Plan para mantener la situación libre de polio

PLAN DE ACCIÓN PARA MANTENER UN ESTADO LIBRE DE
POLIO EN ESPAÑA TRAS OBTENER EL CERTIFICADO DE LA
INTERRUPCIÓN DE LA TRANSMISIÓN DE POLIOVIRUS SALVAJE
EN LA REGIÓN EUROPEA
Actualización mayo 2011
Autoras:
Josefa Masa Calles y
María Victoria Martínez de Aragón y Esquivias
SECCIÓN DE ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES
CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGÍA
INSTITUTO DE SALUD CARLOS III
Cita Sugerida: Centro Nacional de Epidemiología. Plan de acción para mantener un estado libre de
polio en España tras obtener el certificado de la interrupción de la transmisión de poliovirus salvaje en
la Región Europea de la OMS. Actualización año 2011.
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INDICE
I. INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………………………………4
Los Poliovirus derivados de la vacuna (VDPV)…………………………………………………………..4
Situación de la poliomielitis en Europa …………………………………………………………………..5
Situación de la poliomielitis en España……………………………………………………………………6
II.ACCIONES QUE DEBEN MANTENERSE HASTA QUE SE FORMULEN LAS ESTRATEGIAS DE LA POSTCERTIFICACIÓN
MUNDIAL PARA REDUCIR EL RIESGO POTENCIAL DE TRANSMISIÓN DE POLIOVIRUS SALVAJE O DERIVADO DEL
VIRUS VACUNAL, EN CASO DE UNA IMPORTACIÓN………………………………………………………………….8
Mantener altas coberturas en los programas de vacunación de rutina, para prevenir la transmisión
de poliovirus salvaje o derivados de la vacuna (VDPV), tras una importación…………………….....8
Mantener un sistema de vigilancia de alta calidad que permita detectar de forma rápida, la posible
importación de un poliovirus salvaje o de un poliovirus derivado de la vacuna VDPV……..………..9
Asegurar que existe una adecuada contención de poliovirus salvaje en los laboratorios……..…..12
III. ACTUACIONES A DESARROLLAR EN EL SUPUESTO DE QUE EXISTA UN CASO IMPORTADOD DE POLIOVIRUS
SALVAJE O POLIOVIRUS DERIVADO DE LA VACUNA…………………………………………………………….….13
Definiciones………………………………………………………..………………………………..………13
Actuaciones a desarrollar……………………………………………………………………………….…14
-Ante la detección de un caso de PFA………………………………………………………………15
-En el supuesto de que exista un caso importado de poliovirus salvaje o derivado de la vacuna
se activará la alerta del nivel correspondiente y se realizarán las actuaciones que se detallan a
continuación ……………………………………………………………………………………………16
NIVEL DE ALERTA UNO………………………………………………………………………. 16
NIVEL DE ALERTA DOS ……………………………………………………………………..... 17
NIVEL DE ALERTA TRES……………………………………….…………………………..…...17
IV. REFERENCIAS……………………………………………………………………………………....….… 20
V. ANEXOS………………………………………………………………………………………………………...22
Anexo I. Encuesta Epidemiológica de Caso de Poliomielitis y de caso de PFA……………….. . 22
Anexo II. Recomendaciones sobre las condiciones de recogida, almacenamiento y envío de
muestras…………………………………………………………………………………………….…… .27
Anexo III. Definiciones relacionadas con la erradicación de la polio……………….
….……. .29
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I. INTRODUCCIÓN
Desde1988, año en que la Asamblea Mundial de la Salud lanzó la iniciativa para la erradicación de la
poliomielitis en el mundo, se han realizado grandes progresos: el total de casos ha descendido desde
350.000 casos estimados en 1998 a menos de 1300 casos notificados en 2010. No obstante, en la
última década el proceso de erradicación de la polio se ha ralentizado, pasando de una situación de
confinamiento de la circulación del poliovirus en cuatro áreas endémicas (Nigeria, India, Pakistán y
Afganistán) a una dispersión internacional con circulación del virus en territorios que previamente
habían estado libre de poliomielitis.
Los criterios para declarar una zona libre de polio incluyen la notificación de cero casos de polio
endémica durante al menos tres años y un sistema de vigilancia documentado con la suficiente calidad
para ser capaz de detectar potenciales casos de polio. Tres regiones de la Organización Mundial de la
Salud (OMS) han recibido la certificación “libre de polio”: la Región de las Américas en 1994, con el
último caso en Perú en 1991; la Región del Pacífico Occidental en el año 2000, con el último caso en
Camboya en 1997 y la Región Europea en el año 2002, con el último caso en Turquía en 1998.
A pesar de la drástica reducción de casos de polio el objetivo de la erradicación mundial está siendo
difícil de conseguir. El poliovirus salvaje tipo 2 no se detecta desde 1999, pero los tipos 1 y 3 circulan y
son todavía endémicos en zonas de Pakistán, Afganistán, Nigeria e India. El fuerte compromiso
político para la erradicación de la polio que se alcanzó en Nigeria y la utilización de vacunas bivalente
frente a los tipos 1 y 3 -con una capacidad inmunógena similar a la de las vacunas monovalentes - en
India, han conseguido reducir los casos de polio en áreas endémicas durante 2010. En cambio en
Pakistán los conflictos tribales y las graves inundaciones han afectado a las campañas de vacunación
y los casos de polio han aumentado en el último año.
En los últimos años se está produciendo exportación de poliovirus desde países endémicos a otras
regiones. En África, tras el brote masivo de Nigeria en 2003, se ha restablecido la circulación del virus
en tres países -Angola, República Democrática del Congo y Chad – que se habían mantenido libres de
polio durante años Además, la dispersión de poliovirus ha producido dos brotes masivos en zonas
previamente libres de polio: un brote en Tajikistan, en el extremo suroriental de Europa, producido por
un poliovirus importado de la India que ha supuesto la primera reintroducción de la polio en la Región
Europea tras haber conseguido la certificación “libre de polio” y otro brote en República del Congo
producido por un poliovirus importado de Angola.
Los Poliovirus derivados de la vacuna (VDPV)
La vacunación con vacuna de polio oral continúa en muchas regiones del mundo y no se podrá
suspender hasta que no se haya conseguido interrumpir la transmisión del poliovirus
Los poliovirus derivados del virus vacunal son virus derivados de alguna de las tres cepas de
poliovirus tipo Sabin, incluidas en la vacuna de polio oral. Los VDPV presentan más de un 1% de
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divergencia genética en la secuencia de nucleótidos del gen de la proteína mayoritaria de la cápside
(VP1), con la cepa prototipo del virus vacunal original.
Los cambios acumulados en los nucleótidos de la proteína VP1 se producen con una tasa de
mutación constante (un 1% anual aproximadamente), lo que permite estimar el tiempo que el virus
lleva replicando y circulando. Los cambios en los nucleótidos se producen como consecuencia de la
replicación continuada del virus vacunal en un huésped inmunodeprimido o de la circulación del virus
vacunal entre población susceptible con bajas coberturas de vacunación. La circulación en estas
poblaciones favorece la recombinación genética del poliovirus vacunal con otras especies de
enterovirus circulantes. Estas mutaciones se asocian frecuentemente con la reversión de las cepas a
fenotipos salvajes que recuperan su neurovirulencia, y pueden presentar mayor capacidad de
transmisión y de producción de enfermedad paralítica.
La mayoría de los brotes de poliomielitis producidos por VDPD están asociados a poliovirus
circulantes derivados del poliovirus vacunal tipo 2 (cVDPV tipo2) y se producen en áreas con bajas
coberturas de vacunación. En el año 2011 se ha notificado la transmisión de cVDPV tipo2 en Somalia,
Nigeria y Afganistán.
En la actualidad la OMS considera los VDPV, a efectos de vigilancia e intervención, como poliovirus
salvajes.
