (3) y en diálisis con flujo de dializado bajo (1) (3). Por otro lado, drogas
vasodilatadoras como isoproterenol (1) (3) (5); nitroprusiado de sodio (1) (3) (5) (6) (7),
histamina y bradkinina (1) (3) (5), entre otros, aumentan el aclaramiento de solutos en la
diálisis peritoneal, al ser añadidos en el dializado. Este mismo efecto, ha sido
demostrado con otras drogas tales como dipiridamol (1) (3) (8), ácido araquidónico y
docusato de sodio (6); con el aumento de la temperatura de la solución (6) y durante
peritonitis (9). También ha sido demostrado que las soluciones hipertónicas (4.25 y 7%
de dextrosa), provocan vasodilatación (10) y como consecuencia, un incremento en el
aclaramiento de solutos de la diálisis peritoneal (1) (4) (5) (11).
Además se han realizado estudios, modificando el flujo de dializado, (variando el
volumen de la solución o la duración del recambio), demostrando un aumento en el
aclaramiento peritoneal cuando se utiliza volúmenes altos y/o duración corta del
recambio (12) (13). Sin embargo no existe uniformidad en estos estudios. En algunos se
emplean equipos especiales y se han realizado en pacientes que se encuentran en un
programa crónico de diálisis peritoneal intermitente, en quienes es importante
considerar el uso crónico de la membrana peritoneal, más aún cuando ha sido descrito
que la permeabilidad de la membrana peritoneal disminuye con el uso repetido (1)(3).
El presente estudio, fue realizado en pacientes a quienes se les dializó por primera vez y
el objetivo fue determinar la influencia de modificar el flujo de dializado (entre 1.5 y
2.5 Lt/h), en el aclaramiento de urea, creatinina y ácido úrico en diálisis peritoneal
siguiendo la técnica manual.
PACIENTES Y METODOS
Se incluyeron en el presente estudio prospectivo 22 sesiones de diálisis peritoneal,
realizados en igual número de pacientes con diagnóstico de insuficiencia renal crónica
Terminal (IRCt), internados en el Hospital Cayetano Heredia, entre el 1º de Abril de
1985 y el 31 de Marzo de 1986, en quienes se efectuó el procedimiento por primera vez
y cuya indicación fue uremia. No fueron incluidos en el estudio, los procedimientos
realizados en pacientes con ascitis clínica o al momento de la introducción del catéter,
los pacientes con balance negativo al final del procedimiento mayor del 5% del peso
corporal y los pacientes que presentaron alguna complicación durante la diálisis
(hipotensión arterial, sangrado en cavidad o signos de peritonitis).
La diálisis peritoneal se realizó con las siguientes características:
1. Catéter tipo estilete
2. Técnica manual, es decir ingreso de la solución por gravedad, seguido de un tiempo
de reposo en cavidad abdominal y drenaje por vacío.
3. La solución para diálisis utilizada fue una solución comercial con contenido de
glucosa al 1.5 y 7% sodio 140 mEq/L, cloro 101 mEq/L, lactato 45 mEq/L, calcio 4
mEq/L y magnesio 1.5 mEq/L.
4. Volumen de dializado de 40 cc/Kg PC, por recambio.
5. El 85% de los recambios fueron con soluciones de glucosa al 1.5% y 15% con
soluciones de glucosa al 4.25% (Esta concentración se obtuvo con partes iguales de
soluciones al 1.5% y 7%).
6. Se añadió 250 unidades de Heparina por litro de solución, en cada recambio.
7. Durante el procedimiento dialítico, los pacientes permanecieron sin ingesta proteica.
8. Durante el procedimiento, los pacientes permanecieron con catéter vesical, para la
recolección de orina.
9. Se obtuvieron muestras del dializado en cada recambio, equivalentes al 1% del
drenaje obtenido.
10. Se tomaron muestras de sangre inmediatamente antes del inicio y al final del
procedimiento dialítico.
Para modificar el flujo de dializado, se varió el tiempo de reposo de la solución en
cavidad abdominal en 10, 20 y 30 minutos, resultando en flujos de dializado de 2.5, 1.9
y 1.5 Lt/h, respectivamente. La distribución de los pacientes en los 3 grupos fue en
forma randomizada.
Se determinó los niveles de creatinina, urea y ácido úrico en sangre pre y postdiálisis,
orina y dializado. Además hematocrito y proteínas totales en sangre y dializado. La
creatinina sérica, urinaria y en dializado se determinó con el método de Folin-Wu
modificado, la urea usando la reacción de Berthelot, el ácido úrico con el método de
Caraway y las proteínas en el dializado con el método de precipitación, empleando el
reactivo de Tsuchiya.
Cálculo de Aclaramiento y Transferencia de masa:
El aclaramiento de solutos se calculó utilizando la fórmula de Addis y Van Slyke
(14)(15).
Aclaramiento: D.V.
P.t
Donde:
D: Concentración promedio del soluto en el dializado (mg%).
V: Volumen total del dializado al final de la diálisis (ml).
P: Concentración del soluto en sangre (Promedio de los niveles séricos Pre y
Postdiálisis) (mg%).
t: Duración de la diálisis (minutos)
y la transferencia de masa ™ para cada soluto, se calculó con la siguiente fórmula:
Tm = D.V.
T
Donde:
D: Concentración promedio del soluto en el dializado (mg/ml).
V: Volumen total del dializado (ml).
t: Duración de la diálisis (minutos).
La ultra filtración fue calculada dividiendo el resultado del balance hídrico de la diálisis,
entre el tiempo de la diálisis y fue expresado en mililitros por minuto.
Análisis estadístico:
Todos los datos son expresados como promedio y una desviación estándar. Para la
inferencia estadística se empleó la prueba t de Student para muestras independientes,
considerándose significativo un p<0.05. Para determinar la relación de variables, se
determinó el coeficiente de correlación y regresión lineal (16).
RESULTADOS
Las características de la población estudiada se pueden apreciar en el Cuadro Nº 1. No
hubo diferencia significativa entre los 3 grupos estudiados, en edad, peso inicial,
superficie corporal y número de recambios efectuados, así como en el hematocrito, los
niveles séricos de urea, creatinina y ácido úrico al inicio del procedimiento y de igual
modo en la ultra filtración.
a) Aclaramiento de solutos
El aclaramiento de urea fue de 18.23 + 5.56, 19.01+ 2.06 y 19.57 + 3.42
cc/min/1.73m2 SC, para Qd de 1.5, 1.9 y 2.5 lt/h, respectivamente. El aclaramiento de
creatinina fue de 17.32 +7.36, 17.18 + 4.29 y 14.03 + 4.08, a Qd de 1.5, 1.9 y 2.5 Lt/h,
respectivamente, mientras que el aclaramiento de ácido úrico fue de 11.17 + 3.03, 11.64
+ 2.90 y 10.40 + 3.89 a los Qd estudiados, respectivamente. No se encontró diferencias
estadísticamente significativas, tanto para urea, creatinina y ácido úrico (Cuadro Nº 2).
Al comparar los 3 solutos, se encontró que el aclaramiento de urea fue
significativamente mayor que el de ácido úrico en los 3 grupos (p<0.05 en el grupo de
1.5 Lt/h y p<0.001 a Qd de 1.9 y 2.5 Lt/h) y también mayor que el de creatinina, pero
alcanzando nivel de significancia estadística, sólo a Qd de 2.5 lt/h (p<0.02). El
aclaramiento de creatinina fue a su vez mayor que el de ácido úrico pero sólo con
significación estadística a Qd de 1.9 Lt/h. (Figura Nº 1).