Situación de la poliomielitis en Europa
En el año 2002 la Región Europea de la OMS consiguió la certificación de zona libre de polio. La
primera reintroducción del poliovirus en la región se ha producido en 2010 originando un brote
explosivo en Tajikistan con 458 casos confirmados de polio y 29 muertes y casos esporádicos en otros
tres países de su entorno geográfico. Se ha identificado un poliovirus tipo 1 relacionado
genéticamente con poliovirus que circulan en áreas endémicas de India Las bajas coberturas de
vacunación frente a polio - por debajo del 80% en muchas zonas- la insuficiente vigilancia de PFA
junto con un importante movimiento de personas en zonas fronterizas con Afganistán y cercanas a la
India han hecho posible la aparición de este brote. Aunque el brote se ha controlado y no hay
evidencia de que la transmisión continúe el Comité Europeo para la Certificación de la Erradicación de
la Polio ha reconocido la fragilidad de la situación frente a la polio en algunos países de la Región. El
Comité reevaluará la respuesta al brote y la situación de la erradicación de la polio en la región a lo
largo de 2011, y decidirá si es o no necesario repetir el proceso de Certificación de la Eliminación
de la Polio en la Región Europea.
En este contexto, se recomienda a todos los países fortalecer la vigilancia para poder identificar
cualquier
posible importación de polio. Así mismo recomienda la adecuada vacunación de las
personas que viajen o que procedan de áreas endémicas.
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Situación de la poliomielitis en España
Desde 1904 se realiza vigilancia de la poliomielitis en España. El último caso de poliomielitis producida
por un poliovirus salvaje se notificó en 1988. En 2005 se detectó un caso de poliomielitis producida por
un poliovirus derivado de la vacuna en un niño marroquí que padecía una inmunodeficiencia severa y
había sido vacunado en su país con vacuna de polio oral y que desarrolló un cuadro paralítico.
Las campañas de vacunación frente a polio se iniciaron en España en los años sesenta. Desde 1996
las coberturas de vacunación (con 3 dosis en menores de un año) son superiores al 90% en todas las
Comunidades Autónomas).
En 1998 se aprobó el Plan de actuaciones necesarias para la erradicación de la Polio y se estableció
el sistema de vigilancia de PFA en todo el territorio nacional. La vigilancia implica la notificación
urgente de todo caso sospechoso de PFA en menores de 15 años, lo que inicia un proceso de
investigación rápida epidemiológica, clínica y de laboratorio, que permite descartar/confirmar y
clasificar el caso de forma adecuada y, si procede, establecer rápidamente las medidas de
intervención. La notificación se hace bajo sospecha clínica y el circuito se inicia en el hospital donde
se detecta el caso.
La calidad del sistema de vigilancia se evalúa sistemáticamente mediante los indicadores establecidos
por la OMS, referentes a la sensibilidad y cobertura del sistema, oportunidad en la notificación,
investigación adecuada y análisis de muestras en el laboratorio. Los principales indicadores son: el de
sensibilidad del sistema, expresado por la tasa de PFA que ha de ser al menos de 1 caso al año por
100.000 habitantes menores de 15 años y el porcentaje de casos de PFA en los que se han
tomado muestras adecuadas.
Desde el inicio del Plan de Erradicación de la Polio la calidad del sistema de vigilancia es adecuada,
aunque presenta su punto más débil en la sensibilidad y en la oportunidad de la notificación. La
investigación epidemiológica y de laboratorio de los casos, una vez notificados, alcanza los estándares
de calidad propuestos por la OMS.
La vigilancia de PFA se complementa con la Vigilancia Suplementaria de Enterovirus (EV) que se
realiza a través de la Red de Laboratorios para la Vigilancia de Parálisis Flácida Aguda coordinada por
el Laboratorio Nacional de Poliovirus del Centro Nacional de Microbiología (LNP). La vigilancia cubre
todo el territorio nacional y se realiza con los aislamientos de EV procedentes de los casos de PFA y
de sus contactos, así como de los aislamientos de EV procedentes de pacientes ingresados en
hospitales con cuadros respiratorios o neurológicos (principalmente meningitis asépticas).
España es un país con riesgo de importación de poliovirus, por su condición de frontera física con el
continente africano y por ser el tercer país del mundo en número de visitantes anuales. Por ello, es
importante que el sistema de vigilancia de parálisis flácida aguda se mantenga activo y alerta, y con un
elevado nivel de calidad, ante la posibilidad de importación de poliovirus salvajes o de poliovirus
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derivados de la vacuna procedentes de países endémicos o de países en los que aún se utiliza la
vacuna oral de polio
Para mantener la situación libre de polio y evitar la reintroducción del virus en los países en los que ya
se ha eliminado, se requiere mantener elevadas coberturas de vacunación en todos los niveles
geográficos y mantener activo un sistema de vigilancia capaz de detectar y descartar de forma rápida
posibles casos importados de polio. El Comité Nacional y el Comité Regional Europeo para la
Certificación de la Erradicación de la Polio evalúan anualmente si se cumplen los objetivos de
cobertura de vacunación y de calidad del sistema de vigilancia.
En el contexto del plan Estratégico 2010-2012 para erradicación de la polio La Asamblea Mundial de
la Salud urge a los países a mantener su compromiso y proveer de los recursos necesarios para
mantener el estado libre de polio incluyendo la respuesta rápida a la importación de un poliovirus.
El Comité Regional Europeo para la Certificación de la Erradicación de la Polio recomienda que cada
estado miembro revise y actualice periódicamente el “Plan Nacional de Acción para mantener un
Estado Libre de Polio”, que debe ajustarse a la guía propuesta por la Oficina Regional Europea de la
OMS en 2007 (Guidelines on responding to the detection of wild poliovirus in the WHO European
Region, WHO/EURO, Copenhagen 2007. http://www.euro.who.int/pubrequest) .
En España el primer Plan de acción para mantener la situación libre de polio se aprobó en el año 2002
y se actualizó en 2007. El presente documento actualiza el “Plan de acción para mantener un estado
libre de polio en España”, que estará vigente entre 2011 y 2013. Siguiendo las recomendaciones de la
OMS Europa el plan contiene los siguientes apartados:
Acciones para mantener altas coberturas de vacunación frente a polio
Acciones para mantener la vigilancia de poliovirus basada en el laboratorio (Vigilancia de la
PFA y /o vigilancia suplementaria)
Acciones en respuesta a la importación de un poliovirus salvaje y acciones en caso de que se
detecte circulación de un poliovirus derivado de la vacuna
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II. ACCIONES QUE DEBEN MANTENERSE HASTA QUE SE FORMULEN LAS ESTRATEGIAS DE LA
POSTCERTIFICACIÓN MUNDIAL PARA REDUCIR EL RIESGO POTENCIAL DE TRANSMISIÓN DE
POLIOVIRUS SALVAJE O DERIVADO DEL VIRUS VACUNAL, EN CASO DE UNA IMPORTACIÓN
1) Mantener altas coberturas en los programas de vacunación de rutina, para prevenir la
transmisión de poliovirus salvaje o derivados de la vacuna (VDPV), tras una
importación.
a) Mantener coberturas superiores al 90% con tres dosis de polio, en los menores de
un año, en todos los niveles subnacionales y medir la cobertura de forma regular.
En España, en el año 2004 la vacuna de la polio oral fue sustituida por la vacuna de polio
inactivada en todas las comunidades autónomas. Desde ese año la cobertura con tres
dosis de vacuna de polio inactivada (VPI) en niños menores de 1 año, es
90% en todas
las comunidades autónomas. En 2010 la cobertura media nacional ha sido de 96,5% con
un rango en las comunidades autónomas entre el 92,4% y el 100%.
Todas las comunidades mantendrán el programa de vacunación frente a poliomielitis y, en
la medida de lo posible, tratarán de mejorar las actuales coberturas de vacunación. Cada
comunidad deberá analizar las coberturas de vacunación a nivel local y se asegurará de
que superan el 90% en las unidades locales (provincia/área de salud). El cálculo de las
coberturas de vacunación se realizará a partir del número de dosis administradas en la
población objeto obteniendo la información a partir de los registros individualizados de
vacunación o, en su defecto, de los centros de vacunación.
b) Poner especial atención en medir las coberturas de vacunación en poblaciones de
alto riesgo.
Hay que prestar atención especial al creciente incremento de población procedentes de
países con programas de vacunación pocos consolidados porque podrían constituir
grupos de riesgo al no estar adecuadamente vacunadas. Además, las personas
procedentes de países en los que se sigue utilizando vacuna oral de polio podrían
conllevar riesgo adicional de polio vacunal y de polio producida por VDPV. La movilidad
geográfica y la interrelación entre estas poblaciones, favorecen la posible extensión del
problema a otras poblaciones de riesgo.
Es necesario, por tanto:
- Identificar y vacunar a poblaciones de riesgo: identificar agregaciones de
población con posibles coberturas de vacunación inadecuadas
- Evaluar el acceso a los servicios sanitarios y las coberturas de vacunación e
identificar las barreras para la vacunación adecuada de estas poblaciones.
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- Continuar vacunando a cualquier persona que acceda a los servicios
sanitarios de la que se sospeche que pueda estar mal vacunada.
c) Realizar acciones correctoras de vacunación en niños no vacunados o mal
vacunados y, si fuera necesario, implantar actividades suplementarias de
inmunización a nivel nacional o subnacional.
En el momento actual, dadas las altas coberturas de vacunación existentes en el ámbito
de comunidad autónoma y provincial, no se considera necesario implantar actividades
suplementarias de vacunación en España. Si en algún momento se identifican grupos o
colectivos de niños mal vacunados o no vacunados se implantarán las medidas
adecuadas para corregir la situación. En la práctica habitual, en cada contacto que un niño
tenga con el sistema sanitario se revisará su estado de vacunación completando, si fuera
preciso, las dosis recomendadas en el programa de vacunación.
d) Actuaciones en caso de viajeros residentes en España que se dirigen a un país
endémico o recientemente endémico.
La Subdirección General de Sanidad Exterior de la Dirección General de Salud Pública del
Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (MSPSI) mantiene una Red de Centros
de Vacunación Internacional que provee asesoramiento gratuito previo y posterior, si fuera
necesario, a la visita a un país que pueda presentar riesgo de importación de
enfermedades. En estos centros se aplican las medidas preventivas necesarias y se
orienta a los casos sospechosos de enfermedades importadas en conexión con los
servicios asistenciales (ver apartado III: Actuaciones a desarrollar en el supuesto de que
exista un caso importado de poliovirus salvaje o derivado de la vacuna).
2) Mantener un sistema de vigilancia de alta calidad que permita detectar de forma rápida,
la posible importación de un poliovirus salvaje o de un poliovirus derivado de la vacuna
(VDPV).
Para detectar rápidamente una posible importación de poliovirus, es necesario mantener
un sistema de vigilancia de alta calidad, incluido el sistema de vigilancia de la parálisis
flácida aguda en menores de 15 años. Las muestras clínicas procedentes de niños con
parálisis son estudiadas en los laboratorios de la Red de Vigilancia de Parálisis Flácida
Aguda. Los laboratorios reciben información epidemiológica básica de cada caso con el fin
de poder priorizar la investigación de las muestras recibidas. El Laboratorio Nacional de
Poliovirus , perteneciente al Centro Nacional de Microbiología, está acreditado por la OMS
y valida a todos los laboratorios de la Red mediante un control de calidad anual. Todos los
aislamientos positivos son confirmados y caracterizados por el LNP, que informa
anualmente a la OMS de la actividad de toda la Red.
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Para mantener un sistema de vigilancia de alta calidad se realizarán las siguientes
actuaciones:
a) Se continuará con el sistema de vigilancia de PFA implantado desde 1998
La calidad del sistema de vigilancia seguirá evaluándose anualmente. La tabla resume los
principales indicadores de calidad.
Indicadores de calidad. Vigilancia de Parálisis Fláccida Aguda (PFA)
Vigilancia
Objetivo
Tasa de PFA =>1 por 100.000 en <15 años
Notificación, investigación
y seguimiento
El 80% de los casos de PFA serán investigados antes de las 48
horas tras su notificación
El 80% de los casos de PFA serán evaluados a los 60-90 días del
inicio de síntomas
En cada CCAA
Tasa de PFA =>1 por 100.000 en <15 años
Toma de muestras
adecuada
El 80% de los casos tendrán 2 muestras de heces separadas al
menos 24 horas en los 14 días siguientes al inicio de síntomas de
parálisis
Envío adecuado de
muestras
El 80% de las muestras serán recibidas en el laboratorio a las 72
horas de su recogida
El 80% de las muestras tendrán los resultados de aislamiento y
tipificación en menos de 28 días tras su recepción.
Calidad del laboratorio
El 80% de los poliovirus aislados estarán caracterizados, incluida su
secuenciación, en menos de 60 días desde el inicio de la parálisis
La vigilancia de PFA incluye la búsqueda activa retrospectiva mensual de casos de PFA:
cada comunidad autónoma deberá notificar al CNE, con periodicidad mensual, los casos de
PFA no declarados que se identifiquen tras rastrear en los servicios de pediatría y neurología
de los hospitales de la comunidad. Si no se identifican casos se hará la declaración Cerocasos.
b) Se continuará realizando la vigilancia suplementaria de enterovirus (EV) a través
de la red de laboratorios establecida al efecto, coordinada por el LNP
El sistema de vigilancia de enterovirus en España constituye un sistema complementario
de vigilancia de la polio. Se implementó en 1998, año en que se puso en marcha la Red
de Laboratorios para la Vigilancia de Parálisis Flácida Aguda. Esta vigilancia se realiza
recogiendo los datos de los aislamientos en los siguientes casos:
Aislamientos de EV obtenidos por los laboratorios de la red de vigilancia de PFA
en los casos de PFA y en sus contactos y caracterización en el LNP de todos los
aislados.
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Aislamientos de EV obtenidos por los laboratorios de la red de vigilancia de PFA
en pacientes ingresados en hospitales con cuadros diferentes a PFA,
principalmente meningitis asépticas, y caracterización en el LNP de todos los
aislados.
Enterovirus obtenidos por otros laboratorios no pertenecientes a la red de
Vigilancia de PFA en pacientes ingresados en hospitales y caracterización en el
LNP.
Vigilancia de EV en aguas residuales mediante un estudio piloto que se realiza en
el LNP en colaboración con el Canal de Isabel II (Comunidad de Madrid). Este
estudio permite mantener la infraestructura y metodologías necesarias para
realizar la búsqueda de EV en aguas residuales y tenerlo disponible para ser
aplicado en cualquier lugar de España en caso de que fuera necesario realizar
estudios de emergencias, ante una eventual alerta de nivel tres (ver apartado III).
c) Caracterización en el LNP de todos los poliovirus obtenidos en cualquier
laboratorio

Todos los laboratorios de virología que aíslen poliovirus, de patologías clínicas
diferentes a PFA enviarán los aislamientos para su diferenciación intratípica al LNP,
en un período máximo de dos semanas. Allí se aplicarán las técnicas disponibles
(PCR específica de Sabin, determinación del porcentaje de homología de la
proteína VP1 con respecto a la cepa Sabin original, para definir los VDPV y
secuenciación completa del genoma).

Si existiese sospecha de poliovirus salvaje, se comunicará inmediatamente a la
Oficina Regional de la OMS para Europa del Programa de Erradicación de Polio
(Copenhagen, Dinamarca) y al Laboratorio Regional Europeo de Referencia (RRL)
(Robert Koch Institute, Alemania).

d)
El LNP enviará al RRL todos los poliovirus para su completa caracterización.
Servicios específicos de Sanidad Exterior: de acuerdo con la legislación española,
en todas las fronteras (aéreas, marítimas y terrestres) existen Servicios de Sanidad
Exterior del Gobierno español que actúan en caso de enfermedad o sospecha en el
momento de la entrada al país y que trabajan coordinadamente con la Red Nacional de
Vigilancia Epidemiológica.
3) Asegurar que existe una adecuada contención de poliovirus salvaje en los laboratorios.
Desde mayo de 1999 hasta mayo de 2002 se realizó en España el inventario nacional de
laboratorios en colaboración con las Comunidades Autónomas. Después de la cuidadosa
11
evaluación de los 3.208 cuestionarios recibidos, solamente 5 laboratorios contenían
materiales infecciosos con poliovirus salvaje. En tres de los mencionados laboratorios los
materiales localizados fueron destruidos en condiciones de bioseguridad y bajo la
supervisión del Laboratorio Nacional de Poliovirus. Tras formalizarse dicha eliminación,
España cuenta con dos laboratorios que contienen cepas salvajes cuyo nivel de
bioseguridad es BSL2 y 3/polio (uno de ellos el LNP).
Además se localizaron otros cinco laboratorios con materiales potencialmente infecciosos,
en los cuales se determinó, bajo los niveles de bioseguridad exigidos en cada caso, si en
las muestras existía poliovirus salvaje o no. Actualmente no hay ningún laboratorio con
materiales potencialmente infecciosos.