b) Transferencia de masa
La transferencia de masa para la urea, fue de 27.11 + 3.88, 22.53 + 6.13 y 25.85 + 6.97
mg/min/m2 SC a Qd de 1.5, 1.9 y 2.5 Lt/h, respectivamente. No se encontró diferencia
significativa entre los 3 grupos de Qd. La transferencia de creatinina fue de 1.31 + 0.55,
1.34 + 0.45 y 1.13 + 0.37, respectivamente y la transferencia de ácido úrico de 0.91 +
0.33, 0.80 + 0.17 y 0.86 + 0.36, respectivamente. No se encontró diferencia
significativa entre los grupos estudiados en la transferencia de creatinina ni de ácido
úrico (Cuadro Nº 3).
La transferencia de urea fue significativamente mayor que la transferencia de creatinina
y de ácido úrico, mientras que entre los 2 últimos solutos, no hubo diferencia
significativa.
c) Relación D/P
La relación D/P, es decir, la concentración del soluto en el
Dializado, entre su concentración en sangre, disminuyó al incrementar el Qd, en forma
lineal, para los 3 solutos, tal como se puede apreciar en la figura 1.
La relación D/P, fue significativamente menor a Qd de 2.5 Lt/h, en comparación con
Qd de 1.9 y 1.5 Lt/h (p<0.05 y p < 0.01, respectivamente) (Cuadro Nº 4).
Además, se encontró que la relación D/P fue mayor para urea en relación al ácido úrico,
en los 3 grupos (p<0.05 a 1.5 Lt/h y p< 0.001 a 1.9 y 2.5 Lt/h). Entre urea y creatinina,
sólo se encontró diferencia significativa a Qd de 2.5 Lt/h; sin embargo hay que notar
que a Qd de 1.5 y 1.9 Lt/h, la relación D/P, fue mayor para urea, pero sin alcanzar
significación estadística. Por otro lado, entre creatinina y ácido úrico, no se encontró
diferencia en los 3 grupos.
d) Pérdida de Proteínas
La pérdida de proteínas por el dializado fue de 10.10 + 3.85, 9.87 + 3.48 y 8.38 + 5.21
mg/min para 1.73 m2 SC, a Qd de 1.5, 1.9 y 2.5 Lt/h, respectivamente. La diferencia no
fue significativa.
DISCUSION
En el presente estudio, se evalúa la influencia del flujo de dializado (Qd), en el
aclaramiento de 3 solutos de peso molecular diferente: urea, creatinina y ácido úrico,
con 60, 99 y 156 Daltons de peso molecular respectivamente. Se mantuvo constante la
temperatura del dializado, la proporción de recambios hipertónicos y ultra filtración y
no se administró drogas intraperitoneales ni sistémicas que podrían actuar alterando el
aclaramiento de solutos. Por otro lado, todos los resultados son expresados para una
misma superficie corporal, considerando que el peritoneo tiene una área que es similar a
la superficie corporal del individuo (1) (2) (17).
No se ha encontrado diferencia en el aclaramiento tanto de urea, creatinina y de ácido
úrico, al modificar el Qd entre 1.5 y 2.5 Lt/h. Resultados similares han sido obtenidos
por otros estudios, los que demuestran un incremento en el aclaramiento, recién a Qd
mayores de 4 Lt/h (12) (13).
Si analizamos la fórmula de Addis y Van Slyke, observamos que el aclaramiento de un
soluto depende de 2 variables: el Qd y las relaciones D/P, ambas en proporción directa.
Estudios tanto en niños como en adultos han demostrado una relación logarítmica entre
el tiempo de reposo de la solución en cavidad abdominal y la relación D/P (18) (19),
tanto para urea como para creatinina y ácido úrico, existiendo un ascenso rápido y lineal
de la relación D/P conforme se incrementa el tiempo de reposo y llegando a ser
aproximadamente 1, recién entre las 6 y 8 horas (18) (19). En el presente estudio se ha
encontrado resultados similares, ya que la relación D/P, aumenta al disminuir el Qd (lo
que representa un aumento del tiempo de reposo del dializado en cavidad abdominal),
en forma lineal, para los 3 solutos. Además, esta disminución de la relación D/P, es
proporcional al incremento del Qd, teniéndose como resultado, que el aclaramiento de
los solutos estudiados, permanezca constante.