En este sentido, se ha informado a los laboratorios españoles, sobre la potencial
peligrosidad de almacenar muestras de pacientes procedentes de áreas endémicas.
Se continuará con la difusión y el mantenimiento del Plan de Contención mediante el
envío de un folleto explicativo a todos los laboratorios clínicos, así como el inventariado de
los laboratorios de nueva creación.
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III. ACTUACIONES A DESARROLLAR EN EL SUPUESTO DE QUE EXISTA UN CASO IMPORTADOD DE
POLIOVIRUS SALVAJE O POLIOVIRUS DERIVADO DE LA VACUNA
1. Definiciones
CASO DE POLIOMIELITIS
Criterio clínico
Una persona de cualquier edad en la que un médico sospecha poliomielitis ó
Persona <15 años con parálisis flácida aguda (PFA):
El síndrome de parálisis flácida aguda se caracteriza por inicio agudo de parálisis flácida en uno
o más miembros con ausencia o disminución de reflejos tendinosos en los miembros
afectados, sin pérdida sensorial o cognitiva y sin otra causa aparente.
Criterio epidemiológico
Al menos uno de los siguientes:
Vínculo epidemiológico con un caso confirmado de infección por poliovirus salvaje o derivado
de la vacuna.
Antecedentes de viaje a/o procedencia de un área con circulación presunta o confirmada de
poliovirus en los 35 días anteriores al inicio de síntomas
Antecedente de vacunación con VPO entre 4-30 días antes del comienzo de síntomas o
vínculo epidemiológico con personas vacunadas con VPO entre 4-60 días antes del comienzo
de síntomas. Se pueden esperar períodos más largos entre la vacunación y el comienzo de la
PFA si el niño o el adulto paralizado es inmunodeficiente.
Criterio de laboratorio
Aislamiento de poliovirus y caracterización intratípica, con identificación de uno de los poliovirus
siguientes:
Poliovirus salvaje: poliovirus que presenta una diferencia >15% en la secuencia de
nucleótidos de la región VP1 con respecto al virus vacunal original del mismo serotipo.
Poliovirus vacunal o Sabin like: poliovirus que presenta una diferencia <1% en la secuencia
de nucleótidos de la región VP1 con respecto al virus vacunal original del mismo serotipo.
Poliovirus derivado de la vacuna (VDPV) poliovirus que presenta una diferencia entre un
1%-15% en la secuencia de nucleótidos de de la región VP1 con respecto al virus vacunal
original del mismo serotipo.
Clasificación de casos
Caso sospechoso: cualquier persona que cumpla alguno de los criterios clínicos.
Caso probable: cualquier persona que cumpla los criterios clínicos y epidemiológicos.
Caso confirmado: cualquier persona que cumpla los criterios clínicos y de laboratorio
CASO PRIORITARIO (‘HOT CASE’) DE PFA
La OMS recomienda clasificar un caso de PFA como “caso prioritario” en las siguientes circunstancias:
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Caso de PFA de cualquier edad clínicamente sospechoso de ser un caso de poliomielitis
Caso de PFA en menor de 15 años con menos de tres dosis de vacuna de polio documentadas
Caso de PFA en menor de 15 años con antecedente de viaje a una zona en la que hay
circulación de poliovirus
Caso de PFA en menor de 15 años con inmunodepresión
A un caso prioritario hay que concederle la máxima prioridad en el sistema de vigilancia a fin de
poder obtener resultados de laboratorio tan pronto como sea posible.
ALERTA DE POLIO
Nivel UNO de Alerta
Ante la detección de un "caso prioritario de PFA" o ante la identificación de un poliovirus en
una persona de cualquier edad, con o sin parálisis.
Nivel DOS de Alerta
Ante el aislamiento de un poliovirus con sospecha virológica de ser un virus salvaje o derivado
de la vacuna (VDVP) en una persona con o sin parálisis.
Nivel TRES de Alerta
o
Ante el aislamiento de poliovirus salvaje o derivado de la vacuna, confirmado por
caracterización intratípica en personas de cualquier edad, con o sin parálisis, ó
o
Ante casos clínicamente compatibles, vinculados epidemiológicamente con casos
confirmados de infección por poliovirus salvaje o derivado de la vacuna
El anexo 2 recoge otras definiciones relacionadas con la Erradicación de la Polio que aparecen en el
presente documento.
2. Actuaciones a desarrollar
La intensidad de la respuesta y las actividades a desarrollar ante una alerta por la importación de un
poliovirus dependen del tipo de importación que esté ocurriendo y del país en el que se esté dando.
No obstante hay un conjunto de actuaciones básicas que deben incluirse en cualquier respuesta:
La investigación inicial del caso debe hacerse con la mayor rapidez posible para determinar si la
clínica del caso es consistente con poliomielitis; hay que investigar en los hospitales de la zona si hay
otros casos de PFA y ver si constituyen un cluster de casos en tiempo y espacio. Recoger información
de los casos investigando si tienen relación con zonas endémicas de polio. Se recogerán muestras
clínicas de los casos y los contactos y se investigará el estado de vacunación de los contactos.
Notificar inmediatamente a la Oficina Regional Europea de la OMS: en el nuevo Reglamento
Sanitario Internacional (RSI) la detección de un caso de poliomielitis por poliovirus salvaje o derivado
de la vacuna es un evento que constituye una emergencia de salud pública de importancia
internacional (ESPII) y deberá comunicarse urgentemente a la OMS a través del Centro Nacional de
Enlace para el RSI que en España es el Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias
14
(CCAES) de la Dirección General de Salud Pública del Ministerio de Sanidad, Política Social e
Igualdad
Comunicación a los profesionales sanitarios y a la población: la difusión rápida de información
sobre la importación de un poliovirus es crucial para que la respuesta a la alerta tenga éxito. Hay que
comunicarlo a las autoridades sanitarias nacionales y regionales, a los profesionales sanitarios y al
público en general. Es recomendable que las notas de prensa incluyan un apartado de “preguntas y
repuestas” para facilitar la comprensión. Si procede también se incluirá información sobre las
campañas de vacunación previstas.
Poner en marcha un “catch-up” de vacunación: los centros de vacunación informarán a los padres
de los niños que no tienen actualizado el calendario para que los lleven a vacunar. Hay que
recomendar a los médicos asistenciales que revisen muy cuidadosamente los calendarios de
vacunación de los niños aprovechando cualquier visita
Reforzar la vigilancia de los poliovirus: en cuanto se confirme un caso de polio debería fortalecerse
la vigilancia de la PFA y la de los poliovirus para asegurar que todos los casos de PFA y todos los
casos sospechosos de polio se identifican y notifican rápidamente.
Analizar exhaustivamente el perfil de inmunidad de grupos de población a riesgo: se utilizará la
información disponible procedente de encuestas seroepidemiológicas y de coberturas de vacunación
para evaluar la inmunidad frente a polio de los grupos o poblaciones de riesgo.
Evaluar el riesgo en las primeras 72 horas: el Equipo de emergencia constituido al efecto debería
completar la evaluación del riesgo en las 72 horas posteriores a la confirmación del caso. La
evaluación de riesgo es clave para diseñar el plan de emergencia
Se elaborará un plan nacional de emergencia: el Equipo de emergencia presentará un Plan de
Respuesta que incluirá calendario, actividades suplementarias de inmunización, presupuesto,
estrategias de comunicación y de entrenamiento, la logística, el plan de trabajo y las actividades
transfronterizas.
a) Ante la detección de un caso de PFA
Notificación en menos de 24 horas a la Consejería de Salud de la comunidad
autónoma correspondiente y de ésta al Centro Nacional de Epidemiología que lo
notificará también de forma urgente a la Oficina Regional de la OMS a través de una
plataforma online (http://data.euro.who.int/cisid)
Investigación en las primeras 48 horas tras la notificación:
o
Encuesta epidemiológica: que incluye datos de enfermedad, investigación
de antecedentes de posible exposición (ver criterios epidemiológicos) y de
15
factores de riesgo (estado de vacunación, inmunodepresión), que permitan
identificar casos prioritarios (hot cases) (ver anexo 1)
o Toma de dos muestras “adecuadas” de heces: obtenidas en los 14 días
siguientes al inicio de la parálisis y separadas entre sí al menos 24 h. Las
muestras deberán ser recogidas y enviadas al laboratorio siguiendo las
recomendaciones incluidas en el protocolo vigente de vigilancia de
poliomielitis. La investigación de las muestras se realizará por el laboratorio
correspondiente de la Red de Vigilancia de PFA. Todos los aislamientos
positivos se confirmarán y caracterizarán en el LNP.
b) En el supuesto de que exista un caso importado de poliovirus salvaje o derivado de la
vacuna se activará la alerta del nivel correspondiente y se realizarán las actuaciones que se
detallan a continuación
NIVEL DE ALERTA UNO: detección de un "caso prioritario" o identificación de un poliovirus en una
persona de cualquier edad, con o sin parálisis:
1. Notificación en menos de 24 horas a la Consejería de Salud de la comunidad autónoma
correspondiente y de ésta al Centro Nacional de Epidemiología que lo comunicará al CCAES. El CNE
lo comunicará a la Oficina Regional de la OMS para Europa a través del Programa de Erradicación de
Polio.
2. Investigación del caso y de sus contactos próximos en las 48 horas siguientes a la
notificación:
Encuesta epidemiológica.
Toma de dos muestras de heces del caso y de sus contactos, separadas entre sí al menos 24
horas.
Cualquier aislamiento de poliovirus se enviará al LNP tan pronto como sea posible. El LNP
iniciará la caracterización intratípica y los resultados se comunicarán al Laboratorio de
Referencia Regional y a la Oficina Regional de la OMS. Además el LNP enviará al RRL todos
los poliovirus para su completa caracterización
3. Revisión inmediata del estado de vacunación de los contactos y vacunación de todas las
personas no vacunadas, de las que no puedan acreditar estar adecuadamente vacunadas y de las
que se sospeche que puedan no estarlo, independientemente de su edad siguiendo la pauta de
vacunación vigente y teniendo en cuenta las características epidemiológicas del caso y su entorno.
16
La vacuna recomendada será la VPI, salvo que las características del brote aconsejen el uso de otra
vacuna.
NIVEL DE ALERTA DOS: aislamiento de un poliovirus, con sospecha virológica de ser un virus salvaje
o derivado de la vacuna (VDPV), de una persona con o sin parálisis. Es decir aislamiento de un
poliovirus, en el que antes de haberse completado la diferenciación intratípica, hay sospecha
virológica de que sea un poliovirus salvaje o derivado de la vacuna, o hay dificultades de interpretación
en la evaluación de la deriva genética del gen VP1.
A partir de este nivel de alerta, el CCAES junto con el CNE y la Comunidad afectada coordinarán las
siguientes actividades complementarias a las del nivel anterior, que deberán iniciarse en un plazo
máximo de 48 horas:
1. Vacunar a los contactos próximos (familiar, escolar, laboral, ocio, vecindad y personal
sanitario), independientemente de su estado de vacunación, con 2 dosis de vacuna de polio VPI
separadas entre sí un mes.
2. Instaurar un sistema de vigilancia activa para la detección de casos sospechosos de polio
paralítica y no paralítica, en la localidad donde se haya detectado el caso. Si existiera población
de riesgo, se centrará la investigación en dicha población. Se realizará
Las autoridades sanitarias de la Comunidad Autónoma correspondiente informarán de la
situación a todo el personal sanitario y a los laboratorios del área afectada.
Vigilancia activa de casos de PFA en los centros asistenciales de la zona: el CNE
recibirá diariamente, a través de la comunidad correspondiente, la notificación de casos
de PFA de todos los hospitales del área donde se haya detectado el caso posible de
poliomielitis.
Se estudiarán, desde el punto de vista virológico, muestras de heces de niños menores
de 5 años hospitalizados por otras causas (prioritariamente los ingresados con
sospecha de meningitis) en los hospitales del área. En función de las circunstancias
epidemiológicas se puede considerar recoger muestras de heces en niños sanos.
3. Realizar búsqueda activa retrospectiva de casos
Iniciar una investigación epidemiológica en la localidad de casos hospitalizados con
diagnóstico o sintomatología sospechosa de poliomielitis; si existiera población de riesgo
centrar la investigación en dicha población.
Establecer contactos con los laboratorios de la localidad para obtener información acerca
de aislamientos recientes de enterovirus no tipados.
17
4. El LNP enviará al RRL todos los poliovirus para su completa caracterización
NIVEL DE ALERTA TRES:
Aislamiento de poliovirus salvaje o derivado de la vacuna, confirmado en el LNP por caracterización
intratípica, en personas de cualquier edad, con o sin parálisis, ó
Caso que cumple los criterios clínicos y con vínculo epidemiológico con un caso confirmado de
infección por poliovirus salvaje o derivado de la vacuna
En un plazo máximo de 48 horas tras la notificación se iniciarán las siguientes actividades,
complementarias a las anteriores:
1.
Investigar de forma inmediata las coberturas de vacunación
1.1. Revisar las coberturas de vacunación en todos los niveles locales, en las provincias
de residencia y estancia de los casos excretores de poliovirus, y garantizar que en
todas las localidades se alcancen las coberturas adecuadas.
De acuerdo con la situación se considerará la necesidad de definir campañas especiales de
vacunación, que incluyan:
o
a todos los niños menores de 5 años independientemente de su estado de
vacunación, definiendo adecuadamente el territorio epidémico en función de las
características epidemiológicas del caso y de la población en la que se detecte
o
a todos los niños considerados población de alto riesgo, en los que se sospeche
baja cobertura de vacunación.
Si la cobertura de vacunación es 80%, se iniciarán actividades de vacunación tanto en la
zona como en las zonas colindantes, que serán definidas por el ‘equipo de emergencia’ en
función de las circunstancias epidemiológicas.
1.2. Identificar y vacunar a poblaciones de riesgo: identificar agregaciones de población en las que
se sospecha coberturas de vacunación inadecuadas, por razones culturales o por pertenecer a
poblaciones marginales o a poblaciones inmigrantes procedentes de países endémicos o de
países con programas de vacunación poco consolidados.
2. Seguimiento virológico mensual de los casos excretores de poliovirus, sintomáticos o no,
incluyendo la investigación de sus contactos:
Se realizará el estudio virológico de las muestras de heces de todos los casos excretores de
poliovirus identificados y de sus contactos familiar, escolar, laboral, ocio, contactos
18
hospitalarios, personal sanitario, hasta la obtención de tres muestras consecutivas (separadas
entre sí un mes) negativas según las recomendaciones de la OMS.
3. Estudio virológico ambiental en el entorno de los casos excretores
Se realizará mediante una o más de las siguientes actuaciones recomendadas por la OMS:
Estudio amplio de contactos sanos (escuela, trabajo, vecinos)
Estudio de al menos 20 litros de aguas residuales no tratadas de la/las zonas en las
que el caso o los contactos positivos residen. El envío de los 20 litros de agua al
LNP debe realizarse en condiciones de refrigeración a 4ºC, con transporte urgente
y con las medidas de bioseguridad adecuadas
4. Reevaluar de forma inmediata el plan nacional de contención de poliovirus en los
laboratorios.
ESTAS ACTIVIDADES SE MANTENDRÁN HASTA QUE SE HAYA ELIMINADO LA POSIBILIDAD DE TRANSMISIÓN DE
POLIOVIRUS SALVAJE O DERIVADO DE LA VACUNA
En el caso de que exista sospecha evidente o confirmación de un caso de poliovirus salvaje o
derivado de la vacuna (nivel de alerta 2 y 3) se constituirá un Equipo de Emergencia que definirá
para cada uno de los apartados anteriores los términos de referencia adecuados (área afectada,
proximidad geográfica, criterios de vecindad, hospitales prioritarios, etc) según las circunstancias y/o
lugares donde se produzca el posible caso.
El Equipo formulará las recomendaciones de medidas de control que se deben aplicar en función de
las características epidemiológicas en las que se presente el caso. No obstante las actividades
concretas a realizar y la amplitud de las mismas serán decisión de la autoridad sanitaria
correspondiente. El Equipo de Emergencia será coordinado por el Centro Nacional de Enlace para el
Reglamento Sanitario Internacional y estará integrado por profesionales de:
Dirección General de Salud Pública y Sanidad Exterior (Ministerio de Sanidad, Política Social
e Igualdad).
Centro Nacional de Epidemiología (ISCIII)
Centro Nacional de Microbiología (ISCIII)
Comunidad Autónoma en la que se detecte el caso.