Otro resultado importante, es la diferencia entre el aclaramiento de urea, creatinina y
ácido úrico. Regresando nuevamente al análisis de la fórmula de Addis y Van Slyke, se
puede deducir, que si comparamos el aclaramiento de 2 solutos a un mismo Qd y
encontramos diferencia, ésta necesariamente debe estar en la relación D/P. La relación
D/P, representa una medida indirecta de la permeabilidad de la membrana peritoneal a
un determinado soluto (17) (18), a juzgar por el concepto de dializancia relativa. Donde:
Dializancia A
Dializancia B
=
Permeabilidad A x Area
Permeabilidad B x Area
De tal manera que, si se mantiene constante el área y el Qd, entonces se tiene que la
relación D/P, es directamente proporcional a la permeabilidad de la membrana. Por lo
tanto, se puede inferir que las diferencias observadas entre el aclaramiento de urea,
creatinina y ácido úrico, se deben fundamentalmente a la permeabilidad de la membrana
peritoneal. Este resultado está de acuerdo con el hecho conocido, que la permeabilidad
es inversamente proporcional al peso molecular del soluto (15) (17)(18)(19)(20).
La transferencia de masa, es otro índice utilizado en la medición del transporte de
solutos durante diálisis (1) (3). Pero, hay que tener en cuenta que varía según el nivel
sérico del soluto (1) (15). En nuestro estudio, los niveles séricos iniciales de los tres
solutos, fue similar en los 3 grupos, por lo tanto se puede concluir que no hubo
diferencia en las transferencias tanto de urea, como de creatinina y ácido úrico, al
modificar el Qd. Las diferencias observadas entre la transferencia de urea y la
transferencia de creatinina y de ácido úrico a un mismo Qd, son esperables debido a las
diferencias entre los niveles séricos de los solutos en mención.
En relación a la pérdida de proteínas por el dializado, ha sido descrito gran variabilidad
(1)(9)(15)(21)(22)(23)(24). Una serie de factores se ha encontrado que alteran la pérdida
de proteínas por el dializado, tales como, el pH y osmolaridad de la solución
(21)(23)(24), duración de la diálisis (21)(24) y peritonitis (9)(21)(24), entre otros. El
presente estudio no hace más que apoyar los resultados encontrados por otros estudios.
Se podría pensar que este hecho podría estar en relación con la enfermedad de fondo;
sin embargo Blumenkrantz (21) y Rubin (13), en estudios realizados en pacientes en
diálisis peritoneal intermitente, no encontraron relación entre la pérdida peritoneal de
proteínas y la etiología de la insuficiencia renal.
En el presente estudio, no se ha encontrado diferencia en la pérdida peritoneal de
proteínas al modificar el Qd entre 1.5 y 2.5 Lt/h, sin embargo se aprecia una tendencia a
una menor pérdida de proteínas, al incrementar el Qd. En la literatura, las observaciones
en este punto son contradictorias. Por un lado, Rubin (13), no encuentra diferencia en la
pérdida de proteínas al incrementar el Qd y por otro lado Robson (12), encuentra
disminución de la pérdida peritoneal de proteínas al incrementar el Qd utilizando
recambios de 1 Lt, pero no al utilizar recambios de 2 Lt. Es posible que en la superficie
peritoneal, se produzca mayor irritación por un prolongado contacto con la solución, lo
que conlleva a una mayor pérdida de proteínas. A esto hay que agregar los resultados
del trabajo de Strauch (25), quien encontró que un ciclo muy prolongado, estuvo
asociado a una pérdida mayor de proteínas.
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