Otras comunidades que pudieran estar implicadas en las actividades de investigación y de
prevención y control
El equipo podrá decidir la integración en el mismo otros profesionales que considere de interés.
19
IV. REFERENCIAS
Plan de actuaciones necesarias para la consecución del certificado de erradicación de la
poliomielitis. Ministerio de Sanidad y Consumo. Instituto de Salud Carlos III, 1998.
http://www.isciii.es/htdocs/centros/epidemiologia/pdf/Plancertificadoerradicaionpolio.pdf
Sistema de Vigilancia de Parálisis Flácida Aguda (PFA). Centro Nacional de Epidemiología,
Instituto de Salud Carlos III. http://www.isciii.es/htdocs/centros/epidemiologia/epi_web05.jsp
Plan de Acción para mantener un estado libre de polio en España, tras obtener el certificado de la
Interrupción de la transmisión de poliovirus salvaje en la Región Europea. Actualización, marzo 2007.
Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III.
http://www.isciii.es/htdocs/centros/epidemiologia/pdf/PLANESTADOLIBREPOLIO032007.pdf
Protocolo de Vigilancia de Poliomielitis. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Grupo de
trabajo de vigilancia epidemiológica, marzo 2011.
Calendario de vacunación aprobado por el Consejo Interterritorial, octubre 2007 y Calendarios de
Vacunación en las Comunidades Autónomas. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad.
http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/infancia/vacunaciones/programa/vacunaciones.htm.
Coberturas de Vacunación. Total nacional y por Comunidades Autónomas. Ministerio de Sanidad,
Política Social e Igualdad.
http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/coberturas.htm#1
World Health Organization. Guidelines on responding to the detection of wild poliovirus in the WHO
European Region, WHO/EURO, Copenhagen 2007.http://www.euro.who.int/pubrequest
Update on Vaccine-Derived Polioviruses Worldwide, January 2008. June 2009. Morbility and
Mortality Weekly Report. 2009;58:1002-6.
Avellon A, Cabrerizo M, de Miguel T, Perez-Brena P, Tenorio A, Perez JL, et al. Paralysis case and
contact spread of recombinant vaccine-derived poliovirus, Spain. Emerg Infect Dis. 2008;14:1807-9.
WHO European Region. Report of the 23rd Meeting of the European Regional Certification
Commission for Poliomyelitis Eradication Copenhagen, Denmark, 28-29 June 2010.
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0005/125456/e94411.pdf
Renewed commitment to elimination of measles and rubella and prevention of congenital rubella
syndrome by 2015 and Sustained support for polio-free status in the WHO European Region.
WHO.Regional Committee for Europe.Sixtieth sesion.
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0016/122236/RC60_eRes12.pdf
Castellanos T, Masa J, Terrés M, Peña-Rey I, Grupo de Responsables autonómicos y de
laboratorio de la Vigilancia de la Parálisis Flácida Aguda en España. Vigilancia de la parálisis flácida
aguda. España 2009. Bol Epid Sem 2010;18:121-6.
http://www.isciii.es/htdocs/centros/epidemiologia/boletin_semanal/bes1032.pdf
Avellón A, Trallero G, Merino B, Pachón I, Sanz C, Pérez-Breña P, et al. Erradicación de la
poliomielitis. Búsqueda y control de poliovirus salvajes almacenados en los laboratorios españoles.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2004;22:77-82.
Organización Mundial de la Salud. Reglamento Sanitario Internacional (2005). Segunda edición.
Ginebra, 2008.
20
Poliomyelitis, Response to polio outbreak commended. Conclusions of the 24th meeting of the
European Regional Certification Commission for Poliomyelitis Eradication (RCC). WHO European
Region.
http://www.euro.who.int/en/what-we-do/health-topics/communicablediseases/poliomyelitis/news2/news/2011/3/response-to-polio-outbreak-commended
WHO Regional Office for Europe. Importation of wild polio virus and response measures in the
European Region. WHO Epidemiological Brief, 7 Feb 2011, nº 12. http://www.euro.who.int/en/what-wedo/health-topics/communicable-diseases/poliomyelitis/publications/2012/who-epidemiological-brief-12importation-of-wild-poliovirus-and-response-measures-in-the-european-region
Progress in interrupting wild poliovirus circulation in countries with re-established transmission:
Africa, 2009–2010. Weekly Epidemiological Record 2011; 86:101-112. http://www.who.int/wer/2011/en/
WHO. Monitoring progress towards global polio eradication: poliovirus surveillance, 2009–
Weekly Epidemiological Record 2011;86: 153-60. http://www.who.int/wer/2011/wer8616.pdf
2010.
21
V. ANEXOS
ANEXO I. ENCUESTA EPIDEMIOLÓGICA DE POLIOMIELITIS.
INCLUYE NOTIFICACIÓN DE CASO DE PARÁLISIS FLÁCIDA AGUDA (en menores de 15 años)
DATOS DEL DECLARANTE Y DE LA DECLARACIÓN
Comunidad Autónoma declarante: ___________________
Identificador del caso1 : PFA_________________________
Fecha de la primera declaración del caso2: _ _-__-___
Fecha de inicio de investigación del caso: _ _-__-___
DATOS DEL PACIENTE
Nombre y Apellidos: __ ____________________________________
Fecha de Nacimiento: _ _-__-___
Edad en años: ____ Edad en meses en menores de 2 años: ____
Sexo: Hombre
Mujer
Lugar de residencia:
País: _______________ C. Autónoma: __________________
Provincia: ___________ Municipio: ____________________
País de nacimiento:_________
Año de llegada a España: __________
DATOS DE LA ENFERMEDAD
Fecha del caso3: _____
Fecha de inicio de síntomas (fecha de inicio de la parálisis):__-__-____
Manifestación clínica:
Fiebre al inicio de la parálisis
Sí
No
No Consta
Presencia de parálisis asimétrica
Sí
No
No Consta
Progresión rápida (menos de 4 días) hasta parálisis completa
Sí
No
No Consta
Meningitis aséptica
Sí
No
No Consta
Otra
Sí
No
No Consta
Localización de la parálisis (marcar uno de los siguientes):
Miembro/s
Miembro/s y bulbar
Miembro/s y facial
Solo Facial
Solo bulbar
1
Número PFA: Código de provincia/ número de caso correlativo desde el inicio del Plan de Erradicación de la Polio
Fecha de la primera declaración del caso al sistema de vigilancia (habitualmente realizada desde el nivel local).
3
Fecha del caso: Se considerará la fecha de inicio de la parálisis, en caso de desconocerse se asignará la fecha de ingreso
hospitalario.
2
22
Hospitalizado4: Sí
No
Fecha de ingreso hospitalario: __-__-____ Fecha de alta hospitalaria: __-__-____
Defunción:
Sí
No
Fecha de defunción: __-__-____
Lugar del caso5:
País: _______________ C. Autónoma: __________________
Provincia: ___________ Municipio: ____________________
Importado6:
Sí
No
Seguimiento del caso:
¿Se ha realizado seguimiento del caso a los 60-90 días desde el inicio de la parálisis?:
Sí
No
Fecha de seguimiento --__-__-____
Resultados del seguimiento del caso (marcar una de las siguientes opciones):
Sin parálisis residual
Parálisis residual
Muerte durante el seguimiento
Pérdida de seguimiento
DATOS DE LABORATORIO
Fecha de diagnóstico de laboratorio (fecha del primer resultado concluyente):__-__-____
Agente causal7:
Poliovirus
Fecha de
Tipo
Muestra
Toma de
muestra
Recepción en
laboratorio
Aislamientos
Resultado de
laboratorio
Laboratorio
Heces 1ª
Heces 2ª
4
8
Poliovirus
9
Otros virus no
10
poliovirus
No LNR
LNR
No LNR
LNR
Hospitalizado: estancia de, al menos, una noche en el hospital.
5
Lugar del caso (país, CA, prov, mun): Es el lugar de exposición o de adquisición de la infección, en general se considerará el
lugar dónde el paciente ha podido contraer la enfermedad. En caso de desconocerse se consignará el lugar de residencia del
caso. CompIetar este apartado sólo si se confirma caso de polio
6
Importado: El caso es importado si el país del caso es diferente de España.
7
Agente causal: Marcar sólo si se ha confirmado por laboratorio en el paciente.
8
No LNR: Laboratorios de la Red de Laboratorios del Plan de Erradicación de Polio, excepto LNR (Anexo)
LNR: Laboratorio Nacional de Referencia.
9
Resultados: Positivo/Negativo/Indeterminado.
10
Aislamientos de otros virus no poliovirus: Positivo /Negativo. En caso positivo rellenar en la variable “Especificar” del
agente causal identificado en los casos descartados.
23
DATOS DEL RIESGO
¿Padece algún tipo de Inmunodepresión? Sí
No
Exposición (marcar las principales si no se ha identificado un único mecanismo de transmisión):
Ha tenido contacto con un caso confirmado de polio11
Ha tenido contacto con una persona vacunada con VPO12
Fecha de contacto: __-__-____
Datos de Viaje:
Viaje reciente (≤35 días): Sí
No
Lugar del viaje:
País: _______________ C. Autónoma: __________________
Provincia: ___________ Municipio: ____________________
Fecha de ida: __-__-____
Fecha de vuelta: __-__-____
DATOS DE VACUNACIÓN
¿Ha recibido alguna dosis de vacuna de polio?: Sí
No
Número de dosis de vacuna de polio recibidas: ______
Número de dosis de vacuna de polio oral recibidas ______
Fecha de última dosis de vacuna polio oral recibida ____-__-____
¿Presenta documento de vacunación? Sí
No
País de vacunación: _______________
CATEGORIZACIÓN DEL CASO
Descartado para Poliomielitis: Sí
No
Agente causal identificado en los casos descartados (marcar uno de los siguientes):
Enterovirus no polio
Otro virus Especificar otros virus: _________________________
No se ha identificado agente causal
Diagnóstico clínico en los casos descartados (marcar uno de los siguientes):
Polirradiculoneuritis/S. Guillén Barré
Neuropatía periférica de etiología infecciosa o tóxica
Mielitis transversa
Parálisis de etiología desconocida
Enfermedad sistémica metabólica, o músculo esquelética
Neuropatía traumática
Tumor medular u otro tumor
Otra enfermedad neurológica
Completar solo en caso de Poliomielitis:
11
Contacto con un caso confirmado de infección por poliovirus salvaje o derivado de la vacuna en los 35 días
anteriores al inicio de síntomas.
12
Contacto con personas vacunadas con VPO entre 4-60 días antes del comienzo de síntomas. Se pueden esperar
períodos más largos entre la vacunación y el inicio de la PFA si el niño o el adulto paralizado es inmunodeficiente.
24
Clasificación del caso (marcar una de las siguientes opciones):
Sospechoso13
Probable14
Confirmado15
Criterios de clasificación de caso:
Criterio clínico16
Sí
No
Criterio epidemiológico17
Sí
No
Criterio de laboratorio18
Sí
No
Categoría diagnóstica (marcar una de las siguientes opciones):
Polio salvaje19
Polio derivado de la vacuna (VDPV)20
Polio asociado a vacuna oral21
Asociado:
A brote22: Sí
No
Identificador del brote: _____________________________
C. Autónoma de declaración del brote23: _________________
13
Caso sospechoso: cualquier persona que cumpla alguno de los criterios clínicos.
Caso probable: cualquier persona que cumpla los criterios clínicos y epidemiológicos.
15
Caso confirmado: cualquier persona que cumpla los criterios clínicos y de laboratorio.
16
Criterio clínico Una persona de cualquier edad en la que un médico sospeche poliomielitis ó persona de menos de 15 años
con parálisis flácida aguda (el síndrome de parálisis flácida aguda se caracteriza por inicio agudo de parálisis flácida en uno o
más miembros con ausencia o disminución de reflejos tendinosos en los miembros afectados, sin pérdida sensorial o
cognitiva y sin otra causa aparente).
17
Criterio epidemiológico: Al menos uno de los siguientes:
Vínculo epidemiológico con un caso confirmado de infección por poliovirus salvaje o derivado de la vacuna.
Antecedentes de viaje a/o procedencia de un área con circulación presunta o confirmada de poliovirus en los 35 días
anteriores al inicio de síntomas
Antecedente de vacunación con VPO entre 4-30 días antes del comienzo de síntomas o vínculo epidemiológico con
personas vacunadas con VPO entre 4-60 días antes del comienzo de síntomas. Se pueden esperar períodos más largos
entre la vacunación y el comienzo de la PFA si el niño o el adulto paralizado es inmunodeficiente
18
Criterio de laboratorio: Aislamiento de poliovirus y caracterización intratípica, con identificación de uno de los poliovirus
siguientes:
Poliovirus salvaje: poliovirus que presenta una diferencia >15% en la secuencia de nucleótidos de la región VP1 con
respecto al virus vacunal original del mismo serotipo.
Poliovirus vacunal o Sabin-like: poliovirus que presenta una diferencia <1% en la secuencia de nucleótidos de la región
VP1 con respecto al virus vacunal original del mismo serotipo.
Poliovirus derivado de la vacuna (VDPV) poliovirus que presenta una diferencia entre un 1%-15% en la secuencia de
nucleótidos de de la región VP1 con respecto al virus vacunal original del mismo serotipo
19
Poliovirus salvaje: poliovirus que presenta una diferencia >15% en la secuencia de nucleótidos de la región VP1 con
respecto al virus vacunal original del mismo serotipo.
20
Poliovirus derivado de la vacuna (VDPV) poliovirus que presenta una diferencia entre un 1%-15% en la secuencia de
nucleótidos de de la región VP1 con respecto al virus vacunal original del mismo serotipo
21
Poliovirus vacunal o Sabin-like: poliovirus que presenta una diferencia <1% en la secuencia de nucleótidos de la región VP1
con respecto al virus vacunal original del mismo serotipo
14
25
OBSERVACIONES:
Fichero adjunto: Sí
No
22
Brote: En un territorio que ha sido declarado libre de polio un solo caso de poliomielitis constituye un brote y supone una
emergencia en salud pública.
23
C. Autónoma de declaración del brote: aquella que ha asignado el identificador del brote.
26
Anexo II. RECOMENDACIONES SOBRE LAS CONDICIONES DE RECOGIDA, ALMACENAMIENTO Y
ENVIO DE MUESTRAS
Muestras de heces
Recogida de la muestra
Para la recogida de muestra de heces se facilitará el envase apropiado. Los envases de toma de
muestra de orina con boca ancha son los idóneos junto con una cucharita de plástico.
La deposición se hará en un orinal y de ahí se tomará con la cucharita una cantidad aproximada al
tamaño de una nuez que se pondrá en el envase de plástico. En caso de niños pequeños la muestra se
tomará del pañal en una cantidad similar al supuesto al anterior.
Almacenamiento de la muestra
Las muestras obtenidas deberán enviarse lo antes posible al laboratorio correspondiente. Una vez
cerrado y etiquetado el envase (con los datos del paciente) se guardará en nevera a 4ºC hasta ser
enviado al laboratorio.
Envío de la muestra
1. Preparar el paquete de envío teniendo en cuenta que:
o
No se deben utilizar tubos de vidrio.
o
Asegurarse de que los tapones están bien enroscados y recubiertos con plástico tipo Parafilm©
o
Rodear la muestra con material absorbente e introducirla en una bolsa de plástico
herméticamente cerrada
o
No utilizar hielo como refrigerante. Mantener la refrigeración con paquetes congelados
(acumuladores de frío)
o
Introducir la encuesta epidemiológica en bolsa de plástico independiente de las muestras
o
Introducir todo el conjunto en otra bolsa de plástico
o
Finalmente incluirlo todo en un recipiente apropiado para transporte de muestras biológicas
o
Etiquetar al exterior con “mantener en vertical y en frío”
2. Llamar al laboratorio para concretar detalles del envío
o
Asegurarse de que la dirección es correcta, en régimen de envío urgente y de que se han pagado
los portes
o
A la llegada al laboratorio se inspeccionarán las muestras y se rellenará el apartado destinado a
ello en la encuesta epidemiológica con la firma de la persona encargada.
Ver Anexo 6 “Red de Laboratorios. Plan de Erradicación de Polio. Vigilancia de Parálisis Flácida” del
Plan de actuaciones necesarias para la consecución del certificado de erradicación de la poliomielitis.
Ministerio de Sanidad y Consumo, 1998. http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-
27
cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd-enfermedades/fd-enfermedades-preveniblesvacunacion/Plancertificadoerradicaionpolio.pdf.
Envío de muestras al Centro Nacional de Microbiología
Se utilizará la aplicación informática GIPI. Se seguirán las instrucciones, tanto para el envío y tipo de
las muestras, como para la solicitud de su estudio; todo ello de acuerdo con los permisos establecidos
para los responsables de las comunidades autónomas. La dirección y teléfonos de contacto son:
Área de Orientación Diagnóstica
Centro Nacional de Microbiología
Instituto de Salud Carlos III
Carretera Majadahonda-Pozuelo, km 2
28220 Majadahonda-Madrid-ESPAÑA
Tfo: 91 822 37 01 - 91 822 37 23- 91 822 3694
CNM-Área de Orientación Diagnóstica <[email protected]>
28
ANEXO III. DEFINICIONES
PRINCIPALES DEFINICIONES RELACIONADAS CON LA
ERRADICACIÓN DE LA POLIO
Traducido de: “Guidelines on responding to the detection of will poliovirus in the WHO European
Region WHO/EURO, Copenhagen 2007”
Actividades suplementarias de inmunización
Este término se utiliza genéricamente para referirse a cualquier campaña de vacunación que se añada a
las vacunaciones rutinarias; la mayoría de las actividades suplementarias de inmunización de polio son
campañas nacionales o subnacionales, dirigidas a vacunar a todos los niños (generalmente menores de 5
años) independientemente de su estado de vacunación con una dosis de vacuna oral de polio.
Catch-up inmunización
Es la vacunación de todos los niños que todavía no han sido vacunados según el calendario de
vacunaciones vigente. En los centros de vacunación se revisan los registros para identificar a los niños
que no tienen al día sus vacunas y piden a la familia que lleven al niño al centro de vacunación para que
se le administren las dosis de vacuna que le faltan.
Caso compatible de polio
Caso de Parálisis Flácida Aguda para el que la información virológica y/o clínica disponible (parálisis
residual después de 60 días del inicio, pérdida de seguimiento o muerte) indica que la polio no puede ser
descartada con seguridad y que debe ser clasificado como caso compatible de polio.
Caso confirmado de polio paralítica
Caso de parálisis flácida aguda que se confirma y notifica como polio cuando: a) se aísla un poliovirus
salvaje de las muestras de heces recogidas a la persona con parálisis flácida aguda o b) se aísla un
poliovirus salvaje de las muestras de heces recogidas de un contacto directo (un individuo
asintomático en contacto directo reciente con la persona que tiene parálisis flácida aguda).
A veces un poliovirus salvaje puede ser aislado de individuos sanos que no están relacionados
directamente con un caso de parálisis flácida aguda, o de personas enfermas sin parálisis flácida
aguda (polio no paralítica u otra enfermedad). A efectos de vigilancia estos poliovirus salvajes, junto
con los poliovirus salvajes aislados de muestras ambientales o de muestras de aguas residuales, se
notifican como “poliovirus procedentes de otras fuentes”.
Caso importado de polio
Un caso confirmado de polio se considera importado si se identifica en un país (X) pero la historia del
caso y su investigación muestran claramente que la infección se adquirió en otro país (Y). El caso
debería atribuirse y ser notificado por el país (Y).
El país X donde se ha detectado el caso debería organizar rápidamente actividades de respuesta para
asegurar que la diseminación sea mínima en el nivel local (vacunación y reforzar la vigilancia para
detectar posibles casos secundarios). El periodo de incubación del poliovirus es de 4 - 21 días,
aunque la mayoría de los casos ocurren en las primeras dos semanas tras la exposición. Este hecho
debe considerarse como una guía a la hora de decidir si un caso es un caso importado o es un caso
subsecuente a un poliovirus importado en una persona que tiene una historia de viaje a una zona
donde hay polio.
29
Caso prioritario (hot case) de Parálisis Flácida Aguda
Es un término coloquial para designar aquellas parálisis flácidas que, analizando los resultados de la
investigación del caso (en la historia de vacunación del caso y en la presencia de síntomas), podrían con
más probabilidad que otras ser un verdadero caso de polio. La Oficina Regional Europea de la OMS
recomienda clasificar un caso de PFA como “caso prioritario” cuando un caso de PFA con fiebre se da en
un niño que ha recibido menos de tres dosis de vacuna polio, ha viajado desde un área infectada de polio
o pertenece a un grupo de alto riesgo. Los casos prioritarios también incluyen casos de parálisis flácida
aguda de cualquier edad clínicamente sospechosos de ser casos de polio.
Cuando un caso de PFA se etiqueta como un caso prioritario se le concede la máxima prioridad dándole
prioridad a la recogida, transporte y procesamiento de las heces en el laboratorio, en el sistema de
vigilancia a fin de poder obtener los resultados de laboratorio tan pronto como sea posible (fortaleciendo la
búsqueda de casos en la comunidad e, iniciando potencialmente, una respuesta de vacunación.
Diferenciación intratípica de poliovirus
Es un procedimiento del laboratorio de polio mediante el que los poliovirus aislados se clasifican como
Sabin-like (poliovirus vacunal) o no Sabin-like (poliovirus salvaje) y que se realiza sólo en laboratorios
especialmente equipados (laboratorio regional de referencia).
Muestras adecuadas de heces
Las muestras de heces son adecuadas si se han recogido dos muestras separadas al menos 24 horas,
en los 14 días posteriores al inicio de la parálisis, han sido enviadas en paquetes congelados a un
laboratorio acreditado por la OMS y han llegado al laboratorio en buenas condiciones. Al menos el 80%
de los casos de parálisis flácida aguda deberían tener recogidas algunas muestras adecuadas de heces.
Parálisis Flácida Aguda
Cualquier persona de menos de 15 años con parálisis flácida aguda o una persona de cualquier edad
con parálisis en la que un médico sospeche poliomielitis. El síndrome de parálisis flácida aguda se
caracteriza por inicio agudo de parálisis flácida en uno o más miembros con ausencia o disminución de
reflejos tendinosos en los miembros afectados, sin pérdida sensorial o cognitiva y sin otra causa
aparente.
Poliovirus importado
Caso o brote subsecuente a la importación y diseminación de un virus para el que los resultados de la
secuenciación genómica en el laboratorio muestra que el caso o el brote está causado por la
transmisión local del virus en un determinado país (X) subsecuente a la importación de un virus desde
otro país (Y). El primer caso de polio detectado NO tiene antecedentes de viaje.
La secuenciación y el análisis del genoma pueden determinar el grado de identidad genómica del
poliovirus con los virus que circulan en países endémicos o reinfectados. El caso se atribuye y se
notifica por el país (X) puesto que la infección y el inicio de la parálisis comienzan en el país X. Esta
situación se contempla como un caso o un brote de polio subsecuente a una importación.
Poliomielitis
Es una enfermedad infecciosa aguda que se caracteriza por la presencia de fiebre, parálisis
asimétrica o paresia sin pérdida sensorial o cognitiva, progreso rápido de la parálisis, dolor e
inflamación muscular y finalmente atrofia muscular. La clínica se debe a la afectación de las neuronas
motoras inferiores y pueden deberse a la infección por el poliovirus salvaje (que se manifiesta en
1/200-3000 infecciones por poliovirus) raramente por otros enterovirus y más raramente por poliovirus
vacunales.
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Síndrome de Guillain-Barré
Es una enfermedad del sistema nervioso caracterizada por pérdida de sensibilidad y parálisis,
generalmente asimétrica. El Síndrome de Guillain –Barré es la causa más frecuente de Parálisis
Flácida Aguda -no polio (suponen el 50% o más de las casos de las Parálisis Flácida Aguda no-polio
en la mayoría de los países en los que se realiza el diagnóstico).
Vigilancia Activa de Parálisis Flácida Aguda
A diferencia de la vigilancia pasiva (que inicia en el hospital) durante la vigilancia activa los sanitarios
visitan los hospitales buscando casos de parálisis flácida aguda. Ello incluye contactar con los
responsables de la vigilancia de parálisis flácida aguda en los hospitales, revisando los registros de
pacientes y pasando visita con los médicos en los servicios clínicos de interés, como pediatría y
neurología. Estas visitas también consiguen mantener y mejorar la concienciación de los clínicos sobre la
importancia de vigilar la parálisis flácida aguda.
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